肺源性呼吸困难

肺源性呼吸困难肺源性呼吸困难第1页肺源性呼吸困难定义：是指呼吸系统疾病引发病人自感空气不足、呼吸费劲，并伴有呼吸频率、深度与节律异常一个病症。严重时出现鼻翼扇动、张口或端坐呼吸。肺源性呼吸困难第2页肺源性呼吸困难气道阻塞：如喉、气管、支气管炎症、水肿、肿瘤或异物所致狭窄或阻塞及支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病等；肺部疾病：如肺炎、肺脓肿、肺结核、肺不张、肺淤血、肺水肿、弥漫性肺间质疾病、细支气管肺泡癌等；胸壁、胸廓、胸膜腔疾病：如胸壁炎症、严重胸廓畸形、胸腔积液、自发性气胸、广泛胸膜粘连、结核、外伤等；神经肌肉疾病：如脊髓灰质炎病累及颈髓、急性多发性神经根神经炎和重症肌无力累及呼吸肌，药品造成呼吸肌麻痹等；膈运动障碍：如膈肌麻痹，大量腹腔积液、腹腔巨大肿瘤、胃扩张和妊娠末期。病因：肺源性呼吸困难第3页肺源性呼吸困难发生机制：气道阻塞、胸廓与膈运动障碍、呼吸肌力减弱与活动受限，致肺通气量降低，肺泡氧分压（PAO2）降低等；肺实质疾病主要因肺通气/血流（V/Q）百分比失调所致；肺水肿、肺间质疾病主要因弥散障碍，造成动脉血氧分压（

PaO2

）降低，而引发呼吸困难。肺源性呼吸困难第4页肺源性呼吸困难临床表现吸气性呼吸困难呼气性呼吸困难混合性呼吸困难症状体征吸气困难，“三凹征”，伴干咳与高调吸气性喉鸣呼气困难、长缓，肺部干啰音吸气、呼气都困难，频率浅快，肺部听诊呼吸音减弱或消失、可有病理性呼吸音病变部位喉、气管、大支气管狭窄与阻塞下呼吸道阻塞性疾病广泛肺实质或肺间质病变及胸廓、膈肌、胸膜与神经-肌肉疾病主要病种突然出现：异物阻塞、喉痉挛、喉水肿年纪大、进行性加重：喉与气管恶性肿瘤突发伴发烧：喉炎、白喉支气管哮喘：呼吸困难呈发作性，胸部听诊弥漫性哮鸣音，且支气管扩张剂有效阻塞性肺气肿：桶状胸、肺泡呼吸音减弱、呼气时间延长

肺源性呼吸困难第5页肺源性呼吸困难——支气管哮喘支气管哮喘：简称哮喘，是气道一个慢性变态反应性炎症性疾病。是由各种炎性细胞（如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞等）、气道结构细胞（如平滑肌细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分参加气道炎症造成气道高反应性、可逆性气流受限，并引发重复发作性喘息、气急、咳嗽、胸闷等症状。常在夜间和清晨发作，多数患者可自行缓解或经治疗缓解。肺源性呼吸困难第6页急性重症哮喘定义：是指支气管哮喘严重急性发作、喘息、气促、咳嗽、胸闷等症状突然发生，经常规治疗症状不能改进并继续恶化或伴发严重并发症者。病因1、呼吸道感染：病毒、肺炎支原体和衣原体。2、抗原或刺激性物质连续存在或突然大量暴露。3、长久应用糖皮质激素药品过早减量或停用。4、长久单独使用短效β2受体激动剂使β2受体功效下调，加重气道炎症和高敏状态。5、缺氧和二氧化碳潴留所致酸中毒加重支气管痉挛。6、猛烈体力活动或其它原因致脱水，痰液粘稠形成痰栓，广泛阻塞气道。7、阿司匹林或其它非甾体类抗炎药品使用。8、并发气胸、纵隔气肿、肺不张等肺源性呼吸困难第7页发病机制宿主原因：易感基因环境原因：感染、过敏原、运动、药品等Th2细胞及嗜酸性粒细胞、肥大细胞等气道狭窄、阻力增加气道上皮和平滑肌形成炎症浸润灶气道上皮细胞损伤脱落、纤维化及平滑肌细胞增生炎性介质和细胞因子：IL-4、IL-9、组胺、白三烯、ECF等分泌趋化、聚集反应肺源性呼吸困难第8页诊疗病史症状体征辅助检验病毒性上呼吸道感染接触过敏原药品应用不妥猛烈运动休息时出现气短端坐呼吸呼吸频率>30次/minPaO2<60mmHgPaCO2>45mmHgSaO2≤90%哮喘重复发作，控制不妥并急性加重，发作时间可长可短常有焦虑、烦躁/嗜睡、意识含糊哮鸣音响亮、弥漫/减弱直至消失（缄默胸）使用β2受体激动剂后，PEFR增加100L/min或增幅<50%预计值，FEV1<30%预计值表示单字或不能讲话辅助呼吸肌呈“三凹征”或胸腹矛盾运动可能存在低钾血症大汗淋漓心率>120次/min奇脉>25mmHg胸部X线：肺透亮度增加，呈过分充气状态。并发气胸、纵隔气肿、肺不张等肺源性呼吸困难第9页判别诊疗

病种心源性哮喘（左心衰）喘息型慢性支气管炎中央型肺癌嗜酸性粒细胞肺浸润症病史症状高血压、冠心病、风心病等病史夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸、咳嗽、粉红色泡沫样痰等老年人，慢性喘息、咳嗽、咳痰史咳嗽咳痰、痰中带血、喘鸣音或哮鸣样呼吸困难，加重无诱因寄生虫、花粉、粉尘、药品接触史症状较轻、常伴发烧体征心率增快肺底湿啰音奔马律肺气肿体征两肺闻及水泡音肺部闻及喘鸣音肺部干性或湿性啰音脾大辅助检验胸部X线：心脏增大，肺淤血胸部X线：肺纹理增粗、乱，条索状或斑片状影胸部CT：段及段以上支气管，肺门处类圆形阴影，边缘毛糙胸部X线：多发斑片状浸润影，肺组织活检可明确诊疗

肺源性呼吸困难第10页治疗标准——紧急处理

紧急处理作用处理方法吸氧纠正低氧血症，使PaO2维持在75-105mmHg高浓度（35%-40%）面罩吸氧（50岁以下）肾上腺皮质激素抑制炎性过称及炎性介质释放，降低气道高反应性，缓解气道阻塞，恢复β2受体功效序贯疗法：静脉2-3d，继以口服3-5d，泼尼松龙30-50mgqd或等效其它激素短效β2受体激动剂（SABA）解痉支气管兴奋β2受体初始沙丁胺醇、特布他林等连续雾化给药，随即间断给药q4h茶碱扩张支气管平滑肌抗炎作用增强膈肌收缩力，缓解呼吸道阻塞氨茶碱加入葡萄糖溶液中迟缓静注或静滴，首次4-6mg/kg，推速<0.25mg/kg·min，注意监测血药浓度（6-15mg/L）抗生素抗炎，抗感染（细菌、支原体），升高茶碱血浓度和刺激肾上腺皮质增生大环内酯类抗生素纠正水、酸碱平衡和电解质紊乱纠正脱水、稀释痰液和预防痰栓形成，纠正代谢性和呼吸性酸中毒静脉补液2500-3000ml（监测钾、钠）呼酸：改进通气或5%NaHCO40-60ml代酸：增加补碱量（PH<7.2）肺源性呼吸困难第11页治疗标准——紧急处理后病情监测治疗紧急处理后1-2h，重复PEFR检验，若治疗有效则PEFR值会逐步增加；若PEFR变异率大幅度波动，需延长紧急处理。紧急处理后1-2h，重复动脉血气分析，确认PaO2在60mmHg以上。紧急处理后48-72h，若患者自觉症状及客观数据证实病情好转，将静注激素和氨茶碱改为口服泼尼松45mgqd和氨茶碱0.3gq12h，将雾化吸入β2受体激动剂改为定量气雾吸入或口服。紧急处理后24h，症状无缓解，加大雾化吸入β2受体激动剂剂量，另加雾化吸入异丙托溴铵500ugq4h。J波ST段T波肺源性呼吸困难第12页治疗标准——机械通气应用一、无创机械通气：面罩吸氧二、有创机械通气：气管插管绝对适应证：严重低氧血症、自主呼吸微弱甚至停顿以及精神状态急剧恶化（谵妄、昏迷等）。应马上进行气管内插管通气，以免延误治疗时机。标准：动态观察病情，必要时放宽适应证，早插管、早拔管，降低并发症及死亡率。特殊情况：重症哮喘患者行气管插管机械通气时，如出现躁动不安、人机反抗，致使心率增快、血压升高、通气量不足、缺氧加重时，应选取镇静剂及肌松剂促进人机配合。使用方法：安定10mg静推或泮库溴铵首剂0.08-0.1mg/kg（0.01-0.02mg/kg维持）

J波ST段T波肺源性呼吸困难第13页治疗标准——机械通气应用机械通气撤离：当患者哮鸣音降低、呼吸音趋于正常、神志清醒、气道阻力靠近正常，可考虑停机。停机1h，在低流量吸氧条件下维持PaO2>65mmHg、PaCO2<45mmHg且无特殊不适后可拔除人工气道。

J波ST段T波肺源性呼吸困难第14页Thankyou！肺源性呼吸困难第15页呼吸流速指标峰值呼气流速（PEFR）

是指用力肺活量（FVC）测定过程中，呼气流量最快瞬间流速，主要反应呼吸肌力量及气道有没有阻塞。

PEFR24h变异率=（PEFmax-PE