胃大切术后并发症

胃大切术后并发症第1页/共68页胃的位置分布及韧带

第2页/共68页胃的网膜及韧带大网膜小网膜胃脾韧带胃胰韧带胃膈韧带肝胃韧带与肝十二指肠韧带胃结肠韧带第3页/共68页胃的解剖第4页/共68页胃的解剖第5页/共68页胃的解剖第6页/共68页胃的毗邻

第7页/共68页胃血管后面观

第8页/共68页胃床

第9页/共68页胃的断面

第10页/共68页胃左动脉胃右动脉胃网膜左动脉胃网膜右动脉胃后动脉胃短动脉胃的动脉第11页/共68页

胃血管前面观胃左动脉胃右动脉胃网膜左动脉胃网膜右动脉脾动脉腹腔干肝总动脉第12页/共68页胃的静脉

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胃左静脉胃右静脉胃网膜左静脉胃网膜右静脉胃短静脉胃后静脉第14页/共68页

胃血管前面观第15页/共68页胃的淋巴引流第16页/共68页胃周淋巴结分组第17页/共68页4sa:胃短血管旁4sb:胃网膜左血管旁4d:胃网膜右血管旁8a:肝总动脉前8p:肝总动脉后11p:近端脾动脉旁11d:远端脾动脉旁12a:肝动脉旁12p:门静脉后12b:胆总管旁第18页/共68页胃的神经

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第21页/共68页胃大部切除术

胃底部的腺体约有50%是壁细胞胃体部的腺体几乎100%是由壁细胞构成胃小弯侧的一条狭窄区约有75%为壁细胞幽门部几乎不含（0~1%）壁细胞第22页/共68页

胃的壁细胞分布存在以上规律，因此溃疡时需要切除胃远端的75%左右。但我国大量手术经验证明，国人与外国人不同，即使是十二指肠溃疡，只要切除60%即可，术后不会导致溃疡复发。第23页/共68页胃溃疡的形态

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第25页/共68页胃溃疡的好发位置

第26页/共68页胃大部切除术

Gastrectomy手术指征：1.顽固性十二指肠溃疡2.慢性胃溃疡3.消化形溃疡合并大量、持续或再次出血4.消化形溃疡合并瘢痕性幽门梗阻5.消化形溃疡合并急性穿孔第27页/共68页切除范围：胃的远侧2/3~3/4，包括胃体的大部、整个胃窦部、幽门和部分十二指肠球部。吻合口一般要求3~4cm切除后消化道重建的三种术式：毕Ⅰ式吻合：残胃直接与十二指肠吻合；毕Ⅱ式吻合：将残留胃和近端空肠吻合，十二指肠残端缝合；胃空肠Roux-en-Y吻合术：距Treitz韧带10~15cm切断空肠，远端空肠与残胃吻合，近端空肠与远端空肠吻合（距胃空肠吻合口40~50cm）第28页/共68页术前准备1.伴有幽门梗阻病人，应在术前3~5天开始每晚用温生理盐水洗胃，并纠正水电解质平衡。2.伴有大出血患者，应先抗休克，最好将血压提升至90/70mmHg以上后再行手术。3.伴有严重贫血的病人，术前应输血，以纠正贫血。4.腹膜炎患者，术前应使用抗生素。5.术前30分放置胃管。第29页/共68页

麻醉：连续硬膜外阻滞麻醉或气管内插管全身麻醉。体位：仰卧位第30页/共68页术式：由于胃肠道重建方式不同分三类：1.BillrothⅠ式：1881年。胃残端直接与十二指肠吻合

2.BillrothⅡ式：1885年。胃残端与空肠吻合3.胃空肠Roux-en-Y吻合术第31页/共68页

BillrothⅡ式又因吻合口的全口或半口、位于结肠前或结肠后、输入段对大弯或小弯而分很多术式。常用的有：第32页/共68页⑴Hofmeister法：结肠后，输入段对

小弯，半口吻合

第33页/共68页⑵Polya法：结肠后，输入段对

小弯，全口吻合第34页/共68页⑶Moynihan法：结肠前，输入段对

大弯，全口吻合

第35页/共68页⑷V.Eiselsberg法：结肠前，输入段对

小弯，半口吻合

第36页/共68页几种术式介绍

第37页/共68页第38页/共68页各种术式的评价1．BillrothⅠ式：⑴优点：操作简单。吻合后胃肠道接近于正常解剖生理状态，术后胃肠道功能紊乱等并发症较少。⑵缺点：如果十二指肠有炎症、瘢痕、粘连时，操作技术常有困难。切除的范围有一定限制，术后易复发。⑶适应症：主要适用于胃溃疡及早期胃癌。第39页/共68页2．BillrothⅡ式：

⑴优点：能够切除足够的胃，而吻合口张力不致过大，术后溃疡复发率较低。术后食物不再通过十二指肠所以即使是未能切除的十二指肠溃疡也能愈合。⑵缺点：操作较毕Ⅰ式复杂，吻合后改变了正常的解剖生理关系，术后发生胃肠道功能紊乱等并发症较多。⑶适应症：各种情况的胃、十二指肠溃疡，特别是十二指肠溃疡。第40页/共68页3．胃空肠Roux-en-Y吻合术：

优点：防止术后胆胰液流入残胃，减少反流性胃炎发生。第41页/共68页手术步骤第42页/共68页切口

第43页/共68页切断胃及十二指肠第44页/共68页缝合关闭胃小弯侧

第45页/共68页吻合胃及十二指肠的后壁浆肌层

第46页/共68页粘膜下止血

第47页/共68页吻合胃及十二指肠的后壁全层

第48页/共68页吻合胃及十二指肠的前壁全层及浆肌层

第49页/共68页加固胃和十二指肠的交角处

第50页/共68页关闭十二指肠残端

第51页/共68页横结肠系膜开窗

第52页/共68页将空肠由系膜窗拉出

第53页/共68页胃空肠吻合

第54页/共68页关闭横结肠系膜窗

第55页/共68页术中注意事项

第56页/共68页术后常见并发症术后胃出血十二指肠残端破裂胃肠吻合口破裂或瘘术后梗阻倾倒综合征碱性反流性胃炎吻合口溃疡营养性并发症残胃癌第57页/共68页

1、术后胃出血一般胃手术后24小时出血不超过300ml。若发生于术后24小时内，多系术中止血不确切所致；若发生于术后4~6天，多系吻合口黏膜坏死所致；若发生于术后10~20天，多系缝线处感染或黏膜下脓肿腐蚀血管所致。大多数病例采用非手术疗法即可止血，保守治疗无效的大出血需再次手术止血。第58页/共68页2、十二指肠残端破裂表现酷似溃疡穿孔，如腹膜炎、腹腔感染明显者需立即手术治疗，可根据术中情况行破裂口修补、十二指肠造口及腹腔置管引流术。第59页/共68页3、胃肠吻合口破裂或瘘多发生于术后5~7天，发生腹膜炎者应立即手术修补。如无腹膜炎，引流通畅者应加强腹腔引流、胃肠减压、营养支持治疗，促其愈合。第60页/共68页4、术后梗阻输入袢梗阻：又分为急性完全性输入袢梗阻和慢性不完全性输入袢梗阻。急性完全性输入袢梗阻病情严重，属急性闭袢式梗阻，可发生肠段坏死穿孔，需立即手术治疗。慢性不完全性输入袢梗阻，症状长期不能自行缓解时，可手术。吻合口梗阻：包括机械性梗阻，确诊后需手术，若为吻合口过小需重做较大的胃空肠吻合口。胃排空障碍（胃瘫），较多见，保守治疗，切忌再次手术。输出袢梗阻：X线钡餐确诊后，如不能自行缓解，应立即手术。第61页/共68页5、倾倒综合征早期倾倒综合征多在进食后30分钟以内发生，是由于高渗性食物过快进入空肠，将大量细胞外液吸入肠腔，使循环血容量骤减所致，表现为心悸、恶心、呕吐、乏力、出汗、腹泻等。低血糖综合征又称晚期倾倒综合征，是由于食物过快进入空肠，血糖一时性增高，致胰岛素分泌增多而发生反应性低血糖所致。第62页/共68页6、碱性反流性胃炎多见于毕Ⅱ式吻合术后，临床表现三联征：剑突下持续性烧灼痛、胆汁性呕吐、体重减轻。严重时应手术治疗，重新选择吻合术式。第63页/共68页7、吻合口溃疡常于术后2年内发病，其部位多为吻合口附近的空肠侧，症状与原来溃疡相似，疼痛更剧烈，易出血，宜手术治疗。第64页/共68页8、营养性并发症营养不足，体重减轻：应针对病因，调节饮食，进营养食物

。贫血：与食物中缺铁、低酸、铁吸收障碍有关，可给予铁剂治疗；胃大部切除术后也可发生巨幼细胞贫血，原因为维生素B12、叶酸吸收不良，需肌注补充。腹泻与脂肪泻：系胃排空过快，小肠蠕动加强，消化与