急性肾衰竭专题知识培训专家讲座

第十章急性肾衰竭

(acuterenalfailure)新疆医科大学第一从属医院肾内科孙岩泌尿系统疾病急性肾衰竭专题知识培训第1页泌尿系统疾病第十章急性肾衰竭(acuterenalfailure)教学内容一、定义（熟悉内容）二、病因与分类（掌握内容）三、发病机制（熟悉内容）四、病理（熟悉内容）五、临床表现（掌握内容）六、试验室检验（熟悉内容）七、诊疗与判别诊疗（掌握内容）八、治疗（熟悉内容）九、预后（了解内容）急性肾衰竭专题知识培训第2页第十章急性肾衰竭(acuterenalfailure)泌尿系统疾病是指因为各种病因引发肾功效在短期内（数小时或数天）急剧下降而出现氮质废物滞留和尿量降低临床综合征。肾功效下降可发生在原来无肾脏病患者，也可发生在CKD患者。主要表现：氮质废物血肌酐和尿素氮升高，水电解质和酸碱平衡紊乱，以及全身各系统并发症。常伴有少尿或无尿。急性肾衰竭专题知识培训第3页肾前性急性肾衰竭

肾实质性急性肾衰竭

肾后性急性肾衰竭泌尿系统疾病第十章急性肾衰竭(acuterenalfailure)病因和分类广义分类肾小球性肾小管性肾间质性肾血管性肾实质性ARF急性肾衰竭急性肾衰竭专题知识培训第4页泌尿系统疾病第十章急性肾衰竭(acuterenalfailure)本章叙述主要是狭义急性肾衰竭，即急性肾小管坏死，属于肾实质性性急性肾衰竭。肾缺血：心脏搏出量急剧降低血容量不足→肾灌注不足肾中毒：生物毒素、化学毒素、抗菌药品、造影剂、血红蛋白、肌红蛋白病因和分类急性肾衰竭专题知识培训第5页泌尿系统疾病第十章急性肾衰竭(acuterenalfailure)发病机制近端肾小管损伤功效紊乱、凋亡/坏死Na重吸收↓、管-球反馈↑管型形成小管梗阻管内压↑、GFR↓小管严重受损低氧/缺血肾毒性物质肾小球滤过液反漏肾间质水肿肾实质损伤↑小管原因急性肾衰竭专题知识培训第6页泌尿系统疾病第十章急性肾衰竭(acuterenalfailure)发病机制血管原因炎症反应肾自主神经调整功效受损血管收缩因子↑血管舒张因子↓肾缺血入球小动脉细胞内Ca2+↑内皮损伤

血管收缩刺激肾自主神经刺激血管收缩功效紊乱血流动力学异常：肾血浆流量↓、肾内血流重新分布→GFR↓急性肾衰竭专题知识培训第7页泌尿系统疾病第十章急性肾衰竭(acuterenalfailure)炎症因子参加发病机制缺血性ARF炎症性疾病肾缺血炎症反应

血管内皮细胞受损炎症介质小管细胞ICAM-1P选择素肾组织损伤↑GFR↓急性肾衰竭专题知识培训第8页泌尿系统疾病第十章急性肾衰竭(acuterenalfailure)肾小球正常；小管腔内存在管型，中度间质水肿；严重缺血性ARF肾小管上皮细胞呈片状和灶状坏死，分布不均匀、上皮细胞坏死脱落，肾小管管腔管型堵塞，严重小管基底膜可发生断裂；肾小管基底膜完整，小管上皮细胞快速再生，不然不能再生。病理急性肾衰竭专题知识培训第9页临床表现经典病程分为三期：起始期维持期又称少尿期恢复期

泌尿系统疾病第十章急性肾衰竭(acuterenalfailure)急性肾衰竭专题知识培训第10页起始期ATN病因尚无显著肾实质损伤可预防小管上皮细胞显著损伤，GFR突然下降维持期经典7～14天，长者连续4～6周。

GFR↓、少尿/非少尿尿毒症系列表现：ARF全身并发症水电解质酸碱平衡紊乱泌尿系统疾病第十章急性肾衰竭(acuterenalfailure)临床表现急性肾衰竭专题知识培训第11页ARF全身并发症

水、电解质酸碱平衡紊乱泌尿系统疾病第十章急性肾衰竭(acuterenalfailure)消化系统症状呼吸系统症状循环系统症状神经系统症状血液系统症状其它：感染、多个脏器衰竭代谢性酸中毒高钾血症低钠血症维持期

临床表现急性肾衰竭专题知识培训第12页泌尿系统疾病第十章急性肾衰竭(acuterenalfailure)肾小管上皮细胞再生、修复、肾小管完整性恢复GFR逐步恢复正常少尿型患者出现利尿，尿量＞3000～5000ml/日，连续1～3周，逐步恢复肾小管上皮细胞功效相对延迟少数患者最终留有不一样程度肾脏结构和功效缺点

临床表现恢复期

急性肾衰竭专题知识培训第13页血液检验

贫血、血肌酐和尿素氮↑、K+↑

、HCO3+↓尿液检验

尿蛋白±～+、尿比重﹤1.015、尿渗压﹤350mmol/L尿钠﹥20～60mmol/L、肾衰指数和滤过钠分数﹥1影像学检验

B超、膀胱镜、IVP、逆行造影：有没有尿路梗阻CT、MRI：有没有梗阻、血管有没有阻塞肾活检

能够完全排除肾前性、肾后性引发ARF肾内病变者：急性肾炎、急进性肾炎、血管炎、溶血性尿毒症、急性间质肾炎等

泌尿系统疾病第十章急性肾衰竭(acuterenalfailure)试验室检验急性肾衰竭专题知识培训第14页泌尿系统疾病第十章急性肾衰竭(acuterenalfailure)ARF：基于血肌酐绝对值和相对值改变血肌酐绝对值/日：增加44.2μmol/L或88.4μmol/L血肌酐相对值/24～72h：增加25%～100%ATN：病因+肾功效急速减退+临床表现+试验室检验

诊疗与判别诊疗诊疗急性肾衰竭专题知识培训第15页判别诊疗泌尿系统疾病第十章急性肾衰竭(acuterenalfailure)急性肾衰竭与慢性肾衰竭判别

急性肾衰竭专题知识培训第16页泌尿系统疾病第十章急性肾衰竭(acuterenalfailure)急性肾小管坏死与肾前性急肾衰判别判别诊疗判别指标

急性肾小管坏死

肾前性急肾衰

病因

缺血、中毒

血容量不足

尿常规

肾小管上皮细胞

普通为正常

尿比重

＜1.010

＞1.020

尿渗量（mOsm/kg水）

＜300

＞500

尿/血渗量

＜1.1

＞1.3

尿钠浓度

＜40

＞20

钠排泄分数

＞1

＜1

肾衰指数

＞1

＜1

急性肾衰竭专题知识培训第17页泌尿系统疾病第十章急性肾衰竭(acuterenalfailure)急性肾小管坏死与肾后性急肾衰判别

判别诊疗急性肾衰竭专题知识培训第18页

泌尿系统疾病第十章急性肾衰竭(acuterenalfailure)治疗（一）纠正可逆原因（二）维持体液平衡（三）饮食与营养（四）高钾血症处理（五）代谢性酸中毒

（六）感染（七）脓毒血症干预（八）透析疗法（九）多尿治疗（十）恢复期治疗透析治疗与非透析治疗急性肾衰竭专题知识培训第19页治疗第十章急性肾衰竭(acuterenalfailure)泌尿系统疾病（一）纠正可逆原因早期干预、停用影响肾灌注和或肾毒性药品（二）维持体液平衡

24h补液量=显性+非显性失液量之和—内生水（显性失液量=前一日24h尿量+大便+呕吐物+出汗+引流+创面渗液）（不显性失液量呼吸道呼出300－400皮肤蒸发300－400）估算进液量=前一日24h尿量+500ml（三）饮食与营养热量30-45kcal/kg.d蛋白饮食0.8g/kg.d、高分解者1～2g/kg.d（四）高钾血症处理

钙、NaHCO3、极化液、离子交换树脂、血液透析（五）代谢性酸中毒

HCO3-低于15mol/L，给予5%NaHCO3100-250ml静点急性肾衰竭专题知识培训第20页泌尿系统疾病第十章急性肾衰竭(acuterenalfailure)

（六）感染（七）脓毒血症干预（八）透析疗法（九）多尿治