医疗与护理文件记录

医疗与护理文件记录医疗与护理文件记录1/56学习目标认识医疗护理文件统计意义，护理文件统计注意事项。了解病历排列次序和保管。正确利用统计标准，体温单、医嘱单、尤其护理统计单和病室汇报统计方法。能利用护理文书统计标准，进行护理病历书写。医疗与护理文件记录2/56教学目标：1、了解医疗护理文件统计意义，熟悉护理文件统计注意事项。2、了解病历排列次序和保管。3、掌握统计标准，体温单、医嘱单、尤其护理统计单和病室汇报统计方法。4、熟悉护理病历书写要求。

本章重点：1、医疗护理文件统计标准。2、体温单、医嘱单、尤其护理统计单和病室汇报统计方法。

本章难点：1、医疗护理文件统计标准。2、体温单、医嘱单、尤其护理统计单和病室汇报统计方法。

医疗与护理文件记录医疗与护理文件记录3/56内科1床王某男68岁于当日下午1：30分急诊入院。主诉：发烧，咳嗽，伴右侧胸痛三日。门诊拟诊疗：肺炎。护理体检：神清，烦躁，Ｔ40℃，Ｐ138次／分，Ｒ24次／分，Ｂｐ8/5.87Kpa(60/44mmHg)，轻度紫绀，四肢湿冷，听诊右肺呼吸音减弱，闻及细小湿罗音。试验室检验：WBC18000/立方毫米，中性粒80％医嘱：内科护理常规，一级护理，流质饮食，吸氧，留置导尿，测血压q2h，痰培养+药敏，血培养+药敏，血气分析st，摄胸片st。5％Ｇ.Ｎ.Ｓ100ml加头孢三嗪1.0ivgttq12h

5％Ｇ.Ｓ500ml加庆大霉素16万单位ivgttqd

1．书写一份日班病室汇报。2．完成各项护理文件统计。病例讨论医疗与护理文件记录4/56第一节医疗与护理文件统计、保管要求

护理文件是护理人员对患者病情观察和实施护理办法原始文字记载，有着特殊价值，所以书写必须及时、准确、完整、规范并加强管理。医疗与护理文件记录5/56一、医疗与护理文件统计主要意义

（一）沟通信息

（二）提供教学与科研资料（三）提供评价依据（四）提供法律依据（五）提供指定政策依据医疗与护理文件记录6/56二、医疗与护理文件统计要求

（一）及时（二）准确（三）完整（四）简明扼要（五）客观、真实三．医疗与护理文件保管要求及排列次序（1）医疗与护理文件保管（2）病案排列次序

重点医疗与护理文件记录7/56三、医疗与护理文件保管要求及排列次序（一）医疗与护理文件保管

（二）病案排列次序1.住院患者病案排列次序体温单、医嘱单、入院病历及入院统计、诊疗、治疗计划、病程统计、会诊统计、检验汇报单、护理统计文件、病案首页、住院证、门诊病案2.出院（转科、死亡）患者病案排列次序病历首页、住院证、出院或死亡统计、入院病历及入院统计、诊疗、治疗计划、病程统计、会诊统计、检验汇报单、护理统计文件、病案首页、住院证、医嘱单、体温单。医疗与护理文件记录8/56医疗与护理文件记录9/56医疗与护理文件记录10/56医疗与护理文件记录11/56医疗与护理文件记录12/56医疗与护理文件记录13/56医疗与护理文件记录14/56医疗与护理文件记录15/56医疗与护理文件记录16/56医疗与护理文件记录17/56医疗与护理文件记录18/56医疗与护理文件记录19/56医疗与护理文件记录20/56医疗与护理文件记录21/56医疗与护理文件记录22/56医疗与护理文件记录23/56医疗与护理文件记录24/56医疗与护理文件记录25/56医疗与护理文件记录26/56医疗与护理文件记录27/56第二节医疗与护理文件书写体温单医嘱单出入量统计特护统计病室汇报护理病案医疗与护理文件记录28/56一、体温单眉栏填写40～42℃之间填写体温、脉搏、呼吸曲线绘制底栏填写医疗与护理文件记录29/56眉栏填写篮钢笔填写姓名、科别、病室、床号、住院号及日期、住院日数等项目填写“日期”栏时，每页第一日应填写年月日，其余只写日“住院日数”从入院后第一天开始写，直到出院用红钢笔填写“手术（分娩）后日数”，以手术（分娩）次日第1日，依次填写至14日为止。若在期间行第二次手术，则停写首次日数，而将二次手术当日填写Ⅱ—0，依次填写至14天为止医疗与护理文件记录30/56医疗与护理文件记录31/5640～42℃之间填写用红钢笔纵行在40～42℃间对应时间格内填写入院、转入、手术、分娩、出院、死亡时间，注意时间应使用二十四小时时间制。转入时间由转入病室填。医疗与护理文件记录32/56体温、脉搏、呼吸曲线绘制体温曲线绘制脉搏曲线绘制呼吸曲线绘制医疗与护理文件记录33/56底栏填写底栏内容包含血压、体重、尿量、大便次数、出入水量、其它等，用蓝钢笔填写。1、大便次数：每二十四小时记一次，记前一日大便次数“0”未解“※”大便失禁“E”灌肠“1/E”灌肠后大便一次数“11/E”表示自行排便一次，灌肠后又排便一次 2、尿量：记前一日总量3、出入量：记前一日出、入总量，分子为出量、分母为入量4、体重：以kg计算填入5、血压：以mmHg计算填入6、其它：医疗与护理文件记录34/56二、医嘱单医嘱内容医嘱种类医嘱处理医疗与护理文件记录35/56医嘱内容日期、时间、患者姓名、床号、护理常规、护理级别、饮食、体位、药品、各种治疗、检验、术前准备及医生、护士署名。药品应注明剂量、用药路径、时间（或次数）医疗与护理文件记录36/56医疗与护理文件记录37/56医嘱种类【长久医嘱】有效时间在二十四小时以上，至医生注明停顿后医嘱方才失效。1、定时执行长久医嘱：如一级护理、饮食等2、长久备用医嘱（prn)：病情需要时才执行，两次执行之间有间隔时间。【暂时医嘱】有效时间在二十四小时内，应在短时间内执行，普通只执行一次。1、指定执行时间医嘱2、暂时备用医嘱（SOS）3、需一日内连续执行数次者，也可按暂时医嘱处理。医疗与护理文件记录38/56医疗与护理文件记录39/56医嘱处理处理标准处理方法注意事项医疗与护理文件记录40/56医嘱处理处理标准先执行，后转抄先急后缓先暂时后长久医嘱执行者签全名医疗与护理文件记录41/56医嘱处理方法处理方法长久医嘱抄至各执行单，并在医嘱本上划红√；将医嘱本长久医嘱转抄长久医嘱单上，并划蓝√；转抄长久医嘱，执行后在暂时医嘱上统计时间并签字。暂时医嘱先执行后在医嘱本上打铅笔√；转抄至病案暂时医嘱单，在医嘱本上划蓝√。暂时备用医嘱，等患者需要时执行。停顿医嘱先在对应执行单上将所停顿医嘱用红笔标识DC或用红笔划去，注明时间，并在医嘱本上划红√；再在长久医嘱单上填上停顿日期、时间，并在医嘱本上划蓝√。重整医嘱在原医嘱最终一行划一红横线，在红线下正中用蓝笔写“重整医嘱”，再将红线以上有效长久医嘱，按原日期、时间次序排列抄于红线以下。医疗与护理文件记录42/56注意事项医嘱必须经医生署名后才有效。对有疑问医嘱应查询清楚后执行。凡已写在医嘱本上而又不需执行医嘱，不得贴盖、涂改，应由医生在该项医嘱栏内用红笔写“取消”，并在医嘱后用蓝钢笔签全名。医嘱应每班查对、每七天总查对一次，并用红钢笔签查对时间和查对姓名凡需要下一班执行暂时医嘱要交班，并在护士交班统计上注明医疗与护理文件记录43/56医疗与护理文件记录44/56三、出入液量统计单【内容】摄入量：包含每日饮水量、食物含水量、输入液体量等。排出量：主要为尿量,大便量、呕吐量、咯血量、痰量、胃肠减压量、腹腔抽出液量、各种引流液量及伤口渗出量等。【统计方法】1、蓝钢笔填写表格眉栏项目及页码2、统计均以ml为单位3、统计同一时间摄入量和排出量，应自同一横线上开始，统计不一样时间摄入量或排出量均应各自另起一行。4、日间，7时到10时用蓝钢笔统计；夜间，即19时至次晨7时用红钢笔统计。5、12小时小结用蓝笔书写，二十四小时总结用红笔书写，并用蓝笔将二十四小时总出入量填写体温单对应栏内。医疗与护理文件记录45/56四、尤其护理统计单统计内容患者体温、脉搏、呼吸、血压、神志、瞳孔、出入量、病情动态、护理办法、用药情况、药品治疗效果及反应统计方法1、眉栏用蓝钢笔填写2、白天用蓝钢笔，夜间用红钢笔统计3、及时准确地统计患者体温、脉搏、呼吸、血压、出入量等。4、病情及处理栏内要详细统计病情改变、治疗、护理办法及效果，并签全名5、12小时小结用蓝钢笔，二十四小时用红钢笔。6、患者出院或死亡后应归入病案保留医疗与护理文件记录46/56医疗与护理文件记录47/56五、病室汇报交班内容出院、转出、死亡患者、新入院或转入患者、危重患者、已手术患者、预手术、产妇、老年书写次序1、用蓝钢笔填写眉栏各项2、依据以下次序按床号先后书写汇报书写要求1、应在经常巡视和了解病情基础上书写2、书写内容应全方面、真实、简明扼要、重点突出3、字迹清楚、不随意涂改，日间用蓝钢笔，夜间用红钢笔书写4、填写时，行写床号、姓名、诊疗；后汇报体温、脉搏、呼吸、血压，并注明测量时间；再简明统计病情、治疗和护理等情况5、对新入院、转入、手术、分娩患者，在诊疗下方分别用红笔注明“新”“转入”“手术”“分娩”，危重患者作红色标识“※”或用红笔注明“危”6、写完后，注明页数并签全名。医疗与护理文件记录48/56六、护理病案护理表格设计和使用标准1、应能及时、准确地反应患者病情、心理状态，防止与医疗统计重复。2、表达护理评定、护理诊疗、护理计划、护理实施，护士效果评价内容，能反应护理质量。3、操作简便、省力、省时。护理病案中各种表格1、患者入院护理评定表2、住院患者护理评定表3、护理诊疗项目表4、护理计划单5、护理统计单医疗与护理文件记录49/56自测题一、单项选择题1、病人出院后病案应保管于（）A．出院处B．住院处C．医务处D．护理部E．病案室2、护理文件书写标准不包含（）A．客观、真实、准确、及时、完整B．文字生动、形象C．内容简明扼要D．应用医学术语E．统计者签全名3、因抢救危急病人，未能及时书写护理统计，应在抢救结束后（）小时据实补记。A．2B．3C．4D．6E．8EBA医疗与护理文件记录50/564、住院期间排在病历首页是（）A．长久医嘱单B．暂时医嘱单C．体温单D．病案首页E．入院统计5、物理降温后30分钟测得体温以（）表示A．红点B．蓝点C．红圈D．蓝圈E．蓝叉6、医嘱内容不包含（）A．护理常规B．饮食种类C．体位D．给药路径E．药品批号CCE医疗与护理文件记录51/567、对医嘱种类不正确描述是（）A．暂时医嘱普通只执行一次B．长久医嘱有效时间在二十四小时以上C．长久医嘱在医生写明停顿时间后失效D．暂时备用医嘱有效时间在二十四小时以内E．长久备用医嘱须由医生写明停顿时间后方为失效8、属于暂时医嘱是（）A．低盐饮食B．氧气吸入C．病重通知D．大便常规E．维生素B19.暂时备用医嘱有效时间是（）A．6小时B．12小时C．二十四小时D．48小时E．72小时DDB医疗与护理文件记录52/5610、执行口头医嘱不妥是（）A．普通情况下不执行口头医嘱B．在抢救或手术过程中能够执行C．护士必须向医生复述一遍D．确认无误后方可执行E．事后及时补写在抢救统计单上11、排出量主要为（）A．尿量B．大便量C．呕吐量D．呕血量E．引流量12、书写病室交班汇报应先书写（）A．危重病人B．新入院病人C．手术病人D．转入病人E．出院病人EAE医疗与