胆道疾病围手术期护理

胆道疾病围手术期护理第1页/共44页胆道疾病—疾病种类胆石症：胆囊结石、胆管结石胆道感染：急性胆管炎、急性梗阻性化脓性胆管炎胆道肿瘤：胆囊息肉样病变、胆囊癌、胆管癌第2页/共44页胆石症—发病原因胆道感染、梗阻：各种原因致胆汁滞留，细菌、寄生虫入侵胆道代谢异常：胆盐成分减少、胆固醇分泌过多第3页/共44页胆道肿瘤—发病原因结石长期刺激细胞异形增生良性肿瘤发生癌变原发性硬化性胆管炎先天性胆管扩张慢性炎性肠病第4页/共44页

胆囊结石—临床表现因结石的大小、部位、性质、有无梗阻、感染等而不同无临床症状或仅有轻微的消化道症状：1、上腹部隐痛不适2、上腹部闷胀感3、进食油腻食物后上腹部稍有不适感第5页/共44页

胆囊结石—临床表现

胆囊结石嵌顿于胆囊颈部时出现：1、右上腹突发剧烈绞痛，为阵发性，向右肩胛部或背部放射2、中毒症状—急性腹膜炎，寒战、高热、脉速3、消化道症状4、Mirizzi综合征第6页/共44页

胆管结石—临床表现进食油腻食物和改变体位后出现剑突下或右上腹部绞痛，呈阵发性刀割样，或持续性疼痛阵发性加剧。结石导致胆管梗阻并继发感染时，可出现典型的夏柯氏三联征第7页/共44页胆道肿瘤—临床表现胆囊癌1、原位癌无临床症状或仅有类似慢性胆囊炎、胆石症的表现，右上腹持续隐痛、食欲不振、恶心等。2、早期肿瘤出现类似急性胆囊炎和结石梗阻的症状，腹痛、黄疸、发热、和感染等。3、晚期肿瘤广泛转移，患者有腹痛、黄疸、恶心、呕吐、恶病质、贫血、腹水等，腹部触及肿块。第8页/共44页胆道肿瘤—临床表现胆管癌1、进行性加重的梗阻性黄疸，伴全身皮肤瘙痒，尿色深黄，可有白陶土色粪便。2、上腹部隐痛、胀痛、绞痛向肩背部放射并伴有消化道症状3、腹部检查发现肝肿大，肿瘤位于胆管下端者可触及胆囊，部分患者可有腹水第9页/共44页胆道疾病—辅助检查B超是诊断胆道疾病的首选方法，诊断率高达90%以上经皮肝穿刺胆管造影内镜逆行胰胆管造影术中及术后胆管造影纤维胆道镜检查CT、MRI第10页/共44页胆道疾病—治疗方法手术治疗腹腔镜胆囊切除术开腹胆囊切除术胆总管探查取石+T管引流术胆总管十二指肠吻合、胆总管空肠Roux-en-Y吻合术胆囊癌根治切除术、肝右叶切除术肝总管空肠吻合术胰十二指肠切除术第11页/共44页胆道疾病—治疗方法非手术：服药、限制饮食、中医中药、ERCP术、PTCD术等第12页/共44页胆囊切除术

手术名称1、单纯胆囊切除术

2、腹腔镜胆囊切除术第13页/共44页胆囊切除术手术适应症慢性结石性胆囊炎胆囊息肉样变急性胆囊炎48-72h内第14页/共44页胆囊切除术术前护理按外科术前护理常规给予患者低脂、易消化饮食胆囊炎急性发作时患者需禁食、水，按医嘱给予静脉补液及抗感染治疗观察患者疼痛部位、性质、有无恶心、呕吐、体温变化及有无黄疸皮肤准备：清洁患者脐孔第15页/共44页脐孔清洁方法再：75%酒精后：温水先：松节油第16页/共44页胆囊切除术

术后护理按外科术后护理常规术后吸氧6h，观察生命体征及腹部切口敷料情况密切观察患者体温、腹部症状及体征变化；有无肝外胆管损伤及胆漏的发生。腹腔镜手术患者观察是否有皮下气肿的发生做好引流管的护理和疼痛评分鼓励早期活动，腹腔镜术后6h可下床活动肠蠕动恢复后可进流质，逐步改为半流、普食。腹腔镜术后8h可进流质，次日进半流质第17页/共44页胆囊切除术—并发症的观察与护理胆囊手术后常见并发症：出血、胆管损伤、胆漏、皮下气肿、肩部酸痛、高碳酸血症等第18页/共44页胆囊切除术—并发症的观察与护理出血与结扎血管的线头脱落有关。观察患者生命体征、腹部切口敷料情况胆管损伤与术中解剖结构复杂或操作不当有关。观察患者皮肤巩膜有无黄染及肝功能情况胆漏与结扎胆囊管的线头脱落有关。观察引流管有无胆汁引出及患者有无腹痛等腹膜刺激征第19页/共44页胆囊切除术—并发症的观察与护理皮下气肿发生于LC术后，气腹针插入位置不正确，气体注入腹膜外间隙有关。观察患者有无胸闷、胸痛、呼吸困难肩部酸痛发生于LC术后，是由于残留在腹腔的二氧化碳积聚在膈下间隙刺激膈神经所致高碳酸血症发生于LC术后，是由于气腹的二氧化碳入血所致第20页/共44页肝内外胆管结石手术名称胆总管切开取石T管引流术胆总管十二指肠吻合术胆总管空肠吻合术手术适应症—有症状的肝内外胆管结石第21页/共44页肝内外胆管结石—术前护理按外科术前护理常规观察有无急性梗阻性胆管炎的发生，监测血、尿淀粉酶变化观察有无发热、黄疸、腹痛，及时遵医嘱处理给予高热量、高蛋白、高维生素及低脂饮食，纠正贫血和低蛋白血症第22页/共44页肝内外胆管结石—术前护理黄疸者予补充维生素K1，改善凝血功能保持患者皮肤完整，全身皮肤瘙痒者忌搔抓，做好相应宣教，可用50%乙醇棉球或温水擦洗行胆肠吻合术者，遵医嘱术前3天口服肠道不吸收抗生素甲硝唑及硫酸庆大霉素，术前晚及术晨行清洁灌肠第23页/共44页肝内外胆管结石—术后护理按外科术后护理常规观察生命体征、伤口敷料情况做好各种引流管（T管）的护理和疼痛管理做好各项安全管理和基础护理观察黄疸消退情况加强营养支持第24页/共44页肝内外胆管结石—并发症的观察与护理出血是由于胆道长期梗阻所致黄疸者，凝血功能差，创面渗血不易自止。需密切观察生命体征、腹痛情况、引流液性质、颜色和量，血常规及腹液血色素的变化等第25页/共44页肝内外胆管结石—并发症的观察与护理胆漏由于吻合口缺血坏死、感染所致。密切观察腹腔引流管有无胆汁样液体引出，一旦发生必须充分有效引流，必要时需进行腹腔冲洗第26页/共44页

肝内外胆管结石—并发症的观察与护理吻合口狭窄由于胆肠吻合口太小、吻合口张丽过大、胆肠吻合口瘘所致。密切观察有无发热、腹痛、腹胀、皮肤有无黄染等情况第27页/共44页胰、十二指肠切除术手术名称胰十二指肠切除术保留幽门的胰十二指肠切除术姑息性手术（胆肠吻合术、胃空肠吻合术）第28页/共44页胰、十二指肠切除术手术适应症胰头癌壶腹癌十二指肠乳头癌胆总管下端癌第29页/共44页胰、十二指肠切除术—术前护理按外科术前护理常规改善和维持营养状态：积极补充液体和电解质，纠正低蛋白血症，改善凝血机制，必要时给予静脉高营养液肠道准备：术前3天进少渣半流并给予口服肠道不吸收抗生素，术前1天进流质，下午14：00予50%硫酸镁泡水冲服，术前晚及术晨清洁灌肠术前置三腔喂养管第30页/共44页胰、十二指肠切除术—术后护理按外科一般术后护理常规严密观察生命体征变化及各项生化指标，采取预见性治疗和护理措施，预防并发症的发生做好各项基础护理肠内、肠外营养的护理做好各类安全管理：引流管、皮肤、跌倒、坠床心理护理第31页/共44页胰、十二指肠切除术—术后护理肠内营养（EN)开始时间—术后24h优点促进肠蠕动的恢复避免肠粘膜屏障功能避免肠内细菌移位节约治疗费用第32页/共44页胰、十二指肠切除术—术后护理肠内营养（EN)使用注意事项温度：37℃～38℃速度：以20ml/h开始输入,最大输注速度为125ml/h，第一天的总量为500ml，以后逐渐加量。采用输液泵调节输注的速度，使营养液匀速按计划输入体营养液的保存方法：15-25°C密闭保存，开启后最多可在冰箱内（2-10°C）保存24小时第33页/共44页第34页/共44页第35页/共44页胰、十二指肠切除术—并发症的观察和护理常见并发症：胰漏、出血、胆漏、腹腔内感染、胃排空延迟第36页/共44页第37页/共44页胰、十二指肠切除术—并发症的观察和护理胰瘘多发生于术后一周。表现为腹痛、发热、胰肠吻合口引流量增加，引流液中淀粉酶增高。保持引流管通畅，持续吸引；应用抑制胰酶分泌的药物，生长抑素、醋酸奥曲肽等。第38页/共44页胰、十二指肠切除术—并发症的观察和护理出血主要包括腹腔内出血，消化道出血，吻合口出血。表现为面色苍白、四肢湿冷、脉速、血压下降、腹痛、呕血、黑便，胃管或腹腔引流管短时间内引流出大量血性液体。一旦发现，立即行止血、扩容治疗，必要时行介入止血或手术止血

第39页/共44页胰、十二指肠切除术—并发症的观察和护理胆瘘多发生于术后5-10天。表现为发热、右上腹疼痛、腹肌紧张及腹膜刺激征。T管引流液量突然减少，沿腹腔引流管或切口溢出大量胆汁样液体。术后应保持T管引流通畅，加强支持治疗。第40页/共44页胰、十二指肠切除术—并发症的观察和护理腹腔内感染多由胰瘘、胆瘘和腹腔内渗血合并感染所致。表现为高热、腹痛、腹胀、白细胞计数增高等。术后应注意观察患者体温变化，按时合理使用抗生素，保持各类引流管通畅，根据血培养调整抗生素第41页/共44页胰、十二指肠切除术—并