老多器官功能衰竭专家讲座

老年多器官功效衰竭

multipleorganfailureintheelderly

天津医科大学总医院老年病教研室天津市老年病学研究所张伟三老多器官功能衰竭第1页老年多器官功效衰竭1.概念2.病因3.发病机制4.临床特征5.诊疗6.治疗7.预后老多器官功能衰竭第2页MOF/MODS概念多系统器官功效衰竭(multipleorganfailure,MOF)或多器官功效障碍综合征(multipleorgandysfunctionsyndrome,MODS)主要是指机体遭受一个或各种严重应激原因24小时后，同时或序贯发生2个或2个以上主要器官系统急性功效障碍临床综合征。老多器官功能衰竭第3页MOF/MODS历史沿革1973年Tilney“序贯性系统器官衰竭”；1976年Border“多系统器官衰竭”1991年美国胸科医师协会（ACCP）和美国危重病抢救医学学会（SCCM）联合在芝加哥召开讨论会，提出将多系统器官衰竭更名为MODS。1995年中国危重病抢救医学会上，中国中西医结合学会抢救医学专业委员会、中华医学会急诊医学会也决定将该综合征命名为MODS。老多器官功能衰竭第4页MOF/MODS特点

发病前机体原来器官系统基本健康原发疾病发生与MODS

发生常间隔一段时间（>24小时）受损器官可远离原发病部位早期发生器官功效不全属可逆性晚期发生器官衰竭有高死亡率老多器官功能衰竭第5页MODS时衰竭器官数目与死亡率关系累及脏器数死亡率（％）03130250-60372-100485-1005100老多器官功能衰竭第6页MOF/MODS概念延伸MODS在概念上强调：1）原发致病原因是急性2）表现为多发、进行、动态器官功效不全3）器官功效障碍是可逆，可在其发展任何阶段进行干预治疗，功效可望恢复4）一些病因学上互不关联疾病，同时发生脏器功效衰竭，虽也包括多个脏器，但不属于MODS范围。老多器官功能衰竭第7页老年患者特点

老年期人体解剖学和生理学改变：（1）解剖学改变：除心脏和前列腺外，其它器官都萎缩。（2）生理学改变：许多生理功效都呈线性下降趋势。若以30岁为身体最正确功效状态基点（100%），以60岁为老年，以100岁为高寿，可大致上得出以下参考数据：老多器官功能衰竭第8页

不一样年纪老人主要功效减退情况

60岁100岁基础代谢

-8%-20%心输出量（平静时）-20%-45%肾血流量

-30%-65%肺功效

-30%-70%肝血流量

-30%-60%体液总量

-10%-25%

老多器官功能衰竭第9页老年多器官功效衰竭（MOFE）概念老年多器官功效衰竭

(multipleorganfailureintheelderly,MOFE）主要指以老年人多器官功效减退为基础，以老年多器官慢性疾患为先导，在某种诱因应激下，由单一器官功效不足而诱发多个器官功效衰竭。老多器官功能衰竭第10页MOFE与MOF主要区分老多器官功能衰竭第11页MOFE病因老年人各器官贮备功效下降，应激能力减弱；老年人器官贮备比年轻人下降约1/3-2/3，因而易发生MOFE。老年人常合并各种慢性疾病，有多达10余种，其中以心脏疾患最常见，在长久慢性疾患侵袭下，器官功效逐步下降易于衰竭。肺部感染为最常见诱因，因为老年人呼吸系统功效低下,换气、咳嗽反射能力随增龄而显著下降。不少老年人患有慢支，肺气肿，慢性肺心病，肺功效逐步下降，加之老年人免疫功效低下，一旦出现肺部感染，往往难以控制而造成呼吸衰竭。心血管疾病急性发作是MOFE主要诱因之一。

老多器官功能衰竭第12页MOFE发病机制各种感染侵袭，机体防御机制减低，以及一些医源性原因等参加了MOFE发生和发展。侵袭——宿主防御机制——相关治疗，三者相互影响，相互制约，决定MOFE发生、发展和转归。老多器官功能衰竭第13页MOFE发病机制学说一、微循环障碍和微血栓形成学说二、代谢障碍学说三、低灌注综合症学说四、器官组织缺血再灌注损伤学说五、防御机制不全及血源性毒素损伤学说六、蛋白质-热量营养缺乏学说老多器官功能衰竭第14页一、微循环障碍和微血栓形成学说组织器官因缺血、缺氧或感染等侵害时，引发细胞及毛细血管内皮损伤，血管内皮肿胀，进而阻断毛细血管血流。同时，大量组织因子释放，激活了凝血系统和补体系统，血管活性物质增多，使组织器官微循环障碍，出现血细胞粘附聚集，微循环栓塞和DIC等，致使组织缺血、缺氧加重，最终造成MOFE。老多器官功能衰竭第15页二、代谢障碍学说该学说认为，MOFE是一个亚细胞生化代谢障碍为主进行性代谢衰竭。能量缺乏抑制了跨线粒体膜钠、钙泵转运，使底物进入线粒体生成ATP能力丧失造成细胞死亡，也使依赖cAMP作为第二信使许多激素不能发挥代谢调整作用。老多器官功能衰竭第16页三、低灌注综合症学说低灌注综合征是指组织短时间急性缺血、缺氧后，还未重新建立循环灌流时而发生损伤。MOFE时组织损伤与氧自由基大量产生相关，造成膜代谢障碍，引发微血管通透性增加，造成循环血量不足，心输出量减低，各器官灌注量下降。老多器官功能衰竭第17页四、器官组织缺血再灌注损伤学说组织缺血后再灌注时其缺血区并未得到充分灌注，再灌注损伤实际上是缺血延续和叠加。缺血再灌注时产生大量脂质过氧化物，破坏生物膜和核酸结构，使组织细胞变性坏死，造成器官功效衰竭。细胞膜通透性增高，细胞外Ca2+大量内流，与钙调蛋白形成复合物，激活磷脂酶，大量耗竭ATP，严重影响组织器官功效。老多器官功能衰竭第18页五、防御机制不全及血源性毒素损伤学说

老年人机体防御机制降低，单核-吞噬细胞系统功效下降。感染和休克时产生毒素，使补体系统激活，一些神经体液因子增多，组胺释放，平滑肌收缩，血管通透性增高，细胞膜破坏，引发细胞死亡以及脏器损伤和衰竭。老多器官功能衰竭第19页六、蛋白质-热量营养缺乏学说老年人营养缺乏出现血浆白蛋白合成障碍。感染、创伤、休克时，糖皮质激素、儿茶酚胺等分泌增多，机体分解代谢加强，本身蛋白质大量分解，机体处于负氮平衡状态。热量供给不足加重蛋白质营养不良，肠粘膜屏障功效障碍，引发细胞和内毒素移位，促进MOFE发生。老多器官功能衰竭第20页MOFE临床特点假如老年人患有严重心、脑、肺等疾病，即使普通诱因也可发生MOFE。MOFE起病常较隐袭，病程迁延漫长，可重复发作。MOFE衰竭器官次序也与所患基础疾病有显著关系，其多发次序为心、肺、脑、肾、和胃肠等，而首发衰竭器官次序是肺、心、脑、肾、肝、胃肠等。老多器官功能衰竭第21页MOFE临床特点1．循环不稳定

MOFE发生时因为各种炎性介质对心血管系统都有作用，故循环系统是最易受累系统。几乎全部病例最少在病程早、中期会出现“高排低阻”高动力型循环状态。心排出量可达10L/min以上，外周阻力低，并可所以造成休克而需要用升压药来维持血压。这类MOFE患者实际上普遍存在心功效损害。老多器官功能衰竭第22页MOFE临床特点2．高代谢

全身感染和MOFE通常伴有严重营养不良，其代谢模式有三个突出特点：（1）连续性高代谢，代谢率可到达正常1.5倍以上。（2）耗能路径异常，在饥饿状态下，机体主要经过分解脂肪取得能量。但在全身性感染，机体则经过分解蛋白质取得能量；糖利用受到限制；脂肪利用可能早期增加，后期下降。（3）对外源性营养物质反应差，补充外源营养并不能有效地阻止本身消耗，提醒高代谢对本身含有“强制性”又称“自噬代谢”。

高代谢能够造成严重后果。首先，高代谢所造成蛋白质营养不良将严重损害器官酶系统结构和功效；其次，支链氨基酸与芳香族氨基酸失衡可使后者形成假神经介质深入造成神经调整功效紊乱。老多器官功能衰竭第23页MOFE临床特点3．组织细胞缺氧

当前多数学者认为，高代谢和循环功效紊乱往往造成氧供和氧需不匹配，所以使机体组织细胞处于缺氧状态，临床主要表现是“氧供依赖”和“乳酸性酸中毒”。老多器官功能衰竭第24页1002例MOFE器官衰竭分布衰竭器官名称多发器官衰竭例次%首发器官衰竭例次%心肺脑肾胃肠肝血管胰腺891792610469368243592888.979.060.846.836.724.35.92.834835611399516910634.735.511.39.95.16.90.90.6老多器官功能衰竭第25页MOFE临床分型Ⅰ型（单相或速发型）：在感染（肺部为主）或心、脑、肾等慢性疾病急性发作等诱因作用下首先发生单一器官衰竭（主要为呼衰或心衰），继之在短期内发生两个或两个以上器官衰竭。占49.4%。Ⅱ型（双相或迟发型）：在Ⅰ型基础上，病情可在短期内好转，经短暂相对稳定时后，又发生两个或两个以上器官衰竭。占32.4%。Ⅲ型（多相或重复型）：多数在双相型基础上重复发生MOFE。Ⅲ型MOFE是特有临床类型，此型患者普通未累及肾脏和血液系统，因而可重复发生MOFE。占18.2%。老多器官功能衰竭第26页MOFE诊疗标准

※

年纪≥60岁；

※

患有两种以上器官慢性疾病和（或）两种以上器官功效不全；

※

兼有以下二个以上器官衰竭者。老多器官功能衰竭第27页各脏器衰竭诊疗标准1.呼吸衰竭呼吸困难/发绀/严重低氧血症、PaO2＜6.6kPa(50mmHg)，需机械通气辅助呼吸者。2.心脏衰竭临床上有左或右心衰竭，因缺氧/酸中毒突然出现低血压，心脏指数低于1.5L/(min·m2)或中心静脉压（CVP）＞1.96kPa，休克或低血压需用升压药维持48小时以上或不能用药品控制连续性心律失常。3.肾衰不论尿量多少，血清BUN＞17.9mmol/L,肌酐＞265umol/L者。老多器官功能衰竭第28页各脏器衰竭诊疗标准4.肝脏功效衰竭血清胆红素＞51.3mmol/L，肝功效异常，其酶值达正常2倍以上，胆酶分离、嗜睡、昏迷等。5.胃肠功效衰竭有应激性溃疡出血表现，上消化道出血24h内出血＞600ml者。或经内窥镜检验或手术证实有胃肠道粘膜出血、糜烂或溃疡。6.中枢神经系统衰竭排除脑血管病因，出现感觉抑制、意识朦胧、嗜睡、昏迷等症状者。老多器官功能衰竭第29页各脏器衰竭诊疗标准7.血液凝血功效衰竭出现DIC，血小板＜50×109/L，凝血酶原时间＞15sec，纤维蛋白原﹤1.5g/L，纤维蛋白降解产物（FDP）＞200mg/dl者。8.胰腺功效衰竭淀粉酶增高为正常2倍以上，连续48h者。

9.代谢功效衰竭分解代谢加速或血乳酸升高者。10.免疫功效衰竭感染难以控制，或出乎意料地发生感染。试验室检验有体液、细胞及非特异性免疫功效低下证据者。老多器官功能衰竭第30页MOFE试验室诊疗血浆补体C5a测定MOFE发生时，血浆C5a有不一样程度升高。血浆C5a不但能够作为MOFE诊疗指标，而且对判断病情和预后也有帮助。细胞因子测定细胞因子是一组含有激素样功效低分子量肽类或糖蛋白，能传递免疫信息，激活、调整细胞生长、分化和增殖，参加免疫应答和炎症反应，由各种免疫细胞和非免疫细胞产生，单核吞噬细胞产生细胞因子称为单核因子，如IL-1(白细胞介素-1)、TNF-α(肿瘤坏死因子-α)等。另外有剌激未成熟血细胞使之分化增殖称集落剌激因子(CSF)，如巨噬细胞-CSF、粒细胞-巨噬细胞-CSF等。细胞因子水平改变对检测MOFE病情发展和预后有一定意义。血液中分子量物质测定血液中分子量物质（MMS)含量可作为MOFE一个辅助诊疗指标。4.其它如乙酰酸和ß羟丁酸、血浆纤维结合素等均与患者病情有一定关系。老多器官功能衰竭第31页MOFE治疗标准1.预防器官功效衰竭进入失代偿期。2.支持衰竭器官功效，阻断被激活病理路径，逆转被激活体液介质对各器官不良影响。3.注意在治疗某个衰竭器官时防止对另外器官损害，如应用激素时要注意消化道应激性溃疡和出血穿孔等。大量应用广谱抗菌素时，要注意肠道菌群失调和真菌感染等。4.及早进行营养代谢支持，保护胃肠道，为恢复器官功效提供物质基础。老多器官功能衰竭第32页MOFE治疗标准MOFE表现形式复杂多变、病情危重、病程进展快、死亡率高，是医学诊疗与治疗领域一个难题。迄今为止对MOFE尚无明确特异性治疗伎俩，但经过临床亲密监护和各种生命指标监测，可及早发觉可能出现器官功效异常，早期干预，采取有效办法，则可减缓或阻断病程发生和发展，提升抢救治疗成功率。老多器官功能衰竭第33页MOFE监测a．呼吸功效监测

b．循环功效监测

c.肾功效监测

d.内环境监测

e.肝功效监测

f.凝血功效监测老多器官功能衰竭第34页监护仪老多器官功能衰竭第35页MOFE治疗

1.控制感染严重感染是发生MOFE最常见原因。常见致病菌有大肠杆菌、肺炎球菌、阴沟杆菌、产气杆菌、痢疾杆菌等。控制感染应早期、足量、联合、静脉应用抗生素，可参考病原学结果和药敏试验以及肝、肾功效情况，合理选取最有效抗生素。老多器官功能衰竭第36页MOFE抗感染治疗

（1）合理应用抗生素应用抗生素是防治感染主要伎俩，但要防止滥用。（2）尽可能降低侵入性诊疗操作各种有创诊疗操作均增加了危重病人感染机会。（3）加强病房管理危重病人所处特殊环境，是感染轻易发生主要原因。（4）选择性消化道去污染。（5）外科处理早期清创是预防感染最关键办法。老多器官功能衰竭第37页MOFE治疗

2.呼衰治疗

保持呼吸道通畅是防治呼衰关键，依据病情需要可采取气管插管或气管切开。呼衰时应及早不失时机地进行机械通气，处理氧供问题，以防呼吸衰竭发展为MOFE。老多器官功能衰竭第38页呼衰三凹征老多器官功能衰竭第39页呼吸机老多器官功能衰竭第40页MOFE呼衰治疗

肺是最敏感器官，MOFE病人经常因为肺表面活性物质遭受破坏，造成动脉血氧分压下降，炎性细胞浸润、肺纤维化形成，治疗非常棘手，故要早期防治，常采取：

1.保持气道通畅保持气道通畅是治疗急性呼吸衰竭基础办法。常采取方法有：用祛痰剂稀释痰液和解除支气管痉挛，推荐超声波雾化吸入法和在雾化剂中加解痉药。当上述办法无效时，则需建立人工气道。临床惯用人工气道有：a）气管插管；b）气管切开术。老多器官功能衰竭第41页MOFE呼衰治疗2.氧气治疗氧气治疗目标在于提升血氧分压、血氧饱和度和血氧含量，能够采取鼻导管给氧、面罩吸氧、呼吸机支持通气（无创、有创）等。老多器官功能衰竭第42页MOFE治疗

3.心衰治疗心衰在MOFE中占首位，且发生较早，早期应重点防治。尤其注意血压稳定和尿量改变；低灌注状态时，标准上不用升压药，必要时可用小剂量多巴胺以提升动脉压，以保持器官灌注水平，改进血流动力学异常，纠正组织缺氧状态。老多器官功能衰竭第43页MOFE心衰症状

1.病因或(和)诱因下出现肺循环淤血临床表现：呼吸困难：劳力性呼吸困难-夜间阵发性呼吸困难-端坐呼吸

咳嗽、咳痰和咯血：干咳、劳力性咳嗽，咳白色浆液性泡沫痰或痰中带血丝(肺泡和支气管粘膜淤血所致)-粉红色泡沫痰(肺毛细血管压很高或肺水肿时血浆渗透肺泡所致)。老多器官功能衰竭第44页2.心排量降低造成组织血液灌注不足临床表现：疲乏无力、头昏失眠、尿少、皮肤苍白或紫绀、心动过速、血压或脉压降低。

3.脏器慢性连续淤血水肿症状：食欲不振、恶心、呕吐、腹胀、腹痛、夜尿增多或少尿。MOFE心衰症状老多器官功能衰竭第45页1.原有心脏病体征上出现心脏扩大，心率增快，心尖区舒张期奔马律，P2亢进，两肺底湿罗音，如有支气管痉挛时可闻及干鸣或哮鸣音。部分病人有交替脉。

MOFE心衰体征老多器官功能衰竭第46页MOFE心衰体征2.颈静脉充盈怒张，肝肿大和压痛，肝颈征+(心源性肝硬化后此征不显著)，低垂部位水肿-胸腹水(胸水：单侧时以右为主，双侧多见，腹水多在晚期出现)，胸左缘Ⅲ-Ⅳ肋间可听到舒张期奔马律，三尖瓣区可闻及收缩期吹风样杂音。老多器官功能衰竭第47页MOFE心衰检验项目

心电图、X光胸片、CT二维及多普勒超声、UCG、心功效核素显影及心肌ECT、PET-CT脑钠素、血常规、血生化老多器官功能衰竭第48页心衰治疗包含病因治疗、诱因治疗、病生治疗办法，主要表达在：

急性加重期抢救：纠正恶化血流动力学障碍，改进症状。

长久维持治疗：抑制心室重构，调整神经内分泌活性。

MOFE心衰治疗老多器官功能衰竭第49页

1.减轻中央循环充血和水肿，改进全身血流灌注

2.降低心肌氧耗，增加冠脉血流灌注

3.维持适当心率

4.恢复压力感受器功效，逆转神经激素激活

5.恢复心脏大小，形状，促进心脏和血管修复

6.提升活动能力、改进生活质量。

MOFE心衰治疗目标老多器官功能衰竭第50页MOFE心衰治疗严密监测心功效及其前、后负荷和有效血容量确定输液量、输液速度晶体与胶体、糖液与盐水、等渗与高渗液科学分配血管活性药合理搭配

老多器官功能衰竭第51页MOFE心衰治疗在扩容基础上联合使用多巴胺、多巴酚丁胺和酚妥拉明加硝酸甘油、消心痛或硝普钠对血压很低患者加用阿拉明应用硝酸甘油等扩冠药

老多器官功能衰竭第52页MOFE心衰治疗血管扩张剂使用有利于减轻心脏前、后负荷，增大脉压差，促使微血管管壁粘附白细胞脱落，疏通微循环洋地黄类药品如西地兰、毒毛K等增强心肌射血功效中药人参、黄氏等含有强心补气功效老多器官功能衰竭第53页

(1)缺血性慢性收缩性心力衰竭(冠心病、高血压性心脏病)常因缺血性心脏病致心脏泵功效减弱，又因神经内分泌激素连续作用，使周围血管处于收缩状态，心肌耗氧显著增加。治疗应将扩张血管，减轻心脏前后负荷放在首位，静脉连续应用硝普钠效果显著为首选。同时应用洋地黄制剂，襻利尿剂(呋塞米、托拉塞米)治疗，联合应用血管担心素转换酶抑制剂。MOFE缺血性心衰治疗老多器官功能衰竭第54页(2)肺心病多存在CO2潴留，在右心衰基础上常同时合并肺性脑病、难治性低钠低氯血症，是死亡及心力衰竭难以控制原因。所以，纠正心衰应首先控制感染，通畅呼吸道，及时纠正电解质失调，缓解肺动脉高压。急性期可静脉应用压宁定、硝普钠、氨力农及ACEI制剂，呼吸机氧疗均可起到很好降低肺动脉高压作用。因为缺氧易增加洋地黄类药品敏感性，洋地黄制剂应减量。利尿剂应在监测电解质情况下小量间断使用。MOFE肺心病心衰治疗老多器官功能衰竭第55页MOFE治疗

4.肾衰治疗

肾衰是影响MOFE预后最主要原因，应注意以下几个方面：亲密监测尿量及尿素氮，肌酐改变。补液要依据量出为入。使用利尿剂同时应注意监测血钾。可应用改进肾功效药品。一旦发觉早期严重肾功效不全应及早采取血液透析、血浆置换。老多器官功能衰竭第56页

血液透析装置水处理系统，透析液，透析机，透析器。水处理系统透析器透析机血液流动方向透析液流动方向肝素泵老多器官功能衰竭第57页血透示意图老多器官功能衰竭第58页血液透析机老多器官功能衰竭第59页床旁血液透析老多器官功能衰竭第60页MOFE治疗

5.营养支持治疗

MOFE代谢特点是高糖、超高代谢和免疫损伤性高分解代谢，所以，营养供给十分主要。足够营养供给有利于支持器官功效和结构。营养供给路径可选取静脉营养和胃肠营养两种路径。选取谷氨酰胺来支持肠粘膜屏障功效。老多器官功能衰竭第61页MOFE营养治疗因为体内儿茶酚胺、肾上腺素、胰高血糖素等升血糖激素分泌亢进，而内源性胰岛素阻抗和分泌相对降低，又因肝功受损治疗中大剂量激素应用和补糖过多造成难治性高血糖症和机体脂肪利用障碍，造成支链氨基酸消耗过大，组织蛋白分解，出现负氮平衡，同时蛋白急性丢失，器官功效受损免疫功效低下全身炎性反应高代谢状态热能消耗极度增加老多器官功能衰竭第62页MOFE营养治疗补充蛋白质及能量过分消耗增加机体免疫和抗感染能力保护器官功效和创伤组织修复需要

老多器官功能衰竭第63页MOFE营养治疗热卡分配非蛋白热卡30Kcal/kg·d葡萄糖与脂肪比为2～3：1氨基酸，尤其支链氨基酸百分比增加，如需加大葡萄糖必须对应补充胰岛素，故救治中需增加胰岛素和氨基酸量。老多器官功能衰竭第64页MOFE营养治疗深静脉营养非常主要，尚不能完全代替胃肠营养。各类维生素和微量元素补充。急性创伤早期胃肠道麻痹主要在胃及结肠，而小肠仍存在吸收功效，故进行肠内营养有利于改进小肠供血，保护肠粘膜屏障。老多器官功能衰竭第65页MOFE治疗

6.肝脏支持治疗禁用损伤肝脏药品，给予肝脏营养支持，有凝血功效障碍时，能够应用维生素K，补充新鲜血浆；必要时应用体外生物人工肝支持系统。老多器官功能衰竭第66页MOFE肝衰治疗在临床上对肝功效衰竭尚无特殊治疗伎俩，主要是采取一些支持办法以赢得时间，使受损肝细胞有恢复和再生机会。主要办法有：

a）补充分够热量及能量合剂（辅酶A/ATP），维持正常血容量，纠正低蛋白血症。

b）控制全身性感染，及时发觉和去除感染灶，在抗生素选择上应防止选择对肝脏毒性大抗生素。

c）肝脏支持疗法有条件医院可开展人工肝透析，肝脏移植等技术。老多器官功能衰竭第67页MOFE治疗

7.纠正凝血功效障碍预防治疗DIC，高凝状态时应用肝素或低分子肝素，有显著血栓栓塞表现时，适当溶栓治疗；有显著出血倾向，纤溶亢进可给予抗纤溶药品，血小板输注等。老多器官功能衰竭第68页MOFEDIC治疗DIC早诊疗、早治疗MOFE各器官损害呈序贯性而DIC出现高凝期和纤溶期可叠加或混合并存肝素不但用于高凝期，而且亦可在纤溶期使用，但剂量宜小，给药方法采取输液泵控制静脉连续滴注，防止血中肝素浓度波动；应用低分子肝素相对比较安全血小板进行