老年心血管病的特点和防治策略专家讲座

主要内容一、心血管系统增龄性改变二、老年高血压三、老年冠心病四、老年心律失常五、老年心力衰竭六、老年退行性心脏瓣膜病老年心血管病的特点和防治策略专家讲座第1页心血管系统增龄性改变（亚临床心血管老化）心脏增龄性改变心肌细胞凋亡间质胶原纤维和脂肪组织增多心脏淀粉样变心瓣膜增厚、钙化或粘液样变机械功效改变：心脏舒张和收缩功效下降电学改变：窦房结固有心律降低；运动时最快心率随增龄而降低。老年心血管病的特点和防治策略专家讲座第2页血管增龄性改变

脉压增大1、生理性动脉硬化颈动脉内膜中层厚度（IMT）增大

脉搏波传导速度（PWV）加紧。2、静脉老化（弹性降低、管腔扩大、静脉瓣萎缩）

3、毛细血管床降低；毛细血管脆性和通透性增加，易发生局部组 织液增多或水肿。心血管系统增龄性改变易发生静脉曲张和深静脉血栓形成老年心血管病的特点和防治策略专家讲座第3页老年高血压临床特点：收缩压增高为主，伴脉压增大。

大动脉顺应性降低收缩压增高动脉弹性回缩不足舒张压降低血压波动大。

压力感受器敏感性下降动脉壁僵硬度增加血管调整功效减退血压波动大老年心血管病的特点和防治策略专家讲座第4页老年高血压易发生体位性低血压。

老年人自主神经系统调整功效减退，尤其当高血压合并糖尿病、低血容量，或应用利尿剂、扩血管药品或精神类药品时更易发生体位性低血压。常见血压昼夜节律异常。健康成年人血压昼夜节律呈杓型（夜间血压下降10-20%），老年人常伴有血压昼夜节律异常，表现为非杓型、超杓型或反杓型。合并症、并发症多老年高血压常合并血脂异常、糖尿病、动脉粥样硬化性疾病等。老年心血管病的特点和防治策略专家讲座第5页老年高血压治疗策略：强调收缩压达标（SBP＜150mmHg，若患者能耐受可深入降低至140mmHg以下），不应过分关注舒张压改变意义。但对于伴有缺血性心脏病老年ISH患者，在强调收缩压达标同时，应防止过分降低舒张压。降压药品应从小剂量开始，尤其在联适用药时，优先选择一天一次给药，有连续24小时降压作用药品，迟缓、平稳降压。老年心血管病的特点和防治策略专家讲座第6页老年高血压治疗策略：在药品治疗早期及调整改疗方案中应注意监测立位血压，防止体位性低血压或过分降压给患者带来伤害。关注晨峰血压，选择T/P比值较大长期有效药品，优化降压方案，尽可能恢复血压昼夜节律，防止药品性高晨峰。老年心血管病的特点和防治策略专家讲座第7页血压类型药品剂型服用时间杓型单用长久有效制剂清晨单用中短效制剂清晨+午后各1次，晚上忌服长久有效制剂+长久有效制剂清晨+午后，分开服用长久有效制剂+中短效制剂清晨1次服用非杓型单用长久有效制剂夜间睡前1次服用联适用药夜间睡前加服1次联合及错时给药，控制晨峰血压老年心血管病的特点和防治策略专家讲座第8页老年高血压治疗策略：老年患者常合并冠心病、心力衰竭、脑血管疾病、肾功效不全、糖尿病等，选择降压时应充分考虑这些特殊情况并确定个体化治疗方案。老年心血管病的特点和防治策略专家讲座第9页老年冠心病老年急性冠脉综合征（ACS）老年慢性稳定性心绞痛老年心血管病的特点和防治策略专家讲座第10页老年ACS特点：冠状动脉常为多支血管病变，病变复杂（弥漫、钙化、迂曲、慢性闭塞等）。首发症状常不经典，常合并陈旧性心肌梗死、心脏传导阻滞等，心电图改变亦不经典，同时伴随各种疾病也造成ACS诊治困难。老年人心脏贮备功效降低，发生ACS后更轻易失代偿，并发症发生率高，病死率增加。病变重，症状不经典！老年心血管病的特点和防治策略专家讲座第11页老年ACS治疗策略主动进行ACS筛查：病史、体检、心电图、试验室检验等，血清肌钙蛋白有主要价值。强调危险分层，有利于判断预后和早期识别高危患者。老年STEMI及高危UA/NSTEMI，推荐早期进行介入治疗。年纪不应成为早期介入治疗障碍。主动进行药品治疗：抗血小板、抗凝、抗心肌缺血、调脂治疗等。老年心血管病的特点和防治策略专家讲座第12页老年慢性稳定性心绞痛治疗治疗标准和年轻人相同，但需要注意老年人药代动力学（药品吸收、分布、转化、排泄）改变影响。老年人用药应从小剂量开始，逐步加量。惯用药品分为两大类：1、改进预后药品：阿司匹林、氯吡格雷、β受体阻滞剂、他汀类、ACEI。2、改进缺血药品：硝酸酯类、β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂。老年心血管病的特点和防治策略专家讲座第13页老年心律失常临床特点：老年人感觉迟钝、反应较差,往往缺乏自觉症状。老年人心律失常发生多与器质性心脏病相关,如冠心病、高血压病、肺心病等。尤其是心衰或缺血性心脏病造成心律失常,增加猝死危险。老年病人常并存各种心脏病和多器官慢性疾病,长久服用各种药品,药品间相互作用以及肝肾功效减退所影响药品代谢和排泄,增加了抗心律失常药品副反应。老年心血管病的特点和防治策略专家讲座第14页老年心律失常常见心律失常：老年心房颤动老年迟缓性心律失常：病态窦房结综合征、房室及室内传导阻滞。老年室性心律失常老年心血管病的特点和防治策略专家讲座第15页老年心房颤动治疗当前对于绝大多数老年房颤患者，药品治疗仍是一线治疗。药品治疗主要包含：室率控制、节律控制以及预防栓塞。现有研究表明，恢复窦性心律与控制心室率相比无显著优势；药品复律仅考虑初发、症状较重且有复律指征老年房颤患者。华法令是改进房颤患者预后主要药品，在我国推广老年房颤患者应用华法令抗凝治疗十分必要。老年心血管病的特点和防治策略专家讲座第16页老年迟缓型心律失常诊治心动过缓症状：头晕、乏力、心悸、黑矇、先兆晕厥、晕厥等。心电图是诊疗迟缓型心律失常最主要伎俩。其它：动态心电图、植入型Holter。人工心脏起搏器植入术是治疗迟缓性心律失常最有效方法。老年心血管病的特点和防治策略专家讲座第17页老年室性心律失常包含室性早搏、室性心动过速、室扑、室颤室早、非连续性室速等非致死性心律失常治疗首先要治疗基础疾病和去除诱因。器质性心脏病和心功效不全患者应防止使用Ⅰ类抗心律失常药，β受体阻滞剂或Ⅲ类抗心律失常药可能更适当。老年人使用抗心律失常药不良反应发生率比成人高2～3倍，抗心律失常药初始剂量应从小剂量开始，迟缓增加，有条件应定时测定血药浓度。老年心血管病的特点和防治策略专家讲座第18页老年心力衰竭区分于成年人心力衰竭特点：病因特点病理生理特点临床特点老年心血管病的特点和防治策略专家讲座第19页老年心力衰竭病因特点：病因组成不一样：非老年人心衰病因以心肌炎、心肌病、风心病为多，老年人心衰以高血压、冠心病、肺心病居多。多病因并存：如高血压合并冠心病，冠心病合并肺心病等，往往一个心脏病为主要病因，另一个促进心衰发生和发展。诱因更主要：主要有感染、心肌缺血、心律失常、输液等。老年心血管病的特点和防治策略专家讲座第20页老年心力衰竭病理生理特点：心排出量显著降低较易发生低氧血症心率对负荷反应低下：老年人心衰时心率可不增快，即使在运动和发烧等负荷情况下，心率增快也不显著。老年心血管病的特点和防治策略专家讲座第21页老年心力衰竭临床特点：症状不经典：老年人常采取宁静生活方式，缺乏体力活动而不出现劳力性呼吸困难。有些老年人白天在进食或运动后发生阵发性呼吸困难，其意义同夜间阵发性呼吸困难。老年人中度心衰能够完全无症状，一旦存在某种诱因，则可发生急性左心衰竭。老年心血管病的特点和防治策略专家讲座第22页老年心力衰竭临床特点：非特异性症状常见：疲乏无力，胃肠道症状、精神神经症状等。可能提醒心衰临床表现：卧位干咳而坐位减轻，白天尿少而夜间多尿；不寻常面、颈部大汗淋漓。体征特异性差：颈静脉怒张、心尖搏动移位不能作为心衰指标。老年人心衰时心率可不快，甚至心动过缓。肺部湿罗音不一定代表心衰表现，因可能合并慢支或其它肺部疾病。老年人踝部水肿既可见于心衰，也常见于活动少、慢性静脉功效不全和低蛋白血症。老年心血管病的特点和防治策略专家讲座第23页老年心力衰竭临床特点：并发症多：心律失常、肾功效不全、水电解质及酸碱平衡失调。再入院者多。老年心血管病的特点和防治策略专家讲座第24页老年心力衰竭治疗特点老年心衰治疗标准与普通心衰类似，但应着重注意以下几点：让患者足够休息，早期必须禁止行走，但应勉励病人在床上活动。心功效显著改进后，也不应过早过快地增加运动量，以免再次诱发心衰。在使用利尿剂同时，对钠、水限制无须太严格。老年心血管病的特点和防治策略专家讲座第25页老年心力衰竭治疗特点镇静剂和吗啡剂量为常规剂量1/2～1/3，伴有慢性肺部疾病者应慎用。洋地黄类剂量应比常规剂量小。利尿剂尽可能用口服制剂，联合使用排钾和保钾利尿剂，小剂量开始，迟缓利尿。出现利尿剂抵抗或顽固性心衰时，可静脉给予利尿剂或与多巴胺适用。使用血管扩张剂应亲密注意血压改变。老年心血管病的特点和防治策略专家讲座第26页老年退行性心脏瓣膜病病理特点：以往认为瓣膜磨损、退化是主要病因，当前研究发觉老年心脏瓣膜病病理生理过程和危险原因与动脉粥样硬化相同，是一个主动、活跃过程，表现为内皮功效障碍、脂质聚集、炎症反应、硬化和钙化等。临床特点：主要累及主动脉瓣和二尖瓣，进展迟缓。瓣膜功效正常，多无症状（亚临床期）；瓣膜重度狭窄/关闭不全血流动力学紊乱。临床症状出现是自然病程一个转折点，提醒病情快速恶化，预后很差。老年心血管病的特点和防治策略专家讲座第27页老年退行性心脏瓣膜病超声心动图特点：主动脉瓣最常受累，其次是二尖瓣。病变以钙化为主，多从瓣叶根部向瓣尖发展，瓣叶边缘整齐，少粘连。治疗策略：药品：无特殊药品，他汀类、ACEI可能