胸腔积液结核肿瘤炎性

胸腔积液结核肿瘤炎性第1页/共45页一、胸水的循环机制

正常人的胸膜腔内含有少量液体(10－15ml)起着润滑作用。胸液的滤出和吸收处于动态平衡状态。任何原因使胸液形成过快或吸收过慢，即产生胸腔积液。第2页/共45页胸水的循环机制

正常情况下:

胸腔内液体产生主要是来自壁层和脏层胸膜体循环的血管由于压力梯度通过有渗漏性的胸膜进入胸膜腔。胸水的排出主要是依靠壁层胸膜淋巴管的重吸收。正常情况下，脏层胸膜对胸水循环的作用较小。第3页/共45页胸水形成的压力梯度

第4页/共45页二、病因和发病机制

1、胸膜毛细血管静水压增高

2、胸膜通透性增加3、胸膜毛细血管胶体渗透压降低

4、壁层胸膜淋巴管引流障碍5、损伤6、医源性第5页/共45页三、临床表现

（一）症状（Symptom）胸痛：与呼吸相关呼吸困难：最常见症状咳嗽原发疾病的症状第6页/共45页（二）体征

(sign)与积液量有关。少量胸水时仅有胸膜摩擦感和胸膜摩擦音。中等量以上胸水时可有气管偏向健侧，患侧胸廓饱满，语颤减弱或消失，积液区叩诊为浊音或实音、呼吸音和语音传导减弱或消失。第7页/共45页四、辅助检查：（一）诊断性胸腔穿刺和胸水检查；对明确积液性质及病因诊断均至关重要，疑为渗出液必须作胸腔穿刺，如有漏出液病因则避免胸腔穿刺，不能确定时也应做胸腔穿刺抽液检查。第8页/共45页胸水检查

外观

漏出液透明清亮，静置不凝固，比重＜1.016~1.018；渗出液可呈多种颜色，以草黄色多见，易有凝块，比重＞1.018血性胸水呈洗肉水样或静脉血样，多见于肿瘤，结核和肺栓塞乳状胸水多为乳摩胸。巧克力色胸水考虑阿米巴肝脓肿破溃入胸腔的可能。黑色胸水可能为曲霉感染。黄绿色胸水见于风湿关节炎。第9页/共45页细胞

胸膜炎症时，胸水中可见各种炎症细胞及增生与退化的间皮细胞。漏出液的细胞数常少于100×106/L，以淋巴细胞与间皮细胞为主。渗出液的细胞数常超过500×106/L。脓胸时白细胞多达10000×106/L以上。中性粒细胞增生时提示为急性炎症。淋巴细胞为主则多为结核性或肿瘤性。寄生虫感染或结缔组织病时嗜酸性粒细胞常增多。恶性胸水中约有40%~90%可查到恶性肿瘤细胞，反复多次检查可提高检出率。系统性红斑狼疮并发胸腔积液时，可找到狼疮细胞。第10页/共45页PH正常胸水PH接近7.6。PH降低可见于多种原因的胸腔积液：如脓胸、食管破裂、类风湿性关节炎、结核、恶性积液。如PH<7.0，仅见于脓胸和食管破裂所致胸腔积液。第11页/共45页病原体

胸水涂片查找细菌及培养，有助于病原诊断。结核性胸膜炎胸水沉淀后作结核菌培养，阳性率仅20%。巧克力色胸水应镜检阿米巴滋养体。第12页/共45页蛋白质

渗出液的蛋白含量较高＞30g/L，胸水/血清比值大于0.5。漏出液的蛋白含量较低＜30g/L，胸水/血清比值小于0.5。第13页/共45页类脂

乳糜胸

胸水呈乳状，离心后不沉淀，苏丹Ⅲ染成红色。甘油三酯含量＞1.24mmol/L。胆固醇不高。假性乳糜胸

脂蛋白电泳可显示乳糜微粒。胸水呈淡黄或暗褐色。甘油三酯含量正常。含胆固醇结晶，胆固醇含量＞5.18mmol/L。第14页/共45页葡萄糖

测定胸水葡萄糖含量，有助于鉴别胸腔积液的病因。漏出液与大多数渗出液的葡萄糖含量正常，而脓胸、类风湿关节炎、系统性红斑狼疮，结核和恶性胸腔积液中含量可＜3.3mmol/L。第15页/共45页酶

乳酸脱氢酶(LDH)：渗出液中LDH含量增高＞200U/L，且胸水/血清＞0.6。LDH是反应胸膜炎症程度的指标，其值越高，表明炎症越明显。

LDH＞500U/L常提示为恶性肿瘤或胸水已并发细菌感染。淀粉酶：淀粉酶升高可见于急性胰腺炎、恶性肿瘤。淀粉酶同功酶测定有助于肿瘤的诊断，如唾液型淀粉酶升高而非食管破裂，则恶性肿瘤可能性极大。腺苷脱氨酶（ADA）：

腺苷脱氨酶（ADA）在淋巴细胞内含量较高，结核性胸膜炎ADA＞45U/L，但HIV感染合并结核性胸膜炎者，ADA不升高。

第16页/共45页免疫学检查

结核性胸水：T淋巴细胞增高，且以CD4+为主

r-干扰素＞200pg/ml。恶性胸水：T淋巴细胞增高。系统性斑狼胸水：C3、C4成分降低，免疫复合物含量增高，抗体滴度可达1：160以上。类风湿关节炎胸水：C3、C4成分降低，免疫复合物含量增高。第17页/共45页肿瘤标志物(TumorMarkers)

癌胚抗原（CEA）：在恶性胸水早期即可升高，且比血清更显著。若胸水CEA＞20ug/L或胸水/血清CEA＞1，常提示为恶性胸水，其敏感性为40%~60%，特异性为70%~88%。端粒酶：诊断恶性胸水的敏感性和特异性均大于90%。近年来还开展了许多肿瘤标志物检测，如神经元特异性烯醇酶（NSE）、CA125、CYFRA21-1等，可作为鉴别诊断的参考。

联合检测多种肿瘤标志物，可提高阳性检出率。第18页/共45页(二)、胸部X线

少量积液0.3-0.5L，X线仅见肋膈角变钝第19页/共45页胸部X线

中量积液：为外高内低的弧形积液影；液影掩盖一侧膈面至相当于下肺野范围可视为中量。第20页/共45页右侧肺野一致性密度增高影上缘呈外高内低的弧形影影像诊断X线第21页/共45页胸部X线

大量积液：外高内低的弧形液影超过下肺野范围可视为大量。第22页/共45页胸部X线

包裹性积液：边缘光滑饱满，不随体位而变动。第23页/共45页（三）超声检查

超声探测胸腔积液的灵敏度高，定位准确临床用于估计胸腔积液的深度和积液量，协助胸腔穿刺定位。“B”超引导下胸腔穿刺用于包裹性和少量胸腔积液。第24页/共45页(四)、胸膜活检

经皮闭式胸膜活检对胸腔积液的病因诊断有重要意义，可发现肿瘤、结核和其他胸膜病变，拟诊结核病时，活检标本除作病理检查外，还应作结核分枝杆菌培养。第25页/共45页（五）胸腔镜或开胸活检

对上述检查不能确诊者，必要时可经胸腔镜或剖胸直视下活检第26页/共45页（六）支气管镜

对有咯血或疑有气道阻塞者可行此项检查第27页/共45页五、诊断与鉴别诊断diagnosisanddifferentiatediagnosis确定有无胸腔积液渗、漏液鉴别寻找胸腔积液的病因三步骤：第28页/共45页一）确定有无胸腔积液

症状+体征可以初步诊断证实诊断：胸部X线和B超检查第29页/共45页二）区别漏出液和渗出液

漏出液渗出液外观清澈透时、不凝固透明或混浊或血性，可自行凝固比重＜1.018≥1.018蛋白质＜30g/L≥30g/L细胞数＜500×106/L≥500×106/L胸腔积液/血清蛋白＜0.5＞0.5胸腔积液/血清LDH＜0.6＞0.6LDH＜200U/L,或小于血清正常值高限的2/3＞200U/L,或大于血清正常值高限的2/3

第30页/共45页渗出液诊断（Light标准）

胸腔积液/血清蛋白比例：＞0.5胸腔积液/血清LDH比例：＞0.6胸腔积液LDH水平大于血清正常值高限的2/3

胸腔积液胆固醇浓度＞1.56mmol/L胸腔积液/血清胆红素比例＞0.6血清-胸腔积液白蛋白梯度＜12g/L符合以上标准之一即可诊断渗出液第31页/共45页三）胸腔积液的病因诊断

结合病史特点和体征判断胸穿抽液:首先鉴别是漏出液还是渗出液如果为漏出液，无需进一步检查。如果为渗出液，需要进一步检查明确病因。第32页/共45页漏出液的常见病因：充血性心力衰竭：多为双侧胸腔积液、积液量右侧多于左侧，强烈利尿可引起假性渗出液。肝硬化：多伴腹水。肾病综合征：多为双侧胸腔积液，可表现为肺底积液。低蛋白血症：多伴全身水肿。自身免疫性疾病：多为多浆膜腔积液。第33页/共45页渗出液常见病因所致胸腔积液的特点

结核性胸膜炎癌性胸腔积液类肺炎性胸腔积液第34页/共45页结核性胸膜炎

在我国，是胸腔积液最常见病因多见于青壮年可有胸痛、干咳、潮热盗汗、消瘦等结核中毒症状、PPD皮试强阳性胸膜易粘连，胸水易形成包裹趋势胸水检查：渗出液、淋巴细胞为主、ADA＞45U/L，胸水培养率低胸膜活检阳性率：60%~80%抗结核治疗有效第35页/共45页癌性胸腔积液癌性胸腔积液：指由恶性肿瘤侵犯胸膜或转移至纵隔淋巴结引起胸水的产生和吸收平衡紊乱导致胸水的异常增加。常由肺癌、乳腺癌和淋巴瘤引起。胸水多为血性、量大、增长迅速，胸水脱落细胞学检查多能查见恶性肿瘤细胞。第36页/共45页癌性胸腔积液多见于中老年病程短，胸痛明显，常伴有痰血、消瘦体征上可能有其他远处转移征象:如锁骨上淋巴结肿大、上腔静脉阻塞综合征等胸水多为血性,量大且增长迅速,不易形成包裹胸水LDH＞500U/L,CEA＞20ug/L,ADA不高胸部影像学和支纤镜检查可能发现原发肿瘤病灶胸水脱落细胞学或胸膜活检可能提供病理依据抗结核治疗无效第37页/共45页类肺炎性胸腔积液多有发热、咳嗽、咳痰和胸痛

血象:中性粒细胞计数或比例升高影像学表现为肺部渗出性病灶,胸水量一般不多胸水:细胞以中性粒细胞为主,糖和PH值明显降低,涂片或培养可发现细菌脓胸:积液为脓性,极易形成包裹慢性脓胸:表现为慢性消耗、杵状指和胸廓塌陷第38页/共45页五、（一）治疗-结核性胸膜炎

一般治疗

抗结核治疗：早期、全程、适量、规律、联合初治涂阴常用化疗方案为2HRZ/4HR初治涂阳常用化疗方案为2HRZE/4HR胸穿抽液:原则是尽快抽尽液体,避免形成包裹和粘连。糖皮质激素:大量胸水或毒性症状明显者，在抗痨基础上,强的松20-30mg/d,疗程4~6周。

目前认为激素疗效并不确定。支持治疗第39页/共45页胸腔穿刺注意事项

首次抽液不超过700ml以后抽液量不超过1000ml/次过多或过快抽液可能诱发复张后肺水肿

肺水肿处理：吸氧、皮质激素、利尿剂胸膜反应处理：停止抽液、平卧、肾上腺素皮下注射第40页/共45页(二)治疗-化脓性胸膜炎

抗