肿瘤的诊断课程

肿瘤的诊断课程第1页/共117页肿瘤的诊断一般检查实验室检查影像学检查内镜检查肿瘤的基因检测肿瘤标志物检查细胞病理学检查综合诊断及问题第2页/共117页肿瘤的一般检查

第3页/共117页肿瘤的一般检查

一、一般情况（一）年龄、性别儿童肿瘤多起源于淋巴、造血、神经及间叶组织，如肾母细胞瘤、神经母细胞瘤多发生于4-5岁；青少年恶性肿瘤多为肉瘤，如骨、软组织及淋巴造血系统肿瘤；第4页/共117页肿瘤的一般检查（二）病史原则：全面、准确、客观询问病史过程中应注意：1、病程2、职业暴露3、环境因素与生活方式4、女性婚育、分娩、妊娠流产史5、家族史6、既往史第5页/共117页肿瘤的一般检查二、体格检查（一）全身检查发育、营养、神态、皮肤与粘膜、头面部、颈部、胸部、腹部、四肢、内外生殖器、直肠肛门（1）大致了解是否患肿瘤，转移与否及范围。（2）了解全身重要脏器功能，决定治疗方案。第6页/共117页肿瘤的一般检查（二）局部检查1.肿瘤情况肿瘤发生的部位、肿瘤表面、边界、活动度、压痛与否、局部皮肤温度、搏动和血管性杂音2.浅表淋巴结主要有左右侧颈部、腋窝、腹股沟及腘窝淋巴结。第7页/共117页肿瘤的一般检查局部检查目的（1）肿瘤的来源与周围关系（2）肿瘤的发展范围（3）有无区域淋巴转移（4）为治疗提供依据第8页/共117页肿瘤的一般检查三、症状和体征取决于肿瘤性质，发生组织，所在部位以及发展程度。（一）局部表现A、肿块

良性→生长慢恶性→生长快→相应转移灶第9页/共117页肿瘤的一般检查B、疼痛肿块的膨胀生长，破溃或感染等使神经末

稍或神经干受刺激或压迫出现刺痛、灼热痛、隐痛或放射痛。C、溃疡供血不足，继发感染→溃烂第10页/共117页肿瘤的一般检查D、出血体表及与体外相交通的肿瘤发生破溃，血管破裂→出血上消化道下消化道出血胆道与泌尿道呼吸道阴道第11页/共117页肿瘤的一般检查E、梗阻肿瘤致空腔脏器梗阻，而随部位不同可出现不同症状。完全性梗阻不完全性第12页/共117页肿瘤的一般检查F、转移症状区域淋巴结肿大，相应部分静脉回流受阻致肢体水肿或静脉曲张。骨转移→疼痛或触及硬结，病理性骨折。腹水，血胸等。第13页/共117页肿瘤的一般检查G、神经受累情况

·脑神经受累：常见于颅内胶质瘤、鼻咽癌、颅内转移瘤，表现为偏瘫、头痛、复视等。

·喉返神经受累：纵膈肿瘤、纵膈转移瘤、肺癌等，表现为声音嘶哑。第14页/共117页肿瘤的一般检查

（二）、全身症状肿瘤发展到中晚期可出现相应的症状，如肿块阻塞、压迫、破坏所在器官的结构与功能及其转移所产生的症状以及疼痛、发热、咳嗽、溃疡、贫血、乏力等。恶病质常是恶性肿瘤晚期全身衰竭的表现。第15页/共117页肿瘤的一般检查副瘤综合征（paraneoplasticsyndromes)由于肿瘤的产物异常的免疫反应或其他不明原因，可引起内分泌、神经、消化、造血、骨关节、肾脏及皮肤等系统发生病变，出现相应的临床表现。这些表现不是由原发肿瘤或转移灶所在部位直接引起的而是通过上述途径间接引起，故称为副肿瘤综合症。第16页/共117页肿瘤的一般检查副肿瘤综合征共同的临床特点⑴多数患者的PNS症状出现于肿瘤之前，可在数年后才发现原发性肿瘤。⑵亚急性起病，数天至数周症状发展至高峰，而后症状，体征可固定不变，患者就诊时多存在严重的功能障碍或劳动能力丧失。第17页/共117页肿瘤的一般检查⑶PNS的特征性症状包括小脑变性，边缘叶脑炎等，均提示副肿瘤性，小脑变性患者可表现为眩晕，复视及共济失调。⑷脑脊液细胞数增多，蛋白和IgG水平升高，电生理检查可见相应的周围神经或肌肉病变。第18页/共117页肿瘤的一般检查诊断注意：一些肿瘤患者在发现肿瘤之前，先表现出副肿瘤综合症，如果医护人员能够考虑到副肿瘤综合症并进一步搜寻，可能及时发现肿瘤。另一方面，已确诊的肿瘤患者出现此类症状时，应考虑到副肿瘤综合症的可能，避免将之误认为是肿瘤转移所致。第19页/共117页肿瘤的一般检查

四、四诊合参（一）望诊：全身望诊、局部望诊、排泄物和分泌物望诊、舌诊（二）闻诊：闻声音、嗅气味第20页/共117页肿瘤的一般检查（三）问诊：考虑各种肿瘤常见的主症和兼症，结合中医“十问”进行详细问诊。特别注意年龄、职业、个人史、既往史、家族史、婚姻生育史、月经史、生活和工作环境、生活嗜好、精神状态等。第21页/共117页肿瘤的一般检查（四）切诊：邪盛着脉弦、滑、数而有力、紧等；正气不足，尤其晚期肿瘤患者可见细、弱、涩、虚、数而无力等。第22页/共117页肿瘤标志物和相关实验室检查

第23页/共117页肿瘤标志物1978年NCI提出1979年确认并开始使用TM是表示肿瘤存在并反映其一定的生物特性的生化物质TM主要是指那些在血液、体液及组织中可检测到的与肿瘤相关的物质，这些物质达到一定的水平时能揭示某些肿瘤的存在。TM的临床意义：（1）诊断（2）指导治疗（3）判断疗效（4）预后(5)提示复发肿瘤标志物（tumormarkers,TM）第24页/共117页肿瘤标志物应具备的条件：特异性强=(真阴性数/良性疾病总数)×100%灵敏度高=(真阳性数/恶性疾病总数)×100%产量与肿瘤组织大小成正比血清中含量与肿瘤大小正比诊断率=恃异性×灵敏度×100%

肿瘤标志物第25页/共117页肿瘤标志物肿瘤标志物的分类蛋白质类：AFP、CEA、PSA、ß2-微球蛋白（ß2-MG）、铁蛋白（SF）、细胞角质蛋白19片段（CYFRA21-1）糖类抗原（carbohydrateantigen,CA）：CA125、CA199、CA153、CA242、CA724、SCC第26页/共117页常见肿瘤标记物的检查及临床意义

甲胎蛋白（alpuafetalproteinAFP)在胎儿发育到六周开始出现，在出生一周后消失。成人血清中含量甚微。生理条件下，，AFP在卵黄囊的内胚层细胞和胚肝、新生儿肝细胞中高度表达，在胃肠道粘膜上皮细胞中也有见表达。肿瘤标志物第27页/共117页在我国60～70％的肝癌病人存在AFP高于正常值。正常人血清AFP值为10～30μg/L。凡AFP>500μg/L持续1个月或AFP>200病理状况下，见于正常成年个体的肝细胞被破坏后的再生（急、慢性肝炎，重症肝炎恢复期，肝硬化）、以及原发性肝细胞肝癌、畸胎瘤或部分胃肠道肿瘤。

肿瘤标志物第28页/共117页凡AFP

＞500μg/L持续1个月或凡AFP

＞200μg/L持续2个月，应高度怀疑肝癌，同时应有医学影像学的证据参与诊断。低浓度（50～200μg/L）持续时间超过2个月的患者，应视为肝癌的高危人群。肿瘤标志物第29页/共117页肿瘤标志物癌胚抗原（carcinoembryonicantigen，CEA）妊娠期2个月起存在于胎儿消化系统中，如肠道、胰腺和肝脏中。胎儿出生后其浓度明显下降。CEA是一个结肠癌标记物，CEA与CA242联合应用目前被认为是对结肠癌的最佳标记物的搭配。在整个直肠癌治疗其间，CEA是一个有效的监视指标，是发现复发的理想指标，其敏感性高于X线和直肠镜。

第30页/共117页肿瘤标志物只在肿瘤的中晚期才有较显著的升高，也不只局限于某一类肿瘤，因此CEA对多数肿瘤的早期发现与鉴别诊断并无帮助。CEA具有较高的假阳性和假阴性，并不适合用于肿瘤的普查。第31页/共117页肿瘤标志物ß2-微球蛋白（ß2-MG）ß2-MG1968年在肾小管病变患者尿中分离而获得的。ß2-MG是构成细胞膜上组织相容性抗原（HLA）的一部分，在正常细胞新陈代谢中与HLA分离后释放入血。ß2-MG起源于人体间质、上皮细胞和造血系统的正常细胞以及恶性肿瘤细胞第32页/共117页肿瘤标志物急、慢性单核细胞和慢性淋巴细胞白血病、淋巴瘤、骨髓瘤、肝癌、胃癌、胰腺癌、结/直肠癌、肺癌、乳腺癌等血清ß2-MG升高。肾小球疾病血清ß2-微球蛋白（ß2-MG）升高，肾小管病变尿ß2-微球蛋白（ß2-MG）升高。免疫性疾病血清ß2-微球蛋白（ß2-MG）升高。第33页/共117页肿瘤标志物铁蛋白（SF）1937年分离得到的含铁蛋白质生理作用：具有强大的结合和储备铁的能力由人体网状内皮细胞分泌，人体内的2/3的铁在肝、脾、骨髓和肠黏膜细胞中某些肿瘤细胞也可合成并释放铁蛋白铁蛋白的含量能反映肝脏储铁量和体内储铁总量第34页/共117页肿瘤标志物肝癌、肺癌、胆管癌、胰头癌、淋巴瘤、白血病、泌尿系肿瘤、脑肿瘤、鼻咽癌、乳腺癌、宫颈癌、卵巢癌、多发性骨髓瘤、非何杰金氏病等SF升高输血或铁剂治疗SF升高;结缔组织病SF升高；各种肝脏疾病及慢性肾衰SF升高；感染性疾病SF升高再障、溶血性贫血、地中海贫血SF升高；缺铁性贫血SF下降原发性含铁血黄素沉积症SF升高第35页/共117页肿瘤标志物细胞角质蛋白19片段（CYFRA21-1）非小细胞肺癌患者血清中明显增高，鳞癌阳性率达70%，腺癌为63%，大细胞癌为75%，特异性高于CEA和SCC小细胞肺癌检出率为21%，转移性肺癌血清CYFRA21-1常升高第36页/共117页肿瘤标志物前列腺特异性抗原（prostatespecialantigen，PSA）

早期发现前列腺癌，诊断特异性达90%--97%临床分期和预后的判断

监测前列腺癌的复发

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糖类抗原CA12580～90％的卵巢上皮癌中CA-125可明显升高子宫内膜癌、透明细胞癌、输卵管癌及未分化卵巢癌患者中CA-125含量也可明显升高粘液性卵巢癌患者的阳性率则较低CA-125在卵巢包块良恶性的鉴别上特别有价值，敏感度为78％、特异性95％、阳性预测价值82％、阴性预测价值91％。CA-125和CEA联合测定，计算两者比值，可提高卵巢癌检出的敏感性和特异性。肿瘤标志物第38页/共117页肿瘤标志物糖类抗原CA19-9胰腺癌、胆囊癌、胆管壶腹癌，CA19-9明显升高，尤其胰腺癌晚期的阳性率可达75%，是重要的辅助诊断指标，但早期诊断价值不大。在各种腺癌特别是消化系统的恶性肿瘤如：71～93％胰腺癌、67％肝胆管癌、40～50％胃癌、30～50％肝癌、30％直肠癌和15％乳腺癌的CA19-9都有升高在急性胰腺炎、胆汁淤积性胆管炎、胆道结石和肝脏疾患中CA19-9也有可能升高，但很少超过120kU/L，往往是呈“一过性”升高。第39页/共117页

糖类抗原CA15-3CA15-3作为乳腺癌的主要标记物23％的原发性乳腺癌和69％转移性乳腺癌可有CA15-3的升高乳腺癌的Ⅰ期和Ⅱ期，仅有10～20％的病人有升高，所以不能用于乳腺癌的早期诊断肿瘤标志物第40页/共117页肿瘤标志物对晚期病人，当CA15-3>100kU/L时，转移可能性大，敏感性高于CEA。80％的胰腺癌、71％的肺癌、68％的乳腺癌、64％的卵巢癌、63％的直肠癌、28％的肝癌中也可见到CA15-3的升高。5.5％的正常人、一些良性肝病和良性乳腺病（16％）也可见有CA15-3的升高。第41页/共117页肿瘤标志物糖类抗原CA242血清中的CA242在非鳞状组织中比鳞癌水平高胰腺癌、胆管癌CA242的阳性率高达88%-100%肺腺癌阳性率76%直肠腺癌阳性率79%食管和乳腺癌阳性率为62%小细胞肺癌的阳性率为50%肺鳞癌的阳性率为9%假阳性率较低，只有5%第42页/共117页肿瘤标志物糖类抗原CA72-4胃癌的阳性率65-70%，有转移者更高结/直肠癌、胰腺癌、肝癌、肺癌、乳腺癌、卵巢癌也有一定的阳性率CA72-4还可作为治疗后随访的指标以及复发和预后的判断第43页/共117页肿瘤标志物鳞状上皮癌相关抗原（SCC）1977年子宫颈鳞状细胞癌中获得SCC在子宫颈癌、肺癌、食道癌、头颈部癌等各种鳞癌中升高子宫颈癌的阳性率80%

肺鳞癌的阳性率46.5%

食道癌的阳性率31%监测疗效、复发、转移、预后等肝炎、肝硬化、肺炎、肾衰、结核等，有一定的SCC阳性率第44页/共117页肿瘤标志物神经特异性烯醇化酶（NSE）NSE是神经母细胞瘤的肿瘤标志物NSE也是小细胞肺癌最敏感、最特异的肿瘤标志物神经内分泌肿瘤NSE升高如：嗜铬细胞瘤、甲状腺髓样癌、黑色素瘤、胰岛细胞瘤等第45页/共117页相关临床检验三大常规化验

贫血——消化道出血，肿瘤血尿——泌尿系肿瘤大便隐血——消化道肿瘤生化检查碱性磷酸酶(AKP)——肝癌，成骨细胞瘤酸性磷酸酶——前列腺癌乳酸脱氢酶（LDH）——恶性淋巴瘤

第46页/共117页肿瘤的影像学诊断

第47页/共117页X线影像学诊断X线诊断（radiology）检查方法：透视、摄片、体层摄影、造影检查……最基本的常规检查方法仍然是透视和摄片。CR(computedradiology):影像板技术DR(digitalradiology):电子成像板技术

第48页/共117页X线影像学诊断第49页/共117页X线影像学诊断第50页/共117页X线影像学诊断乳腺钼靶X线照相(软X线照相)是国内外学术界公认的首选乳腺疾病检查方法,诊断准确性远远高于红外线和超声检查.第51页/共117页肿瘤的CT成像诊断第52页/共117页肿瘤的CT成像诊断X线计算机体层摄影术（X-raycomputedtomography）,简称CTCT检查技术：平扫、增强扫描、薄层扫描、CT重建技术、CT血管成像、仿真内镜、CT灌注技术。和常规X线比较，CT检查分辨率高（例如:密度分辨率是普通胸片的10倍）、前后无重叠、病灶细节清晰、分期准确高等优点。第53页/共117页肿瘤的CT成像诊断肺内气管内第54页/共117页肿瘤的CT成像诊断第55页/共117页肿瘤的CT成像诊断第56页/共117页肿瘤的CT成像诊断第57页/共117页肿瘤的CT成像诊断第58页/共117页肿瘤的CT成像诊断第59页/共117页肿瘤的CT成像诊断第60页/共117页肿瘤的CT成像诊断第61页/共117页肿瘤的MRI成像诊断第62页/共117页肿瘤的MRI成像诊断磁共振成像（magneticresonanceimaging,MRI）所有成像技术中最好的软组织分辨能力；无电离辐射，是一种非损伤性检查方法；无需使用造影剂能实现心脏和血管成像，无过敏之忧；无骨伪影干扰。第63页/共117页肿瘤的MRI成像诊断不足:：检查所需时间较长；对钙化灶的显示不敏感；检查费用较高；佩戴心脏起搏器和体内有金属植入物者受限。第64页/共117页肿瘤的MRI成像诊断第65页/共117页肿瘤的MRI成像诊断第66页/共117页肿瘤的MRI成像诊断第67页/共117页肿瘤的MRI成像诊断第68页/共117页肿瘤的超声诊断超声诊断（ultrasonicdiagnostics）对软组织结构显示分辨率高，对比度强；超声实时成像，便于动态观察；超声仪器较经济轻便，应用广泛；无创、无电离辐射。第69页/共117页肿瘤的超声诊断缺点：含气脏器或骨质结构成像效果差；深部组织结构显示欠佳；受干扰因素多，伪影较常见。进展：多维超声、介入超声、高强度聚焦超声（超声聚焦刀）

第70页/共117页肿瘤的超声诊断第71页/共117页肿瘤的超声诊断第72页/共117页放射性核素诊断第73页/共117页放射性核素诊断核医学（nuclearmedicine）:是一门将放射性核素用于医学研究、临床诊断和治疗的重要学科，其发展有赖于放射性药物和放射性探测设备。根据显影剂在肿瘤中浓聚的原理不同分为：肿瘤代谢显像、放射免疫显像、受体显像、基因表达显像等。第74页/共117页放射性核素诊断进展：肿瘤前哨淋巴结显像正电子发射计算机断层扫描（positionemissioncomputedtomography,PET）带有多排螺旋CT的PET/CT在肿瘤疾病的诊断与疗效判定等诸多方面发挥着越来越多的作用。第75页/共117页放射性核素诊断全身骨骼核素显像适用于肿瘤病人的分期、骨痛评价、预后、随访和骨转移瘤疗效分析。此技术主要应用于骨肿瘤的筛查，确诊需配合X线、CT及MRI。第76页/共117页放射性核素诊断第77页/共117页放射性核素诊断PET-CT：PET/CT是将PET和CT（计算机体层显像）有机结合在一起，使用同一个检查床和同一个图像处理工作站，将PET图像和CT图像融合，可以同时放映病灶的病理生理变化和形态结构，明显提高诊断的准确性。第78页/共117页放射性核素诊断PET-CT优势：1、早期PET-CT能早期诊断肿瘤等疾病。由于肿瘤细胞代谢活跃，摄取显像剂能力为正常细胞的2-10倍，形成图像上明显的“光点”，因此在肿瘤早期尚未产生解剖结构变化前，即能发现隐匿的微小病灶(大于5mm)。第79页/共117页放射性核素诊断PET-CT优势：2、安全检查安全无创。检查所采用的核素大多数是构成人体生命的基本元素或极为相似的核素，且半衰期很短，所接受的剂量较一次胸部CT扫描的剂量稍高，安全高效，短时间可以重复检查。第80页/共117页放射性核素诊断PET-CT优势：3、准确检查结果更准确。通过定性和定量分析，能提供有价值的功能和代谢方面的信息，同时提供精确的解剖信息，能帮助确定和查找肿瘤的精确位置，其检查结果比单独的PET或CT有更高的准确性，特别是显著提高了对小病灶的诊断能力。第81页/共117页放射性核素诊断PET-CT优势：4、快速进行全身快速检查。其它影像学检查是对选定的身体某些部位进行扫描，而PET-CT一次全身扫描（颈、胸、腹、盆腔）仅需近20分钟左右，能分别获得PET、CT及两者融合的全身横断面、矢状面和冠状面图像，可直观的看到疾病在全身的受累部位及情况。第82页/共117页放射性核素诊断PET-CT优势：5、性价比高可早期发现肿瘤，确定性质，其治疗费用较晚发现减少1-5倍，生存时间提高1-5倍，甚至10倍；一次检查就可准确判断大多数肿瘤的良恶性、是否有转移，避免了多种检查延误疾病诊断或者制定错误的治疗方案；可准确对于肿瘤进行分期，评价治疗效果，减少不必要的治疗方法和剂量；能准确判定肿瘤治疗后的肿瘤复发，虽单一检查费用略高，但实际上避免了不必要的手术、放化疗和住院，总体性价比突出。第83页/共117页放射性核素诊断第84页/共117页放射性核素诊断第85页/共117页放射性核素诊断第86页/共117页肿瘤的内镜诊断第87页/共117页肿瘤的内镜诊断内镜的历史与发展硬式内镜、纤维内镜、电子内镜、胶囊内镜内镜的应用形态的诊断、放大观察、染色荧光、摄影录像、病理活检、细胞刷涂片、病理组织活检、介入诊断与治疗。第88页/共117页肿瘤的内镜诊断常用内镜食管镜、胃镜、十二指肠镜、小肠镜、结肠镜、支气管镜、腹腔镜、胸腔镜等。第89页/共117页肿瘤的内镜诊断第90页/共117页肿瘤的内镜诊断胶囊内镜第91页/共117页肿瘤的内镜诊断第92页/共117页肿瘤的内镜诊断第93页/共117页肿瘤的内镜诊断第94页/共117页肿瘤的内镜诊断第95页/共117页肿瘤的基因检测

第96页/共117页人类基因组计划和国际癌症基因组计划——个体化医疗的奠基石于1990年在美国正式启动的人类基因组计划，要把人体内约10万个基因的密码全部解开，同时绘制出人类基因的谱图。2006年多国联合启动的国际癌症基因组计划，是人类基因组计划后的又一重大科学研究。揭示更多地与癌症相关的突变类型，获得50种肿瘤的特定分子异常谱型，探寻DNA变异与肿瘤发生发展的机理。第97页/共117页

肿瘤治疗存在的核心问题►2009年ASCO会议倡议：吹响肿瘤个体化医疗的号角►2011年ASCO会议：肿瘤“个体化医疗”进入快车道►2015年奥巴马国情咨文：精准医疗标准化用药个体化用药第98页/共117页

基因检测的意义基因检测（即分子靶标检测）是以研究疾病发生、发展过程中细胞分子生物学上的差异为基础，筛选和鉴定与疾病密切相关的蛋白质、核酸等生物大分子作为药物作用的靶点，通过靶向给药实现有效的靶向治疗及个体化治疗。肿瘤分子靶标的出现使得靶标药物能够针对癌细胞本身进行治疗，不会对正常细胞产生重大伤害，缓解患者病痛的同时更带给他们生的希望。肿瘤的基因检测第99页/共117页

肿瘤的基因检测第100页/共117页

肿瘤的基因检测第101页/共117页

肿瘤的基因检测第102页/共117页

肿瘤的基因检测伊立替康与UGT1A1基因多态性背景伊立替康是DNA拓扑异构酶I抑制剂，可诱导单链DNA损伤，从而阻断DNA复制叉，阻止DNA链的重新组装，引起DNA双链的断裂，造成细胞死亡。

临床研究表明，UGT1A1基因发生变异毒副作用风险上升。检测项目检测结果临床意义UGT1A16TA使用伊立替康毒副作用风险低6/7TA使用伊立替康毒副作用风险中等7TA使用伊立替康毒副作用风险高第103页/共117页肿瘤的细胞病理学检查

第104页/共117页

明确肿瘤的类型明确组织来源确定肿瘤的性质和范围肿瘤的细胞病理学检查第105页/共117页

1.肿瘤细胞学诊断：体液涂片检查：

胸腹水尿液脑脊液

肿瘤的细胞病理学检查第106页/共117页

肿瘤细胞学诊断：分泌物检查：

宫颈液涂片痰液涂片乳头液涂片支气管镜刷检细针穿刺检查（FNA）

肿瘤的细胞病理学检查第107页/共117页

2.肿瘤组织学诊断：

内镜组织检查

胃镜活检肠镜活检支气管镜活检膀胱镜活检腹腔