新肺血栓栓塞症专家讲座

年8月20日晚，25岁方某，连续上网18小时，因突发胸闷、胸痛、咯血，被送往当地医院急诊科……1新肺血栓栓塞症第1页肺血栓栓塞症

(PulmonaryThromboembolism,PTE)温州医学院从属第二医院育英儿童医院焦艳新肺血栓栓塞症第2页学习目标掌握肺血栓栓塞常见护理问题和办法肺血栓栓塞症健康指导熟悉肺血栓栓塞症临床表现和治疗了解病因和发病机制试验室检验标有“★”为重点内容3新肺血栓栓塞症第3页学习目标概述护理问题与办法临床表现健康教育检验与治疗病因发病机制★★4新肺血栓栓塞症第4页概述几个基本概念1.肺栓塞（PulmonaryEmbolism，PE）2.肺血栓栓塞(PulmonaryThromboembolism,PTE)3.肺梗死（PulmonaryInfarction,PI）4.深静脉血栓形成(DeepVenousThrombosis,DVT)5.静脉血栓栓塞症(VenousThromboembolism,VTE)概述5新肺血栓栓塞症第5页是各种栓子阻塞肺动脉系统，所引发一组以肺循环和呼吸功效障碍为主要特征临床综合征

栓子：血栓、肿瘤、脂肪、羊水等概述肺栓塞（PE）6新肺血栓栓塞症第6页肺梗死(PI)

肺动脉发生栓塞后，受其所支配区肺组织因血流受阻或中止而发生坏死，称为肺梗死概述7新肺血栓栓塞症第7页PTE与DVT他们是同一疾病过程在不一样部位、不一样阶段表现静脉血栓栓塞症(VTE=PTE+DVT)概述8新肺血栓栓塞症第8页肺血栓栓塞症（PTE)是肺栓塞中最常见一个类型血栓起源上腔静脉－－颈内、锁骨下静脉下腔静脉－－下肢深静脉为主心腔－－右心房、右心室概述9新肺血栓栓塞症第9页病因与发病机制血栓形成病因与发病机制血栓脱落PTE引发呼吸、循环功效改变10新肺血栓栓塞症第10页促凝血小板凝血因子纤维蛋白原血管内皮细胞抗凝血流速纤溶系统抗凝血系统血管内皮细胞正常情况下，机体凝血与抗凝血功效平衡病因与发病机制11新肺血栓栓塞症第11页正常状态内皮受损血小板聚集纤维蛋白聚集病因与发病机制生理性止血过程12新肺血栓栓塞症第12页促凝血小板凝血因子纤维蛋白原血管内皮细胞抗凝血流速纤溶系统抗凝血系统血管内皮细胞......造成凝血功效亢进或抗凝功效减退时－－血栓形成病因与发病机制13新肺血栓栓塞症第13页病因与发病机制静脉血流淤滞静脉内皮损伤血液高凝状态静脉血栓形成任何原因14新肺血栓栓塞症第14页VTE常见危险原因原发原因继发原因病因与发病机制15新肺血栓栓塞症第15页VTE继发危险原因病因与发病机制16新肺血栓栓塞症第16页抗凝血酶缺乏先天纤维蛋白原异常血栓调整因子异常纤溶酶原不良血症

......VTE原发危险原因病因与发病机制17新肺血栓栓塞症第17页下肢深静脉血栓形成并脱落病因与发病机制18新肺血栓栓塞症第18页肺血栓栓塞病因与发病机制19新肺血栓栓塞症第19页PTE肺泡表面活性物质分泌↓未塞区血流↑通气正常栓塞区血管通透性↑炎性细胞浸润、渗出栓塞区血流↓通气正常肺梗死肺不张通气/血流失调分泌物增多肺通气受限合并心肺疾病时PTE对呼吸功效影响病因与发病机制20新肺血栓栓塞症第20页发病机制－－

PTE对循环功效影响肺动脉高压和右心衰左心功效障碍心肌缺血详细表现：心绞痛，心率加紧，血压下降或休克等。病因与发病机制21新肺血栓栓塞症第21页病因与发病机制22新肺血栓栓塞症第22页临床表现肺栓塞症状肺栓塞体征深静脉血栓形成表现临床表现23新肺血栓栓塞症第23页肺栓塞症状呼吸困难：活动后显著，频率>20次/分－－最多见咯血：常为小量咯血－－不代表严重性胸痛：包含胸膜炎性胸痛或心绞痛样疼痛咳嗽：常为干咳晕厥：突然发作,一过性意识丧失－－首发或惟一症状烦躁不安、惊慌甚至濒死感－－常见症状

★肺梗死三联征：呼吸困难、胸痛和咯血同时出现临床表现24新肺血栓栓塞症第24页肺栓塞体征呼吸系统视：气促、发绀，胸片肺实变（积液或肺不张）听：哮鸣音循环系统视：颈静脉充盈或异常搏动，血压改变听：心动过速，心音异常全身发烧，多为低热临床表现25新肺血栓栓塞症第25页深静脉血栓形成表现下肢肿胀、疼痛、周径加粗行走后患肢肿胀加重患肢皮肤色素从容

★下肢周径测量点：髌骨上缘以上15cm处髌骨下缘以下10cm处双侧相差>1cm即考虑有临床意义。临床表现26新肺血栓栓塞症第26页特殊检验1.试验室检验动脉血气分析低氧血症、低碳酸血症、[P(A-a)O2]增大血浆D-二聚体增高常提醒血液高凝状态特殊检验27新肺血栓栓塞症第27页2.影像学检验放射性核素肺通气/灌注扫描（VA/Q）－－主要诊疗方法肺动脉造影检验：CT肺动脉造影磁共振显像肺动脉造影肺动脉造影X线胸片超声心动图3.心电图窦速，右室肥大，心肌缺血表现特殊检验28新肺血栓栓塞症第28页诊疗据血流动力学改变程度大面积PTE：以休克和低血压为主收缩压≤90mmHg，降幅≥40mmHg

时间≥15min非大面积PTE诊疗治疗29新肺血栓栓塞症第29页治疗关键点1.对症支持2.抗凝治疗3.溶栓治疗4.肺动脉血栓摘除5.静脉导管抽吸血栓6.放置静脉滤器诊疗治疗30新肺血栓栓塞症第30页1.呼吸循环－－对症支持2.抗凝－－预防新血栓形成

评定禁忌症

常用药物肝素－－起效快，维持时间短华法令－－起效慢，连续时间长

并发症

出血，可用VK拮抗诊疗治疗31新肺血栓栓塞症第31页3.溶栓－－溶解血栓适应症

大面积PTE病例；次大面积PTE禁忌症

活动性内出血；近期自发性颅内出血时间窗

发病<14d,宜尽早开始药物尿激酶UK、链激酶SK，重组组织型纤溶酶原激活剂rtPA并发症

颅内出血最严重注意：使用UK、SK溶栓期间勿同用肝素诊疗治疗32新肺血栓栓塞症第32页4.肺动脉血栓摘除术－－风险大，死亡率高用于大面积PTE伴休克且溶栓禁忌者5.经静脉导管碎解和抽吸血栓大面积PTE有溶栓禁忌或抗凝治疗无效者缺乏手术条件6.放置静脉滤器宜长久服用华法林抗凝，定时复查滤器有没有血栓形成诊疗治疗33新肺血栓栓塞症第33页34新肺血栓栓塞症第34页★护理问题潜在并发症：主要脏器缺氧、出血、再栓塞恐惧与突发呼吸困难、胸痛相关疼痛与肺梗死或心肌缺血等相关知识缺乏：缺乏疾病相关预防知识护理问题35新肺血栓栓塞症第35页护理办法1.亲密观察病情改变2.休息与活动3.舒适与环境4.溶栓治疗护理5.静脉滤网置入术后护理6.饮食护理7.心理护理护理办法★36新肺血栓栓塞症第36页1亲密观察病情改变主要脏器功效监测①呼吸状态②意识状态③循环状态④心电活动护理办法亲密观察患肢皮肤颜色、温度、水肿、疼痛程度37新肺血栓栓塞症第37页2休息与活动

预防下肢血栓脱落，再次栓塞①绝对卧床休息，防止增加腹腔压力，

②患肢禁止挤压、按摩，宜抬高，利于静脉回流3舒适与环境保持病室温湿度适宜做好基础护理护理办法38新肺血栓栓塞症第38页4溶栓治疗护理①治疗期间，应绝对卧床休息，防止搬动。②尿激酶不与酸性液体配伍，现配现用，控制输注速度③降低有创操作，拔针后延长按压时间。④定时测定出凝血时间、凝血酶原时间及大便隐血试验⑤做好患者指导，有出血倾向，早发觉早处理。护理办法39新肺血栓栓塞症第39页5术后护理

下腔静脉滤网置入术后：

①穿刺处加压包扎，并观察有没有出血；

②穿刺侧肢体伸直制动12h；

③观察患肢皮肤颜色、温度及足背动脉搏动情