室性心律失常处置专家讲座

EpidemiologyMechanismsandsubstratesClinicalpresentationsGeneralevaluationTherapiesoutline室性心律失常处置专家讲座第1页PVCandNonsustainedventriculartachycardiaSustainedVTBundle-branchre-entranttachycardiaBidirectionalVTTorsadesdepointesVentricularflutterVentricularfibrillation♥

Monomorphic♥

Polymorphic♥Monomorphic♥

PolymorphicEpidemiologyofVA&SCD

室性心律失常处置专家讲座第2页室性心律失常处置专家讲座第3页SCD定义(1)临床上有心脏骤停证据(2)症状发作后1小时内死亡

(3)不明原因死亡，之前24小时内病人情况良好SCD(SuddenCardiacDeath)andSCA(SuddenCardiacArrest)

二者定义有所不一样Suddencardiacdeath(SCD)室性心律失常处置专家讲座第4页美国SCD发病情况1U.S.CensusBureau,StatisticalAbstractoftheUnitedStates:.HeartRhythmSociety;AmericanCancerSociety,CDCEst.MorepeoplediefromSuddenCardiacDeaththanfromAIDS,BreastCancerandLungCancercombinedSCD室性心律失常处置专家讲座第5页SCD发生率1AmericanHeartAssociation.HeartDiseaseandStrokeStatistics—Update.Dallas,Tex.:AmericanHeartAssociation;.2ACC/AHA/ESCguidelineEtiologyofSuddenCardiacDeath2,3最大范围认可SCD年发生率为300000-350000(0.1%-0.2%/年)在西方国家由CHD引发心源性猝死占80％ion-channelabnormalities,valvularorcongenitalheartdisease,othercauses室性心律失常处置专家讲座第6页中国SCA发病情况中国人口基数大>100万每年SCA发病人数SCD发生率：54.4万/年健康报年2月13日室性心律失常处置专家讲座第7页

SCA高危原因♥

LVEF低下♥冠心病（CAD），心梗后♥心梗后伴LVEF低下–LVEF<20%,死亡率为45%/年♥曾经发生过SCA或VT事件♥有SCA家族史♥扩张型心肌病伴心衰♥遗传异常：HCM、LQTS、SQTS、Brugada综合征1PrioriSG.etal.TaskForceonSuddenCardiacDeathoftheEuropeanSocietyofCardiology.EuropeanHeartJournal.;22:1374-1450.2MaronBJ,etal.Efficacyofimplantablecardioverterdefibrillatorsforthepreventionofsuddendeathinpatientswithhypertrophiccardiomyopathy.NEnglJMed.;342:363-373室性心律失常处置专家讲座第8页VentricularFibrillationCoronaryArteryDiseaseDilatedCardiomyopathyHypertrophicCardiomyopathyViral

MyocarditisChannelopathyCommotioCordisWolf-ParkinsonWhiteSyndromeValvularHeartDiseaseElectrocutionDrugsSuddenInfantDeathSyndrome室性心律失常处置专家讲座第9页BayésdeLunaA.AmHeartJ.1999;117:151-159.心动过缓

17%VF

62%原发性VT

8%尖端扭转性VT13%与SCA相关心律失常室性心律失常处置专家讲座第10页1020304050607080901000123456789Time(minutes)每分钟降低成功机会7-10%

SCA成功复苏与时间关系%

Success*Non-linear

室性心律失常处置专家讲座第11页病理机制(Mechanismsandsubstrates）

室性心律失常(发生机制依然不完全清楚)

当前认为主要折返运动自律性早期后除极（EAD）晚期后除极（DAD)最主要细胞电生理机制室速、室颤室性心律失常处置专家讲座第12页AutomaticityAbnormalAccelerationofPhase4室性心律失常处置专家讲座第13页TriggeredFogoros:ElectrophysiologicTesting.3rded.BlackwellScientific1999;158.早期后除极晚期后除极室性心律失常处置专家讲座第14页室性心律失常和心源性猝死临床表现

Hemodynamicallystable

(palpitations，dyspnea,chestpain)♥

Asymptomatic♥

Minimalsymptoms：Hemodynamicallyunstable

♥Presyncope♥Syncope♥Suddencardiaarrest

♥Suddencardiacdeath室性心律失常处置专家讲座第15页室性心律失常普通评定

GeneralEvaluationofPatientswithDocumentedorSuspectedVentricularArrhythmia室性心律失常处置专家讲座第16页室性心律失常危险分层新型植入统计器无创评价

静息心电图

运动试验

动态心电图--

病史和体格检验GeneralEvaluationFDA同意压力反射灵敏度（BRS）心率震荡（HRT）心率变异性（HRV）SAECG和TWAACC//AHA//ESCguideline室性心律失常处置专家讲座第17页几个心电图技术对室性心律失常危险分层室性心律失常处置专家讲座第18页心率震荡对急性心肌梗死后危险性评价多变量分析结果：只有EF值与TO、TS两项异常对死亡有主要预测价值室性心律失常处置专家讲座第19页左室功效和影像

超声心动图检验--EF最强预测指标

DilatedcardiomyopathyIschemiccardiomyopathyHypertensionwithmoderatetosevereLVHValvularheartdiseaseArrhythmogenicrightventricular cardiomyopathy(ARVC)BrugadasyndromeHighHighHighHighModeratePoorDiseaseEntityDiagnosticAccuracy室性心律失常处置专家讲座第20页心脏MRI-主要价值尤其致心律失常右室心肌病冠脉节段及钙化程度定量超声心动图心脏CT-不适合MRI检验不能用GeneralEvaluation室性心律失常处置专家讲座第21页门控核医学成像技术核医学技术心肌灌注SPECT评定MI存活心肌左室EF值准确计算

GeneralEvaluation室性心律失常处置专家讲座第22页有创评价诱发VT指导射频消融电生理检测评定重复VT评价药品疗效SCD风险冠状动脉造影诊疗性评价SCA幸存者室性心律失常处置专家讲座第23页宽QRS心动过速ECG诊疗胸前导联有1个或以上QRS波不呈RS(即呈QR,QS,R型)，强烈支持室速；若均不呈RS波，则诊疗室速特异性为100%；若胸前导联有RS波，且R-S间期(QRS起点到S波底)>100ms，可诊疗室速；若能确定存在房室分离，则室速诊疗可成立；若VI导联呈rS,且r-S>70ms，V6起始为正向波，且R/S<1,可诊疗室速室性心律失常处置专家讲座第24页室性心律失常治疗(TherapiesforVA)目标♥严重室性心律失常--减轻症状，改进生存--处理♥室早根本原因（产生或加重室早）室性心律失常处置专家讲座第25页TherapiesforVA权威性教学个人经验≈1900‘S以科学为本病因学病例对照试验≈1970‘S以证据为本结合临床用药临床终点研究+临床试验≈1995模式演变室性心律失常处置专家讲座第26页TherapiesforVAand

PreventionofSCD

普通处理、病因治疗药品治疗

抗心律失常药品β阻滞剂、胺碘酮和索他洛尔

非抗心律失常药品

电解质抗栓和抗血小板药品η-3脂肪酸脂类植入性和体外心脏复律装置消融

办法室性心律失常处置专家讲座第27页AntiarrhythmicDrugs♥Amiodarone♥Sotalol♥BetaBlockers室性心律失常处置专家讲座第28页AmiodaroneIII类抗心律失常药品不影响QT离散度----普通不诱发Tdp不加重或诱发心衰终止室速/室颤—首选（特殊类型室速除外）心外副作用室性心律失常处置专家讲座第29页Amiodarone比较静脉胺碘酮和利多卡因在院外心脏骤停患者中辅助除颤作用比较胺碘酮与抚慰剂对心梗后死亡率影响CAMIAT试验EMIAT试验ALIVE试验室性心律失常处置专家讲座第30页ALIVE试验试验于1995-年进行共入选347例病人,年纪67±14岁胺碘酮组180例，利多卡因组167例用药前两组临床参数比较，除用药外无差异室性心律失常处置专家讲座第31页051015202530354045全部病人室颤停搏或PEA有循环恢复无循环恢复胺碘酮组利多卡因组P=0.009P=0.04P=0.04P=0.03P=0.08入院存活率ALIVE试验结果试验药品对入院存活率影响室性心律失常处置专家讲座第32页ALIVE试验结果051015202530早用药组晚用药组早用药组：派遣至用药<24分钟晚用药组：派遣至用药>24分钟19±3分19±4分32±7分31±5分胺碘酮组利多卡因组入院存活率试验药品对入院存活率影响NEngJMed,;346(12):884-90室性心律失常处置专家讲座第33页ALIVE试验结论院外顽固室颤，胺碘酮好于利多卡因。越早使用胺碘酮，短期效益越大。依据本试验结果和其它试验累计资料，似说明：院外除颤无效室颤中无使用利多卡因指征室性心律失常处置专家讲座第34页CAMIAT/EMIATTrials胺碘酮降低心梗后心律失常死亡，但不降低总死亡率室性心律失常处置专家讲座第35页AmiodaroneCAMIATandEMIAT显示:陈旧心肌梗塞非缺血性扩张性心肌病胺碘酮总死亡率没影响左室功效心源性猝死有效治疗VA药品室性心律失常处置专家讲座第36页Sotalol♥索他洛尔和胺碘酮相同，有抑制室性心律失常作用，但致心律失常作用更强;♥应用索他洛尔患者中2-4%出现更严重室性心律失常；♥没有显著改进生存作用。KuhlkampVetal.JAmCellCardiol1999,33:46室性心律失常处置专家讲座第37页

BetaBlockers过分Ca++释放

抑制交感风暴室颤阈值60%～80%中枢性抗心律失常K+外流Na+内流标本兼治BetaBlockers室性心律失常处置专家讲座第38页BetaBlockers

BetaBlockers&VT，VFVentricularEctopicBeatsIncidenceofSCD室性心律失常处置专家讲座第39页Effectsof

Beta-BlockersinMADIT-ⅡβblockersreducetheriskforVTorVFandimprovesurvivalinICD-treatedpatientswithischemiccardiomyopathy(BrodineWNetal.j.Am.Coll.Cardiol.;67;108-119)室性心律失常处置专家讲座第40页室性心律失常处置专家讲座第41页BetaBlockers作为安全有效抗心律失常药品

β-阻滞剂被认为抗心律失常治疗中流砥柱室性心律失常处置专家讲座第42页

Conclusions

除β-阻滞剂外，抗心律失常药品不作为室性心律失常和SCD一级预防ACC//AHA//ESCguideline室性心律失常处置专家讲座第43页♥

电解质:钾、镁Non-antiarrhythmicDrugs♥抗栓和抗血小板药品:

阿司匹林肝素等抗凝SCD抗血小板♥

ACEI&

ARB:逆转重塑改进心肌基质SCD室性心律失常处置专家讲座第44页♥

Statins:

降低电学不稳定高危心脏病患者致死性室性心律失常发生

♥η-3Fattyacids:

预防人类SCD作用,不过，数据还有相互抵触之处

Non-antiarrhythmicDrugs室性心律失常处置专家讲座第45页心源性猝死（SCD）预防--ICD一级预防（PrimaryPrevention）

有危险原因但还未有快速室性心律失常发作二级预防

(SecondaryPrevention)

已经有威胁生命室性心律失常史室性心律失常处置专家讲座第46页室性心律失常处置专家讲座第47页MADIT—MulticenterAutomaticDefibrillatorImplantationTrial

心脏性猝死第一个一级预防前瞻性试验MossAJ.NEnglJMed.1996;335:1933-19401991年-1996年心肌梗死后连续NSVT

<LVEF35%NYHAI-III诱发室速不被普酰胺抑制室性心律失常处置专家讲座第48页结论：心梗后VT高危患者，ICD治疗与传统药品治疗相比，有效降低54％总死亡率和75％心律失常死亡率。54%75%MADIT对死亡率影响总死亡率心律失常死亡80%60%40%20%0%室性心律失常处置专家讲座第49页MUSTT入选标准冠心病EF<40%无症状非连续性VT(>3beats，

<30sec，rate>100bpm)电生理检验诱发VT室性心律失常处置专家讲座第50页BuxtonAE.NEnglJMed.1999;341:1882-90.Sotalol(9%)ICDRx(46%)ClassIAA(26%)NoRx(9%)Amiodarone(10%)MUSTTEP指导治疗抗心律失常药品（158例，45%）ICD组161例（46%）室性心律失常处置专家讲座第51页MUSTT5年随访结果

总死亡率EP-GuidedRx,NoICDNoEP-GuidedRxEP-GuidedRx,ICDp<0.001随访时间(Years)01234500.10.20.30.40.50.6EventRateBuxtonAE.NEnglJMed.1999;341:1882-90.室性心律失常处置专家讲座第52页MUSTT结论♥未诱发出VT患者仍存在很高死亡率（5年内24%心律失常死亡率和44％总死亡率）

♥

ICD治疗显著降低诱发出VT患者死亡率:--心律失常死亡率或心脏骤停(降低73%–76%)--总死亡率(降低55%–60%)♥

5年总死亡率药品组55％，ICD组24％，

EP指导下抗心律失常药品治疗不能改进患者生存率BuxtonAE.NEnglJMed.1999;341:1882-90.BuxtonAE.NEnglJMed.;342:1937-45.室性心律失常处置专家讲座第53页SCD-HeFT试验：缺血心肌病高危患者非缺血心肌病高危患者比较ICD胺碘酮获益室性心律失常处置专家讲座第54页SCD-HeFT入选方案室性心律失常处置专家讲座第55页Bardyetal.,etal.NewEnglJMed.

352(3):225SCD-HeFT对死亡率影响室性心律失常处置专家讲座第56页SCD-HeFT结果♥ICD死亡17%，胺碘酮死亡22%，抚慰剂死亡24%♥ICD与抚慰剂比较，P=0.007♥胺碘酮与抚慰剂比较，P=0.53室性心律失常处置专家讲座第57页COMPANION(CRT+埋藏式除颤器)心脏再同时治疗（CRT）降低慢性心力衰竭患者住院次数，CRT+埋藏式除颤器（CRT-D)可降低病死率共128个美国临床中心，平均12患者入选/中心-COMParisonofMedicAlTherapy,PaciNg,andDefibrillatIONInHeartFailure室性心律失常处置专家讲座第58页COMPANION：

病死率或HF入院率（联合终点事件％）CRT-D降低病死率室性心律失常处置专家讲座第59页二级预防室性心律失常处置专家讲座第60页国内31家医院选择1073例心脏猝死高危患者144例植入ICD929例未植入ICD随访10.4个月ICD死亡3例,非心源性死亡非ICD死亡82例,是ICD组4.2倍健康报年2月室性心律失常处置专家讲座第61页临床试验表明♥

I类AAD不能用于室性心律失常远期防治♥II类β受体阻滞剂，可用于远期防治猝死♥

III类胺碘酮可降低心律失常死亡，对总死亡影响不大，只用于二级预防。♥猝死防治中首选ICD，不能植入者应用胺碘酮,或ICD植入后连续性室速仍频发者，应用胺碘酮降低放电次数。♥心功效差者，CRT+ICD得益更大。室性心律失常处置专家讲座第62页临床试验表明ThereisnoevidencethatsuppressionofNSVThasafavorableeffectonprognosisinpatientswithHF.Thus,asymptomaticNSVTshouldnotbetreatedbyantiarrhythmicmedication.IfNSVTcausessymptomsthatrequiretherapy,amiodaroneisprobablythesafestagenttousefortreatment.SCDaccountsforapproximately50%ofdeathsinpatientswithHF.However,thereislittleevidencethatempiricantiarrhythmictherapycanreducetheriskofSCD.ACC/AHA/ESCGuidelines.EuropeanHeartJournal()27,2099–2140室性心律失常处置专家讲座第63页消融(Ablation)♥

SCD低风险♥♥束支折返性室速----消融右束支，成功率高，预后差不主张消融无症状、非频发室性早搏连续性单形室速非连续性单形室速（有症状）频发室性早搏（有症状）技术成熟预激综合症房颤室颤（心脏骤停幸存者）室性心律失常处置专家讲座第64页♥

消融浦