超级细菌流行现状及对策详解

超级细菌流行现状及对策详解演示文稿现在是1页\一共有73页\编辑于星期二优选超级细菌流行现状及对策现在是2页\一共有73页\编辑于星期二耐药特征的定义MDR(多重耐药)对≥3类抗生素耐药XDR(广泛耐药)对除1或2种（粘菌素或替加环素）外的所有抗生素耐药PDR(泛耐药)对所有抗生素耐药FalagasMEetal.ClinInfectDis2008;41:848-54.PDRXDRMDR非MDR现在是3页\一共有73页\编辑于星期二超级细菌ESCAPEE：肠球菌VRES：金黄色葡萄球菌（MRSAVISAhVISA）C：梭状芽孢杆菌（CDAD）A：鲍曼不动杆菌CRABPDRABP：铜绿假单胞菌CRPAPDRPAE：肠杆菌CRE

克雷伯菌属CRK现在是4页\一共有73页\编辑于星期二肠杆菌科细菌

临床关注的主要-内酰胺酶超广谱-内酰胺酶(ESBLs)高产头孢菌素酶(AmpC酶)产碳青霉烯酶

(碳青霉烯酶KPC，IMP，VIM，NDM-1)MDR多重耐药PDR泛耐药现在是5页\一共有73页\编辑于星期二金属酶的分布EnzymeStrainDiscoveryinIMP（28）S.marcescens,P.aeruginosa,A.baumanni,EnterobacteriaceaeJapan1994VIM（26）P.aeruginosa,A.baumanni,EnterobacteriaceaeVerona,Italy1999SPM-1（1）P.aeruginosaBrazil2002GIM-1（1）P.aeruginosaGermany2004SIM-1（1）A.baumanniKorea2005AIM-1（1）P.aeruginosaAustrailia2007KHM-1（1）CitrobacterfreundiiJapan2008NDM-1（1）K.pneumoniae,E.coli,EnterobactercloacaeIndia,UK2009DIM-1（1）PseudomonasstutzeriDutch2010现在是6页\一共有73页\编辑于星期二中国大医院碳青霉烯类抗生素耐药

肠杆菌科细菌研究QiwenYang,HuiWang,*ANTIMICROBIALAGENTSANDCHEMOTHERAPY,Jan.2010,p.573–577现在是7页\一共有73页\编辑于星期二2010年CHINET耐药监测革兰阴性菌菌种分布细菌株数％细菌株数％大肠埃希菌922526.91摩根菌属1950.57克雷伯菌属552916.13产碱杆菌1070.31不动杆菌属552316.11少动鞘氨醇单胞菌940.27铜绿假单胞菌508014.82金杆菌属920.27肠杆菌属19615.72罗尔斯顿菌属740.22嗜麦芽窄食单胞菌16614.85气单胞菌属760.22变形杆菌属9072.65多源菌属530.15流感嗜血杆菌7342.14普罗威登菌属460.13沙雷菌属4371.27志贺菌属1490.43其他假单胞菌4201.23丛毛单胞菌140.04其他嗜血杆菌3951.15奈瑟菌属110.03沙门菌属3551.04博特菌属130.04柠檬酸杆菌属3501.02黄杆菌属160.05伯克霍尔德菌属3200.93其他2180.64莫拉菌属2270.66合计34282100.0现在是8页\一共有73页\编辑于星期二产超广谱β-内酰胺酶(ESBL)细菌铜绿假单胞菌不动杆菌属现在是9页\一共有73页\编辑于星期二现在是10页\一共有73页\编辑于星期二全球首次拍摄到NDM-1超级细菌照片2010年10月日本新潟大学研究生院教授山本达男拍摄的“超级”大肠菌从日本独协医大医院的一名男性患者确认是日本国内首例NDM1超级细菌超级细菌：肠杆菌属鞭毛更多，更具灵活性感染能力也更强表面覆有一层可抵御白细胞攻击的膜可以改变形状

现在是11页\一共有73页\编辑于星期二携带NDM-1质粒细菌：

普通细菌变异而成滥用抗生素导致细菌基因突变

多发现于大肠杆菌和肺炎克雷伯氏菌能分解大多数抗生素

能通过人际或者共用物品传播

主要是医院感染相关

只有2种抗生素具有一定效果勤洗手能可阻止其传播现在是12页\一共有73页\编辑于星期二

44株在印度Chennai

26在印度Haryana

37在英国

73位于印度其他城市和巴基斯坦.NDM-1菌株分布主要分离于大肠杆菌

(36)和肺炎克雷伯菌

(111)现在是13页\一共有73页\编辑于星期二耐药仅多粘菌素、替加环素敏感产NDM-1菌株的药敏现在是14页\一共有73页\编辑于星期二NDM-1全球播散现在是15页\一共有73页\编辑于星期二担心！忧虑！NDM-1——多重抗药性细菌：

一旦在全球散播抗生素作废的时期将拉开序幕！10年内不会有对NDM-1有效的新的抗生素出现！

现在是16页\一共有73页\编辑于星期二汪复教授：

“这意味着目前‘无药可治’，

让我想到了抗生素发明前的时代！”现在是17页\一共有73页\编辑于星期二2005-2010年CHINET耐药监测肺炎克雷伯菌

碳青霉烯类耐药率（%）肺克株数200521362006283420073037200834352009455620102093现在是18页\一共有73页\编辑于星期二抗菌药物肺炎克雷伯菌亚胺培南>32亚胺培南/克拉维酸16美罗培南>32美罗培南/克拉维酸16厄他培南>256头孢他啶>256头孢他啶/克拉维酸>256头孢噻肟>256头孢噻肟/克拉维酸>256头孢吡肟>256头孢曲松>256头孢西丁>256氨曲南>256头孢哌酮/舒巴坦>256哌拉西林/三唑巴坦>256环丙沙星>32阿米卡星>256PDR肺炎克雷伯菌现在是19页\一共有73页\编辑于星期二菌株分布肺炎克雷伯菌沙门菌粘质沙雷菌产酸克雷伯菌枸橼酸杆菌变形肠杆菌铜绿假单胞菌大肠埃希菌阴沟肠杆菌2001：美国2001-2008：美国，24州2005：法国2006：哥伦比亚，以色列(E.coli)2007：中国2008：希腊，古巴，苏格兰，英国,阿根廷2009：巴西，挪威，瑞典，爱尔兰，波兰，加拿大，意大利，芬兰，比利时2010:丹麦，德国，西班牙，匈牙利产KPC出现在其它菌株并快速传播鲍曼不动杆菌现在是20页\一共有73页\编辑于星期二抗菌药物肺炎克雷伯菌（40株）产酸克雷伯(1株)阴沟肠杆菌(1株)弗氏枸椽酸（1株）MIC范围MIC50MIC90亚胺培南4->25632>2564>32>32美洛培南16->25632>2568>32>32厄他培南16->25632>25616>32>32头孢吡肟2->256128>25664>256128头孢他啶32->256256>256128>25632头孢噻肟64->256256>256>256>25696氨曲南128->256>256>256>256>256>256头孢西丁16->256128>256>256>256>256哌拉西林>256>256>256>256>256>256哌拉西林/三唑巴坦128->256>256>256>256>256>256头孢哌酮/舒巴坦32->256256>256>256>256>256环丙沙星8->25632>256>32>32>32TMP/SMZ0.25->32>32>32>32>32>32阿米卡星2->2564>2562>2562多粘菌素B0.5-41220.51多粘菌素E0.5-20.5110.51替加环素0.5-212242

43株产KPC-2菌株抗菌药物敏感性现在是21页\一共有73页\编辑于星期二中国MDRPA逐年增加WangH,etal.IJAA.2010.35:227–234.现在是22页\一共有73页\编辑于星期二2010年14家医院5080株铜绿假单胞菌耐药率（%）现在是23页\一共有73页\编辑于星期二AcinetobacterDijkshoornLetal.NatureReviewMicrobiology2007;5:939-51.InfectionandColonization

MeningitisVAP,HAP现在是24页\一共有73页\编辑于星期二年检出率(%)2005-2010年CHINET细菌耐药监测提示：不动杆菌检出率逐年增加1.汪复等.2005中国CHINET细菌耐药性监测结果.中国感染与化疗杂志.2006;6(5):289-2952.汪复等.2006年中国CHINET细菌耐药性监测.中国感染与化疗杂志.2008;8(1):1-93.汪复等.2007年中国CHINET细菌耐药性监测.中国感染与化疗杂志.2008;8(5):325-3334.汪复等.2008年中国CHINET细菌耐药性监测.中国感染与化疗杂志.2009;9(5):321-3295.汪复等.2009年中国CHINET细菌耐药性监测.中国感染与化疗杂志.2010;10(5):325-3346.汪复等.2010年中国CHINET细菌耐药性监测(未发表)中国CHINET细菌耐药监测项目，采用K-B法测定国内主要地区医院分离菌株对常见抗菌药物的耐药性。2005-2010年分别测定临床分离菌株为：22774、33945、36001、36216、43670和47850株现在是25页\一共有73页\编辑于星期二感染？定植（寄植）？污染？鲍曼不动杆菌感染与定植比例为1:3.5-12在ICU中院内感染的意义大过细菌本身侵袭性的意义ICU环境“无处不在，无时不有”很少有单独ABA在HAP感染的病例有统计，ABA相关的HAP与其它病原感染死亡率并无显著差异临床最大的困难！CLINICALMICROBIOLOGYREVIEWS,July2008,p.538–582对呼吸道标本的临床意义判断现在是26页\一共有73页\编辑于星期二2010年14家医院5523株不动杆菌属(鲍曼不动89.6%)

细菌的耐药率（%）除头孢哌酮/舒巴坦、米诺环素外，其余抗菌药的耐药率均＞50%亚胺培南和美罗培南的耐药率接近60%现在是27页\一共有73页\编辑于星期二病死率(%)OR=0.58P=0.496OR=0.27P=0.204OR=0.23P=0.012含碳青霉烯类含氨苄西林/舒巴坦碳青霉烯类

+氨苄西林/舒巴坦是(n=12)是(n=5)是(n=26)否(n=29)否(n=24)否(n=17).KuoLCetal.ClinMicrobiolInfect2007;13:196–198.碳青霉烯联合舒巴坦一项对2003-2005年55例MDR不动杆菌菌血症患者的回顾性分析碳青霉烯与氨苄西林/舒巴坦联合治疗，

MDR鲍曼不动杆菌菌血症患者病死率明显下降现在是28页\一共有73页\编辑于星期二专家共识：

亚胺培南治疗鲍曼不动杆菌感染的给药剂量FishbainJetal.ClinicalInfectiousDiseases2010;51(1):79–84药物名称给药剂量给药途径亚胺培南500mgq6h—1gq6-8hIV美罗培南500mgq8h—1gq8hIV多利培南500mgq8hIV舒巴坦6g/天IV多粘菌素E500mg/kg/天分2-4次给药1-3百万单位q8hIV吸入替加环素首次给药100mg,随后50mgq12hIV现在是29页\一共有73页\编辑于星期二MRSA现在是30页\一共有73页\编辑于星期二MRSA在全球呈显著增高趋势临床分离率(%)占院内金葡菌感染的比例(%)1020304050607080ICU患者MRSA感染占院内金葡菌感染的比例我国MRSA临床分离率上海地区MRSA临床分离率0现在是31页\一共有73页\编辑于星期二美国医学会杂志

2007.10.16的政府调查报告美国每年有9万人感染MRSA2005年1.865万人因MRSA死亡而当年的爱滋病的死亡人数是1.7万人

MRSA感染死亡数超过了爱滋病！2005年院内感染MRSA占全部感染的1/4现在是32页\一共有73页\编辑于星期二1104patients351S.arueusSSTIs14(4%)CA-MRSADiagnosticMicrobiologyandInfectiousDisease67(2010)1–8北京儿童医院2008.8.1-2009.7.30所有门诊手术患儿调查（0-14岁）中国社区获得MRSA流行情况现在是33页\一共有73页\编辑于星期二亚洲社区获得MRSA流行情况ANSORPSurveillanceinAsia-2005-6%SongJH,HsuehPRetal.ANSORP2006data现在是34页\一共有73页\编辑于星期二协和医院40.3

%北京医院78.3%华山医院74.1%瑞金医院62.5%儿童医院22.9%儿科医院8.5%

浙医一院49.8%邵逸夫医院53.6%广医一附院33.6%武汉同济医院63.2%重医一附院61.9%院内MRSA在中国（2009

CHINETDATA）现在是35页\一共有73页\编辑于星期二2010年CHINET监测网各医院金葡菌MR菌株检出率医院金黄色葡萄球菌医院金黄色葡萄球菌MR株数/总株数（%）MR株数/总株数（%）华山医院265/40964.8上海儿科医院/42/36511.5瑞金医院274/44361.9上海儿童医院/115/47024.5协和医院243/56043.4重庆医大一附院/76/12560.8同济医院361/57862.5甘肃省人民医院/85/14259.9浙医一附院103/20949.3新疆医大一附院/207/34959.3广州一附院66/10165.3安徽医大一附院169/27761.0北京医院191/24677.6昆明医大一附院103/17857.9总计2300/445251.7现在是36页\一共有73页\编辑于星期二万古霉素中介金葡菌

VISAHetero-VISAVRSA现在是37页\一共有73页\编辑于星期二200例血液样本中hVISA及VISA

的发病率和流行趋势研究方法：改良后的PAP-AUC法研究样本：血液样本中200株MRSAhVISA检出率在总数中占13%hVISA检出率呈年增长趋势WenjiaSunetal.ANTIMICROBIALAGENTSANDCHEMOTHERAPY.2009:3642–3649(年)现在是38页\一共有73页\编辑于星期二VRSAoneinIndia(Kolkata)oneinIran(Tehran)总共11株VRSAVanA-TypeVancomycin-ResistantStaphylococcusaureusAAC,Nov.2009,p.4580–4587现在是39页\一共有73页\编辑于星期二中国2005-2010年VRE分离率（%）

（CHINETDATA）肠球菌株数200519632006222820072298200828592009336920101761现在是40页\一共有73页\编辑于星期二2011年世界卫生日抵御耐药性今天不采取行动，明日就无药可用现在是41页\一共有73页\编辑于星期二PDR的应对策略现在是42页\一共有73页\编辑于星期二PK/PD抗生素敏感性细菌机体防御系统患者机体－病菌－药物现在是43页\一共有73页\编辑于星期二细菌的耐药性抗生素与细菌耐药——“矛和盾”：

抗生素杀死微生物；耐药性使微生物“免疫”抗生素现在是44页\一共有73页\编辑于星期二细菌的耐药性耐药性的抗性基因到底从而何来呢？

自然界中存在着广泛的耐药基因抗生素来源于自然界的放线菌和真菌微生物产生抗生素的最初目的是为了抵御天敌或竞争者

为了生存进化出“耐药基因”不产抗生素的微生物体内也存在“耐药基因”

（代谢调控、信号传递）现在是45页\一共有73页\编辑于星期二细菌的耐药性医疗、畜牧等行业中抗生素的广泛使用，生态环境中毒性物质的存在，又作为“筛选压力”，不断选择并进化了耐药菌：

现在是46页\一共有73页\编辑于星期二历史事实1943年青霉素大规模使用——1945年耐药菌出现1947年链霉菌素上市——1947年耐药菌出现1952年四环菌素上市——1956年耐药菌出现1959年甲氧西林上市——1961年耐药菌出现1964年头孢噻吩上市——1966年耐药菌出现1967年庆大霉素上市——1970年耐药菌出现1981年头孢噻肟上市——1983年耐药菌出现2001年利奈唑胺上市——2002年耐药菌出现现在是47页\一共有73页\编辑于星期二历史事实万古霉素——“抗生素最后一道防线”

1996年发现耐药菌

VRE、hVISA、VISA

、VRSA碳青霉烯抗生素——“重锤猛击”

2007年NDM-1基因的耐药菌开始流行碳青霉烯耐药铜绿假单胞菌碳青霉烯耐药鲍曼不动杆菌碳青霉烯耐药肺炎克雷伯菌（KPC、IMP、NDM-1)碳青霉烯耐药其它肠杆菌科细菌现在是48页\一共有73页\编辑于星期二耐药菌的不断出现：抗生素滥用！现在是49页\一共有73页\编辑于星期二在抗生素研发与微生物变异之间的赛跑上

——细菌再次取得了胜利！

新型抗生素研发的滞后近十年已经上市或正在临床评价的新型抗生素只有

利奈唑烷(linezolid，辉瑞)达托霉素（Daptomycin，阿斯利康）达巴万星(Dalbavancin，辉瑞)奥利万星(Oritavancin，礼来)

替加环素(Tigecycline，辉瑞/惠氏)

现在是50页\一共有73页\编辑于星期二青霉素的发现，曾以为找到对付病原菌的利器随着耐药菌的不断出现，有人认为：

抗生素时代终究会被耐药菌的出现所终结人类可能只是外来生物，而微生物才是地球的主人现在是51页\一共有73页\编辑于星期二临床决定——感染？临床征象：

WBC升高，发热，腹泻，肺部出现湿鸣，手术样本及细菌学：

样本：来源，取材，样本量，保存，处理细菌：生长量，敏感的评定，抗生素之间的比较辅助评价指标：

PCT，CRP，内毒素，G实验，GM实验影像

现在是52页\一共有73页\编辑于星期二痰标本的采集和运送

标本采集时间：用抗生素前或更改抗生素时采集方法：自然咳痰：必须用请水漱口3次，应包括咽喉部，立即用力咳出痰支气管镜或支气管毛刷:

由医生采集，直接种入输送培养基一定要作涂片和染色!!现在是53页\一共有73页\编辑于星期二明明送检的是一包脓液，可培养的结果却是“无细菌生长”？在标本采集前已经使用了抗生素

一般细菌室做的细菌检测都只限于需氧非苛养菌。而对于厌氧菌、L型细菌以及一些对氧有特殊要求的细菌都不能培养出来。

标本采集后不及时送检或细菌室接种不及时，造成细菌的死亡。

脓液组成物是坏死的白细胞和溶解的细菌、组织碎片，自然没有活细菌生长。

建议送检坏死和新鲜交界处的组织，取基底部或边缘部采样送检.这里有血供，细菌营养好，有活力，培养阳性率高。不能单纯抽吸脓液送检。现在是54页\一共有73页\编辑于星期二采集伤口或脓液标本应注意的问题针吸或组织培养比棉签拭子更可靠污染率低菌量足,易培养(涂片阳性率高)病原体生存时间长某些细菌生长不被抑制植物分泌出来的：

脂肪酸；树脂；福尔马林

尽量应新鲜组织作涂片组织暴露于固定液,可影响细菌观察------如葡萄球菌失去”族状”

G+和G-特点不明显,难区分现在是55页\一共有73页\编辑于星期二血培养CoNS的问题单次血培养污染率高寄植于正常人皮肤真正感染率约50%52%

王辉，等。中国抗感染化疗杂志，2001，1(2):79

35%

ClinMicrobiolInfect.2012Jun12临床判断办法：满足两项SIRS标准+有CVC，高度怀疑为感染菌准确判断方法：两次不同部位的血培养结果一致，结合临床症状现在是56页\一共有73页\编辑于星期二感染的治疗决定——众多权威指南桑福德抗微生物治疗指南2009-2010版美国胸科协会(ATS)关于医院获得性、呼吸机相关及医疗相关肺炎治疗指南美国抗感染协会(IDSA)关于导管相关感染治疗指南HAP亚洲工作组关于HAP组首次共识欧洲心脏协会(ESC)关于感染性心内膜炎的预防、诊断及治疗指南英国抗菌化疗协会(BSAC)关于MRSA感染预防和治疗指南现在是57页\一共有73页\编辑于星期二感染的治疗决定——法律与条例中华人民共和国卫生部2010年10月9日：《产NDM-1泛耐药肠杆菌科细菌感染诊疗指南（试行版）》2011年1月17日：《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行）》抗生素专项治理：学习——认识——自觉规范现在是58页\一共有73页\编辑于星期二现在是59页\一共有73页\编辑于星期二现在是60页\一共有73页\编辑于星期二FightingInfectionInTheFirsthours快速检测如革兰染色开始经验性治疗1小时内根据微生物结果调整治疗取样必要时BAL经验性治疗和目标治疗的统一留取标本进行微生物学检查开始经验性抗感染治疗目标治疗现在是61页\一共有73页\编辑于星期二选择哪种抗菌药物(whichantibiotic?)

感染部位的常见病原学(possiblepathogensonsiteofinfection)

选择能够覆盖病原体的抗感染药物(antibioticsrequirement)-抗菌谱/组织穿透性/耐药性/安全性/费用考虑药代动力学/药效动力学(PK/PD)考虑病人生理和病理生理状态(physiologic&pathophysiology)

高龄/儿童/孕妇/哺乳(advancedage/children/pregnantwomen/breastfeeding)

肾功能不全/肝功能不全/肝肾功能联合不全(renal/hepticdysfunction/combined)其它因素(otherconsiderations)

杀菌和抑菌/单药和联合/静脉和口服/疗程

(cidalvsstatic/monovscombination/IVvsPO/duration)经验性抗感染治疗－药物选择现在是62页\一共有73页\编辑于星期二13967株5380株431株1733株1623株呼吸道尿液粪便伤口分泌物血液克雷伯菌属15.3%大肠埃希菌47.1%金葡菌22.7%凝(-)葡萄球菌50.2%志贺菌属80.7%金葡菌14.7%肠球菌21.0%大肠埃希菌16.7%大肠埃希菌11.5%不动杆菌12.8%克雷伯菌8.2%铜绿假单孢菌9.5%金葡菌7.7%铜绿假单胞菌11.4%凝(-)葡萄球菌5.8%克雷伯菌

8.9%克雷伯菌5.7%汪复,等.中国感染与化疗杂志.2010;10(5):325-334.肠杆菌科和金葡菌在各类标本中占主现在是63页\一共有73页\编辑于星期二选择哪种抗菌药物感染部位的常见病原学选择能够覆盖病原体的抗感染药物

-抗菌谱/组织穿透性/耐药性/安全性/费用考虑药代动力学/药效动力学(PK/PD)考虑病人生理和病理生理状态高龄/儿童/孕妇/哺乳肾功能不全/肝功能不全/肝肾功能联合不全

其它因素杀菌和抑菌/单药和联合/静脉和口服/疗程经验性抗感染治疗－合理选择药物评估病原体－有的而放矢！评估耐药性－到位不越位！评估严重性－广谱VS窄谱？－单药VS联合？现在是64页\一共有73页\编辑于星期二重症感染≠耐药菌感染！重症感染≠革兰阴性肠杆菌科细菌感染！重症感染≠混合（多重）感染！是否重症?-依据临床表现/器官功能状态

-氧合、血液动力学、肾功能肠功能认识误区：重症——广谱抗菌药物和联合用药现在是65页\一共有73页\编辑于星期二SepsisSIRSplusDocumentedInfection

重症感染的临床判定SevereSepsisSepsisplusorganfailureSepticshockSeveresepsisandHypotensionDespiteadequateressucitationSIRS-atleast2ofthefollowingsT>38°or