幼年类风湿关节炎专家讲座

幼年类风湿关节炎

河南省洛阳正骨医院风湿科侯宏年类风湿关节炎第1页几个儿童关节炎分类比较ACR EULAR ILAR幼年类风湿关节炎（JRA）幼年慢性关节炎（JCA）幼年特发性关节（JIA）全身型 全身型 全身型多关节型 多关节型 多关节型（RF－）（RF＋）少关节型 少关节型 少关节型连续型扩展型幼年银屑病关节炎 幼年银屑病关节炎幼年强直性脊柱炎 附着点炎症相关关节炎未分化关节炎幼年类风湿关节炎第2页概念

幼年类风湿关节炎（JuvenileRheumatoidArthritis,JRA）是指以慢性关节炎为主要特征一类疾病，依临床表现不同分为三种类型幼年类风湿关节炎第3页概念起病年纪<16岁™关节炎：关节肿胀/积液，或存在以下体征中两项或两项以上•活动受限•关节触痛•关节活动时疼痛•关节表面皮温增高

™关节炎>6周™除外引发关节炎其它原因幼年类风湿关节炎第4页病因及发病机制

病因不明确™遗传易感性™外源性，环境原因诱发幼年类风湿关节炎第5页病因及发病机制遗传原因：一些特殊人类白细胞抗原亚型与

本病易感性相关™诱因：病毒感染，特殊本身抗原（II型胶原）。

外伤、环境影响、心理刺激等™一些免疫缺点病如低丙种球蛋白血症、选择性IgA

缺乏症及先天性低补体血症患儿易患本病™免疫调整异常：抗体、细胞因子等幼年类风湿关节炎第6页病理改变

™慢性非化脓性滑膜炎——特征。™滑膜充血、水肿，淋巴细胞和浆细胞浸润。

™关节积液。™滑膜增厚形成绒毛突出于关节腔中，滑膜绒毛增生与关节软骨粘连而形成血管翳。™软骨被吸收，软骨下骨质被侵蚀，随之关节腔狭窄，关节面相互粘连，引发关节强直、畸形或脱位。™受累关节附近可发生腱鞘炎、肌炎、骨质疏松和骨膜炎。幼年类风湿关节炎第7页分型

依据起病6个月表现分型：™多关节型 （RF阴性）（RF阳性）™少关节型连续型、扩展型

™全身型幼年类风湿关节炎第8页全身型（Systemiconset，SOJRA）

可发生于任何年纪，但以5岁以前略多见。

™无显著性别差异™本型特点为：起病多急骤，伴有显著全

身症状幼年类风湿关节炎第9页全身型（Systemiconset，SOJRA）

发烧：弛张型高热是此型特点，弛张型高热连续2周以上™皮疹：也是此型经典症状，其特征为于发烧时出现，伴随体温升降而出现或消退™关节症状：关节痛或关节炎也是本病主要症状之一，发生率在80％以上幼年类风湿关节炎第10页全身型（Systemiconset，SOJRA）

肝脾及淋巴结肿大：约半数病例有肝脾肿大，多

数患儿可有全身淋巴结肿大™胸膜炎及心包炎：约1/3患儿出现胸膜炎或心包炎，心肌也可受累，少数患儿可有间质性肺炎幼年类风湿关节炎第11页幼年类风湿关节炎第12页幼年类风湿关节炎第13页幼年类风湿关节炎第14页幼年类风湿关节炎第15页多关节型（Polyarticularonset）

受累关节在5个或以上：RF阳性组RF阴性组™女孩多见。可累及大关节、小关节、颈椎、颞颌关节、髋关节等™关节症状重复发作，最终发生强直变形，关节附近肌肉萎缩™此型中有1/4患儿类风湿因子阳性，最终约半数以上发生关节强直变形而影响关节功效幼年类风湿关节炎第16页幼年类风湿关节炎第17页幼年类风湿关节炎第18页生长迟缓

幼年类风湿关节炎第19页幼年类风湿关节炎第20页少关节型（Pauciarticularonset）

受累关节不超出4个：连续性少关节炎型扩展性少关节炎型，20%™女孩多见，常于4岁以前起病™膝、踝、肘或腕等大关节为好发部位，常为非对称性。关节极少致残™20～30％患儿发生慢性虹膜睫状体炎而造成视力障碍甚至失明幼年类风湿关节炎第21页少关节型（Pauciarticularonset）

30～40％患儿于8岁以后起病，多为男孩

™关节病变限于下肢大关节如膝、踝及髋

™这类患儿多为强直性脊柱炎早期幼年类风湿关节炎第22页幼年类风湿关节炎第23页幼年类风湿关节炎第24页幼年类风湿关节炎第25页幼年类风湿关节炎第26页JRA不一样亚型特点

分类™全身型™多关节型RF阴性RF阳性™少关节型关节外表现弛张热、严重贫血、皮疹

低热、轻度贫血、不适低热、轻度贫血、不适、风湿结节慢性虹膜睫状体炎40%,ANA+增加了发病可能性幼年类风湿关节炎第27页辅助检验

试验室检验末梢血象HB：在活动期大多有中等度低色素、正常红细胞性

贫血WBC：白细胞数常增多，尤其是全身型PLT：疾病活动期有血小板增高，尤其是病情加剧者ESR，CRP，Ig，RF™血清铁蛋白幼年类风湿关节炎第28页辅助检验

肝功效，血生化

™ANA™关节滑膜液检验：白细胞数可达5～80x109/L，分类以中性

多形核白细胞为主，蛋白增高，糖减低，补体正常或降低幼年类风湿关节炎第29页辅助检验

关节X线检验早期表现为关节附近软组织肿胀、骨质稀疏和骨膜炎™骨骺过早融合使骨骼生长停滞，或局部炎性刺激使骨骺生长加紧，造成长骨长度增加™后期可出现关节面破坏和软骨间隙变窄。此种改变多见于多关节型患儿™少关节型患儿即使关节积液达10～20年之久，也不发生骨质破坏™寰椎、枢椎半脱位是颈椎最有特征性改变。还可出现间隙变窄而致融合，此种现象常见于第2、3颈椎，偶见椎间盘钙化幼年类风湿关节炎第30页辅助检验其它影像学检验CT、MRI、超声波检验及放射性核素扫描幼年类风湿关节炎第31页诊疗与判别诊疗

诊断本病诊疗主要依据临床表现。™关节病变连续6周以上，能排除其它疾病者，可考虑本病

™全身型：经典者，有三联征发烧，皮疹、关节炎幼年类风湿关节炎第32页ACR1989年修订诊疗标准

（Cassidyetal）

发病年纪在16岁以下

1个或几个关节炎，表现为关节肿胀或积液以及具备以下2种以上体征，如关节活动受限、活动时疼痛或触痛及关节局部温度升高。病程在6周以上依据起病最初6个月临床表现确定临床类型：™多关节型：受累关节5个或5个以上。

™少关节型：受累关节4个或4个以下。全身型：间歇发烧、类风湿皮疹、关节炎、肝脾及淋巴结肿大和浆膜炎除外其它疾病幼年类风湿关节炎第33页判别诊疗

高热、皮疹：全身感染（病毒、细菌），恶性病，本身炎症

性疾病（BLAU,CINCA等)相判别关节受累：风湿热、化脓性关节炎、关节结核、创伤性关节炎系统性红斑性狼疮、混合性结缔组织病、炎性肠病、银

屑病以及血管炎综合征

幼年类风湿关节炎第34页全身型（Systemiconset，SOJRA）

巨噬细胞活化综合征（MacrophageActivationSyndrome,MAS)幼年类风湿关节炎第35页全身型（Systemiconset，SOJRA）单核巨噬系统异常活化™高热™肝脾淋巴结增大™易出血倾向™血液系统改变™神经系统改变™呼吸系统改变™心脏™消化道™肾脏末梢血象一系或三系降低™血液生化改变™凝血异常™ESR↓↓™血清铁蛋白™骨髓像巨噬细胞活化综合征（MacrophageActivationSyndrome,MAS)幼年类风湿关节炎第36页概念

巨噬细胞活化综合征（MacrophageActivationSyndrome，MAS),是一个严重有潜在生命危险

风湿性疾病并发症，尤其易发生在全身性幼年特发

性关节炎（SOJIA)。™常见于男性患者，伴有严重临床表现，甚至可死亡。

™急性发作，甚至能够突然发作，毫无预兆。

™认为是因为T淋巴细胞和巨噬细胞活化和不可遏制增生，造成细胞因子过分产生所致。

幼年类风湿关节炎第37页临床特征

快速进展肝功衰竭

™脑病肺水肿全血细胞减低

™紫癜、瘀斑

™黏膜出血有时有肾功衰竭幼年类风湿关节炎第38页临床表现不可缓解高热。™肝脾增大，淋巴结增大。™易出血表现（紫癜、易损伤、黏膜出血）。™中枢神经系统功效障碍（嗜睡、烦躁、定向力障碍、头痛、抽搐、昏迷）。™肺水肿™偶有肾脏及心脏受累。

临床表现改变程度：

™能够非常严重，因为心脏功效、呼吸功效和肾脏功效衰竭而入ICU，™也能够表现为连续发烧，不伴有显著器官增大，血象相对降低，轻微凝血功效障碍。幼年类风湿关节炎第39页试验室特征

全血细胞减低（白细胞减低、贫血、血小板减低），

也可一系减低。™血清肝酶增高（ALT，AST，GGT，胆红素）。™凝血功效异常（PT，APTT延长，低纤维蛋白原血症，

FDP增加，D-二聚体增加）；™甘油三酯增高；™LDH增高；

™钠离子减低；

™白蛋白减低；

™ESR降低；™高铁蛋白血症—早期诊疗指标。

幼年类风湿关节炎第40页组织病理学特征

单核巨噬系统活化，大量增生，细胞内有吞噬血细胞现象。幼年类风湿关节炎第41页流行病学特征

发病率及流行病学情况不清楚。

™可能比认为更常见。™文件中已经有大约100例报道。™在SOJIA中更易于并发，但也可发生于其它儿童风湿

性疾病，如SLE，JDM。™SOJIA中以男孩多见。™常并发于早期疾病活动时。幼年类风湿关节炎第42页发病诱因

无诱因™潜在疾病突发™阿斯匹林或其它NSAIDs

™病毒感染™金制剂二次注射

™柳氮磺胺吡啶

™MTX™D-青霉胺™依那西普（Etanercept)幼年类风湿关节炎第43页HLH及相关状态分类

遗传性HLH

家族性HLH（(Farquhar病)已知基因缺点（穿孔素perforin，munc13-4,突触融合蛋白11）未知基因缺点免疫缺点综合征Chédiak-Higashi综合征(CHS)

Griscelli综合征(GS)X连锁淋巴细胞综合征(XLP)

取得性HLH外源性原因（感染、毒素）感染相关吞噬血细胞综合征（IAHS）内源性原因（组织损伤、代谢产物）

风湿性疾病巨噬细胞活化综合征（MAS）

恶性病幼年类风湿关节炎第44页发病机理及进展

原因：™ 1/3家族性HLH病人有Perforin基因突变。™全身性JIA患者表示Perforin蛋白降低，并非基因突变。™免疫学异常：NK细胞，CD8+淋巴细胞细胞毒活性受抑制。结果：

™T淋巴细胞和分化完好巨噬细胞增生和过分活化是HLH和MAS发病基础。™连续过分增生能够造成细胞因子，如TNF-α,IL-1,IL-6在短期内瀑布样释放，

造成了上述临床特征和试验室改变。™ESR降低—Fib降低所致™高铁蛋白血症—早期诊疗指标，及监测指标。巨噬细胞活化时铁蛋白增高。幼年类风湿关节炎第45页发病机理及进展

幼年类风湿关节炎第46页发病机理及进展

幼年类风湿关节炎第47页提议诊疗标准年

临床标准

™连续高热™肝和/或脾增大（肋缘下≥3cm）™CNS受累™出血试验室标准™全血细胞减低（WBC≤9000/mm3a/oHgb≤9.0g/dla/oPLT≤26/mm3)™ESR下降（≤26mm/h)™肝功损害（GOT≥59IU/mla/oGPT≥42IU/ml)™凝血异常（纤维蛋白原≤250mg/dla/oFDP+）™血清铁蛋白增高（≥5460ng/ml)-巨噬细胞活化证据组织病理学标准™骨髓中吞噬血细胞幼年类风湿关节炎第48页提议诊疗标准年™临床标准

CNS功效障碍（易激惹、定向力障碍、嗜睡、头痛、

抽搐、昏迷）™出血表现（紫癜、易出血、粘膜出血）

™肝和/或脾增大（肋缘下≥3cm）

试验室标准

™PLT≤262X109/L

™AST≥59IU/L

™WBC≤4.0X109/L

™纤维蛋白原≤2.5g/L

组织病理学标准

™骨髓中吞噬血细胞幼年类风湿关节炎第49页判别诊疗

疾病活动或复发

™感染药品副作用幼年类风湿关节炎第50页治疗

治疗目标在于控制临床症状，抑制关节炎症，维持关节功效和预防关节畸形™因为JRA是以重复发作关节炎症为特征，所以，治疗需要长期进行幼年类风湿关节炎第51页治疗

普通治疗

采取综合疗法急性发作期卧床休息

™体育疗法和物理疗法

™心理治疗幼年类风湿关节炎第52页治疗

药品治疗美国FDA同意用于治疗JIA惯用NSAIDs

药品 开始年纪 剂量 使用方法 最大量萘普生 2岁 10-15mg 每日2次1000mg/d/kg/d布洛芬 6月 30-40mg 每日3-4次 2400mg/d/kg/d美洛昔康 2岁 0.25mg/kg/d 每日1次 15mg/d吲哚美辛 新生儿 1.5-3mg/kg/d 每日3次 200mg/d痛灭定 2岁 20-30mg/kg/d 每日3次 600mg/d西乐葆 2岁 6-12mg/kg/d 每日2次 400mg/d幼年类风湿关节炎第53页治疗

药品治疗缓解病情抗风湿药品(DiseaseModifyingAnti-rheumaticDrugsDMARDs)™羟氯喹：每日5～6mg/kg，最大量不超出200mg/日，一次顿服™柳氮磺胺吡啶：每日50mg/kg，最大量不超出2g/日幼年类风湿关节炎第54页治疗

缓解病情抗风湿药品(DiseaseModifyingAnti-rheumaticDrugsDMARDs)甲氨蝶呤：每七天10-15mg/m2口服，对治疗多关节型安全有效™环孢霉素A：剂量为每日3~5mg/kg，分2次服用™其它免疫抑制剂及药品可选取来氟米特、反应停、环磷酰胺

和硫唑嘌呤幼年类风湿关节炎第55页治疗

药品治疗

肾上腺皮质激素 激素应用适应症™