牙体牙髓临床治疗系列讲座

复杂根管形态识别和治疗关键点难点分析吉林市口腔医院宋殿华主任医师年5月牙体牙髓临床治疗系列讲座第1页一牙髓治疗关键是对感染物质有效控制方法牙髓切断术：手术方法直接切除病变组织干髓术和空管疗法：药品作用控制感染塑化术：塑化液杀菌根管治疗术：机械清创、冲洗、消毒和封闭根管控制感染牙体牙髓临床治疗系列讲座第2页一牙髓治疗关键是对感染物质有效控制提倡使用橡皮障：控制感染有独特作用，但国内极少将橡皮障作为常规技术在临床使用；收费和材料起源不畅和对其主要性认识不足是主要原因；最少在进行牙髓病治疗时应尽可能使用。牙体牙髓临床治疗系列讲座第3页一牙髓治疗关键是对感染物质有效控制放弃使用砷类失活剂砷类失活剂含有持久细胞毒性，使局部感染扩散，造成严重并发症；对策：提升局部麻醉技术，经过局麻取得无痛。牙体牙髓临床治疗系列讲座第4页一牙髓治疗关键是对感染物质有效控制不滥用髓腔开放封闭牙髓感染中菌群相对单纯与口腔相通后：菌群较为复杂，开放时间长，根管内壁形成生物膜，降低根管清洗和消毒效率必须开放时，尽可能缩短开放时间牙体牙髓临床治疗系列讲座第5页一牙髓治疗关键是对感染物质有效控制规范操作预防冠方渗漏：暂封材料要有一定强度，不溶于水，密闭性好；及时修复牙体缺损牙体牙髓临床治疗系列讲座第6页二活髓保留研究与实践牙髓感觉和营养功效，不能认为可有可无，应尽可能保留活髓；牙髓保留难度大，一旦受损，极难康复；活髓保留“应该是口腔科医师永远追求。”（高学军教授语录）牙体牙髓临床治疗系列讲座第7页二活髓保留研究与实践牙髓损伤起源感染物质直接刺激化学药品直接刺激机械创伤直接刺激物理和化学原因间接刺激，如温度超出机体温度5℃时，牙髓细胞可发生不可逆性损伤牙体牙髓临床治疗系列讲座第8页二活髓保留研究与实践活髓保留技术所碰到困难1炎症范围判断上困难。

当前在临床上几乎无法区分哪是正常组织哪是感染组织；2手术过程创伤。

牙髓切断术去除病变组织同时，对剩下牙髓会不可防止造成创伤；3牙髓修复能力减弱。

根尖形成，牙髓取得会血运变小；炎症和手术创伤，牙髓充血情况加重，通往牙髓血流深入降低，使修复能力降低；牙髓增龄改变，牙髓细胞成份降低。牙体牙髓临床治疗系列讲座第9页二活髓保留研究与实践盖髓剂作用不足理想盖髓剂：抗炎，促进修复性牙本质形成，封闭暴露牙髓腔，保护健康牙髓。氢氧化钙制剂：临床应用最广泛，含有抗菌及促进牙本质桥形成作用；形成是不规则类牙本质，不能自限，造成整个或大部分牙髓发生不规则性钙化；尝试和方向：有学者把在牙本质发育中起主要作用蛋白或多肽成份作为盖髓剂使用，如骨形成蛋白，牙本质涎磷蛋白。但作用终究有多大？仍值得探讨。牙体牙髓临床治疗系列讲座第10页三利用药品控制牙髓感染难点希望经过药品来控制根管内感染是合理治疗思绪；利用药品控制牙髓腔内感染可能性极小：感染能够位于根管和髓腔任何部位；需要用含有超强杀菌力药品；甲醛类药品得以在临床上应用；甲醛类药品存在对正常细胞、正常组织破坏危险，其负面影响已经引发重视。牙体牙髓临床治疗系列讲座第11页三利用药品控制牙髓感染难点1干髓疗法方法：多聚甲醛类药品使残余感染物质在牙髓腔内原位固定以到达无害化；适应症：冠髓感染病变牙成功病例：机体修复能力强，根尖得到了有效封闭。考虑放弃原因：近年来，甲醛在免疫原方面、致畸、致癌方面都有负面作用研究汇报。牙体牙髓临床治疗系列讲座第12页三利用药品控制牙髓感染难点2塑化疗法基本原理是依赖药品强大杀菌力控制或消除感染并同时封闭根管；比干髓疗法更有效：疏通根管并去除大部分感染物质；塑化液要抵达感染部位；正确配比塑化液导入根管中形成固态物质，可封闭微管系统；牙体牙髓临床治疗系列讲座第13页三利用药品控制牙髓感染难点2塑化疗法在正确操作下，塑化治疗控制感染能力甚至能够高于根管治疗术：理论上塑化液能够抵达全部微细小管。可能负面作用：制剂主要成份依然是醛和酚；临床上不能确保塑化聚合物形成后不残余醛和酚。牙体牙髓临床治疗系列讲座第14页三利用药品控制牙髓感染难点2塑化疗法因为根管治疗得以普及，当前塑化治疗应用已日渐降低。贡献：塑化治疗研究和临床实践中所遵照科学标准，即控制感染关键作用，寻求更为简单有效牙髓病治疗方法，依然是今天所应遵照标准；将液态物质导入根管，然后令其在根管内固化并到达封闭作用，这一基本思绪依然对今天牙髓病治疗研究含有指导意义。牙体牙髓临床治疗系列讲座第15页三利用药品控制牙髓感染难点3根管冲洗药①根管冲洗两层含义：将根管内容物带出；利用液体渗透作用和灭菌作用对器械难以抵达部位进行消毒。②对根管冲洗液要求：广泛灭菌谱；足够灭菌强度；对机体无伤害。③理想药品：含氯消毒剂，尤其是次氯酸钠。牙体牙髓临床治疗系列讲座第16页三利用药品控制牙髓感染难点4髓腔（根管）封药①对根管药品要求：必须是广谱抗菌剂；对机体无损害；能与被消毒组织结构直接接触。②现在使用药品：广泛提倡使用氢氧化钙制剂；越来越少使用酚醛类药品，必须使用时，欠饱和药棉球放在髓腔内3---5天。牙体牙髓临床治疗系列讲座第17页四根管治疗术关键点与难点①根管治疗目标：机械切割将感染物质从牙髓腔中分离；液体冲洗将解离物质带出根管；去除感染。②根管治疗过程中必须遵照标准：不使感染扩散；不增加新感染；尽可能清楚感染；将残余感染封闭使其无害。牙体牙髓临床治疗系列讲座第18页四根管治疗术关键点与难点③根管治疗方法机械切割；借助液体冲洗液本身渗透和灭菌作用；借助超声波振荡清洗辅助作用；将预备后根管与根尖周组织隔绝，使组织液不能进入髓腔，从而使少许残余感染物质中细菌不能得以繁殖或继续刺激组织。牙体牙髓临床治疗系列讲座第19页四根管治疗术关键点与难点1关键点⑴心中有数：①对牙体基本解剖结构：几个根、几个根管、根长度和直径、弯曲度、三维形状；②对工作长度要尤其有数：器械、操作、药品，一切止于根尖狭窄处，根尖定位仪和根尖X线片使用是确保；③对药品特征：渗透性，作用时间，对组织刺激；④对根管器械：材料特征，规格特征，如锉锥度、长度；⑤对患者机体耐受力、愈协力和依从性。牙体牙髓临床治疗系列讲座第20页四根管治疗术关键点与难点1关键点⑵根管通畅度：确定根管走向、粗细、弯曲度和通畅度，获取自根管口到根尖区信息；⑶维持工作长度；⑷正确器械运动；⑸根管充填前干燥；牙体牙髓临床治疗系列讲座第21页四根管治疗术关键点与难点2难点⑴根管不规则区域及处理根管不规则区域：额外根管、根管间峡部、C形根管、根尖变异；处理：①细化相关研究，找出这些特殊情形临床切入点，如X线影像表现，解剖标识；②使用更加好照明和放大设备；③使用更加好成形和清洗消毒技术；④使用更加好充填材料和充填技术；牙体牙髓临床治疗系列讲座第22页四根管治疗术关键点与难点2难点⑵根尖狭窄部准确把握：利用现有技术依然不能准确取得根尖周组织和牙髓交界处牙，如根尖未完全形成牙和根尖吸收牙；⑶根尖1/3区域处理是根管治疗难点；⑷