剖腹探查手术图解专家讲座

剖腹探查术

3.急性上消化道出血⑴合并休克，非手术治疗病情不见好转者。⑵急性上消化道出血，经三腔管压迫并输血后，出血暂停，但放松三腔管压迫后又有出血者。⑶急性上消化道出血，在非手术治疗下时好时犯，治疗效果不稳定者。⑷过去曾有屡次类似出血史者。4.腹部肿块⑴腹部有显著肿块，部分边缘明确，相关检验未能判明肿块性质、部位及范围。⑵腹部肿块经短期治疗观察，情况未见改进。⑶腹部肿块有比较显著症状，如腹痛、发烧，但因病情不能行相关检验，且急待处理者。⑷腹部肿块病情突变，无法进行应有检验者。凡疑有以下情况，不应手术，应重复检验，查明情况后再行处理：异位肾；多囊肾；多囊肝；代偿性肝肿大；妊娠子宫；膀胱尿潴留；大块粪结石；晚期癌肿腹腔内转移；肠系膜淋巴结结核；或慢性淋巴结炎。5.急性肠梗阻⑴急性肠梗阻，有腹膜炎体征，疑有肠绞窄者。⑵急性肠梗阻，合并休克。⑶急性肠梗阻，经非手术疗法治疗后病情未见好转，甚至有所加重者。⑷急性肠梗阻，经非手术治疗时好时犯，效果不稳定。剖腹探查手术图解专家讲座第1页剖腹探查术

【术前准备】1.脱水病人应快速输注生理盐水，纠正水、电解质平衡失调。2.失血病人除输注生理盐水外，尚需快速补充全血、血浆、右旋糖酐等扩容剂。3.病程长者宜适当补充钾离子。4.胃肠减压，消除腹胀，以利于术中操作和术后恢复。5.使用抗生素防治感染。6.镇静、止痛，使病人精神安宁。7.备血。8.腹部外伤①合并休克时，快速输血；无休克时也应输液。输血、输液以经上肢静脉为妥，以防万一下腔静脉损伤时流入腹腔。②开放性外伤有肠道脱出时，应用湿纱布保护，不宜送回腹腔。③枪伤只有入口时，应作x线摄片，明确子弹、弹片所在部位，以判断弹道所经之处有何脏器可能受伤。9.急性弥漫性腹膜炎①病因不明时作好以下检验：血清淀粉酶；腹腔穿刺或腹腔冲洗液检验；阴道后穹窿穿刺液检验；x射线检验；心电图检验。②普通都有全身中毒症状和水、电解质紊乱，应予主动纠正。③禁用灌肠。10.急性上消化道出血①术前检验：肝功效测定；钡餐透视，了解食管有没有曲张静脉；b超检验肝、脾及胆囊情况；血小板计数及出、凝血时间；纤维胃镜检验。②进行短时期非手术治疗：除采取输血外，静脉给予止血药品及血管收缩剂；应用三腔管压迫止血；经过胃肠减压管冲洗胃腔，对胃出血病变有良好止血效果。11.腹部肿块①术前检验：胃肠钡餐透视；静脉或逆行肾盂造影；b超检验；ct检验；内窥镜检验；相关腹腔动脉造影。②肠道准备：术前2日用无渣饮食，服缓泻剂，术前清洁灌肠；口服新霉素，每日2～4g，共2～3日；③上腹部肿块要放胃管，下腹部包块要插导尿管，使胃及膀胱排空，以免妨碍探查。12.急性肠梗阻①术前检验血清钾、钠、氯，二氧化碳结协力，x线腹部平片等。②重点在纠正脱水、酸中毒及电解质紊乱。【麻醉】病情很好时，可用连续硬膜外麻醉；如血压偏低，情况较差，可用全麻；病人普通情况差或有休克者，用局部麻醉较为安全。剖腹探查手术图解专家讲座第2页剖腹探查术

【手术步骤】1.体位平卧位。2.切口选择普通切口应选择在最靠近病变部位。腹部损伤剖腹探查普通多采取腹部正中切口，或正中旁切口，或经腹直肌切口，便于需要时向上下延伸，或向两侧横行扩大。对胸腹联合伤，如胸腹部均需手术，以尽可能不作胸腹联合切口，而于胸部及腹部分别作切口为宜。尽可能防止以创口作切口，以免术后切口感染或裂开。急性腹膜炎剖腹探查宜采取右中腹直肌切口，切口上1/3在脐上，下2/3在脐下。切口长度以能容手进入腹腔为适宜，然后再依据需要作适当延长。急性上消化道出血剖腹探查常采取上腹部正中或正中旁切口。必要时作横形扩大切口或胸腹联合切口。腹部肿块探查切口应依据包块所在部位及可能包括脏器来决定切口。普通正中或正中旁切口较横切口用得多。右上腹肿块可能包括肝脏时，还应准备作胸腹联合切口。肠梗阻剖腹探查以采取正中或右正中旁切口为宜。3.切开腹膜时观察切至腹膜外时，应注意观察。腹腔内出血常可透过腹膜展现蓝色；弥漫性腹膜炎腹膜有充血、水肿改变。切开腹膜时，应注意有没有气体逸出，腹腔内有没有积液，区分积液气味、颜色、数量及性质。如有血液流出，说明有实质性脏器或血管破裂，在女性病人还应考虑有子宫外孕破裂可能；如有气体或胃肠道内容涌出，即有空腔脏器穿孔；如系粪样物或有粪臭者，则病变多在结肠或阑尾；如有胆汁样液体溢出，表示胆道或胃、十二指肠有病变；如有米汤样液体应注意是否回肠有伤寒穿孔或有腹膜结核；如腹腔内有血性浆腋性液体溢出，则可能有内脏血液循环障碍（肠系膜血管栓塞、绞窄性肠梗阻、卵巢囊肿蒂扭转等）。另外，应搜集部分液体作涂片及培养，明确病原菌及反抗生素敏感情况。4.去除腹腔内血液及渗液进入腹腔后，首先用吸引器抽吸腹内血液、胃肠液或渗出液。有大出血时，应在抽吸血液同时用手压迫出血处控制出血，如肝破裂时压迫肝门、脾破裂时压迫胰尾部。如是，才能降低失血量，挽救病人生命，显露术野，便于探查和操作。5.探查去除腹腔内积液或积血后，即可探查腹腔内病变。探查部位、步骤和重点，可依据详细病情来定。应先探查正常区，最终探查病区。探查应轻柔细致；应尤其注意易被疏忽部位，如胃后壁、胃小弯部、贲门附近以及十二指肠、结肠腹膜后部位。剖腹探查手术图解专家讲座第3页剖腹探查术

普通腹腔探查次序如图所表示剖腹探查手术图解专家讲座第4页剖腹探查术

肝脏探查：用手在显露肝面上滑动，触摸其韧度，配合视诊，探查肝脏有否损伤、炎症、囊肿、癌肿、硬化或结石⑴⑵1-2探查肝脏剖腹探查手术图解专家讲座第5页剖腹探查术

食管裂孔：对上腹部有疼痛和胀感病人，探查食管裂孔部是必要，部分食管裂孔（位于膈肌上，位置大约平对第10胸椎。是食管下行通道

）疝病人可呈这些症状。先用拉钩将肝左叶拉向右上方，用手将胃贲门推向左下方，即可显露贲门部。而后用右手指触诊有没有腹内脏器经食管裂孔进入胸腔，注意有没有肿瘤及炎症病灶；并注意肝左叶有没有肿块及转移癌病灶。剖腹探查手术图解专家讲座第6页剖腹探查术

1-4探查脾区脾区：腹部外伤病人，应常规检验脾区。脾包膜下破裂，不一定展现腹腔积血，只有在触诊脾脏时，才发觉有包膜下积血，这时也应行脾缝合修补或切除术。另外，还须检验结肠脾曲有没有肿瘤等病变。剖腹探查手术图解专家讲座第7页剖腹探查术

探查胃前壁胃：用右手触诊自贲门至幽门整个胃前壁，大小弯，网膜及淋巴结。然后在小网膜下作一切口，并从胃大弯处罚开胃结肠韧带，对胃后壁及胃床本身进行探查。剖腹探查手术图解专家讲座第8页剖腹探查术

探查十二指肠十二指肠：沿幽门向右，探查十二指肠球部有没有溃疡病变。穿透性溃疡常有较重粘连，穿孔性溃疡则周围有脓苔和渗出液。剖腹探查手术图解专家讲座第9页剖腹探查术

胆道：先检验胆囊大小、张力，有没有粘连、水肿、化脓、坏疽，腔内有没有结石等。然后，用左手示指伸入网膜孔(winslow孔)内，触诊胆总管粗细，有没有结石，周围有没有肿大淋巴结、粘连或肿块压迫。

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胰：提起横结肠，于横结肠系膜基部用手指向上后方按压触摸胰头、体、尾部，了解其硬度，有没有结节及肿块[图1-8]。于切开胃结肠韧带口探查胰体部。必要时可分离十二指肠降部，以显露胰头部[图1-9]。

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小肠：将横结肠及其系膜拉向上方，确诊十二指肠悬韧带（treitz韧带）后，提出十二指肠空肠曲，依据病情需要，从空肠起始部依次一直检验到回盲瓣。在检验小肠同时，检验对应肠系膜有没有血液循环障碍等情况。检验时，应及时将检验过肠段送回腹腔。剖腹探查手术图解专家讲座第12页剖腹探查术

阑尾和升结肠：急性腹膜炎时要尤其注意阑尾。先找到回盲部，顺结肠带向盲肠顶端寻找，即可见到阑尾。然后，探查升结肠，并注意右肾和右输尿管有没有病变[图1-11]。剖腹探查手术图解专家讲座第13页剖腹探查术

横结肠和大网膜：提起大网膜和横结肠向上翻起，检验大网膜有没有坏死或转移癌灶，有时大网膜与其它脏器发生粘连，还需检验可能引发内疝、肠梗阻等。再自肝曲至脾曲检验横结肠有没有肿瘤、狭窄或梗阻。剖腹探查手术图解专家讲座第14页剖腹探查术

降结肠、乙肠结肠和直肠：着重注意探查有没有狭窄、梗阻、肿块、炎症病变和憩室等，并同时探查左肾和输尿管。剖腹探查手术图解专家讲座第15页剖腹探查术

膀胱、子宫及从属器：术者手放入盆腔，检验膀胱。女性须查子宫、输卵管和卵巢情况；在疑及子宫外孕时，必须检验附件[图1-14]。剖腹探查手术图解专家讲座第16页剖腹探查术

⑵腹部外伤探查标准：如腹腔内有大量出血，应首先寻找出血起源，控制出血，然后由出血脏器开始有步骤地探查其它各脏器。如腹腔内无出血，而有胃肠道内容和气体溢出者，则先探查胃肠道，然后再探查各实质性脏器。普通次序是先探查胃、十二指肠、胆道、胰、空肠、回肠、结肠、直肠、膀胱等，后检验肝、脾，最终探查盆腔脏器和腹膜后脏器。剖腹探查手术图解专家讲座第17页剖腹探查术

⑶急性腹膜炎探查注意点：应先探查正常区，最终探查病区。大网膜常粘附于病变严重处，脓苔处多为病灶所在处。大网膜和肠系膜上有皂化点是急性胰腺炎特有表现；如有肠壁充血、水肿肥厚、肠管膨胀应考虑肠梗阻可能。剖腹探查手术图解专家讲座第18页剖腹探查术

⑷急性上消化道出血探查步骤：1)首先检验是否是胃十二指肠溃疡或食管静脉曲张出血。进入腹腔后，检验有没有腹水，肝、脾是否正常。初步判断有没有食管静脉曲张存在。再从胃幽门部沿胃大小弯向贲门探查有没有溃疡，这是判断胃十二指肠溃疡出血最直接方法。轻易疏忽溃疡在胃后壁、贲门和胃底部，必要时应该进入小网膜囊，用手从胃后壁探查。穿透胃后壁进入胰胃溃疡，只有在这种情况下才能被发觉。从幽门部详查到贲门部，可发觉因为胃癌而引发大出血，这也是上消化出血常见原因之一。剖腹探查手术图解专家讲座第19页2)当上述探查阴性时，应即探查胆道。胆道有出血时，常含有胀满血液胆囊及胆总管。穿刺吸收胆囊或胆总管内取得血液或血性胆汁，能够确定胆道出血。注意穿刺胆总管时不宜过深，以免误入门静脉，造成判断错误。3)溃疡除能够发生在十二指肠球部外，也可发生在十二指肠其它部位。所以，如胆道探查阴性，应探查全部十二指肠。方法为在十二指肠降部外侧切开腹膜，分离进入降部后侧；经过切开横结肠系膜根部右侧，能够显露十二指肠水平部；沿水平部下缘深入即可抵达水平部后部。这么能够摸清十二指肠一、二、三段有没有溃疡、肿瘤或憩室。这些都能够是大出血原因。

4)近十二指肠悬韧带空肠上段病变（结核、肿瘤、憩室、异位胰等）。有时也是上消化道大出血原因，不能遗漏剖腹探查手术图解专家讲座第20页

5)上述检验均为阴性时，应切开胃前壁探查胃内。胃前壁切口应大些，如胃内有大量积血，应快速吸尽排空，用牵引器将胃壁切口拉开，使胃内大部分清楚可见。如探查时出血还未停顿，即可见出血处不停涌出鲜血。若不能直视到出血点时，可先判明出血来自贲门还是幽门方向，方便深入向上或向下检验出血所在。食管静脉曲张出血，可见血液不停自贲门流入胃内，可见贲门处粘膜下曲张静脉粗如小指，与肛道内痔相同。还应注意贲门部有没有呕吐引发裂伤、溃疡或肿瘤，手指由贲门伸入食管下端检验，能够测到一些线索。胃内除溃疡外，引发出血病变还有出血性胃炎、应激性溃疡及动脉硬化引发小动脉破裂。剖腹探查手术图解专家讲座第21页剖腹探查术

6)食管下端及胃内未发觉问题时，可经过幽门探查十二指肠有没有病变。用手指经幽门进入十二指肠内，用另指在外作对合检验。也可用一胶皮导管经过幽门插入十二指肠内，吸尽积血，然后逐段抽吸以确定出血部位，明确部位后再切开十二指肠前壁寻找出血病变。亦可经过幽门插入纤维胆道镜进行检验。7)异位胰是易被发觉出血原因之一。异位胰位于粘膜下，外表略高于四面，色泽较淡、质软，在出血停顿时易被忽略，所以须细致寻找。剖腹探查手术图解专家讲座第22页⑸腹部肿块探查方法：探查目标是在于明确肿块性质和起源，肿块与周围脏器或组织关系及能否被切除。在进行局部探查之前，可依据需要作附近或相关部位探查，防止把注意力一下集中于局部，而忽略四面主要改变。恶性肿瘤要查明肝脏有没有转移，直肠前及腹膜有没有转移。发觉已经有多处转移恶性肿瘤时，不应再行局部深入探查。剖腹探查手术图解专家讲座第23页

若包块体积大，包括范围广，一时无法查清起源、与相关脏器关系及能否被切除，但可很快查明肿块活动性、系囊性抑或实质性；经过穿刺了解其实质是硬（纤维组织为主）、是软（浆液状可由粗针吸出）；与周围组织间有没有一定间隙；肿块本质与四面血运是否丰富；附近有否主要组织与之相连，如右上腹部肝十二指肠韧带，中上腹部肠系膜上动脉，中腹部腹主动脉及下腔静脉，两侧输尿管，下腹部髂动脉。上述组织在探查中应防止损伤。查明上述情况后，可决定是否需要深入探查。深入探查要从无主要组织边缘部分开始，逐步扩大并靠近深部及内侧。如遇以下情况，肿块不能切除：肿块包绕腹主动脉或下腔静脉，无法分离；包围肠系膜上动、静脉，无法分离；包围肝十二指肠韧带或侵及肝门无法分离；肿块大部分侵入周围腹壁，没有间隙能够分离。剖腹探查手术图解专家讲座第24页探查碰到粗大管形组织时，要判明是不是血管。在不能认清较大血管是否系供给肿块血管时，要先用手指挤压或无损伤钳钳夹暂时阻断，以观察相关肠道血运或远端血运，确无影响时再予切断结扎为妥。若肿块侵及输尿管或髂血管，在必要和具备以下条件时可考虑彻底切除：对侧肾脏正常，输尿管缺损部分能用肠管代替，有相等大小人造血管能够代替髂动脉

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在分离肿块时，应将最困难、最危险、是没有把握部分留待最终处理。这么，即使肿块大部分已经分离而最终发觉不能切除时，也可中止手术，不然肿块不能切除而主要组织又已被损伤，可使手术处于困难境地。体积较大肿块，经常在探查分离过程中，逐步认清与周围脏器或组织关系，逐步明确切除可能性。往往直到分离完成，取下肿块时，才明确包块起源。

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有肿块在显露后即能明确性质，无需探查，如胰腺假性囊肿、肝囊肿、胆囊积水等，可依据病情，作必要手术处理。有时肿块性质已经明确，四面也无粘连，仍需探查以决定能否切除，如肝癌要探查对侧肝叶及各个肝门均为阴性时，方能切除

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急性肠梗阻探查须知剖腹探查手术图解专家讲座第28页1)剖开腹膜时，如见有少许草黄色清液，可因肠腔膨胀，淋巴及静脉回流受阻所致；若腹腔内有血性并带臭味液体，应考虑绞窄性肠梗阻存在；若腹腔内有气体，并有粪便及蛔虫，可判定肠坏死穿孔无疑。剖腹后，寻找梗阻病变部位，其标志是：肠管膨胀越重、色泽改变愈显著之处；膨胀及塌陷肠管交界处。寻找时应在切口周围敷以温盐水纱布垫后，轻轻将肠管逐段提出切口之外，向膨胀及变色越来越显著处探查，直至找到主要病变所在。肠壁可因为炎症而变脆，易被撕裂，故操作宜轻柔，不要强拉，对绞窄坏死肠段更应小心。当病变主要部位固定于腹腔内不能显露或提出切口之外时，应先快要端膨胀肠段减压，以利深入探查。因探查而提出于切口之外肠段不宜过多，以免因肠内液体量过大，牵拉系膜压于切口边缘，严重妨碍静脉回流，肠壁可所以变为紫黑色。应快速作肠减压术，吸出肠内积液。剖腹探查手术图解专家讲座第29页

2)因粘连而引发梗阻时，要先分离粘连。分离粘连时应用锐器，勿损伤肠管浆膜层，手指钝性分离轻易分破肠壁。3)因扭转、套迭而成团肠袢，最好用手捧出切口之外再行处理。切勿将变脆肠壁撕裂。闭袢内肠液若流入腹腔，常可快速产生严重休克。4)发觉系肠扭转时，应快速以相反方向给予复位，应辨清方向及扭转度数，以免加重扭转或复位不彻底。5)病变解除后，因肠段血运暂时受阻而疑有坏死可能时，应采取温可卡因水湿纱布垫屡次包敷，肠系膜作普鲁卡因封闭（肠系膜根部注射0.25%普鲁卡因100～200ml）等方法，3～5分钟后再观察色泽改变、蠕动恢复，以及供给肠管动脉是否跳动。除非恢复正常，若有可疑，即应切除。剖腹探查手术图解专家讲座第30页6)凡有结肠膨胀时，应疑及结肠梗阻，可先观察盲肠、横结肠中段及乙状结肠。病变应在膨胀肠段与正常肠段之间。若在盲肠与横结肠中段之间，要探查升结肠及肝曲横结肠；在横结肠与乙状结肠之间时，要探查脾曲横结肠及降结肠。7)探查中除应多考虑常见梗阻病因外，也不应忽略罕见病因，如膈疝嵌顿、肠管壁疝嵌顿，以及各种内疝嵌顿等。8)找到病变，见到病变远端正常肠段和膨胀肠段到病变处为止时，探查才可告终。剖腹探查手术图解专家讲座第31页6.处理病变⑴对于腹部损伤病人，查明损伤部位、范围和程度后，即应给予处置。脾破裂行脾缝合修补或切除；肝破裂行缝合修补、楔状切除或半肝切除，如病人情况不允许作肝切除术而其它方法又不能止血时，可施行肝动脉结扎术；肠破裂行单纯修补或切除术；严重结肠损伤则宜先行肠外置术。⑵对于腹膜炎病人，消除炎症起源是治疗主要方面。如阑尾炎、美克耳（meckel）憩室炎应尽可能切除；胆囊炎、胆管炎应行造瘘引流；胃肠穿孔应行缝合修补或切除。如为原发性腹膜炎应尽可能吸出脓液，清拭腹腔，于下腹部放置香烟引流。

⑶上消化道出血，应依据出血原因，进行缝扎或切除，以达止血目标：剖腹探查手术图解专家讲座第32页1)不能切除溃疡出血，单纯缝扎不能确保不再出血，应尽可能使溃疡摒除在胃肠之外，并以周围组织覆盖溃疡，再加胃大部切除术，以确保不再出血。2)食管静脉曲张破裂出血行胃底部血管结扎术，近期效果无须定，应加行脾切除术或胃横断术。3)胆道出血行胆总管引流术以后冲洗止血，但效果无须定。如胆囊内有大量积血，应在引流胆总管同时切除胆囊，结扎肝动脉。4)贲门或高位小弯溃疡出血，须作上端胃切除术，应将腹部切口改为胸腹联合切口，切开膈肌，切除病变，将胃提至胸腔内，与食管下端吻合。若探查阴性，而盲目行胃大部切除术是不足取，因为表浅性溃疡、出血性胃炎等病变常遍布全胃，切除部分胃体并不能阻止出血。如病变不在切除范围之内，更起不到止血作用，盲目切除徒增病人无须要负担，促使原已危重病情愈加恶化。必要时可作迷走神经切断术加幽门成形术，再观察疗效。剖腹探查手术图解专家讲座第33页⑷对于腹部肿块处理，实际上分离肿块过程，就是切除过程。探查分离完成，即可取下肿块或切除已经明确病变，或明确肿块不能切除而中止手术。对于与肿块相连周围组织，在探查分离过程中受损伤时，应按能补则补，不能补则切除标准进行处理。如胆总管、输尿管受损而不能端端吻合时，可用一段游离肠段代替。如血管受损不能端端吻合时，可用人造血管代替。⑸对肠梗阻病人应依据发觉病因作对应处理，如粘连松解，套迭返纳，扭转复位，内疝返纳和修补，引发梗阻肿瘤切除或明确坏死肠段切除。因屡次手术所致严重广泛粘连性肠梗阻，应在分离粘连解除梗阻后，考虑行小肠折叠术。剖腹探查手术图解专家讲座第34页(6)因全小肠扭转而全部小肠坏死是最难处理。如确已坏死，只有切除才能暂时挽救生命，再依据存活小段肠管作倒转术、或人工括约肌手术。为确保修补和切除吻合肠管愈合良好，应考虑肠管内减压，近上端可将胃肠减压管经过幽门，从上引到需要减压肠管内；近下端可由盲肠插入一胃肠减压管，经过回盲瓣引到需要减压肠管内，以确保局部不致膨胀而破裂成瘘。小肠内全部蛔虫，应经过减压处取出，或推挤到结肠内，以防因蛔虫活动而钻破吻合部位。剖腹探查手术图解专家讲座第35页7.清洁腹腔脏器损伤处理后，应尽可能将腹腔内积血、肠液、粪便、组织碎块、异物等去除洁净，然后用等渗盐水冲洗腹腔，直至冲洗盐水澄清为止，并尽可能将水吸净。冲洗时应注意膈下、结肠旁沟及盆腔等处，勿使污液积存。腹腔污染不重者，可用盐水冲洗腹腔。若腹腔已形成脓肿，或炎症已经局限，在脓液吸尽后不再用盐水冲洗，以免将感染扩散。关于腹腔内应用抗生素问题，假如腹腔污染轻，或无空腔脏器损伤，可无须灌注抗生素。但若腹腔内污染较重，或有空腔脏器损伤，尤其有结肠损伤时，腹腔内手术结束后可用低浓度抗生素溶液置入腹腔，如头孢类或氨基糖甙类，溶于生理盐水中灌入腹腔，或用1%甲硝唑溶液冲洗腹腔。腹膜炎病人去除病原后，如病情允许，应尽可能做到吸尽脓液，清洁腹腔。腹腔冲洗及腹腔内应用抗生素问题，参考上述标准进行。剖腹探查手术图解专家讲座第36页

8.腹腔引流以下情况腹部外伤病人，必须放置腹腔引流：①肝脏损伤；②脾切除术后；③胆道损伤；④空腔脏器伤，尤其是腹膜外空腔脏器破裂；⑤伤处渗血不止；⑥缝合处愈合可能不良，或有可能形成瘘者。对腹膜炎病人，手术后大多数需行腹腔引流，其适应证是：①无法切除炎症性病灶，如阑尾穿孔未能切除者；②病灶已经切除，但因周围组织有显著炎症改变，缝合不牢，可能漏液者；③腹膜后有感染者（包含切开胰或十二指肠者）；④腹膜内已经有限局性脓肿形成者；⑤胃肠道吻合而吻合口疑有渗漏可能者。较大而与周围有粘连肿块切除后，该部也应放置引流为妥。引流条可依据损伤器官、腹腔流出液体性质和污染程度而定。对有可能形成大量消化液排出胆汁瘘、小肠瘘、胰瘘，可在膈下、肝下或盆腔放置双套管连续吸引[图2]，或用较大口径软胶管作引流；对伤口渗血、污染较少、病源已作处理腹膜炎，可用香烟引流[图3]。引流条应在腹壁另戳创口引出，不宜经过原伤口或探查切口引出。引流口要足够大，引流条要用缝线固定于腹壁上，或用安全针固定，以免脱出或滑入腹腔内。剖腹探查手术图解专家讲座第37页

图2膈下胶管引流

图3盆腔香烟引流剖腹探查手术图解专家讲座第38页9.切口缝合普通均应一期缝合切口。切口有轻度污染者可用生理盐水冲洗洁净后缝合。切口污染较重者，创口冲洗后于腹膜外或皮下，或两处均置胶皮片引流，再缝合切口。对贫血、低蛋白血症、腹内有感染、年老、危重病人，预计术后愈合不良者，可加作腹膜外切口减张缝合，以免术后伤口裂口。

剖腹探查手术图解专家讲座第39页术中注意事项及异常情况处理剖腹探查手术图解专家讲座第40页1.腹部外伤合并休克，疑有腹腔内较大出血时，要马上剖腹探查，腹内大出血，剖腹后如有大量血液涌出，血压必趋更降。此时，应加速输血，去除积血，判明出血点，压迫止血。快速、准确止血，是抢救关键。在控制出血中，显露很主要，必要时快速扩大切口，分离周围组织；对小出血点不要求逐一钳夹结扎，可留待以后处理。应首先抓住控制主要出血部位。止血关键在于看清出血部位及出血速度。应用吸引器吸引，用大纱布垫拭，很快去除积血，看清出血点，正确止血。在探查空腔脏器外伤性穿孔时，要仔细全方面，切勿遗漏，不然会造成全盘失败。局部负压引流，对预防术后并发症有主要意义。剖腹探查手术图解专家讲座第41页2.对急性腹膜炎病人，切口选择要适当，不然会造成探查困难。剖腹后，应快速找出病变部位，不宜忽上忽下，徒使感染扩散。腹腔内脓液不但影响肠管蠕动恢复，而且被吸收后将加重全身中毒，同时也易形成残余脓肿及术后粘连等并发症，故在术中应尽可能吸净。腹腔内异物如食物残渣、蛔虫等更应除去。至于腹腔内是否用生理盐水冲洗，要依据不一样情况处理。如脓液广泛存在于腹腔内，可给予冲洗，然后吸净冲洗液，尤应注意两侧膈下间隙、两侧髂窝最低处、和直肠膀胱陷凹及肠间，勿使液体残留。如脓液局限于腹腔某部位，则忌用生理盐水冲洗，以免使感染扩散。

剖腹探查手术图解专家讲座第42页3.上消化道出血病人，术前短期非手术治疗可使病情稳定，有利于探查手术；仓促手术，可使手术因病情恶化而被迫中止。探查时要有序、仔细和耐心，越是困难越要镇静，才能不遗漏病变，到达手术止血目标。若发觉病变而未见出血，可轻轻拨除凝血块，以观察出血情况。在拨除凝血块后，经常有大量出血，应即以手指压迫出血点，快速缝扎出血。同时加紧输血，并考虑是否需要其它辅助手术。切忌盲目进行切除手术，尤其在探查不彻底时常会有害无益。如全部探查均为阴性，不要马上结束手术，应快速输血提高血压，稍加等候，以观察血压提升后是否重见出血。剖腹探查手术图解专家讲座第43页4.腹部肿块探查分离前，要预计肿块能否切除，腹腔余地有没有转移扩散。