胃癌化疗进修讲课

胃癌化疗进修讲课第1页/共99页胃癌的内科治疗第2页/共99页020406080100SouthAfricaWesternEuropeEasternEuropeNorthAmericaChinaJapanKoreaMaleFemaleGLOBOCAN2000:Cancerincidence,mortalityandprevalenceworldwide,IARCCancerBaseNo5,IARCPress,2001(/100,000population)

胃癌是威胁东亚人的主要癌症第3页/共99页胃癌常用化疗药物及晚期胃癌的化疗第4页/共99页传统药物的有效率低第5页/共99页“新药”方案第6页/共99页卡培他滨奥沙利铂替吉奥胶囊(S-1

)依立替康多西紫杉醇/紫杉醇胃癌化疗新药单药有效率为17%～30%，生存期有所延长。第7页/共99页口服氟脲嘧啶类CAPES-1第8页/共99页小肠肝卡培他滨5'-DFCR5'-DFURCyD5'-DFCR5'-DFUR5-FU肿瘤>>正常组织卡培他滨CyDCE5'-DFCR=5’-脱氧-5-氟胞嘧啶核苷;5'-DFUR=5-脱氧-5氟嘧啶;CyD=胞嘧啶脱氨酶;CE=羧酸脂酶卡培他滨的作用机理胸苷磷酸化酶(TP)第9页/共99页REAL-2:

Xelodavs5-FUandoxaliplatinvscisplatin随机分组进展期胃癌

n=1

002EpirubicinCisplatinXelodaEpirubicinOxaliplatin

XelodaEpirubicinCisplatinFluorouracilEpirubicinOxaliplatinFluorouracil主要研究目的:总生存率ECF最为标准组1.SumpterKetal.BrJCancer2005;92:1976832.CunninghamDetal.JClinOncol2006;24(Suppl.18S):934s(AbstLBA4017)n=250n=244n=263n=245第10页/共99页REAL-2:含Xeloda治疗组vs含5-FU治疗组

总生存率显著改善PPanalysisMonths1.00.20.0EstimatedprobabilityXeloda-basedtriplets (n=480)5-FU-basedtriplets (n=484)第11页/共99页REAL-2:EOX治疗组vsECF治疗组

总生存率显著改善ITTanalysisMedianOS

11.2 (n=244)9.9 (n=263)Months1.00.20.0EstimatedprobabilityEOXECF第12页/共99页REAL-2:含Xeloda治疗组vs5FU治疗组

3/4度不良反应相似

嗜中性粒细胞减少嗜中性粒细胞减少所致发热口腔炎腹泻外周神经病变HFS恶心

呕吐患者数(%)0204060ECF(n=236)EOF(n=231)ECX(n=229)EOX(n=232)CunninghamDetal.JClinOncol2006;24(Suppl.18S):934s(AbstLBA4017)第13页/共99页REAL2:结论研究发现：Xeloda治疗不次于5-FU奥沙利铂（Oxaliplatin）不次于顺铂（cisplatin）在三药联合治疗方案中：

Xeloda可以替代5-FU奥沙利铂（Oxaliplatin）可以替代顺铂（cisplatin）EOXvsECF联合方案可以显著提高疗效，EOX具有明显生存优势CunninghamDetal.JClinOncol2006;24(Suppl.18S):934s(AbstLBA4017)第14页/共99页替吉奥胶囊(S-1

)新型口服氟尿嘧啶类药物(三药复合制剂)·Tegafur(5FU前体药物)·吉美嘧啶能够抑制5-Fu的分解代谢，有助于长时间血中和肿瘤组织中5-Fu有效浓度，从而取得与5-Fu持续静脉输注类似的疗效。·奥替拉西能够阻断5-Fu的磷酸化，口服给药之后，Oxo在胃肠组织中具有很高的分布浓度，从而影响5-Fu在胃肠道的分布，进而降低5－Fu毒性的作用。

第15页/共99页S-1的优势和应用情况S-1与5-Fu相比具有以下优势：①能维持较高的血药浓度并提高抗癌活性；②明显减少药毒性；③给药方便。在日本，S-1于1999年被批准用来治疗晚期胃癌，2001年被批准用来治疗头颈部癌症，2003年被批准用来治疗结直肠癌，2004年被批准用来治疗非小细胞肺癌。多年的临床应用证明，S-1是安全有效的抗癌药物。据统计，日本目前晚期胃癌的化疗，有80％以上的病例使用S-1，治疗有效率（CR＋PR）可达44.6%。第16页/共99页日本胃癌学会推荐S-1+顺铂针对晚期转移胃癌和S-1单药针对II-III期胃癌术后辅助化疗作为标准治疗方案第17页/共99页顺铂与草酸铂在晚期胃癌化疗中的地位第18页/共99页第19页/共99页第20页/共99页第21页/共99页第22页/共99页Taxanes治疗晚期胃癌第23页/共99页紫杉类药物紫杉类药物,特别是多稀紫杉醇已经成为治疗晚期胃癌的新一类高效药物。在我国需要注意：应该适当调整其给药强度、密度和给药方法，并且积极应用造血刺激因子(G-CSF)支持，预防和降低中性粒细胞减少的发生率，保证疗效的同时提高安全性。

第24页/共99页V-325:PhaseII/III研究Docetaxel–cisplatinDocetaxel–cisplatin–5-FUPhaseIIstagePhaseIIanalysisCisplatin–5-FUPatientsrandomizedPhaseIIIstageFinalanalysisDocetaxel–cisplatin–5-FUPatientsrandomizedAjaniJ.(ASCO2003),E.VanCutsem(ECCO2003)第25页/共99页研究设计:V325III期分层因素:肝转移既往胃切除史

可测量vs.

可评估疾病前3个月体重下降(>5%)研究中心

需要充分的水化和抗呕吐

无论治疗方案，每8周评估疗效随机化CDDP100mg/m2/IVover1-3hrs每4周重复DTX75mg/m2IVover1hrCDDP75mg/m2IVover1-3hrs

Day15-FU750mg/m2/daybyCIVover

5daysDays1-5每3周重复5-FU1000mg/m2/daybyCIVover

5daysDays1-5AjaniJA.,etal.Proc.ASCO2003(abs999)

第26页/共99页Number(%)ofpatientsDCFCFN=221N=224Completeresponse(CR)4(1.8)3(1.3)疾病进展(PD)37(16.7)58(25.9)总有效率(CR+PR)81(36.7)57(25.4)95%CI(30.3-43.4)

(19.9-31.7)

AlltumorresponsesweredeterminedbyERRC,exceptfor8patientsAllPRorCRwereconfirmedatleast4weeksaftertheoccurrenceofresponsep-value²0.0106治疗有效持续时间（fromonsetofPR/CR）6.1(5.0-8.3)5.6(4.2-6.4)Logrank0.3175中位数,months(95%CI)持续有效超过9个月以上者（％）21/81(25.9%)8/57(14.0%)治疗有效率第27页/共99页p=0.0004HR:1.473(95%CI:1.189-1.825)Riskreduction:32.1%03691215182124PatientsatriskTCF:2211487140171076CF:2241194218105monthsProbability(%)0102030405060708090100TCFCF

TCF

CFMedian(months) 5.6 3.7(95%CI) (4.86-5.91) (3.45-4.47)AnyTTPevent167(75.6%)174(77.7%)疾病进展时间（TTP）Cut-offMay2003第28页/共99页3-4级非血液学毒性反应Dataorderedbyfrequencyofgrade3-4intheTCFarmNumber(%)ofpatientsTCF(N=221)CF(N=224)乏力47(21.3)40(17.9)口炎46(20.8)61(27.2)腹泻45(20.4)18(8.0)感染36(16.3)23(10.3)恶心35(15.8)42(18.8)呕吐33(14.9)42(18.8)厌食29(13.1)26(11.6)感觉神经异常17(7.7)7(3.1)静脉炎17(7.7)13(5.8)脱发11(5.0)3(1.3)180(81.4)169(75.4)第29页/共99页Number(%*)ofpatientsTCFCF血液学异常(3-4度)中性粒细胞减少贫血血小板减少粒缺性发热或粒细胞减少性感染181(82.3)40(18.2)17(7.7)66(30.0)126(56.8)57(25.6)30(13.5)30(13.5)N=221N=22462(28.3)5(12.2)29(13.1)3(15.0)2194122220可评价的病人数G-CSF预处理Febrileneutropenia:grade2feverconcomitantwithgrade4neutropeniaNeutropenicinfection:grade2infectionconcomitantwithgrade3-4neutropenia3-4度血液学毒性无无有有30不考虑预防处理粒缺性发热或粒细胞减少性感染第30页/共99页Number(%)ofpatientsTCFCF

N=221治疗过程中死亡(末次治疗后的30天内）因毒性反应导致的死亡感染肝功能衰竭23(10.4)8(3.6)7(3.1)1(0.5)19(8.5)12(5.4)7(3.1)-N=224严重不良事件和死亡至少一项SAE*137(62.0)101(45.1)*Regardlessofrelationship第31页/共99页p=0.0201HR:1.293(95%CI:1.041-1.606)Riskreduction:22.7%0369121518212427303336PatientsatriskTCF:221199149936845362822171275CF:22419513687543517118monthsSurvivalProbability(%)0102030405060708090100

TCF

CFMedian(months) 9.2 8.6(95%CI) (8.38-10.58) (7.16-9.46)Death 162(73.3%) 172(76.8%)总生存期32Oneyearsurvival 40.2% 31.6%Twoyearsurvival 18.4% 8.8%TCFCF第32页/共99页V325结论

TAXV325是用紫杉类药物一线治疗晚期胃癌的最大规模随机III期临床试验;DCF方案应该用于晚期胃癌的一线治疗.各项参数都证明含多西他赛更为有效–RR(37%vs.25%),OS(9.2mvs.8.6m),TTP(5.6mvs.3.7m)，死亡危险性下降23％,2年生存率明显提高（18.4%vs.8.8%);尽管观察到DCF方案的血液学毒性,但可以预期且易于处理,QOL能保持更长的时间.

33第33页/共99页V325总结2006年4月，美国FDA对新药上市补充申请（sNDA）进行优先审核后，批准了多西他赛联合PDD和5-Fu治疗（DCF方案）以前未接受过化疗的晚期胃癌患者，包括胃食管交界处癌(GE，贲门)患者。这是FDA近10多年来第一次批准一种已证实可延长生存期的治疗晚期胃癌的方案。因此，为医师和患者提供了一个重要的新选择第34页/共99页DCF方案可以在我国引进应用，但需要进行适当的改良。应该适当调整其给药强度、密度和给药方法，并且积极应用造血刺激因子(G-CSF)支持，预防和降低中性粒细胞减少的发生率，保证疗效的同时提高安全性。第35页/共99页

CPT-11化疗第36页/共99页RANDOMI

ZEDLV5FU2(A组)(n=45)LV

200mg/m²,IV,2h,5Fu400mg/m²,bolus,600mg/m²

civ22hrs,d1,d2;q2w

PDD/LV5FU2(B组)

(n=44)

LV5FU2+PDD50mg/m²,IV>1hr,d1,d2,q2wFFCD9803:CPT-11/LV5FU2,PDD/LV5FU2

对照LV5FU2治疗转移性胃癌

BoucheOetal,JCO,2004,22(21):4319研究设计CPT-11/LV5FU2(C组)(n=45)LV5FU2+CPT-11180mg/m²,IV>2h,d1,q2w

第37页/共99页LV5FU2(n=45)P/LV5FU2I/LV5FU2(n=44)(n=45)有效率

(%)13.027.040.0无进展生存期(月)中位生存期(月)6.89.511.3

FFCD9803:CPT-11/LV5FU2,PDD/LV5FU2

对照LV5FU2治疗转移性胃癌

表1三组疗效比较

BoucheOetal,JCO,2004,22(21):4319第38页/共99页LV5FU2(n=45)P/LV5FU2I/LV5FU2(n=44)(n=45)粒细胞减少

(%)116140贫血(%)163016恶心/呕吐(%)11239腹泻(%)2222CPT-11/LV5FU2,PDD/LV5FU2

对照LV5FU2治疗转移性胃癌表2三组安全性(3/4度不良反应)比较

BoucheOetal,JCO,2004,22(21):4319第39页/共99页V306:CPT-11联合5-FU治疗AGC

III期临床研究（2005ASCO）n=170CPT-1180mg/m2CF500mg/m25FU2000mg/m2civ1/wx6wn=163PDD100mg/m2d15FU1000mg/m2/dd1-5q4wN=333AGCRR31.8%25.8%TTP5.0m4.2m(P=0.05)AEs10.0%21.5%(P=0.004)OS9.0m8.7m(P=0.530)M.Dank2005ASCOabs4003第40页/共99页CPT-11治疗胃癌（1）CPT-11是治疗胃癌新的有效药物（2）只要剂量强度和密度适当，CPT-11/PDD,CPT-11/5-Fu/CF(尤其是FOLFIRI方案)以及CPT-11/MMC方案的疗效和安全性均较好，患者可以耐受。第41页/共99页对晚期胃癌化疗的系统性回顾与meta分析Chemotherapyinadvancedgastriccancer:asystematicreviewandmeta-analysisMeta分析包括24随机研究，共3304例晚期胃癌。1：与BSC相比，化疗对总生存期有肯定的益处(HR0.39,95%CI

0.28-0.52).2：与单药化疗相比，联合化疗使得生存期方面更加受益(HR0.83,

95%CI0.74-0.93),但毒性反应增大。3：5-FU/DDP联合蒽环类药物与不含蒽环类5-FU/DDP组合相比，生存期具有显著的优势性(HR0.77,95%CI0.62-0.95)4：5-FU/蒽环类组合联合DDP与不联合DDP的5-FU/蒽环类组合相比，生存期具有显著的优势性(HR0.83,95%CI0.76-0.91)5：5-FU,anthracyclinesandDDP组合具有显著优势性。6：5-FU,anthracyclinesandDDP联合方案中，5-FUciv治疗相关死亡率显著低于静脉注射(0.6％versus3.3%)7：5-FU,anthracyclinesandDDP组合方案中，以ECF(epirubicin,

cisplatin,5-FU)耐受性最好。Citation:EuropeanJournalofCancerSupplementsVolume3,No.2,October2005,Page210

第42页/共99页胃癌全身治疗原则（2013年NCCN指南）

转移性或局部晚期一线治疗曲妥珠单抗＋化疗用于HER2过表达的腺癌患者与顺铂、氟尿嘧啶类联合（1类推荐，用于1线治疗）与其他化疗方案联合（2B类推荐）不推荐与蒽环类联合一线治疗DCF（1类）DCF改良方案ECF方案（1类）ECF改良方案（1类）氟脲嘧啶类＋顺铂（1类）氟脲嘧啶类＋草酸铂5-FU＋伊立替康紫杉醇＋顺铂或卡铂多西他塞＋顺铂多西他塞＋伊立替康（2B类）氟脲嘧啶类（5-FU或卡培他滨或替吉奥）用于年老体弱者多西他塞或紫杉醇第43页/共99页DCF的改良方案。

DCF方案有效性的同时也暴露了严重不良反应,尤其是3/4级粒细胞减少。近年，有多个改良方案（DC或DF）或以卡培他滨或奥沙利铂替代5-FU或顺铂，或改为每周给药。初步结果显示：改良方案不良反应明显降低，生存期似有延长的趋势，但疗效并无明显差异。紫杉醇替代多西他赛也是DCF的一种可选的改良方案。第44页/共99页卡培他滨奥沙利铂替吉奥胶囊(S-1

)依立替康多西紫杉醇/紫杉醇胃癌化疗新药单药有效率为17%～30%，生存期有所延长。第45页/共99页胃癌全身治疗原则（2013年NCCN指南）

二线治疗多西他塞或紫杉醇（2B类）伊立替康（2B类）伊立替康＋顺铂（2B类）伊立替康＋氟脲嘧啶类（2B类）伊立替康＋多西他塞（2B类）伊立替康＋丝裂霉素（2B类）丝裂霉素＋氟脲嘧啶（2B类）足叶乙甙（2B类）第46页/共99页术后辅助化疗第47页/共99页小弯侧胃周淋巴结（1、3、5组）和大弯侧胃周淋巴结（2、4、6组）归为N1站淋巴结。胃左动脉旁淋巴结（7组）、肝总动脉旁淋巴结（8组）、腹腔动脉旁淋巴结（9组）、和脾动脉旁淋巴结（10、11组）归为N2站淋巴结。D0切除指N1淋巴结没有清扫。D1切除是指将受累的近端胃、远端胃或全胃切除，并包括大、小网膜淋巴结。D2切除还要求切除网膜囊与横结肠系膜前叶，同时要彻底清扫相应的动脉旁淋巴结。对于近端胃，D2切除还要求行脾脏切除（切除10、11组淋巴结）日本已证实D3手术不能获益第48页/共99页

手术技术D2切除术是亚洲胃癌治疗的标准，最近也被推荐用于欧洲INT-0116和MAGIC试验未强制进行D2切除许多专家认为D2切除术并不需要联合术后放疗和围手术期化疗第49页/共99页病例:23trials，4919pts方法:

术后辅助化疗组:2441

术后观察组(单纯手术):2478分析结果:3年总生存率:化疗组60.6%,单纯手术组53.4%(RR:0.85,95%CI:0.80–0.90)DFS:化疗组更优(RR:0.88,95%CI:0.77–0.99)

复发率:化疗组复发率更低(RR:0.78,95%CI:0.71-0.86)3~4级毒副反应(骨髓抑制、胃肠道反应):化疗组更多

其中有10个试验出现化疗相关性死亡，共15人，发生率1.58%

结论:

胃癌根治术后进行辅助化疗能提高生存率和无病生存期，减少复发率08年辅助化疗Meta分析EuropeanJournalofSurgicalOncology(EJSO)2008.02.

--EuropeanJournalOfSurgicalOncology200802002第50页/共99页Patients：3809ptsMethods:12RCTfromJan.1998toDec.20074fromJapan,4fromItaly,2fromFrance,1fromSpainorPolandT1wasexcluded,onlyD1ormorewasincludedSurgeryalonegroup(1913pts)vsCT+surgerygroup(1896pts)BritishJournalofSurgery,Jan,2009;96:26-33第51页/共99页Results:ThepooledHRforOSwas0·78(95CI0·71to0·85)infavourofchemotherapy.

Subgroupanalysisshowedthattheadvantageofchemotherapywasnotinfluencedby

depthoftumourinfiltrationstatusoflymphnodemetastasistypeoflymphadenectomygeographicaldistributionofpatientsrouteofdrugadministrationMeta-analysisshowssurvivalbenefitofadjuvantchemotherapygroup.Favourschemotherapy+surgeryFavourssurgeryalone第52页/共99页2010年5月发表在《JAMA》上的Meta分析入组17项随机对照临床研究（3838例患者），中位随访超过7年，化疗组1924例患者中有1000例死亡，而对照组1857患者中有1067例死亡。术后辅助化疗与单纯手术比较有显著的统计学差异（OS：HR=0.82，P=0.001；DFS：HR=0.82，P=0.001）。5年生存率从49.6%增加到55.3%。该项Meta分析并未包括日本的ACTS-GC研究。第53页/共99页术后辅助化疗——S1单药ACTS-GC1059例(stageII/III，D2)随访3年S-1单药组529casesOS:80.1%72.2%OS:70.1%单纯手术组530casesS-1治疗12个月，80mg/m2/dx4周,休息2周78%的病例完成了6个月治疗，71%完成了12个月3/4度毒性反应少见(恶心、腹泻3-4%)50%分期II期，40%III期

45%T3-4，90%N+SakuramotoSetal.NEnglJMed2007;357:1810-1820

新型口服氟尿嘧啶类药物:·Tegafur(5FU前体药物)·吉美嘧啶·奥替拉西三药复合制剂DFS:72.2%DFS:59.6%第54页/共99页2011ASCO会议发表CLASSIC临床研究CLASSIC临床研究共计纳入1035例患者，全部为D2术后的Ⅱ、Ⅲ期胃癌患者，术后6周内随机分为单纯观察组或接受XELOX方案化疗8个周期，随访34.4个月。结果显示，XELOX方案术后辅助化疗使患者的3年无病生存（DFS）率从60%提高到74%，术后复发风险降低了44%（HR=0.56，P<0.0001）。虽然总生存期未获得统计学差异，但因随访时间较短，从生存曲线仍可看到明显差异的趋势第55页/共99页RANDOMISE可切除的胃癌,II,IIIa或IIIb分期.先前未接受过放化疗1035例:

第56页/共99页纳入标准年龄≥18岁Karnofsky执行情况≥70%组织学诊断为GC:AJCC/UICC分期*II(T2N1,T1N2,T3N0)IIIA(T3N1,T2N2,T4N0)orIIIB(T3N2)在随机分组前6周内接受D2切除术的胃癌患者，术后肉眼和显微检查无疾病症状。书面告知同意书第57页/共99页CLASSIC研究3年生存曲线第58页/共99页CLASSIC研究亚组分析(3年DFS）第59页/共99页胃癌辅助化疗小结CLASSIC研究达到研究终点，结果优于试验设计预期XELOX组3年DFS显著高于观察组，降低复发风险44％（HR=0.56）(0.44–0.72)ACT-GC及CLASSIC研究证实S1和XELOX方案是目前胃癌术后化疗的最具循证医学支持的方案(D2根治术）ACT-GC研究中IIIB期胃癌患者未达到统计学差异。CLASSIC研究对无淋巴结转移者和女性患者也未见明显意义，值得注意。第60页/共99页辅助化疗的时限ACTS-GC研究中发现辅助化疗组完成1年S-1口服的患者仅占65.8%，而CLASSIC研究中术后辅助XELOX方案8个周期的治疗持续了半年的时间。那么，辅助治疗的时限到底应该持续多久？是半年？还是一年？目前尚无答案，目前只能说，选择S-1单药辅助化疗的时限为一年，XELOX辅助化疗的时限为半年，孰优孰劣尚需进一步研究。不过，横向比较发现，XELOX方案在预防复发以及远处转移方面似乎优于S-1单药，因此Ⅲ期患者的辅助化疗更推荐联合化疗方案，但鉴于CLASSIC研究的亚组分析显示女性患者并未自辅助化疗的获益并无显著差异，所以尚需进一步分析和探索。第61页/共99页紫杉类药物在胃癌辅助化疗中的作用对于紫杉类药物在胃癌辅助化疗中的作用，尚缺乏大样本的随机对照研究，近年的Ⅱ期临床研究探讨了紫杉醇联合顺铂序贯卡培他滨作为局部进展期胃癌术后辅助治疗方案的可行性，其结果显示出良好的应用前景，值得进行扩大规模的临床试验予以验证。第62页/共99页术后辅助化疗国内常用的推荐方案：ECF（ECX/EOX/EOF？)氟尿嘧啶类药物包括卡培他滨、S1联合顺铂或奥沙利铂:FOLFOX/XELOX/5-FU/CAPE/S1氟尿嘧啶类药物包括卡培他滨、S1联合紫杉类（?）卡培他滨、S1单药第63页/共99页胃癌术后辅助化疗的疗程尚无一致结论，欧美倾向于数月，日本多施行1年由于没有进一步的循证医学依据，部分专家建议沿用结肠癌的经验

•以6月为合适?•最长不超过12月？第64页/共99页值得注意的是ACTS-GC研究和CLASSIC研究所选病例均为D2根治术的患者，对于D0或D1根治术后的患者是否适用尚无循证医学的证据。第65页/共99页术后放化疗第66页/共99页术后放化疗目的：减少局部复发D0或D1切除术后患者，放化疗有助于改善生存期。D2根治术后局部复发并非是主要的远期生存影响因素，术后放化疗是否会改善D2根治术后患者的远期生存有待探讨第67页/共99页RANDOMISE入选标准:

ResectedStageIB-VIM0Gastricorgastroesophagealadenocarcinoma第68页/共99页INT-0116多中心试验入组对象为T3和（或）有淋巴结转移的胃癌和贲门癌患者。603例患者接受切缘阴性的手术后随机分为观察组和术后联合化放疗组，每月1周期静脉化疗共5周期，同时在第2、3周期中联合45GY的同步放疗。联合化放疗组以局部复发为首次复发的比例明显降低（19%vs29%)，中位生存期明显延长（36个月vs27个月）3年无复发生存率（48%vs31%）和总生存率（50%vs41%）显著提高。但该试验纳入病历90%以上为D0/D1切除术。第69页/共99页2012年7月JCO发表的0116研究随访11年的结果显示，OS和RFS长期持续获益。在欧美国家近年接受术后化放疗的患者明显增加。第70页/共99页AGC术后辅助放化疗：IntergrouptrialCALGB80101结果

CALGB80101研究试图通过增加联合化疗（ECF替代5-FU/CF）来提高术后放化疗疗效，此研究历时6年余，共计入组546例患者。结果显示，ECF替代5-FU/CF并不能进一步改善患者的生存期，ECF组和5-FU/CF组患者的5年生存率分别为44%和41%，两组的中位生存期分别为37.8个月和36.6个月，均无显著差异。FuchsCS,etal.2011ASCO;Abstract

第71页/共99页D2根治术后是否需要联合化放疗？第72页/共99页韩国III期试验(ARTIST):可切除胃癌术后辅助XP与XP+放疗的III期试验:安全性分析Lee,etal.ASCOGI2009XP:

希罗达2000mg/m2/dayd1-14

顺铂60mg/m2d1q3w

最多6疗程

D2根治胃癌主要终点:3年无病生存率次要终点:总生存,毒性,生物标记分析458例患者随机化随

机化XP:

2疗程希罗达

1625mg/m2/day+放疗45Gy

5周XP:

2疗程第73页/共99页韩国III期试验(ARTIST):

3/4度血液学不良事件Lee,etal.ASCOGI2009

不良事件XP

(n=228)XP+放疗(n=230)贫血,%0.40.2中性粒细胞减少,%2.01.1中性粒细胞减少性发热,%0.40.3血小板减少,%0.30.2第74页/共99页韩国III期试验(ARTIST):

3/4度临床不良事件Lee,etal.ASCOGI2009

不良事件XP

(n=228)XP+放疗(n=230)恶心,%2.52.5腹泻,%0.50.2便秘,%0.30.2胃炎,%0.30.4手足综合症(2/3度),%4.53.1第75页/共99页韩国III期试验(ARTIST):结论胃癌术后XP化疗可以耐受；在XP方案辅助化疗基础上加放疗并不明显增加毒性大部分患者完成了计划的术后治疗；放化疗组和化疗组3年无病生存率分别为78.2%和74.3%（p0.0862），无统计学差异。但在有淋巴结转移的患者中接受放化疗的患者的3年无病生存率高于化疗组。分别为77.5%和72.3%（p0.0365），值得进一步研究。第76页/共99页胃癌术后治疗模式的选择

东西方之间的争议放化疗vs化疗第77页/共99页胃癌术后复发转移模式

决定术后治疗模式的选择!化疗?放化疗?胃癌术后治疗?第78页/共99页在我国胃癌术后放疗主要指近端胃癌（胃食管交界处），远端胃癌术后放疗（D2根治术）有待进一步的研究。作为辅助化疗依据的日本ACT-GC研究，韩国的CLASSIC研究以及韩国术后化放疗的ATRIST研究中局部包括区域复发的比例相当低（1.4%-8.7%),值得注意》第79页/共99页手术前化疗

第80页/共99页可切除胃癌围手术期化疗

MAGICtrial胃癌（占85%）或低位食管癌（15%）ECF*3cs-手术-ECF3cs单一手术N=2505Y38%N=2535Y23%ECF:E50mg/m2C60mg/m2FU200mg/m2/dcivD.Cuuningham2005ASCOabs4001Cunninghametal,NEJM2006PatientsatriskLogrankp-value=0.009HazardRatio=0.75

(95%CI0.60-0.93)CSCS250168111795238272531558050311890.01.0Monthsfromrandomization0122436486072149250170253EventsTotalCSCSSurvivalrate第81页/共99页第82页/共99页第83页/共99页胃癌新辅助治疗：NCT01249859

比较研究（印戒细胞癌）胃印戒细胞癌924例，新辅助化疗组171例（18.5%），方案以5-FU+Pt或三药；单纯手术组753例（81.5%）研究结论：对于印戒细胞癌新辅助化疗无益。多因素回归分析胃印戒细胞癌新辅助化疗为独立不良预后因素（HR1.4)0.042MarietteC,etal.2011ASCO;AbstractNo.:4036第84页/共99页新辅助化疗推荐方案及疗程?应遵循高效低毒的原则，选择联合化疗方案，尽量避免选择单药；可考虑的化疗方案有：ECF（推荐分级为1）或其衍生方案ECX、EOX、EOF（2A）氟尿嘧啶类药物包括卡培他滨联合顺铂或奥沙利铂（推荐分级为2），联合紫杉烷类（2?）如FOLFOX/XELOX/XELOPTX等术前化疗周期数为2-3周期（2B）新辅助化疗多结合术后辅助化疗同时进行

需要循证医学证据!第85页/共99页特殊形式的化疗

术后辅助化疗

新辅助化疗

腹腔内化疗

持续性腹腔温热灌注

免疫化学治疗

化疗与支持治疗

第86页/共99页腹腔灌注化疗胃癌确诊是多属晚期，III/IV期>70%。胃癌患者根治术后2年内腹腔转移发生率为50%。尽管晚期胃癌手术时肉眼未见转移，但腹腔内癌细胞阳性率可达50%；阴性者5年生存率51.4%,阳性者仅为18.7%。腹腔内给药可直接杀灭腹腔内肿瘤，并且腹腔内维持较高浓度，药物经门静脉回流入肝可预防或治疗肝转移。热灌注化疗可提高疗效。第87页/共99页腹腔灌注化疗晚期胃癌减瘤术后早期腹腔灌注化疗，可明显改善生存。韩国：154例（5-FU=+DDP），中位生存期12.2月R037例，R156例,R261例25.6月16.6月7.2月(P<0.0001)84例II-IV期胃癌术后

腹腔+静脉（46例）静脉（36例）1年生存率97.8%94.1%2