胆道疾病及其护理胰腺炎

胆道疾病及其护理胰腺炎第1页/共116页第2页/共116页小叶下静脉中央静脉肝静脉肝板肝血窦小叶间动脉小叶间静脉小叶间胆管肝小叶横切面△中央静脉▲门管区

血液：门静脉+肝动脉分支汇合称肝血窦肝静脉胆汁：输胆管道（胆管）树第3页/共116页病因及分类

胆汁由肝细胞不间断生成。成人每日分泌量约800～1000ml。

非消化期，入胆囊贮存。进食后胆囊收缩，排入十二指肠。

成分及作用：胆汁中的胆盐、胆固醇和卵磷脂等有利于脂肪的消化排泄胆色素

病因：炎症（胆色素结石）、高胆固醇饮食（胆固醇结石）

不吃早餐不利于胆汁排空

第4页/共116页胆固醇结石黄硬大小不一80%发生于胆囊第5页/共116页第6页/共116页胆色素结石质松软棕色大小不一75%发生于胆管第7页/共116页第8页/共116页胆结石胆囊胆管（肝外、肝内）第9页/共116页临床表现胆囊结石

痛胆囊炎肝外胆管

痛黄疸高热肝内胆管

症状不明显第10页/共116页胆绞痛食物刺激胆囊收缩轻则隐痛重则绞痛（嵌顿于胆囊管）持续绞痛阵发性加剧可长达5小时常伴呕吐第11页/共116页Mirizzi综合征胆囊颈部和胆囊管结石压迫堵塞肝总管

胆囊炎、胆管炎、黄疸第12页/共116页胆囊炎胆囊发生的细菌性和（或）化学性的炎症急性慢性第13页/共116页急性胆囊炎胆囊结石嵌顿致胆汁排出受阻，引起化学性炎症（单纯性），继发细菌感染（化脓性，大肠杆菌最常见），进而压力增高、血管受压导致坏疽、穿孔（最严重并发症）胆绞痛时间延长（12~18小时）+发热，一般无黄疸墨菲征阳性第14页/共116页辅助检查首选B超PTC、ERCPCT第15页/共116页

正常胆囊为倒置梨形或茄形无回声暗区第16页/共116页胆囊内可见一个或多个强光团第17页/共116页胆囊肿大、囊壁增厚第18页/共116页第19页/共116页第20页/共116页Oddi括约肌（肝胰腹壶括约肌）十二指肠大乳头第21页/共116页第22页/共116页腹部CT第23页/共116页第24页/共116页辅助检查首选B超PTC、ERCPCT第25页/共116页治疗原则胆绞痛发作时，一般先非手术禁食、胃肠减压、解痉止痛（禁用吗啡）防止感染胆固醇结石：熊去氧胆酸、鹅去氧胆酸但如出现高热、黄疸明显加深、穿孔时，应及时手术手术：胆囊结石：切除胆囊胆管结石：取石引流第26页/共116页 LC一般在术后6～8小时可下床活动，术后天就可进食流汁。经适当输液、抗炎治疗两天，术后3～4天即可出院。第27页/共116页第28页/共116页胆囊切除后，无法储存胆汁，影响对脂肪的吸收。随着时间的推移，胆总管会部分替代胆囊的作用，2-6个月后基本能恢复至正常饮食，但仍需避免过分油腻食物。而保胆取石一些小结石可能取不尽也易造成胆结石复发切除胆囊还是保胆？第29页/共116页急性梗阻性化脓性胆管炎胆管梗阻（肝内胆管结石最常见）急性胆管炎急性梗阻性化脓性胆管炎

（AOSC胆管结石最凶险的并发症）第30页/共116页病理胆管内胆汁淤积、化脓肝内胆汁淤积、化脓全身化脓性感染感染性休克多器官功能障碍综合症(Multipleorgandysfunctionsyndrome)多器官衰竭（multipleorganfailure)第31页/共116页临床表现胆管结石痛、黄疸急性胆管炎痛、黄疸、高热AOSC痛、黄疸、高热、休克、神志改变Charcot三联征Reynolds五联征第32页/共116页治疗原则抢救生命（抗休克、抗DIC、支持内脏功能）DIC（disseminatedintravascularcoagulation）,即弥散性血管内凝血，其特点是微循环中形成广泛的微血栓，消耗大量凝血因子和血小板，从而引起皮肤黏膜广泛出血，往往危及生命。常见于严重感染、恶性肿瘤等。胆总管切开减压加T形管引流术

第33页/共116页护理评估高胆固醇避孕药（可减弱胆囊收缩，致胆汁淤积）第34页/共116页

疼痛体温过高焦虑/恐惧有体液不足的危险有感染的危险低效型呼吸型态知识缺乏护理诊断第35页/共116页护理措施第36页/共116页坐位或站立时引流袋的位置应为A.不可高于腹部手术切口B.不可高于腋中线C.不可高于腋前线D.不可高于腋后线E.可在任意位置第37页/共116页胆总管引流术后，T管引流胆汁过多常提示A.肝细胞分泌亢进B.胆管分泌胆汁过多C.胆囊浓缩功能减退D.胆道下端梗阻E.十二指肠反流第38页/共116页女，45岁，行胆总管切开取石T管引流术后，T管引流液每天均在2000ml左右，提示A.胆汁量过少B.胆汁量正常C.胆管下端梗阻D.胆管上端梗阻E.胆管中部梗阻第39页/共116页胆道T型管引流和腹腔引流管的护理措施，二者不同的是A.保持引流管通畅B.每天更换引流瓶C.观察引流量和性状D.拔管前夹管观察3天E.引流瓶不得高于引流出口第40页/共116页胆道T管拔除前，夹管观察的内容是A.体温、血压、意识B.腹涨、血压、体温C.腹涨、呕吐、体温D.黄疸、血压、意识E.腹涨、体温、黄疸第41页/共116页胆固醇

胆固醇的功能参与形成胆汁参与形成细胞膜合成激素的原料高胆固醇动脉粥样硬化，胆石症第42页/共116页

健康人每天胆固醇的摄入量应低于300毫克（不超过一个蛋黄），而伴有高胆固醇血症者，应低于200毫克。

高胆固醇食物：动物内脏、蛋黄、肥肉

米面及瘦肉、鱼、豆类胆固醇含量较少蔬菜水果含有丰富的膳食纤维有助于胆固醇的排泄第43页/共116页第44页/共116页第45页/共116页第46页/共116页第47页/共116页第48页/共116页第49页/共116页第50页/共116页第51页/共116页健康教育术后低脂肪饮食限胆固醇，预防复发术后宜饮用含硫酸镁的矿物质水第52页/共116页术后尽量不吃高脂肪食物（肥肉、核仁类），减少食用油胆囊切除后，无法储存胆汁，影响对脂肪的吸收。随着时间的推移，胆总管会部分替代胆囊的作用，2-6个月后基本能恢复至正常饮食，但仍需避免过分油腻食物。低脂肪第53页/共116页第54页/共116页第55页/共116页第56页/共116页习题胆汁的排放方式为A.持续性B.定时C.间断性D.夜间E.空腹第57页/共116页普查和诊断胆道疾病的首选检查方法是A.X线平片B.B超C.CTD.PTCE.ERCP第58页/共116页B超检查胆囊前应常规禁食水A.3hB.4hC.6hD.8hE.12h第59页/共116页以下哪项不是急性胆囊炎的特征A.右上腹痛B.疼痛向右肩胛部放射C.墨菲征阳性D.可触及肿大胆囊E.寒战和黄疸明显第60页/共116页急性胆囊炎最严重的并发症是A.细菌性肝脓肿B.胆囊积脓C.胆囊坏疽穿孔引起胆汁性腹膜炎D.并发急性胰腺炎E.胆囊、十二指肠内瘘第61页/共116页典型的Charcot三联症为腹痛、寒战高热及A.呕吐B.腹泻C.黄疸D.腹水E.胸痛第62页/共116页AOSC的临床表现为A.Charcot三联症B.ReynOlds五联征C.MODS综合征D.Murphy征E.Mirizzi综合征第63页/共116页下列哪项最易并发多器官功能衰竭综合征A.急性单纯性胆管炎B.急性梗阻性化脓性胆管炎C.急性胆管炎D.亚急性化脓性胆管炎E.慢性梗阻性胆管炎第64页/共116页急性胆囊炎在非手术治疗期间若出现胆囊穿孔，最主要的护理措施是A.做好紧急手术的准备B.药物止痛C.纠正水、电解质紊乱D.物理降温E.药物降温第65页/共116页急性胆囊炎引起的腹痛最常发生于A.睡眠时B.剧烈运动时C.空腹时D.油腻餐后E.紧张工作时第66页/共116页女性，41岁。胆囊结石病史2年，主诉晚餐后突然出现右上腹阵发性剧烈疼痛向右肩、背部放射，伴有腹胀、恶心、呕吐等症状。体检示：体温38．9℃，脉搏112次／分钟，血压106／85mmHg。右上腹部有压痛、肌紧张、反跳痛。实验室检查WBC10．5X109／L，中性粒细胞0.79。

(1)导致该病人突然腹痛的原因是

A.胆囊收缩，结石排人十二指肠

B.结石阻塞胆管下端、引起急性胰腺炎

C.结石损伤胆囊黏膜

D.结石损伤十二指肠

E.结石嵌顿于胆囊颈致胆囊强烈收缩第67页/共116页(2)该病人的体格检查可出现

A.Charcot三联症B.Murphy征阳性

C.Reynolds五联征D.MODSE.MOF(3)在非手术治疗期间，减轻疼痛的护理措施不包括A.卧床休息

B.胃肠减压

C.消炎利胆

D.注射吗啡

E.注射654—2第68页/共116页临床表现胆囊结石痛胆囊炎肝外胆管痛黄疸高热肝内胆管症状不明显第69页/共116页临床表现胆管结石痛、黄疸急性胆管炎痛、黄疸、高热AOSC痛、黄疸、高热、休克、神志改变Charcot三联征Reynolds五联征第70页/共116页男，40岁，急诊人院，神志不清，出冷汗脉搏细数，血压60／35mmHg，诊断为“急性梗阻性化脓性胆管炎”，其体位应取A.半坐卧位B.平卧位C.凹卧位D.头高足低位E.任意卧位第71页/共116页男，36岁，反复右上腹痛、寒战、黄疸5年，此次发病后黄疸持续不退。体检示：体温39．5℃，脉搏122次／分钟，血压125／85mmHL右上腹压痛，肌紧张。验室检查：WBC15．5X109／L，中性粒细胞0．85。血清总胆红素132／umol／L谷丙转氨酶175U／L。B超提示肝外胆管扩张，内有强光团伴声影。（1)导致该病人腹痛的原因是A.胆囊剧烈收缩B.结石梗阻致胆总管痉挛和压力增高C.结石直接损伤胆囊D.结石直接损伤胆总管E.胃及十二指肠痉挛第72页/共116页第73页/共116页（2)该病人的黄疽程度主要取决于A.梗阻的程度B.肝功能情况C.结石的种类D.有无并发症E.病人的肤色（3)该病人已出现哪个器官功能受损A.肾B.肝C.心D.脑E.胃第74页/共116页女，31岁，行胆总管切开取石、T管引流术，目前为术后第14天，T管引流液每日200m1左右。无腹胀、腹痛，手术切口已拆线。体检示：皮肤及巩膜黄疸逐渐消退，体温36．5℃，脉搏80次／分钟，血压105／60mmHg。

(1)根据病人术后时间及病情，可考虑A.拔除T管B.带T管出院C.继续保留T管1周D.继续保留T管2周E.继续保留T管6周第75页/共116页(2)拔除T管前应试行夹管

A.12hB.24hC.2—3天D.4—5天E.7天第76页/共116页男，35岁，在全麻下行胆总管切开取石、T管引流术，腹腔放置引流管。术毕返回病房，神志清醒。体检示：脉搏95次／分钟，血压125／70mmHg，腹腔引流液100ml。回病房1小时后腹腔引流液为210ml，呈血性；脉搏110次／分钟，血压105／65mmHg。

(1)应重点观察下列哪项指标的变化

A.病人体温B.补液速度C.T管引流量D.腹腔引流量和色

E.呼吸频率

(2)根据该病人的病情，应疑为

A.胆道出血B.腹腔内出血C.胆道感染

D.呼吸困难E.消化道出血第77页/共116页(4)该病人目前最主要的护理诊断是

A.疼痛B.焦虑

C.体液过多D.体液不足

E.活动无耐力(3)此时应采取哪项护理措施A.立即报告医师B.记录引流量和色C.监测体温变化D.妥善固定引流管E.继续观察病情变化，不需特殊处理第78页/共116页急性胰腺炎

第79页/共116页外分泌：腺泡分泌胰液（每日约1~2L,含有胰蛋白酶、脂肪酶、淀粉酶等）排入十二指肠。内分泌：胰岛分泌胰岛素、胰高糖素，调节血糖水平。第80页/共116页概述消化酶原在胰腺内被激活水肿性、出血坏死性青壮年第81页/共116页

在我国，引起急性胰腺炎的最常见原因是

A.梗阻因素B.暴饮暴食

C.创伤因素D.高脂血症

E.感染因素病因第82页/共116页病因胆道疾病过量饮酒暴饮暴食第83页/共116页第84页/共116页发病机制充血、水肿——出血、坏死并发休克、感染、MODS控制后转为慢性第85页/共116页急性水肿性胰腺炎的临床表现中下列哪项一般不会发生

A.腹痛B.恶心、呕吐

C.腹胀D.腹膜炎体征

E.休克临床表现第86页/共116页下列哪项不符合急性水肿性胰腺炎的临床表现

A.腹痛B.恶心、呕吐

C.腹膜炎体征D.高度腹胀第87页/共116页关于水肿性胰腺炎，下列哪项是错误的A.脐周出现青紫瘀斑B.部分病人可见轻度黄疸C.病人出现恶心、呕吐D.持续性疼痛，阵发性加重E.血清淀粉酶值增高第88页/共116页第89页/共116页临床表现腹痛：上腹部、左上腹、持续刀割样痛——全腹呕吐腹胀、腹膜刺激征、发热、黄疸程度与病情密切相关重症（出血坏死性）：MODS心（休克）、肾（少尿）、肺（ARDS）等

Cullen征GreyTurner征

第90页/共116页辅助检查血淀粉酶>500u/dL血脂肪酶明显升高但值的高低与病情不平行核左移高血糖低血钙首选B超第91页/共116页患者，女性，急性腹痛发作4h入院，下列哪项检查对诊断急性胰腺炎最有价值

A．血清淀粉酶测定B．血清脂肪酶测定C．血糖测定D．血清钙测定幼E．血清谷丙转氨酶测定第92页/共116页最能提示急性胰腺炎预后不良的一项是A.血淀粉酶增高B.尿淀粉酶增高C.血糖增高D.血钙过低E.腹痛、呕吐严重第93页/共116页核左移第94页/共116页低血钙大量脂肪坏死分解出的脂肪酸与钙结合成脂肪酸钙。因此血钙降低的程度和病情严重程度呈正相关。正常血钙是2.1-2.6mmol/L1.75mmol/L时，常提示病情严重第95页/共116页B超和CT见胰腺弥漫增大第96页/共116页女性，50岁，因饱餐后突发上腹痛，伴恶心，呕吐4小时住院，经检查后被诊断为急性水肿性胰腺炎，下列哪项处理不正确A.禁食、胃肠减压B.手术引流胰周渗出液C.补充液体D.解痉、止痛E.应用抗菌药治疗原则第97页/共116页急性胰腺炎非手术治疗的主要措施是

A．抑制胰液分泌B．静脉快速补液C．抗生素应用D．密切观察生命征E．纠正电解质紊乱治疗原则第98页/共116页治疗原则轻者（水肿性）非手术治疗重者（缺血坏死性）手术治疗第99页/共116页护理措施禁食、胃肠减压是首要措施止痛禁用吗啡抑酶药物：抑肽酶、生长抑素、抗胆碱药控制脂肪、蛋白质食品的摄入少食多餐第100页/共116页男性，45岁。饱餐后出现上腹持续性疼痛并向左肩、腰背部放射，伴有恶心，呕吐，诊断为急性胰腺炎。入院后行手术治疗，术后腹腔内放置双套管灌洗引流。以下哪项护理措施不正确(B)A.观察记录引流液量、性状B.若管腔堵塞，可用肝素液缓慢冲洗

C.保护引流管周围皮肤D.妥善固定，保持引流通畅E.维持引流管内一定负压第101页/共116页健康教育P340女性，54岁。胆源性胰腺炎发作数次，预防其胰腺炎再次发作的最有意义的措施是A.注意饮食卫生B.服用抗菌药C.经常服用消化酶D.治疗胆道疾病E.控制血糖第102页/共116页P332急性胰腺炎的最主要临床表现是A.腹痛B.恶心呕吐C.腹膜炎体征D.腹胀E.体温升高习题第103页/共116页P322不符合急性胰腺炎腹痛的的特征是A．饱餐或饮酒后发生B．疼痛常位于中上腹C．伴频繁呕吐D．间歇发作性上腹剧痛E．疼痛可向左腰部放射第104页/共116页P332急性胰腺炎产生休克的主要原因是A．低血容量休克B．心源性休克C．疼痛引起神经性休克D．失血性休克E．过敏性休克第105页/共116页P332~334关于急性坏死性胰腺炎，下列哪项是最不可能出现的A.神志模糊和谵妄B.血性腹水C.黄疸D.血糖>11．1mmol／LE.血钙>2．5mmol/L第106页/共116页P334一急性胰腺炎病人，血钙1．45mmol／L提示

A.病情严重

B.病情较轻

C.腹部体征缓解

D.呕吐加重

E.胃肠无改变

第107页/共116页P334急性胰腺炎患者禁食的主要目的是

A．控制饮食B．避免胃扩张C．减少胃液分泌D．减少胰液分泌E．解除胰管痉挛第108页/共116页P336急性胰腺炎出现休克，最主要的治疗措施是A．补充血容量B．应用升压药C．应用肝素