步态分析课件

护理系如果你将来毕业后成为一名康复科护士，你觉得自己会承担什么样的职责和任务呢？如果你后来成为一名康复科的护士长，试着给本科护士安排一次康复科安全管理的讲座？作业2护理内容护理对策加强患者及家属的健康宣教做好心理护理评估患者病情评估环境因素强化护理人员的培训，提高整体素质5内容提要正常步态异常步态评定办法临床意义重要的日常生活活动能力之一评估患者是否存在异常步态以及步态异常的性质和程度为分析异常步态原因和矫正异常步态、制订治疗方案提供必要的依据评定康复治疗的效果步长（steplength）行走时一侧足跟着地到紧接着的对侧足跟着地所行进的距离称为步长，又称单步长。健康人平地行走时，一般步长约为50～80cm。个体步长的差异主要与腿长有关，腿长，步长也大。步幅和步宽步幅（stridelength）行走时，由一侧足跟着地到该侧足跟再次着地所进行的距离称为步幅，又称复步长或跨步长，如上图示Ⅱ，用cm表示，通常是步长的两倍。步宽（stridewidth）在行走中左、右两足间的距离称为步宽，通常以足跟中点为测量参考点，如上图示Ⅲ，通常用cm表示，健康人约为8±3.5cm。步速、步行周期和时相步速

行走时单位时间内在行进的方向上整体移动的直线距离称为步速，即行走速度，通常用m/min表示。一般健全人通常行走的速度约为65～95m/min。步行周期

在行走时一侧足跟着地到该侧足跟再次着地的过程被称为一个步行周期，通常用时间秒（s）表示。一般成人的步态周期约为1～1.32s左右。步行时相

行走中每个步态周期都包含着一系列典型姿位的转移。一个步行周期可分为支撑相和摆动相。摆动相摆动相是在步行中始终与地无接触的阶段1．足上提

2．膝关节最大屈曲

3．髋关节最大屈曲

4．足跟着地

跳跃、跑步与步行的运动学区别双足跳双足跳是双足并拢，身体前倾，由于膝、踝关节伸展而离开地面，双足腾空再双足落地，如图所示。两只脚的步态一样，仅有双支撑相和双摆动相。跑步跑步可分解为一只脚蹬地的同时另一只脚摆动，然后是双足腾空，最后是另一只脚着地，周而复始，如图所示。步行步行是人体移动过程中的一种动态平衡。移动中一只脚摆动时另一只脚着地，而且一定有两只脚同时着地的双支撑期，如图所示。

鞋跟高度对足部受力的影响足蹬地运动主要靠小腿三头肌收缩引起的踝跖屈，且要与跖趾关节同时共同发挥作用。所以如果鞋子限制了踝关节或跖趾关节的运动，必然影响蹬地效果。长期穿高跟鞋的三个弊端由于高跟鞋使足尖活动的范围减小，使蹬地无力。快速行走时，靠骨盆扭曲的骨盆步来代偿失去的蹬地动作，还有一些妇女成为永久性的尖足屈膝步态。穿高跟鞋后由于重心前移使体重主要压在前脚掌，久而久之将导致前脚掌下产生厚茧，必然会疼痛。穿高跟鞋会导致足底受额外的下滑力，由于长期受下滑和挤压会导致足弓抬高形成高弓足，久而久之会有足弓痛和前脚掌痛。步态异常的原因负重或运动期间的疼痛或不适肌力低下关节运动受限共济失调骨或软组织病变步态分析的方法步态的定性分析目测分析法步态的定量分析

相关参数的测量：步长、跨步长、步宽、足夹角常见的异常步态足的畸形短腿步态减痛步态周围神经损伤步态中枢神经损伤步态平足尖足足跟不着地，有轻度、中度和重度，如图所示。短腿步态：两腿下肢长度相差2.5cm以上者，呈现健侧肩抬高，患侧肩下垂,患肢摆动时代偿性足下垂。如缩短超过4cm，患肢用足尖着地行走代偿。健侧下肢在支撑期可能有过度髋、膝关节弯曲以减少重心的过度活动。减痛步态：患肢负重疼痛时，患者会尽量缩短患肢的支撑期，使对侧摆动腿呈跳跃式快速前进，步幅缩短，又称短促步。周围神经损伤步态

臀大肌步态臀中肌步态股四头肌步态跨栏步态臀大肌步态：伸髋肌无力躯干用力后仰仰胸凸肚臀中肌步态：髋外展肌无力上肢左右摇摆鸭步股四头肌步态不能伸膝扶膝步跨栏步态：胫前肌无力足下垂防止足趾拖地中枢神经系统损伤步态偏瘫步态帕金森步态小脑性共济失调步态剪刀步关节挛缩步态偏瘫步态患侧为尖足步态并画圈，跳跃步行，头部交替向前方探出，称为鸡样步态或鸽样步态。帕金森步态步态短而快，阵发性加速，不能随意立停或转向，行走时缺乏手臂摆动动作，称慌张步态。小脑共济失调步态步行摇晃不稳定，不能沿直线行走，犹如醉汉，又称为酩酊步态。剪刀步脑瘫及高位截瘫者，因内收肌痉挛，步行时两髋内收，两下肢交叉，双膝互相摩擦跳跃，呈现步态不稳。关节挛缩步态定量分析步态的定量分析是通过器械或专门的设备获得的客观数据对步态进行分析的方法。所用的器械或设备可以非常简单，如卷尺、秒表、量角器等测量工具以及能留下足印的设备；也可以是较为复杂，如利用电子角度计、肌电图、录像、高速摄影，甚至步态分析仪等设备，通过运动学参数、动力学参数、肌电活动参数及能量参数进行这项工作。超声波步态分析系统红外发射标志点步态分析系统足底传感器步态分析系统步态分析的注意事项全面考虑步行活动中各肌群的协调作用考虑耗能因素，尽可能快速准确的完成步态分析过程。作业

现病史：患者陈某某，女，42岁，因右侧肢体活动不利二年余收住入院，患者于2008-11-18晚8点左右于跳绳时突感右侧肢体活动不利，无意识模糊，无呕吐，恶心，后被家人送至常州市第一人民医院，CT查示脑出血，予挂水等保守治疗，后病情平稳，目前患者留有右侧肢体活动不利，为进一步康复入住我科。病程中患者一般情况尚可，否认“冠心病”、“糖尿病”史，否认“高血压病史”，否认药敏史。

患者自诉：吃饭需要家人喂食，洗澡完全需要家人帮助，洗脸、梳头能自己完成，穿衣服需要家人协助，大小便正常，上厕所需要家人帮助脱提裤子，能缓步行走，不需要坐轮椅，不会上下楼梯。能侧捏及松开拇指，坐位可屈膝90度。

请根据患者病情，分别做日常生活能力的Barthel指数评定和中枢性瘫痪的Brunnstrom分级，并描述患者的异常姿势、异常运动模式、异常步态，最后写出我们应该在哪些方面对患者进行康复护理。膝内翻（O腿）和膝外翻（X腿）步态膝内翻（O腿）步态：内八字或肩向侧方倾斜代偿，步宽很小。膝外翻（X腿）步态：内八字或肩向侧方移动代偿，步向角闭锁，步宽15㎝。步态分析方法目前步态分析系统包括运动学、动力学以及动态肌电图三部分。运动学观测人体运动时的空间位置变化，动力学通过受力板或压力感受器测量行走时地板应力变化，动态肌电图测试分析肌电信号。通过对这三部分数据的收集及处理，结合运算公式可以观测到人体在行走中的步态，关节角度以及肌肉的收缩活动。尽管已有越来越多的单位应用表面肌电图和步态分析仪，但临床定性分析仍然是目前最常用的评定手段。临床定性分析步态的定性分析是由康复医师或治疗师用肉眼观察患者行走过程，然后根据所得印象或按照一定的观察项目逐项评定的结果对步态作出结论。（一）评定内容步态分析是在详细了解患者病史和全面体格检查的基础上进行的。1．病史了解与步态相关的症状，如行走时有无伴随疼痛、持续的时间；通过询问既往史，可以了解既往有无与影响步态的疾病，如骨折、肌肉或神经疾病、肿瘤等。2．体检体检有助于诊断和鉴别诊断，分析步态异常的原因。3．观察由康复医师或治疗师通过目测，观察患者的行走过程，然后根据所得的印象或逐项评定结果，作出步态分析的结果。观察内容（1）观察场地：测试场地内光线要充足，面积至少6m×8m，让被检查者尽可能少穿衣服，以便作清晰的观察。（2）观察内容：运动对称性、协调性、步幅、步速、骨盆的运动、重心的转移、上下肢的摆动等，头、肩的位置、髋、膝、踝关节的稳定性，足跟着地、足尖离地时足的状况，疼痛，疲劳，患者的鞋等。（3）观察程序：嘱患者以自然和习惯姿势和速度在测试场地来回步行数次，检查者从前方、后方和侧方反复观察，分别观察支撑相和摆动相，注意两侧对比观察。（二）常用的方法1．四期分析法在步态分析中最常用的是步行时相四期分析法，即两个双支撑相、一个单支撑相、一个摆动相。健全人平地行走时理想状态是左右对称的，两个双支撑相大致相等，约各占步行周期12%时间；支撑相约占步行周期60%～62%（包括双支撑相）时间，摆动相约占步行周期38%～40%时间。各时相的长短与步行速度直接有关。行走快时，双支撑相减小，跑时，双支撑相消失，为“0”。当一腿有疾患时，由于患腿往往不能负重，倾向于健侧负重，故患侧支撑相所占时间相对减少，健侧支撑相所占的时间相对增加。2.RLA八分法是由美国加州RanchoLosAmigos康复医院的步态分析实验室提出的。它在传统步态时相分期的基础上，利用步态分析棍图处理技术全面、系统阐述了视觉观察分析技术，如在一个步行周期中求出八个典型动作姿位点，即支撑前期（initialcontact）、支撑初期（loadingresponse）、支撑中期（midstance）、支撑末期（terminalstance）、摆动前期（preswing）、摆动初期（initialswing）、摆动中期（midswing）、摆动末期（terminal），如图。与传统的步态分析方法相比，它具有以下特点。RLA八分法的特点（1）观察内容：包括了47种常见的异常步态表现。检查者可以根据每一个关节或部位在步行周期中表现对照表中提示的内容逐一分析，发现患者在步行中存在何种表现以及出现异常的时相。（2）观察顺序：由远端到近端，即从足、踝关节观察开始，依次评定膝关节、髋关节、骨盆及躯干；先观察矢状面，再从冠状面观察患者的行走特征；在观察一个具体关节或部位时，应将首次着地作为评定的起点，按照步行周期发生的顺序进行仔细观察。行走能力的评定（1）功能性行走：有功能的行走应符合以下标准：①安全：独立行走时稳定，没有跌倒的忧虑，不需要他人的帮助；②质量：行走姿势基本正常，站立时双手能游离作其他活动，不用步行框架等笨重的助行器；③心血管功能：心脏有足够的能力，表现为步行效率即步行速度（m/min）/步行3min后的心率大于30%，即步行速度/步行3min后的心率×100%＞30%

；④速度和耐力：有一定的速度和耐力，即能连续走5分钟，并走过575m左右。功能性行走根据患者行走的具体情况，功能性行走又可以分为社区性行走和家庭性行走，前者主要表现为有能力在家庭周围地区采购、散步、上公园、到附近医疗机构就诊等。具体标准为：①终日穿戴支具并能耐受；②能一口气走900m左右；③能上下楼梯；④能独立进行日常生活活动。除②外均能达到者，可列为家庭功能性行走，即速度和耐力达不到要求，但可以在家中步行，并能完成一定的活动。描述行走能力的概念（2）治疗性行走：行走安全和质量均不符合功能性行走的要求，但有支具或辅助器具能作短暂步行者，称为治疗性行走。治疗性行走虽然没有实用性，但有明显的治疗价值：①给患者能站能走的感觉，形成巨大的心理支持；②减少对坐骨结节等处的压力，减少压疮发生的机会；③肢体负重可以防止或减轻骨质疏松；④下肢活动改善血液淋巴循环；⑤减缓肌肉萎缩；⑥促进尿、便排出；⑦减少对他人的依赖。因此，我们对没有功能性行走能力的患者应尽可能创造条件，鼓励和帮助患者实现治疗性行走。评定行走能力的方法（1）Hoffer步行能力分级：它是一种客观的分级方法，通过分析可以了解患者是否可以步行以及确定是哪一种行走的形式，具体内容为：①不能行走者；②非功能性步行者：训练时用膝-踝-足矫形器、拐等能在治疗室内行走，能耗大、速度慢、距离短、无功能价值，但有预防压疮、血液循环障碍、骨质疏松的治疗意义，又称治疗性步行；③家庭性步行者：用踝-足矫形器、手杖等可以在家行走自如，但不能在室外长久进行；④社区性步行者：用踝-足矫形器、手杖或甚至不用，可以在室外和所在社区内行走，但时间不能长，否则仍需要轮椅。评定行走能力的方法（2）Nelson步行功能评定：它通过对患者静态负重能力、动态重量转移和基本的步行效率三个方面进行分析，判断患者的步行能力，是一种半定量性质的评定方法，适用于轻度至中度步行功能障碍的患者。1）静态负重能力：为安全起见，一般在平行杠内进行：①双足站：先看在平行杠内能否正常地站立，再看能否维持30s（这是稳定所必需的时间），如有必要，可让患者扶杠，但扶杠只能用来保持稳定而不能用来负重，而且扶杠要在记录中注明；②健足站：记录单足站立的时间，因为步行需要至少能站6s，时间更长对步行不一定必要，但表明下肢有等长收缩的耐力；③患足站：与上面一样记录单足站立的时间。评定行走能力的方法2）动态重量转移：检查患者能否迅速地将体重从一侧肢体转移到另一侧肢体（即重心转移）。检查者先在平行杠内示范，如迅速地走8步，完成4个完整的双侧往返的体重转移，然后让患者尽可能快地照着做，用秒表测第一次提足到第八次提足的时间。为证明提足充分，提足时事先放于足下的纸应能自由地抽出。一般不能扶杠，如扶了要在记录中注明。3）基本的步行效率：先让患者在平行杠内尽快地行走6m，记录时间和步数。来回各一次，取平均值，如有必要，可扶杠，但要注明。然后让患者在杠外用或不用手杖走6m。来回各一次，记录两次总时间取平均值，步数也是这样。功能独立性测量（3）功能独立性测量（functionalindependencemeasurement,FIM）：以患者行走独立的程度、对辅助器具的需求以及他人给予帮助的量为依据，根据行走的距离和辅助量两个方面按照7分制的原则进行评分。7分：完全独立，即不用辅助设备或用具，在合理的时间内至少能安全地步行50m。6分：有条件的独立，即步行者可独立步行50m，但需要使用辅助器具，如下肢矫形器、假肢、特殊改制的鞋、手杖、步行器等，行走时需要比正常时间长并考虑安全因素。若不能步行，应能独立操作手动或电动轮椅前进50m，能转弯，能驱动轮椅到餐桌、床边或厕所；可上行30°的斜坡，能在地毯上操作轮椅，能通过门槛。FIM5分：监护或准备，即可以步行50m，但需要他人的监护、提示及做行走前的准备工作。患者不能独立步行50m，但在没有他人帮助的情况下，不管是否使用辅助器具，均能步行17m到达室内生活功能区。4分：最小量帮助，即步行时需要他人轻轻地用手接触或偶尔帮助，患者至少独立完成行走距离37.5m。3分：中等量帮助，即步行时需要他人轻轻地上提患者身体，患者至少独立完成行走距离应在25～39m之间。2分：最大量帮助，即患者至少独立完成步行距离12.5～24.5m，仅需要1人帮助。1分：完全帮助，即患者仅完成不足12.5m的步行距离，需要2人的帮助。（4）步行能力恢复的预测（屈髋）一般用美国加州RanchoLosAmigos康复医院的直立控制试验（uprightcontroltest,UCT）来评定。它通过对患者屈髋、伸髋和伸踝能力的检查来预测，若三个项目均达不到强级，则将来难以有良好的步行能力。1）屈髋：助手站在患者健侧，在股骨大转子处扶住患者。检查者让患者站直，尽可能快地将患膝屈向胸部，越快越好：①强：屈髋大于60°，且10s内能完成3次；②中：屈髋在30°～60°之间，10s内能作3次；③弱：屈髋在30°以下，10s内能作3次。（4）步行能力恢复的预测（伸髋）

2）伸髋：助手蹲在患者的患腿后方，一手握住患股前方，另一手握住患胫前方，使患膝保持在中立位，并稳定踝关节。检查者站在患者患侧，用手扶住患者上肢或手，先让患者用双腿站直，然后提起健腿，仅用患腿站立：①强：能使躯干在髋上伸直或使躯干在髋的最大伸展范围上伸直；②中：不能完全伸直，但能控制躯干不再前倾，或躯干虽前后摆动，但不倾倒，或在髋上过伸躯干；③弱：躯干在髋上发生不受控制的屈曲或不能维持站立。（4）步行能力恢复的预测（伸踝）

3）伸踝：助手站在患者健侧，支持躯干伸直。检查者蹲在患腿后方，保持患膝于中立位，让患者用双腿站立。然后让他提起健腿，让患腿单足站立，进而让他足跟离地，用足前部支撑全身：①强：患腿能单足站，并能按命令使足跟离地，用足前部支撑全身；②弱：不能。预测偏瘫患者步行能力的简单方法偏瘫患者在发病初期，在仰卧位若能完成下列动作，则将来可以步行的可能性为90%：空中屈伸膝：在屈患髋约45°情况下能伸屈膝关节。主动直腿抬高：在下肢直立情况下抬高下肢。保持立膝：在屈髋45°、屈膝90°情况下不向左右偏倒。定量分析步态的定量分析是通过器械或专门的设备获得的客观数据对步态进行分析的方法。所用的器械或设备可以非常简单，如卷尺、秒表、量角器等测量工具以及能留下足印的设备；也可以是较为复杂，如利用电子角度计、肌电图、录像、高速摄影，甚至步态分析仪等设备，通过运动学参数、动力学参数、肌电活动参数及能量参数进行这项工作。高速摄影机红外摄像和反光标志的综合运动分析系统（VICON、假肢技校、清华大学）如下图所示。超声波步态分析系统超声波步态分析系统（ZebrisGait－假肢所有），如图所示。足底传感器足底传感器的步态分析系统（德国INFOTRONIC－深圳儿童医院），如图所示。红外发射标志点红外发射标志点的步态分析系统（英国CODA）如图所示。步态分析系统通常由以下四部分组成：①摄像系统：在同一空间、分布在不同位置的一组带有红外线发射源的红外摄像机，以及能粘贴在待测部位(一般为关节部位)的红外反光标记点；②测力台：用以测量行走时地面支撑反应力；③肌电遥测系统：用以观察动态肌电图；④计算机处理系统：调控以上三组装置同步运行并对观察结果进行分析处理的计算机及其外围设备。这种三维步态分析系统可以提供多方面的参数和图形，可进行深入细致的分析，作出全面的结论，特别适用于科研工作，但因价格高昂，目前难以普及应用。运动学参数运动学参数是指运动的形态、速度和方向等参数，包括跨步特征（步长、支撑相、摆动相、步频、步速等）、分节棍图、关节角度曲线、角度-角度图等，不包括引起运动的力的参数。上述参数的录取是通过将光标贴在患者髋、膝、踝等部位，让患者在指定的实验通道上行走，安排在两侧的多个摄像机上的频闪观测系统发出红外线照射在光标上，此时红外线被反射回来而被摄像机录下。光标被摄取和记录下的运动轨迹即形成分节棍图；走路时的关节运动角度可通过分节棍图测出，绘成动态曲线即得出关节角度曲线；将某一关节得伸屈角度用“+”字坐标得纵坐标来表示，将另一关节的伸屈角度用“+”字坐标的横坐标来表示，然后将同一时间上两关节的活动角度在坐标上定出相应的点，并将各时间的点相连即得出角度-角度图。在仪器分析中，其数据由电脑处理后在屏幕上显示或打印出来。动力学参数动力学参数是指专门引起运动的力的参数。常用的主要是地反应力的测定。地反应力是指人在站立、行走及奔跑过程中足底触及地面产生作用于地面的力量时，地面同时产