深静脉血栓形成预防和护理措施培训专家讲座

DVT预防措施内容概念及国内外发展动态评估方法肺栓塞护理及紧急处理1325DVT观察关键点，宣传教育内容4深静脉血栓形成预防和护理措施培训专家讲座第1页骨科大手术患者（包含髋、膝置换，髋部骨折手术）均为VTE极高危人群流行病学调查证实亚洲骨科大手术患者含有很高DVT发生率骨科大手术患者必需常规预防DVT深静脉血栓形成预防和护理措施培训专家讲座第2页国内

邱贵兴等报道THA及TKA术后DVT发生率 LMWH（低分子肝素钙）预防组11.8%(8/68)

未预防组30.8%(16/52)

两组发生率差异有统计学意义(P0.05)

余楠生等报道

髋关节置换术后DVT发生率

20.6%(83/402)

膝关节置换术后DVT发生率

58.2%(109/187)

深静脉血栓形成预防和护理措施培训专家讲座第3页一、概念：深静脉血栓形成—肺栓塞

——一个需要整体了解概念静脉血栓栓塞症（VET）是指血液在静脉内不正常地凝结，阻塞管腔所致静脉回流障碍性疾病。可发生于全身各部位静脉，以下肢深静脉为多深静脉血栓塞形成DVT是指血液在深静脉内不正常地凝结，阻塞管腔所致静脉回流障碍性疾病。可发生于全身各部位静脉，以下肢深静脉为多肺运动血栓栓塞症PE指来自静脉系统或右心血栓阻塞肺动脉或其分支所致肺循环功效障碍性疾病。＋＝DVT、PE是同一个疾病VET在不一样部位、不一样阶段两种临床表现形式深静脉血栓形成预防和护理措施培训专家讲座第4页DVT形成机制静脉血流滞缓

手术中脊髓麻醉或全身麻醉造成周围静脉扩张、静脉流速减慢；手术中因为麻醉作用致使下肢肌肉完全麻痹，失去了收缩功效，术后又因切口疼痛和其它原因如患者卧床休息，下肢肌肉处于松弛状态，致使血流滞缓，而其可能是DVT首要原因

静脉壁损伤

a化学性损伤、b机械性损伤c感染性损伤血液高凝状态

是引发静脉血栓基本原因之一，各种大型手术可引发高凝状和血小板黏聚能力增强；术后，血清前纤维蛋白溶酶活化剂和纤维蛋白溶酶二者抑制剂水平均升高，从而使纤维蛋白溶解降低。而开放性创伤患者大剂量应用止血药品止血，也可使血液呈高凝状态。静脉血流滞缓解血液高凝状态是两个主要原因。经常是2个或3个原因综合作用而造成DVT深静脉血栓形成预防和护理措施培训专家讲座第5页深静脉血栓形成预防和护理措施培训专家讲座第6页深静脉血栓形成预防和护理措施培训专家讲座第7页深静脉血栓形成预防和护理措施培训专家讲座第8页A中央型：血栓局限于髂股静脉，表现为患肢肿胀、疼痛和局部沿静脉行程压痛，可有静脉曲张。B周围型：血栓局限于小腿深静脉丛，表现为小腿肿胀疼痛和压痛，Homans征（+），即将足背屈使腓肠肌担心时，可激发疼痛。C混合型：血栓弥漫于整条患肢深静脉系统，表现为患肢显著肿胀、疼痛和压痛，沿股静脉行程可扪及条索状肿块，病人行走较困难。深静脉血栓形成预防和护理措施培训专家讲座第9页深静脉血栓形成预防和护理措施培训专家讲座第10页当代护理发展方向——防治结合深静脉血栓重在预防预防在先

加强评定

及时处理深静脉血栓形成预防和护理措施培训专家讲座第11页预防DVT首先：二、正确评定病人哪些人有发生DVT危险？危险程度怎样？深静脉血栓形成预防和护理措施培训专家讲座第12页预防DVT首先正确评定病人：评定对象大手术后各种卧床病人深静脉血栓形成预防和护理措施培训专家讲座第13页评定内容①问询患者健康史，既往有没有疾病、手术等诱因。②评定测量双下肢大、小腿同一部位周径，了解患肢色泽、温度、感觉、脉搏强度，了解有没有肺栓塞症状③问询患者已卧床时间，如入院时已卧床一段时间，需经相关检验确诊是否已发生DVT，无DVT者，采取预防办法，已形成深静脉血栓者，执行DVT护理办法深静脉血栓形成预防和护理措施培训专家讲座第14页DVT辅助检验血浆D二聚体测定彩色多普勒超声探查（可作为ICU患者DVT常规检验方法）静脉造影：是DVT诊疗“金标准”放射性核素血管扫描检验螺旋CT静脉造影深静脉血栓形成预防和护理措施培训专家讲座第15页下肢深静脉血栓形成及肺栓塞风险评定表深静脉血栓形成预防和护理措施培训专家讲座第16页骨科大手术患者VTE危险分度危险度

判断指标低度危险手术时间<45’＜40岁无危险原因中度危险手术时间<45’40~60岁无危险原因手术时间<45’有危险原因手术时间>45’＜40岁无危险原因高度危险手术时间<45’＞60岁有危险原因手术时间＞45’40~60岁有危险原因

极高危骨科大手术重度创伤脊髓损伤手术时间＞45’＞40岁有多项危险原因深静脉血栓形成预防和护理措施培训专家讲座第17页深静脉血栓形成预防和护理措施培训专家讲座第18页三、观察关键点

——观察是重点1、患肢有没有肿胀；最常见最主要临床表现是一侧肢体突然肿胀。患肢肿胀对深静脉血栓确诊含有较高价值，观察患肢肿胀和浅静脉扩张程度、远端动脉搏动情况、皮肤温度、色泽和感觉等。每日测量比较统计患肢不一样平面周径。2、观察患肢疼痛：发生时间、部位、程度、如患者感觉肿痛感或胀痛加重，周径显著增大，皮肤发绀、潮红，皮肤温度升高，可能发生静脉血栓。深静脉血栓形成预防和护理措施培训专家讲座第19页三、观察关键点

——观察是重点3、每日做1次小腿腓肠肌扪诊检验，如有压痛，可做腓肠肌局部压痛（Homans征），阳性者提醒腓肠肌静脉丛有血栓形成。4、行溶栓病人观察：穿刺处、皮肤、粘膜、鼻、牙龈、脏器、消化道及颅内出血征象。5、肺栓塞（PE）症状：观察有没有胸痛、呼吸困难、咳嗽、出汗、咯血、休克、晕厥等肺栓塞（PE）症状深静脉血栓形成预防和护理措施培训专家讲座第20页四、加强宣传教育提升患者警觉性讲解DVT病因及后果讲解引发DVT危险原因严格禁烟，多饮水，大便通畅，控血糖控脂早期活动主要性、指导功效锻炼。冬季保温讲解下肢DVT常见症状，如有不适及时通知深静脉血栓形成预防和护理措施培训专家讲座第21页五、预防DVT办法

基本预防

物理预防

药品预防

深静脉血栓形成预防和护理措施培训专家讲座第22页基本预防物理预防

药品预防1抬高患肢，禁止腘窝及小腿下单独垫枕；加强观察2防止下肢静脉穿刺，尤其是重复穿刺、尤其是左侧3防止脱水4戒烟戒酒控制血糖血脂5多作深呼吸及咳嗽动作6手术操作轻巧防止静脉内膜损伤7规范下肢止血带应用8勉励患者主动活动尽早下床遵医嘱：①足底静脉泵②间歇充气加压装置③梯度压力弹力袜以下情况禁用：①充血性心力衰竭，肺水肿和下肢严重水肿②下肢深静脉血栓症，血栓性静脉炎或肺栓塞③下肢局部情况异常(皮炎,坏疽,近期接收皮肤移植术),下肢血管严重硬化或其它缺血性血管病及下肢严重畸形等

遵医嘱正确应用：低分子肝素钙等药品、普通肝素UFH慎用止血药绝对禁忌症：相对禁忌症深静脉血栓形成预防和护理措施培训专家讲座第23页血管解剖（为何左侧高于右侧）左下肢深静脉血栓高于右侧左髂总静脉位于右髂总动脉和骶骨岬之间，易受右髂总动脉骑跨压迫，造成远侧静脉回流障碍而发生血栓所致深静脉血栓形成预防和护理措施培训专家讲座第24页早期功效锻炼——基本预防办法8勉励患者早期活动尽早下床①被动运动：卧床、术毕即可按摩比目鱼肌和腓肠肌、踝关节被动运动。尤其是左侧a人工挤压腓肠肌：避开伤口行从足部到大腿由远到近被动按摩（尤其是比目鱼肌和腓肠肌30分/次，3次/d。b足踝关节旋转运动：30次/组，6组/d，深静脉血栓形成预防和护理措施培训专家讲座第25页早期功效锻炼——基本预防办法8勉励患者早期活动尽早下床②主动运动：卧床开始、清醒后或术后6h：a股四头肌等长收缩：50~100次/组，依据病人情况3~4组/d或5~10组/d，双下肢同做。b主动做足踝关节旋转运动：方法同前，主动、用力、最大程度、重复屈伸踝关节加踝绕环。30次/分c如病情允许可做膝关节伸屈运动。深静脉血栓形成预防和护理措施培训专家讲座第26页物理预防方法梯度压力弹力袜（GCS）间歇充气加压装置（IPC）足底静脉泵（VFP）深静脉血栓形成预防和护理措施培训专家讲座第27页1、Homans征：将患者足向背侧急剧弯曲时，可引发小腿肌肉深部疼痛，为Homans征阳性

2、测量部位：

髌骨上缘15cm

髌骨下缘10cm几个概念深静脉血栓形成预防和护理措施培训专家讲座第28页几个概念3．股四头肌等长收缩：坐位或卧位伸直膝关节，绷大腿肌肉5秒放松2秒为1次或绷10s放松10s为一次。

检验锻炼方法是否正确，可将双手放于髌骨两侧并推进髌骨，若髌骨不能活动，则股四头肌坚强有力。4．足踝关节旋转运动：由踝关节屈、内翻、伸、外翻组合而成踝关节“环转”运动，每个动作维持3s，详细方法为：左手固定患者踝部，右手握足前部做足踝关节旋转运动。深静脉血栓形成预防和护理措施培训专家讲座第29页药品预防禁忌证近期活动性出血及凝血障碍骨筋膜室综合征严重头颅外伤或急性脊髓损伤血小板低于20×109/L肝素诱发血小板降低症（HIT）—禁用肝素和LMWH孕妇禁用华法林绝对禁忌证深静脉血栓形成预防和护理措施培训专家讲座第30页药品预防禁忌证既往颅内出血既往胃肠道出血急性颅内损害/肿物血小板低于100×109/L类风湿视网膜病患者抗凝可能眼内出血相对禁忌证深静脉血栓形成预防和护理措施培训专家讲座第31页六、DVT护理办法1绝对卧床休息10~14d，抬高患肢20°~30°、制动，禁止按摩、热敷、理疗及做猛烈运动，防止用力排便，以免造成栓子脱落，并发肺栓塞。2、每班观察下肢肿胀程度及皮肤温度、色泽及足背动脉搏动，每日测量并统计患肢不一样平面周径并统计，以判断疗效。深静脉血栓形成预防和护理措施培训专家讲座第32页溶栓护理——DVT护理办法（1）注射部位：静脉溶栓药品首选患肢静脉。静脉穿刺时止血带不宜捆扎过紧，最好选择静脉留置针，尽可能降低注射次数，拔针时局部压迫5~10min。（2）疗效观察。用药后每2h观察患肢色泽、温度、感觉、脉搏强度1次。注意有没有消肿起皱，每日定时准确测量并与健侧肢体对照，对病情加剧者，应马上向医师汇报。（3）并发症观察：严密观察有没有牙龈出血、鼻衄、注射部位及消化道出血倾向。要尤其注意有没有头痛、呕吐、意识障碍、肢体瘫痪麻木等颅内出血迹象，如有出血倾向及时汇报医生、护士。同时监测凝血酶原时间、出凝血时间。（4）为了确保疗效，溶栓药品现配现用，遵医嘱或按要求滴注。（5）观察有没有胸痛、呼吸困难、咳嗽、出汗、咯血、休克、晕厥等肺栓塞症状。对突然发生呼吸困难、紫绀、高度提醒肺栓塞（PE）。深静脉血栓形成预防和护理措施培训专家讲座第33页七、肺栓塞血栓栓塞82%瘤栓13%DVT可为恶性肿瘤先兆空气栓塞羊水栓塞1%脂肪栓塞3%下肢长骨骨折深静脉血栓形成预防和护理措施培训专家讲座第34页七、肺栓塞（一）症状1.呼吸困难及气短：最主要症状，可伴紫绀。呼吸困难程度和连续时间与栓子大小相关。栓塞较大时，呼吸困难严重且连续时间长。栓塞较小时，只有短暂呼吸困难或仅连续几分钟。重复发生小栓塞，可屡次发生突发呼吸困难。呼吸困难特征是浅而速，R40～50次/分深静脉血栓形成预防和护理措施培训专家讲座第35页七、肺栓塞2.胸痛：钝痛，较大栓塞可有夹板感。胸骨后压迫性痛为肺动脉高压、或右心室缺血所致。冠状动脉供血不足，也可发生心肌梗塞样疼痛。栓塞部位附近胸膜有纤维素性炎症，产生呼吸相关胸膜性疼痛深静脉血栓形成预防和护理措施培训专家讲座第36页七、肺栓塞3.晕厥：提醒有大肺栓塞存在，发作时均可伴脑供血不足。应与中枢神经系统疾病判别。4.咯血：肺梗塞或充血性肺不张时，可有咯血，均为小量咯血，每次数口到20－30ml。5.休克：10％可发生休克，均为巨大栓塞，伴肺动脉反射性痉挛，心输出量急骤下降，血压下降，患者大汗淋漓，焦虑等，严重者可猝死。6.其它：室上性心动过速、充血性心力衰竭突然发作或加重。慢性阻塞性肺部疾病恶化，过渡通气深静脉血栓形成预防和护理措施培训专家讲座第37页七、肺栓塞巨大肺栓塞，手术后活动或大便用力时发生：突然发生晕厥、或重度呼吸困难，伴紫绀、休克、大汗淋漓、四肢厥冷、甚至室颤或心脏骤停，可突然死亡。原有心肺疾病代偿功效很差时，可产生晕厥及高血压。并发肺梗死时有发烧、胸痛、咯血、黄痰及胸腔积液。如重复发作或多发性小栓子散在两肺时，引发肺动脉高压，活动后气短、乏力，晚期可出现右心衰竭。深静脉血栓形成预防和护理措施培训专家讲座第38页肺栓塞护理PE患者发生PE猝死按肺栓塞护理常规护理深静脉血栓形成预防和护理措施培训专家讲座第39页急性肺栓塞抢救处理马上平卧防止做深呼吸咳嗽猛烈翻动汇报医生同时高流量吸氧建立静脉通道心电监护配合医生抢救急性呼吸窘迫者行气管插管或机械通气心跳骤停者心肺复苏术深静脉血栓形成预防和护理措施培训专家讲座第40页急性肺栓塞与癫痫发作最显著判别血压下降深静脉血栓形成预防和护理措施培训专家讲座第41页DVT预防和护理流程患者入院评定危险病人宣传教育、观察未发生DVT患者DVT患者DVT预防办法DVT治疗、护理办法发生肺栓塞治愈，未发生肺栓塞肺栓塞紧急处理深静脉血栓形成预防和护理措施培训专家讲座第42页低分子肝素钙注射方法注射前解释药品注射部位注射方法该药品副作用：注射部位疼痛、局部瘀斑和青紫，让病人有心理准备。注射部位脐左右两侧5cm外（5~7cm）左右交替，有利药品吸收不易引发瘀斑皮下注射禁止肌肉注射——可引发肌肉血肿。注射方法1用1ml注射器，细针头2注射时提起局部皮肤使其成皱褶垂直进针3排气时防止药液从针尖溢出附于针头表面，预防进针后针尖携带药液随穿刺点渗透皮下使穿刺处血管渗血造成淤斑。4注射完成应适当延长按压时间深静脉血栓形成预防和护理措施培训专