肾结石的诊断与治疗

肾结石的诊断与治疗第1页/共51页一、

概述：1、最常见疾病之一,男:女约3：1。2、复发率高，无十分理想的预防方法。3、上尿路结石逐年升高,下尿路结石下降。4、膀胱原发结石明显少于继发结石。5、尿路结石治疗，90%左右已不用开放手术。第2页/共51页①

异质成核②

取向附生③

结石基质④

晶体抑制物质尿石症尿路结石成因学说：第3页/共51页三、尿路结石形成的基本条件:

1、尿中形成结石的晶体盐类呈超饱和状态；

2、尿中抑制晶体聚合物质不足；

3、其他原因：晶体聚合和晶体聚合抑制物质平衡受到破坏，晶体析出，沉淀形成结石。第4页/共51页三、尿路结石形成的原因:

1、尿路感染：

2、尿路梗阻：

3、尿路异物：

4、代谢紊乱：

5、营养状况：

6、制动综合症：

7、生活环境：第5页/共51页四、尿结石成份及其性质

1草酸钙结石：质硬、粗糙、不规则、桑椹状，棕褐色。X线分层或放线状。第6页/共51页四、尿结石成份及其性质

2磷酸钙+磷酸镁铵结石：易碎、表面粗糙、不规则、金黄色、棕色。常形成全鹿角石，X线分层状。第7页/共51页四、尿结石成份及其性质

3尿酸结石：质硬、光滑、不规则、常多发，黄、棕红色，纯尿酸石X线不显示。第8页/共51页四、尿结石成份及其性质

4胱氨酸结石：光滑、蜡样外观、浅黄色，X线不显影（non-opaque）。第9页/共51页1局部机械损伤：2尿路梗阻：3尿路感染：4并发息肉和肿瘤：尿路结石、梗阻和感染，三者互为因果关系。结石引起梗阻，梗阻促进感染，感染导致结石。五、病理生理：第10页/共51页1存在诊断：症状+特殊检查。2并发症诊断：3病因诊断：五尿石症的诊断：第11页/共51页1养成良好的生活习惯积极治疗与结石相关疾病：3药物预防：五尿石症的整体预防策略：第12页/共51页（二）临床表现：I、上尿路结石之肾结石：1、典型症状：一侧腰腹部发作性绞痛伴有镜下或肉眼血尿。主要表现：活动有关的血尿和疼痛。结石小症状明显，结石大症状不明显，仅有镜下血尿和/或脓尿。第13页/共51页（二）临床表现：I、肾结石：绞痛特点：阵发性，疼痛难忍伴恶心、呕吐、大汗，向输尿管走行放射。部位：

腰部或上腰部，放射至中下腹、同侧睾丸、大腿内侧。第14页/共51页（二）临床表现：。血尿以镜下血尿多见，也可为唯一表现。I、上尿路结石：第15页/共51页（二）临床表现：伴尿路感染可有发热等。有时尿路感染是尿结石的唯一表现，特别是小儿尿石症。反复尿路感染应寻找病因。结石可引起肾积水，肾功受损，如双侧尿路发生梗阻，可导致肾功不全。I、上尿路结石：第16页/共51页二诊断和鉴别诊断I、上尿路结石：

1病史：

活动有关的血尿和典型绞痛时更像上尿路结石。2、实验室：①尿常规：血尿。②如尿中红细胞活动后多于活动前有诊断意义。③尿中可见结晶。④尿菌培养。⑤测定尿、血中钙、磷、草酸、尿酸。⑥肾功能测定。第17页/共51页3、影像学诊断：I、上尿路结石：①

泌尿系平片KUB：双侧输尿管结石第18页/共51页3、影像学诊断：I、上尿路结石：

②IVU(排泄性尿路造影）左肾盂输尿管交接处结石第19页/共51页3、影像学诊断：I、上尿路结石：③B超：强回声影像伴声影。间接准确方便。第20页/共51页3、影像学诊断：I、上尿路结石：④

CT：高密度钙化影。准确不漏诊。左侧肾脏鹿角状结石第21页/共51页3、鉴别诊断：I、上尿路结石：右肾结石与胆囊炎、胆石症，胃十二指肠溃疡鉴别；

第22页/共51页I、上尿路结石：

治疗：治疗方案：

根据结石大小，数目、位置、肾功能和全身情况，有无明确病因，有无代谢异常，有无梗阻和感染来确定。第23页/共51页

4．饮食调节2．多饮水3．留尿观察非手术治疗结石﹤0.4cm100%自行排出≤0.680%自行排出≥0.8应采用措施助排石I、上尿路结石：第24页/共51页

9感染性结石的治疗7中西医结合8纯尿酸结石的治疗保守治疗10胱氨酸结石的治疗6

调节尿PH

5

控制感染I、上尿路结石：第25页/共51页I、上尿路结石：2体外冲击波碎石（ESWL）

①

安全、有效；②

禁忌症：远端梗阻、急性尿路感染、出血性疾病、严重心、肾等器官疾病、妊娠。③

适应症：各类肾结石。第26页/共51页I、上尿路结石：2经皮肾镜碎石、取石术：

①治疗复杂性肾结石最理想方法之一；②禁忌症：远端梗阻、急性尿路感染、出血性疾病、过度肥胖、脊柱侧弯、心肺功能不全。③适应症：联合ESWL适应症非常广泛,主要治疗较大的肾鹿角结石。①术后并发症：出血；发热和感染；肾盂穿孔；周围器官损伤。

第27页/共51页I、上尿路结石：2经皮肾镜碎石、取石术：

①治疗复杂性肾结石最理想方法之一；②禁忌症：远端梗阻、急性尿路感染、出血性疾病、过度肥胖、脊柱侧弯、心肺功能不全。③适应症：联合ESWL适应症非常广泛,主要治疗较大的肾鹿角结石。①术后并发症：出血；发热和感染；肾盂穿孔；周围器官损伤。

第28页/共51页I、上尿路结石：2经皮肾镜联合ESWL碎石、取石术治疗巨大鹿角结石：

巨大鹿角结石可采用经皮肾镜碎石取石联合反复多次ESWL治疗。

腔内碎石手段有：气压弹道、超声、激光、液电等技术第29页/共51页

有原发梗阻原因，应同时予以纠正结石大于一厘米，经非手术治疗无效者，结石梗阻造成肾积水。有感染先行抗感染开放手术治疗

由于ESWL的发展，绝大多数病人已不再需要手术治疗I、上尿路结石：严重的梗阻和感染，全身情况差时应先行肾造瘘术，病情稳定后再行手术治疗。第30页/共51页

①输尿管切开取石I、上尿路结石：开放手术③肾实质切开取石⑥肾部分切除术⑦凝块法肾盂切开取石术⑧

肾切除⑤无萎缩性肾切开取石术④肾窦肾盂切开取石术②肾盂切开取石后页配有手术图片第31页/共51页

①输尿管切开取石I、上尿路结石：开放手术第32页/共51页

I、上尿路结石：开放手术②肾盂切开取石第33页/共51页

I、上尿路结石：开放手术③肾实质切开取石第34页/共51页

I、上尿路结石：开放手术⑤无萎缩性肾切开取石术第35页/共51页双上尿路结石取石原则I、上尿路结石：

①双输尿管结石：先处理梗阻重者；

②一侧输尿管结石一侧肾结石，先处理ureter结石;

③

双侧肾结石：尽可能保留肾组织，先处理结石容易取出侧，肾功差先行造瘘；

④

双上尿路结石或孤立肾上尿路结石引起急性上尿路完全梗阻无尿时，紧急手术、输尿管插管、行经皮肾造瘘、ESWL。第36页/共51页临床表现典型症状为肾绞痛和镜下血尿；结石位于入膀胱处常伴有膀胱刺激症和里急后重；双侧输尿管结石同时发作，会出现无尿，尿毒症。I、输尿管结石：第37页/共51页诊断病史：肾绞痛和血尿病史，肾区有叩击痛。尿中有红细胞。KUB+IVU：可显示90%以上结石。CT：0.5cm连续扫描可准确显示结石或结石征象。I、输尿管结石：第38页/共51页鉴别诊断I、输尿管结石：

①右侧与阑尾炎相鉴别。②

腹腔淋巴结钙化。③

盆腔静脉石。④肠内容物。第39页/共51页治疗I、输尿管结石：一般非手术治疗①肾绞痛的治疗。②结石小于0.6cm,光滑、无尿路梗阻和感染。

可采用中西医排石疗法，积极治疗感染。

第40页/共51页治疗

ESWL之要点I、输尿管结石：①结石远侧无梗阻。②结石大于2cm，在输尿管内停留时间长，如碎石效果不好因改开放手术。③输尿管结石绞痛可急症ESWL,可有效缓解疼痛。④小结石X线定位困难，可选用尿路造影显示。

输尿管结石远端存在梗阻、妊娠、过度肥胖等不能行ESWL治疗。第41页/共51页治疗

I、输尿管结石：非开放手术治疗①套石术经膀胱镜或输尿管镜向输尿管内插入套石蓝，套取结石。适用于中下段输尿管结石，小于0.8cm。②经输尿管镜碎石取石术输尿管镜直视下，取石或用超声、气压弹道、激光、液电方法碎石，并取出结石。第42页/共51页①

输尿管肾镜取石和碎石术②

经皮肾镜取石和碎石术nephroureteroscopy可以直视下诊断输尿管疾病。第43页/共51页第44页/共51页Ⅱ、膀胱结石：

病因：1）儿童营养不良：多见男孩，低蛋白饮食有关，尿呈酸性，形成尿酸结石。2）小儿尿路梗阻：3）膀胱异物：

4）感染：5）代谢性疾病：6）寄生虫第45页/共51页临床表现Ⅱ、膀胱结石：

典型症状为排尿中断伴剧烈下腹和会阴部疼痛，有排尿困难和膀胱刺激症状，改变体位后又能排尿。血尿第46页/共51页3、Cystoscopy4、直肠直诊扪及大结石Ⅱ、膀胱结石：

诊断1、X线平片2、B超第47页/共51页直径小于1cm的结石，经尿道碎石钳碎石。直径达于1cm结石，通过膀胱镜用液电、超声、气压弹道、激光等方法碎石。耻骨上切开膀胱取