咯血的鉴别和处置专业知识培训专家讲座

咯血判别与处理浙江大学医学院从属第一医院呼吸科王雪芬咯血的鉴别和处置专业知识培训第1页定义咯血（Hemoptysis）指喉部以下呼吸器官出血，经咳嗽动作从口腔排出血液。咯血的鉴别和处置专业知识培训第2页咯血机制1、血管壁通透性增加2、血管壁侵蚀、破裂3、病变引发血管瘤破裂4、肺血管内压力增加5、止、凝血机制障碍6、机械损伤咯血的鉴别和处置专业知识培训第3页病因咯血起源可能可能是肺循环或支气管循环，通常来自支气管循环，可产生于毛细血管、小血管（通常为动脉）或大血管。咯血的鉴别和处置专业知识培训第4页病因（1）支气管肺疾病：以急性或慢性支气管炎、肺结核、支气管扩张、原发性肺癌、肺炎、肺脓肿、肺梗塞最为多见；另外还有真菌病、肺囊肿、肺吸虫病、良性支气管瘤、支气管内结石、恶性肿瘤肺转移、支气管内特异性潰疡、特发性含铁血黄素从容症、Goodpasture’ssyndrom。咯血的鉴别和处置专业知识培训第5页病因（2）心血管疾病：二尖瓣狭窄、左心衰竭、原发性肺动脉高压、肺动静脉瘘、心房粘液瘤、纤维性纵膈炎伴肺静脉阻塞、主动脉瘤潰破入肺实质。咯血的鉴别和处置专业知识培训第6页病因（3）其它：血液病（血小板降低症、白血病、血友病）；DIC；急性传染病（肺出血型钩体病、流行性出血热）；子宫内膜异位症；结缔组织病（结节性多动脉炎）；药品治疗者（肝素、尿激酶、链激酶等）；外伤（刺伤、挫伤、肋骨骨折、枪弹伤、医疗操作）。咯血的鉴别和处置专业知识培训第7页病因（4）特发性咯血：10%~20%咯血者，经X线、造影、痰等检验未发觉咯血原发疾病。可屡次发作，经长久随访也无必定病灶发觉，可能与非特异性支气管炎症相关。咯血的鉴别和处置专业知识培训第8页诊疗和判别诊疗咯血，尤其是重复或大量咯血，是一个令人恐惧而可能造成死亡现象，需要快速确定出血原因、数量和准确部位。咯血的鉴别和处置专业知识培训第9页诊疗和判别诊疗诊疗：病史+临床表现+试验室检验1、伴发烧：肺结核、肺炎、肺脓肿、钩体病、流行性出血热、肺癌；2、伴胸痛：大叶性肺炎、肺梗塞、肺癌；3、伴呛咳：肺癌、支原体肺炎；4、黄疸：钩体病、大叶性肺炎、肺梗塞；5、伴皮肤粘膜出血：钩体病、流出、血液病、结缔组织病；咯血的鉴别和处置专业知识培训第10页诊疗和判别诊疗判别诊疗关键点：判断是否为真正咯血；明确出血原因及部位；注意咯血量及有没有大咯血倾向；如为大咯血，是否需要栓塞及外科治疗；病人凝血机制有没有异常；有没有其它并发症存在；咯血的鉴别和处置专业知识培训第11页诊疗和判别诊疗判别诊疗：咯血必须与呕血及由鼻腔、口腔或鼻咽部出血相判别。咯血的鉴别和处置专业知识培训第12页诊疗和判别诊疗口腔、咽部出血易观察到局部出血灶，鼻腔出血多从前鼻孔流出，常在鼻中隔前下方发觉出血灶，诊疗较易。鼻腔后部出血量较多，可误诊为咯血；用鼻咽镜检验可见血液从后鼻孔沿咽壁往下流，即可确诊。咯血的鉴别和处置专业知识培训第13页病例例1男性，42岁；心内科；急性下壁心梗；急性坏死性胰腺炎；咯血，鲜红色；例2男性，65岁；胸外科；咯血，鲜红色；白天胃管引流液1400ml，咖啡色；鼻腔已填塞；咯血的鉴别和处置专业知识培训第14页病例例3男性，43岁；呼吸科；有肺结核及肝硬化病史；（胸片示两上肺陈旧性病灶）；咯血，鲜红色；2天前曾经有咯血后休克史；例4女性，44岁；呼吸科；咳嗽2周，咯血3天。（最近一天量达100毫升）；2周前进食（吃鱼）时呛咳，并咳出鱼刺一枚；行纤支镜检验；咯血的鉴别和处置专业知识培训第15页咯血的鉴别和处置专业知识培训第16页治疗目标和办法1、 预防大咯血造成窒息：（有报道单纯因窒息死亡者占42.9%。不论咯血量多少均可发生窒息，病人情绪高度担心或年老体弱或肺功效低下者危险性增加，甚至几口血也会引发窒息。）咳嗽是最有效方法，勉励病人咳嗽；体位引流；出血量较多时，头低脚高位；出现肺不张或进行性不足肺气肿时，纤支镜检验并去除血块；吸引器，气管插管准备在床边。咯血的鉴别和处置专业知识培训第17页治疗目标和办法2.预防失血过多，止血治疗：（单纯因出血性休克死亡者占35.7%。咯血最主要致死原因是出血速度，如48小时内咯血600ml以上，病死率为37%；16小时>600ml者，病死率为75%。）肺内出血常自发停顿；药品：

普通止血药：垂体后叶素/止血芳酸/止血敏/立止血/安络血/维生素K3；

血管扩张药：阿托品/654-2/普鲁卡因/心痛定/硝酸甘油/氯丙嗪；鱼精蛋白；西米替丁；咯血的鉴别和处置专业知识培训第18页治疗目标和办法

激素疗法；输血：大血管出血时应早期输血，不要害怕会引发重新出血或出血加重；手术：经支气管或肋间动脉行导管插入术以明胶海绵栓塞；肺切除或结扎出血血管。咯血的鉴别和处置专业知识培训第19页治疗目标和办法3.预防结核播散和感染扩散：如疑肺结核是出血原因，应即开始最少两种有效药品治疗；如有细菌或真菌感染，则选取抗生素或抗真菌药品。咯血的鉴别和处置专业知识培训第20页治疗目标和办法4. 解除病人恐惧和焦虑：对于医护人员，尤其是对于病人来说，最难办到。应防止使用镇静剂和安定药，绝对必要时可给予氯丙嗪（1