腹腔镜下肾上腺切除

腹腔镜下肾上腺切除

腹腔镜下肾上腺切除第1页一肾上腺应用解剖腹腔镜下肾上腺切除第2页肾上腺是一对主要内分泌器官，位于肾脏上内方。右侧肾上腺呈三角形，位于右肾上极顶部，前面有肝脏，前内侧有下腔静脉，后面是膈。左侧肾上腺呈新月形，位于左肾上极内上方，前面有胃，胰腺及脾动，静脉，内侧有腹主动脉，后面为膈。腹腔镜下肾上腺切除第3页肾上腺主要由三条动脉供给，肾上腺上动脉起源于膈下动脉，肾上腺中动脉起源于主动脉，肾上腺下动脉起自肾动脉。静脉通常只有一条：肾上腺中央静脉腹腔镜下肾上腺切除第4页肾上腺分为两层，外层为皮质，内层为髓质。肾上腺皮质呈一个特有金黄色，此特点常为腹腔镜术中识别肾上腺主要依据。腹腔镜下肾上腺切除第5页二适应征原发性醛固酮增多症皮质醇症肾上腺性征异常症肾上腺嗜铬细胞瘤及髓质增生症无内分泌功效肾上腺肿瘤腹腔镜下肾上腺切除第6页三麻醉

气管内插管全身麻醉腹腔镜下肾上腺切除第7页四体位腹腔镜下肾上腺切除第8页

患侧摆成30度侧卧位，后髂嵴在肾区之上，手臂弯曲，用托手板支撑同侧手臂，腰部下方适当抬高方便患侧充分伸展。腹腔镜下肾上腺切除第9页五器械与敷料器械：LC器械泌外镜头泌尿科腹腔镜特殊器械超声刀敷料：敷料包、甲状腺拉钩、保温杯、手术衣。腹腔镜下肾上腺切除第10页六其它用物手套（多打一双8号手套做球囊扩张器）、11号刀片、吸引管2个、4号慕丝线、7号慕丝线、阑尾针、关节镜套4个、50ml注射器、电刀、超声刀、取物袋、LT300钛夹、He-mo-lock钛夹（紫色黄色）、热盐水、26号引流管、引流袋。

腹腔镜下肾上腺切除第11页七手术路径进镜路径主要有经腹腔内和经腹膜后间隙两种。腹腔镜下肾上腺切除第12页经腹腔路径腹腔镜肾上腺手术优点：气腹空间大，解剖标志清楚，视野清楚，操作方便，能够同时处理双侧病变。缺点：对腹腔干扰大，术后胃肠功效恢复慢，有损伤腹腔内脏器，引发腹膜炎潜在危险，而且因为肾上腺位置较深，手术需4~5个通道，后腹腔暴露需用器械牵拉周围脏器，寻找肾上腺困难，有腹腔内手术及感染病史者不能采取此路径。因为历史原因，以前开展手术多采取这种路径。腹腔镜下肾上腺切除第13页经腹膜后路径腹腔镜肾上腺手术经腹膜后路径即使解剖标志不如经腹清楚，操作空间也小，技术难度大，但对肾上腺观察，操作更为方便，对腹腔脏器干扰小，普通仅需3个通道，而且医生能更加好地借助开放手术经验。最近开展手术更多地采取此路径。腹腔镜下肾上腺切除第14页八手术准备腹腔镜下肾上腺切除第15页消毒：碘消毒两块，酒精三块。铺巾：患者身体两侧先铺两块小手巾四块小手巾常规铺切口下方远侧上方近侧铺腹单腹腔镜下肾上腺切除第16页腔镜准备：巡回护士连接，检验，安装及调整腔镜设备。腹腔镜下肾上腺切除第17页九手术步骤先用准备好尿管，手套做一个水囊。

腹腔镜下肾上腺切除第18页手术步骤三点法置入Trocar。

1）沿腋后线12肋下1cm横行切开皮肤1.5cm。用弯钳垂直于体表经切口插入，穿过腰背筋膜（有突破感），撑开至食指能够经过。食指在肾周筋膜外向上略加扩张。2）将预先做好气囊向上置入肾周筋膜外，注入生理盐水400~600ml扩张，将后腹腔撑开（同时有压迫止血作用），维持3~5min后取出水囊。腹腔镜下肾上腺切除第19页手术步骤

3）沿髂前上棘前上3cm横行切开皮肤1cm，食指经第一切口在腔内引导，置入第一个10mmTrocar。4）从第一个Trocar内置入镜头，充气后观察，一手在体表压迫，一手食指在腔内尽可能向前推开腹膜。腹腔镜下肾上腺切除第20页手术步骤

5）沿腋前线肋弓下2cm横行切开皮肤0.5cm，直视下沿腹膜边缘置入第二个5mmTrocar。6）退出食指，角针7号线缝扎第一切口内腰背肌肉，置入第三个10mmTrocar，收紧切口，打结固定至不漏气。（注意三孔位置在腔内不能太近）腹腔镜下肾上腺切除第21页手术步骤充分切开肾周筋膜，将肾周筋膜前叶内与肾周脂肪间充分游离，建立手术大空间，暴露肾上腺前面及外侧缘。

1）沿肾周筋膜后缘，用吸引器钝性撕开肾周筋膜，下至肾脏下极下方，上至膈肌角。撕开肾周筋膜上极时注意勿将腹膜损伤。腹腔镜下肾上腺切除第22页手术步骤

2）紧贴肾周筋膜前叶内与肾周脂肪间钝性游离，下至肾脏下极下方，上至肾周脂肪消失。建立这么一个大手术空间是手术顺利进行第一步。3）右侧注意勿损伤十二指肠及肝脏，左侧注意勿损伤脾血管及胰尾。至肾脏前内侧时，肾上腺前面自然会暴露，找到肾上腺。（因为不论病人有多胖，肾上腺前面与肾周筋膜间肾周脂肪极薄。依据肾上腺皮质肿瘤特有金黄色及质地区分找到肾上腺）腹腔镜下肾上腺切除第23页手术步骤游离肾上腺后面，处理左侧中央静脉。

1）沿肾上腺外侧缘与肾脏间脂肪用吸引器钝性游离成束状，用超声刀将束状组织逐一切开。2）游离肾上腺下极，处理肾上腺下动脉。3）在游离肾上腺后面中下部分靠近内侧缘时，左侧肾上腺中央静脉能够清楚暴露，直径约3mm，较长，自上向下注入肾静脉，仔细游离清楚后，三个钛夹夹闭并切断。腹腔镜下肾上腺切除第24页手术步骤游离肾上腺下极，处理肾上腺下动脉。

1）肾上腺下动脉不粗，但经常有多支，尤其是靠近肾上腺表面时，钝性分离成束后可用超声刀直接切断或用钛夹处理。2）左侧肾上腺下极经常靠近肾门，小心肾血管损伤，尤其是瘤体较大或瘤体在肾上腺下极时。腹腔镜下肾上腺切除第25页手术步骤游离肾上腺内侧缘，处理肾上腺中动脉及右侧中央静脉。（右侧肾上腺中央静脉直接汇合入下腔静脉，此血管处理至关主要。）

1）右侧中央静脉仅有10mm长左右，往往需将肾上腺下极提起后沿肾上腺内侧缘与下腔静脉间游离暴露后三个钛夹夹闭后切断。2）肾上腺中动脉这时在术中已被切断，不需特殊处理。腹腔镜下肾上腺切除第26页手术步骤

处理肾上腺上动脉，离断标本。

1）肾上腺上动脉处理经常放在最终，因为它可起到牵引作用，手术中使肾上腺与肾脏间距离逐步增大，另外不至于因为肾上腺上极过早处理，肾上腺下垂，影响操作。2）肿瘤位于肾上腺上极，准备做肾上腺部分切除者，能够提前处理肾上腺上动脉。3）上动脉分支较多，多数适于用钛夹处理。腹腔镜下肾上腺切除第27页手术步骤移开标本，检验有没有活动性出血。

1）标本普通向下挪到肾脏中下极与腰肌间，便于装袋取出。2）对于局部少许渗血，显著动脉出血需仔细检验处理。腹腔镜下肾上腺切除第28页手术步骤术中经常冲洗吸净手术野内渗血，保持清楚手术视野。切除标本装入预先准备标本袋内取出。冲洗吸净肾上腺窝，确认止血满意，无副损伤可不放引流管。如有少许渗血又不易彻底止血时，可在肾上腺窝处放置引流管从第一个Trocar口引出。固定引流管，缝合切口。清点手术全部用物。腹腔镜下肾上腺切除第29页十注意事项病人体位