硬脊膜动静脉瘘系列研究专家讲座

硬脊膜动静脉瘘系列研究

（Spinalduralarteriovenousfistula，SDAVF)博士后硕士：王东海山东大学齐鲁医院神经外科合作导师：刘树伟教授山东大学医学院硬脊膜动静脉瘘系列研究第1页汇报内容序言硬脊膜动静脉瘘流行病学分析SDAVF影像学研究硬脊膜动静脉瘘误诊分析神经内镜辅助手术治疗硬脊膜动静脉瘘硬脊膜动静脉瘘系列研究第2页序言硬脊膜动静脉瘘（spinalduralarteriovenousfistulas,SDAVF）是指供给硬脊膜或者神经根动脉，在穿过椎间孔硬脊膜时，与脊髓引流静脉在硬脊膜上沟通，形成瘘口，在脊髓动静脉畸形中属于常见一类疾病，有报道SDAVF占脊髓动静脉畸形70%。该病无特异性临床表现，起病隐匿，晚期多造成不可逆性脊髓损害，致残致畸率较高，所以做到早期诊疗，早期行手术或者栓塞治疗，从而阻止脊髓进行性损害，改进预后显得尤为主要。作为一个良性疾病，正是因为这类疾病无特异性临床表现也给诊疗造成困扰，因为早期不能明确诊疗造成误诊，也是延长这类疾病病程主要原因之一。所以，针对SDAVF进行流行病学分析，同时对其影像学特点、误诊原因进行研究，探讨SDAVF微创治疗方法，有主要现实意义。硬脊膜动静脉瘘系列研究第3页硬脊膜动静脉瘘流行病学分析研究对象：病例起源于中国神经外科联盟(ChinaNeurosurgeryUnion,CNU)会员单位宣武医院神经介入中心和山东大学齐鲁医院神经外科1989年12月至年10月住院治疗331例SDAVF患者病历资料。研究方法：整理分析331例SDAVF患者病历资料，按照性别、年纪、确诊时长、发病侧别及节段、治疗方式、住院时间、治疗效果分别统计归类，建立数据库。采取SPSS17.0进行统计分析。硬脊膜动静脉瘘系列研究第4页结果：性别、年纪硬脊膜动静脉瘘流行病学分析硬脊膜动静脉瘘系列研究第5页硬脊膜动静脉瘘流行病学分析SDAVF确诊时长分析硬脊膜动静脉瘘系列研究第6页331例SDAVF瘘口侧别分析硬脊膜动静脉瘘流行病学分析硬脊膜动静脉瘘系列研究第7页331例SDAVF瘘口所在脊髓节段分析硬脊膜动静脉瘘流行病学分析硬脊膜动静脉瘘系列研究第8页311例SDAVF治疗方式分析硬脊膜动静脉瘘流行病学分析硬脊膜动静脉瘘系列研究第9页331例SDAVF住院天数分析硬脊膜动静脉瘘流行病学分析硬脊膜动静脉瘘系列研究第10页治疗前、后改良Aminoff-Logue评分分析硬脊膜动静脉瘘流行病学分析硬脊膜动静脉瘘系列研究第11页治疗前后改良Aminoff-Logue评分差值分析硬脊膜动静脉瘘流行病学分析硬脊膜动静脉瘘系列研究第12页结论：本病多发于中老年男性，女性发病率较低；伴随对此病认识提升以及影像学技术发展，本病当前平均确诊时间为15.3个月；SDAVF左右两侧发病无差异，下胸腰段为本病高发节段；手术治疗效果明确，为本病首选地治疗方式；术后随访：95.5%患者治疗有效，脊髓功效有所提升或保持不变。硬脊膜动静脉瘘流行病学分析硬脊膜动静脉瘘系列研究第13页硬脊膜动静脉瘘影像学研究研究对象：对中国神经外科联盟(ChinaNeurosugeryUnion,CNU)会员单位宣武医院神经介入中心和山东大学齐鲁医院神经外科1989年-年10月间收治SDAVF病例。研究方法：对331例进行不一样影像学检验方法（CT、MR、DSA）及结果进行分析，分析SDAVF影像学特点，确定SDAVF合理有效筛查诊疗方法。硬脊膜动静脉瘘系列研究第14页硬脊膜动静脉瘘影像学研究CT诊疗：

以SAH急性起病环枕区SDAVF，CT见颅后窝蛛网膜下腔及四脑室高密度出血。硬脊膜动静脉瘘系列研究第15页硬脊膜动静脉瘘影像学研究MR检验：T2WI矢状位313例见脊髓背侧为主要分布区条带状高信号影，约占94.56%，脊髓节段性水肿长度平均7.2±2.3个，其中152例见脊髓水肿变性范围超出5个节段，约占45.92%，15例见不足脊髓变性坏死灶，约占4.53%；85%胸腰段病例可见圆锥区不足水肿增粗改变；285例见脊髓周围血管异常低信号流空影，约占86.10%，其中280例为脊髓后方为主血管流空影，占97.89%；120例行强化扫描矢状位见脊髓后方串珠状高信号迂曲血管影，其中冠状位80例均清楚显示迂曲血管团位于脊髓后方；环枕部SDAVF病例不出现血管流空影，但强化MR可见迂曲强化扩张静脉。采取MR平扫进行复查，患者脊髓后方血管流空影消失。硬脊膜动静脉瘘系列研究第16页硬脊膜动静脉瘘影像学研究MR检验：L-T7SDAVFT2像见胸段及圆锥部约6.5个节段高信号改变

R-IIA供血SDAVFT2像脊髓后方多节段高密度影硬脊膜动静脉瘘系列研究第17页硬脊膜动静脉瘘影像学研究MR检验：R-L2SDAVFT2见圆锥部后方局灶性脊髓变性灶R-T8SDAVFT2见圆锥脊髓显著增粗改变硬脊膜动静脉瘘系列研究第18页硬脊膜动静脉瘘影像学研究MR检验：

R-L2SDAVFT2见脊髓后方迂曲血管流空影R-T11SDAVF强化MR见脊髓后串珠状血管影硬脊膜动静脉瘘系列研究第19页硬脊膜动静脉瘘影像学研究MR检验：L-T7SDAVF冠状位强化MR见脊髓后方畸形血管团寰枕区SDAVF强化MR见右侧硬膜静脉瘤样扩张血管影硬脊膜动静脉瘘系列研究第20页硬脊膜动静脉瘘影像学研究MDCTA检验：18例行MDCTA检验（外院检验7例），操作中采取智能扫描触发技术检测主动脉弓CT值，抵达预期CT值后智能触发扫描程序开启。全部患者均见责任血管、瘘口、引流静脉显影，3-D骨窗位确定依据椎体节段准确定位瘘口位置。硬脊膜动静脉瘘系列研究第21页硬脊膜动静脉瘘影像学研究MDCTA检验：R-L2SDAVFMDCTA成像MPR序列见椎管后方异常血管显影R-L2SDAVMDCTACPR成像序列见椎管内迂曲血管显影硬脊膜动静脉瘘系列研究第22页硬脊膜动静脉瘘影像学研究MDCTA检验：R-L2SDAVFMDCTAVR成像序列见瘘口及异常引流静脉

R-L2SDAVFMDCTAVR成像局部放大成像清楚显示瘘口硬脊膜动静脉瘘系列研究第23页脊髓血管造影检验：全脊髓血管造影检验血管包含双侧椎动脉、甲状茎干、肋颈干、肋间动脉、腰动脉、骶正中动脉及双侧髂内动脉在内30余条血管；颅颈交界区SDAVF造影时仅行双侧椎动脉、甲状茎干、肋颈干和上胸段肋间动脉造影；胸腰段SDAVF病例造影主要行肋间动脉及腰动脉造影，部分病例加做骶部血管造影；MDCTA指导下脊髓血管造影仅对病变节段临近三组血管进行检验。全脊髓血管造影时间约110±20分钟，胸腰段SDAVF病例造影时间为85±15分钟，MDCTA指导下SDAVF脊髓血管造影检验时间为40±10分钟。本组病例单瘘口病变329例，占99.1%，多瘘口3例，仅占0.9%；依据椎体节段分类，环枕区6例,颈段6例，胸段236例，腰段57例，骶部供血26例；静脉引流方式向瘘口上方或下方单侧引流255例，占67.96%%，向瘘口上下方双向引流76例，占22.96%，同时伴有脊髓前方引流55例，占16.61%；本组病例术后复查215例，介入治疗30例中19例病人复发改行手术治疗，手术后病例均未见复发。硬脊膜动静脉瘘影像学研究硬脊膜动静脉瘘系列研究第24页脊髓血管造影检验：硬脊膜动静脉瘘影像学研究L-T7SDAVF：病人进行了自肋颈干（a）、甲状茎干（b）、上胸段至腰段造影（b-g），其中中胸段造影发觉L-T7SDAVF，同时为防止遗漏多瘘口病变还进行了髂内动脉造影。硬脊膜动静脉瘘系列研究第25页脊髓血管造影检验：硬脊膜动静脉瘘影像学研究SDAVF病例三种引流模式：向上方单向引流（a），向上下方向双向引流（b），脊髓前后方引流（c）。硬脊膜动静脉瘘系列研究第26页脊髓血管造影检验：硬脊膜动静脉瘘影像学研究SDAVF术后复查：R-L2SDAVF手术前后复查，见造影瘘口及远端静脉不再显影（a1，a2）；R-T7SDAVF手术前后复查造影，见瘘口及远端静脉不再显影（b1，b2）。硬脊膜动静脉瘘系列研究第27页结论：普通CT扫描对于高颈段以及后颅窝蛛网膜下腔出血发病环枕区SDAVF诊疗有指导意义；对于胸腰段SDAVF筛查，MRT2WI图像发觉脊髓水肿及血管流空有主要指导意义；强化MR冠状位脊髓背侧图像能够很好反应SDAVF形态及分布，对于SDAVF诊疗较其它序列及断层扫描图像更有意义；MDCTA能够对胸腰段SDAVF做出定位诊疗，MDCTA指导下脊髓血管造影术愈加紧捷、安全，尤其适合于MR高度疑似病人造影前筛查。脊髓血管造影术为诊疗SDAVF金标准。硬脊膜动静脉瘘影像学研究硬脊膜动静脉瘘系列研究第28页对象：将经治331例SDAVF患者分成两组，A组为存在误诊病例组（63例），B组为不存在误诊病例组（258例）。方法：将两组平均确诊时间做统计学分析，同时单独对A组病例进行分析，明确误诊病例组成及各种误诊病种百分比，了解造成误诊主要病种。硬脊膜动静脉瘘误诊分析硬脊膜动静脉瘘系列研究第29页误诊组与非误诊组比较：硬脊膜动静脉瘘误诊分析硬脊膜动静脉瘘系列研究第30页SDAVF误诊病例病种分析硬脊膜动静脉瘘误诊分析硬脊膜动静脉瘘系列研究第31页结论：SDAVF轻易造成误诊与这类疾病本身特点相关。相关科室对其了解不够为人为原因。误诊延长了SDAVF确实诊时间，造成脊髓深入变性坏死，严重影响着预后。对于年纪在60岁左右老年男性出现进行性加重脊髓损伤症状时应考虑到SDAVF可能性。误诊中包括相关专业有神经内科、骨科、泌尿外科。增加对SDAVF认识，增加这科室间合作，是降低误诊有效办法。硬脊膜动静脉瘘误诊分析硬脊膜动静脉瘘系列研究第32页资料与方法病例资料：6例SDAVF均为首次发病，其中男5例（83.3%），女1例（16.7%），男女百分比5:1；48~67岁，平均58.3岁；病史6个月~36个月，平均16.5个月，术前均行脊髓DSA检验确诊。治疗方法：术前常规行X线骨窗平片标识定位(图2C)，并于瘘口所在节段棘突注射美蓝0.1ml，指导对应节段半椎板切除。患者采取侧卧位，后正中切口，分离病变侧椎旁肌，显露并用磨钻磨除同侧半椎板，暴露病变侧硬脊膜。内镜下术野止血后，旁正中切口打开硬脊膜，可见脊髓表面粗大迂曲引流静脉，沿引流静脉向硬脊膜方向游离，至脊神经根穿硬膜处探查发觉瘘口。靠近瘘口处电凝切断引流静脉，可见引流静脉塌陷，管壁由鲜红变为暗红。电灼硬脊膜瘘口，预防重新建立侧支循环。术后第2天口服华法林抗凝3个月，使凝血酶原活动度下降至正常20%-50%。神经内镜辅助手术治疗硬脊膜动静脉瘘

硬脊膜动静脉瘘系列研究第33页结果：本组病例出院前行DSA检验，均未见瘘口及引流静脉显影。术后至出院，5例下肢运动及感觉有显著改进，1例无显著改变。1例术后括约肌功效较术前有改进，3例基本无改变。随访3~35个月，平均13.8个月。依据改良Aminoff-Logue评分，对术前、出院以及随访时分别评分，2例痊愈，改良Aminoff-Logue评分为0分；3例好转，随访与出院时症状无改变，但较术前有显著改进，改良Aminoff-Logue评分提升1~2分；1例无改变，术前、出院及随访时改良Aminoff-Logue评分均为3分。神经内镜辅助手术治疗硬脊膜动静脉瘘

硬脊膜动静脉瘘系列研究第34页神经内镜辅助手术治疗硬脊膜动静脉瘘

术前、出院、随访评分病例术前评分出院评分随访评分143326443540410053336422硬脊膜动静脉瘘系列研究第35页神经内镜辅助手术治疗硬脊膜动静脉瘘

内镜下手术过程A：动脉化引流静脉；B：电灼切断引流静脉近端；C：切断后塌陷引流静脉硬脊膜动静脉瘘系列研究第36页SDAVF术前及术后影像神经内镜辅助手术治疗硬脊膜动静脉瘘

硬脊膜动静脉瘘系列研究第37页结论神经内镜辅助手术治疗SDAVF作为一个新手术治疗方式，在疗效确定前提下，降低手术创伤，降低医疗费用，缩短住院时间，符合神经外科“微侵袭”发展趋势。伴随神经内镜技术在各级医院中逐步开展，内镜辅助手术治疗将以其独特优势在SDAVF治疗中发挥主要作用。神经内镜辅助手术治疗硬脊膜动静脉瘘

硬脊膜动静脉瘘系列研究第38页SDAVF多发于中老年男性胸腰段，左右两侧发病无统计学差异，手术治疗效果必定，大部分患者经治疗后脊髓功效提升或保持不变。MR是筛查SDAVF有效伎俩，对于MR疑似患者，MDCTA能够发觉椎管内异常引流静脉及瘘口位置，无创、简便，适于各级医院筛查病人，能够为DSA检验提供针对性指导，降低操作者及病人放射性暴露时间，降低造影剂用量。DSA检验为SDAVF确实诊伎俩，为诊疗本病金标准。椎间盘突