肺炎喘嗽的教案

肺炎喘嗽的教案第1页/共99页【目的要求】熟悉肺炎喘嗽的发病特点及特征。熟悉肺炎喘嗽的病因病机。掌握肺炎喘嗽的诊断要点与辨证论治。掌握肺炎喘嗽心阳虚衰的症状、治法和方药。掌握肺炎喘嗽心力衰竭的急症处理。第2页/共99页一、概

述二、病因病机三、临床表现四、诊断五、辨证论治六、西医治疗心力衰竭的诊断与处理病例讨论作业第3页/共99页一、概述第4页/共99页1.定义：肺炎喘嗽是小儿时期常见的肺系疾病之一临床以发热，咳嗽，痰壅、喘促(气急)，鼻煽为主要症状。重者可见张口抬肩，呼吸困难，面色苍白，口唇青紫等症。热、咳、痰、喘（急）、煽第5页/共99页2.病名解析命名首见于清代-谢玉琼《麻科活人全书》

清代以前，关于小儿肺炎喘嗽的症状描写多散在于肺胀、马脾风各章节中。相当于西医：支气管肺炎、大叶性肺炎、毛细支气管炎等。第6页/共99页3.发病规律年龄：婴幼儿多发。伴有严重贫血、营养不良、维生素D缺乏性佝偻病、先天性心脏病等并存症及低出生体重儿、免疫缺陷者更易发生而且容易恶化。季节：冬春缓急：一般发病较急，可突然发生，亦常继于感冒、麻疹或其他热性疾病过程中。迅速出现心阳虚衰，内陷厥阴的变证。本病属实属热者居多，但不同于痰饮水气射肺、肺气不降所致的喘咳。虽有部分病例属虚属寒，但也不同于一般肾不纳气出现的面白气少的虚喘。预后：年长儿患肺炎并发症较少，预后好；婴幼儿重症肺炎则病死率较高。第7页/共99页4.发病率小儿常见病、多发病住院第一位。小儿肺炎为儿科的常见病，在我国儿内科住院病人中，肺炎约占1/4—1/2。WHO根据部分国家的调查报告显示，肺炎病死数占全世界各种原因病死总数的5％，全世界5岁以下儿童每年死于肺炎约400万，其中2/3是婴儿，我国5岁以下儿童每年约有30万死于肺炎，肺炎是我国婴儿死亡的第一位，占全部婴儿死亡率的23.9％，被列为我国儿保四病之一（肺炎、腹泻、贫血、佝偻病）。第8页/共99页5.小儿肺炎的分类—中医中医常证（轻症肺炎）变证（重症肺炎）第9页/共99页5.小儿肺炎的分类—西医西医病理分类病因分类病程分类病情分类临床表现典型与否分类发病地点分类

第10页/共99页①病理分类解剖部位支气管肺炎X线：肺纹理增粗+肺野内斑片状淡影大叶性肺炎X线：以肺段肺叶为单位的实变影间质性肺炎X线：肺野内散在斑片状淡影第11页/共99页支气管肺炎大叶肺炎第12页/共99页间质性肺炎第13页/共99页细菌性肺炎病毒性肺炎支原体肺炎衣原体肺炎真菌性肺炎原虫性肺炎②病因分类感染性肺炎非感染性肺炎吸入性肺炎坠积性肺炎嗜酸细胞性肺炎放射性肺炎……第14页/共99页病原体最常为细菌和病毒，也可由病毒、细菌“混合感染”。小婴儿、新生儿以G-杆菌为主。发达国家小儿肺炎病原以病毒为主、发展中国家则以细菌为主。细菌:以肺炎链球菌多见，其次为流感嗜血杆菌、葡萄球菌、G-杆菌（流感杆菌、大肠杆菌、肺炎克雷伯、铜绿假单胞……）等病毒:呼吸道合胞病毒、腺病毒、流感副流感病毒、鼻病毒以及某些柯萨奇病毒等非典型菌：肺炎支原体、衣原体、军团菌真菌肺炎：日渐增多第15页/共99页③病程分类

急性

(l月以内)

迁延性

(l～3月)

慢性

(3月以上)④病情分类

轻症呼吸系统症状为主，无全身中毒症状

重症呼吸系统+其他系统+全身中毒症状明显第16页/共99页⑤按临床表现典型与否分类典型性肺炎(TypicalPneumonia)---病毒、肺炎球菌、金葡、G-杆菌、厌氧菌……非典型性肺炎(AtypicalPneumonia)---肺炎支原体、衣原体、军团菌……第17页/共99页⑥按发病地点分类社区获得性肺炎（CommunityAcquiredPneumonia,CAP)院内获得性肺炎（HospitalAcquiredPneumonia,HAP)另外，新生儿患肺炎则称之为新生儿肺炎。第18页/共99页二、病因病机第19页/共99页1.中医病因病机病因：感受风邪、肺脏娇嫩主要病机：肺气闭郁主要病位：肺—可涉及他脏主要病理产物：热、痰、瘀心阳虚衰的主要病理机制：气滞血瘀、心阳不足第20页/共99页入里化热病因病机示意图感受风邪、他邪

肺脏娇嫩肺

肺气闭郁

气虚

聚津为痰

痰热闭肺

阴虚

毒热闭肺

心阳虚衰？

风寒闭肺

风热闭肺耗气

伤阴急性期恢复期

内陷厥阴？第21页/共99页2.西医病因病理①诱因易感因素：肺组织发育不建全、免疫功能低下气候突变、护理不当、通风不良某些疾病因素：(先天性心脏病、佝偻病、营养不良、遗传代谢病、免疫功能不良)第22页/共99页以肺组织充血、水肿、炎性细胞浸润为主。肺泡内充满渗出物，若病变融合成片，可累及多个肺小叶或更为广泛。管腔部分或完全阻塞引起肺气肿或肺不张不同病原肺炎的病理改变亦不同细菌性肺炎以肺实质受累为主病毒性肺炎则以间质受累为主③病理解剖第23页/共99页②病理生理主要变化是由于支气管、肺泡炎症引起通气和换气障碍,导致缺氧和二氧化碳潴留、SIRS,从而造成一系列病理生理改变第24页/共99页病原体支气管黏膜充血、水肿管腔狭窄甚至闭塞肺气肿、肺不张换气功能障碍呼吸功能不全、酸碱失衡、循环系统、神经系统、消化系统、血液系统改变

缺氧，二氧化碳潴留通气功能障碍毒血症毒素肺泡壁充血水肿，肺泡内充满炎性渗出物炎症反应（Inflammation）炎症（

infection

）炎症因子SIRS第25页/共99页三、临床表现第26页/共99页1主要症状①发热—热型不定，多为不规则发热，也可有弛张热或稽留热。新生儿、小婴儿、重度营养不良患儿体温可正常、不升或低于正常。②咳嗽—较频繁，在早期为剌激性干咳，极期咳嗽反而减轻，恢复期咳嗽有痰。新生儿、早产儿、小婴儿可不咳嗽。③气促—多在发热、咳嗽后出现。新生儿、早产儿、小婴儿的主要表现。④痰壅---喉间痰鸣、胸背部痰液震动感。听诊：湿罗音。新生儿、早产儿、小婴儿可不明显，一旦听到湿罗音---心衰、肺出血。⑤全身症状—精神不振，食欲减退/拒奶，萎靡、烦躁不安，轻度腹泻或呕吐。新生儿、早产儿、小婴儿的主要表现。第27页/共99页2体征①呼吸增快+呼吸困难—40-80次/分，并可见鼻翼煸动、点头式呼吸和三凹征。新生儿、早产儿、小婴儿的主要表现。②发绀—口周、鼻唇沟和指趾端发绀，轻症患儿可无发绀。③肺部啰音—早期不明显，可有呼吸音粗糙，以后可闻及较固定的中、细湿啰音，以背部两侧下方及脊柱两旁较多，于深吸气末更为明显。肺部叩诊多为正常，病灶融合时，可出现肺实变征（语颤增强，叩诊浊音，呼吸音减弱或有管状呼吸音）。新生儿、早产儿、小婴儿可无啰音。但有的肺炎啰音不明显，或者与胸片不符，如新生儿、早产儿、小婴儿肺炎，支原体肺炎、大叶性肺炎、肺脓疡、非典型肺炎、真菌肺炎、嗜酸细胞性肺炎等。第28页/共99页新生儿、小婴儿、重度营养不良患儿肺炎的特征①体温--可正常、不升或低于正常。②咳嗽—可无。③气促—主要表现。④痰壅---可不明显，一旦听到湿罗音---心衰、肺出血。⑤全身症状—突出。精神不振，食欲减退/拒奶，萎靡、烦躁不安，轻度腹泻或呕吐。⑥呼吸增快、三凹征突出。⑦发绀—有或无。⑧肺部啰音—可无啰音。第29页/共99页3重症肺炎的表现除呼吸症状外，又出现：①循环系统功能障碍—……②呼吸衰竭……③神经系统功能障碍—发生脑水肿，出现烦躁或嗜睡、意识障碍、惊厥、前囟隆起、球结膜水肿、瞳孔对光反射迟钝或消失，呼吸节律不齐甚至呼吸停止。④消化系统功能障碍—一般表现为食欲退、呕吐和腹泻，发生中毒性肠麻痹时表现为严重腹胀、膈肌升高，加重了呼吸困难，听诊肠鸣音消失，重症患儿可表现为呕吐咖啡样物，大便潜血阳性或柏油样便。第30页/共99页⑤发生DIC时，可表现为血压下降，四肢冰凉，脉速而弱，皮肤粘膜及胃肠道出血。⑥抗利尿激素异常分泌综合征—全身凹陷性水肿，血钠130mmol/L，血渗透压270mosm/L，尿钠20mmol/L，尿渗透克分子浓度高于血渗透克分子浓度。血清抗利尿激素（ADH）分泌增加。若ADH不升高，可能为稀释性低钠血症。第31页/共99页四、诊断第32页/共99页（一）疾病诊断1.临床诊断----肺炎喘嗽？轻重？并发症？典型肺炎临床诊断不难。一般有发热、咳嗽、呼吸短促的症状，肺部听到中、细啰音或X线有肺炎的改变均可诊断为肺炎。确诊支气管肺炎后应进一步了解引起肺炎的可能病原体。若为反复发作者，还应尽可能明确导致反复感染的原发疾病或诱因。肺炎的严重程度及有无并发症。第33页/共99页1.血常规：WBC增高、N增高-提示细菌感染；WBC正常或降低、L增高-提示病毒感染/支原体2.心肌酶、肝功能、肾功能3.电解质4.血气分析5.病毒学检测、支原体衣原体检测7.细菌感染证据检测（①CRP，②鲎试验，③血或/及痰培养）8.凝血功能检测9.必要时:真菌菌感染证据检测（真菌培养、G实验、GM实验）2.实验室检查第34页/共99页早期肺纹理增强，透光度减低大小不等的点状或小斑片状影大片状阴影，甚至波及节段肺气肿、肺不张脓胸、脓气胸、肺大疱3.X线检查第35页/共99页婴儿正常的胸片婴儿儿童成人第36页/共99页正常胸片支气管肺炎第37页/共99页大叶性肺炎正常胸片第38页/共99页第39页/共99页第40页/共99页第41页/共99页局部胸膜粘连第42页/共99页间质性肺炎正常胸片第43页/共99页第44页/共99页第45页/共99页WHO推荐，全国小儿肺炎诊断协作组制定的诊断是:①轻度肺炎:症状:咳嗽、气急。体征:呼吸频率增快，<2月，>50次/分;>2-12月，>40~50次/分；>12月，>40次/分，有喘鸣。体征两项具有一项即可诊断;②重度肺炎:症状:频繁咳嗽，哺乳或饮食减少。体征:呼吸频率增快，<2月，>60次/分;>2-12月，>50次/分；>12月，>40次/分。有胸廓凹陷和鼻扇，口唇或舌部有发生绀;③极重度肺炎:症状:拒进食、水;有昏迷或反复抽捕。体征:呼吸频率增加，<2月，>70次/分；>2-12月，>60次/分;>12月，>50次/分。也可见呼吸明显减慢，呼吸不规则或呼吸暂停，重度发绀。此标准诊断符合率90%以上。第46页/共99页①脓胸（empyema):病变累及一侧胸膜,表现为呼吸困难加重,患侧呼吸运动受限,语颤减弱,叩浊,呼吸音减弱。②脓气胸(pyopneumothrorax):肺脏边缘的脓肿破裂与肺泡或小支气管相通即造成脓气胸。③肺大疱(pneumatocele):细支气管管腔形成活瓣导致肺泡扩大,破裂而形成肺大疱；④其他:肺脓肿、化脓性心包炎、败血症等。4.并发症第47页/共99页气胸肺脓肿第48页/共99页5.致死性并发症①呼吸衰竭②急性心衰③肺炎休克④气胸⑤ARDS⑥DIC⑦MODS第49页/共99页①呼吸衰竭缺氧：发绀，苍白，吸氧可缓解/不可缓解呼吸困难：呼吸困难（吸凹）第50页/共99页呼吸衰竭血气指标

新生儿、婴幼儿＜60mmHg儿童、成人＜50mmHg发绀型先心＜30mmHg（SaO2＜

55％）新生儿＞60mmHg婴幼儿、儿童、成人＞50mmHg轻Ⅱ型－PaCO2

＞60，但＜70mmHg

重Ⅱ型－PaCO2＞70mmHgPaCO2Ⅱ型Ⅰ型：PaO2第51页/共99页②急性心衰最后讲第52页/共99页③肺炎休克－－临床表现肺炎患儿除发热、呼吸困难外，符合下列6项中3项应考虑休克：①高热或体温不升；②意识改变：烦躁不安或萎靡、表情淡漠、意识模糊、甚至昏迷、惊厥（多见于失代偿休克）；③皮肤改变、面色苍白发灰、唇周指趾紫绀、皮肤花纹、四肢凉、为冷休克；如有面色潮红、四肢温暖、皮肤干燥、为暖休克；④CRT：CRT>2s(需除外环境温度影响)为冷休克；闪速再充盈(flashcapillaryrefill)为暖休克；⑤心率、脉搏：外周动脉搏动细弱、心率、脉搏增快、尿量减少<1ml/(kg·h)。⑥代谢性酸中毒（除外其他缺血缺氧及代谢）。儿科休克不一定存在低血压，一旦出现低血压表示已经处于休克晚期（失代偿），预后恶劣。第53页/共99页④气胸突然呼吸困难胸片：气胸征象第54页/共99页⑤ARDS----临床表现

ALI－－咳嗽、呼吸急促、多痰、心率加快，肺功能障碍。表现为气道阻力增加、肺顺应性下降、潮气量减少、机械通气时需较高通气参数进行。氧合指数（PaO2/FiO2）≤300mmHgARDS－－呼吸窘迫、低氧血症、高浓度氧不能改善。由于DAD较严重，肺功能衰竭，通气、换气功能均严重障碍，全身组织细胞供氧不足，随即发生循环功能异常、肾功能衰竭、脑功能衰竭，如得不到及时治疗，很快进人MOF。PaO2/FiO2≤200mmHgARDS的死亡率：国外报道45%~50%.第55页/共99页ALI、ARDS会见于发病的各个时期第56页/共99页ALI与ARDS的鉴别

一部分ALI可在医疗干预下缓解，另一部分继续发展成为ARDS。二者鉴别方法：①临床表现：ALI的呼吸困难相对温和，缺氧在2～4h内没有迅速进展；ARDS则进展非常快；②胸片：ALI的胸片2～4h内没有迅速恶化，ARDS则迅速恶化。第57页/共99页ALI第58页/共99页ARDS第59页/共99页⑥DIC----诊断标准

①肺炎的症状和体征重，呼吸困难，严重发绀，肺部湿罗音密集，肺部有实变并已合并呼吸衰竭。②微循环障碍表现：面色苍白，四肢凉，皮肤呈花纹状，毛细血管再充盈时间延长（CRT），眼底静脉迂曲，痉挛。③出血倾向，早期多为消化道隐性出血便潜血试验阳性，晚期大多有显性消化道出血，皮肤瘀斑，可有鼻，口腔粘膜出血以及针眼渗血。④实验室检查：初筛试验阳性，即动态观察血小板进行性下降小于100×109／L，外周血涂片有破碎红细胞，异型红细胞，大便潜血实验阳性；⑤以下五项中有两项异常者，凝血时间＜3分或＞13分（试管法）；凝血酶原时间延长；纤维蛋白原定量下降；凝血酶凝结时间延长；3P试验阳性，即可确诊为DIC第60页/共99页⑦MODS病死率与功能损害脏器个数相关。2个脏器功能障碍,死亡率65.1%;3个脏器功能障碍,死亡率82.1%;4个以上脏器功能障碍,93.3％第61页/共99页（二）鉴别诊断1急性支气管炎---一般不发热或低热，全身状况好，以咳嗽为主要症状，肺部可闻及干湿哕音，多不固定，随咳嗽而改变。X线示肺纹理增多、排列紊乱。若鉴别困难，则按肺炎处理。2支气管异物---有异物吸人史，突然出现呛咳，可有肺不张和肺气肿，可资鉴别。但有的病程迁延，有继发感染则类似肺炎或合并肺炎，需注意鉴别。3哮喘---常与肺炎并发。啰音与胸片不符。第62页/共99页（三）中医辨证要点1.辨风寒、风热。初期为感受风邪，要分清风寒还是风热，寒重热轻还是热重寒轻，或是寒热兼挟以及寒包热郁。2.审痰重、热重。喉间痰鸣，呼吸喘急，甚则胸高闷满，呼吸困难，苔多厚腻，属痰重。高热稽留，呼吸气粗，烦躁口渴，舌红，苔黄而糙，或干糙无津，属热重。3.区别常证、变证。常证指病位在肺，证候有轻重之别。轻证为风寒闭肺、风热闭肺。高热炽盛，喘憋严重，张口抬肩，为毒热闭肺，痰热闭肺的重证。若正虚邪盛，出现心阳虚衰，热陷厥阴，见肢厥脉微疾数或神识昏迷抽搐，为邪毒炽盛，正气不支的重危变证。4.辨气虚、阴虚。后期热降咳减，分别表现为肺阴耗伤、余热未清，或肺虚不固、脾气虚弱证象。第63页/共99页热咳痰喘煽风寒闭肺风热闭肺痰热闭肺毒热闭肺肺脾气虚阴虚肺热心阳虚衰邪陷厥阴发热恶寒、无汗呛咳痰白而稀气急无喘发热恶风、有汗、咳嗽、痰稠粘或黄、气急微喘

高热咳嗽痰鸣气急鼻煽发热烦躁咳嗽痰鸣吐痰涎气急呼困难、面赤唇红高热持续咳嗽剧烈痰少气急鼻煽喘憋+伤阴

低热咳嗽无力痰+肺脾虚低热盗汗干咳无痰+阴虚肢厥脉微、神昏抽搐第64页/共99页五、辨证论治第65页/共99页（一）治疗原则基本法则----开肺化痰，止咳平喘。若痰多壅盛者，须加降气涤痰；喘憋严重者，治以平喘利气；气滞血瘀者，佐以活血化瘀；肺与大肠相表里，壮热炽盛时宜用攻下药通腑泄热。出现变证者，或温补心阳，或平肝熄风，随证施治。病久阴虚肺燥，余邪留恋，用药宜甘寒养阴、润肺化痰，兼清余热；肺脾气虚者，宜健脾益气、补肺固表，以扶正为主。危急重症----要采用现代急症治疗手段。第66页/共99页（二）证治分类常证急性期⑴风寒闭肺⑵风热闭肺⑶痰热闭肺⑷毒热闭肺恢复期⑸阴虚肺热⑹肺脾气虚变证⑴心阳虚衰⑵邪陷厥阴肺炎喘嗽第67页/共99页1.常证---⑴风寒闭肺证候---恶寒发热，无汗，呛咳不爽，呼吸气急，痰白而稀，口不渴，咽不红，舌质不红，舌苔薄白或白腻，脉浮紧，指纹浮红。辨证---多见于初期，寒冷季节发生。以恶寒发热、无汗、咽红不著+呼吸气急、痰涎色白清稀为特征。小儿患病易寒易热，本证正邪交争易于化热，故此证一般都为时短暂，临证必须随时注意风寒化热之证候转化。治法---辛温宣肺，化痰止咳。方药---华盖散加减。加减---麻黄、杏仁---散寒宣肺；荆芥、防风---解表散寒；桔梗、白前---宣肺止咳；苏子、陈皮---化痰平喘。恶寒身痛重---加桂枝、白芷；痰多，苔白腻---加半夏、莱菔子。寒邪外束，内有郁热---呛咳痰白，发热口渴，面赤心烦，苔白，脉数者---大青龙汤。第68页/共99页1.常证---⑴风热闭肺证候---初起发热恶风，咳嗽气急，痰多，痰粘稠或黄，口渴咽红，舌红，苔薄白或黄，脉浮数。继之则见高热烦躁，咳嗽微喘，气急鼻煽，喉中痰鸣，面色红赤，便干尿黄，舌红苔黄，脉滑数，指纹紫滞。辨证---可因风热犯肺而发病，也可由外感风寒转化。多见发热转重，或有其他明显的热证表现，如发热恶风，咽红口渴，舌红苔黄等。证轻者表热为主，发热咳嗽，气急痰多；证重者里热为重，则见高热烦躁、咳嗽剧烈、气急鼻煽等症，常很快发展为痰热闭肺证。治法---辛凉宣肺，清热化痰。方药---银翘散合麻杏石甘汤加减加减---麻杏石甘汤--宣肺清热；二花、翘、薄---解表清热；桑、桔、前---宣肺止咳；葶、枳---涤痰平喘。表热为主者---银翘散为主方。发热、头痛、咽痛---加蒡、蝉、蓝清热利咽。咳嗽剧烈、痰多---加蒌、浙贝、竺黄清化痰热。里热为主者---麻杏石甘汤为主方，热重者---加芩、栀、鱼腥草清肺泄热。第69页/共99页1.常证---⑶痰热闭肺证候---发热烦躁，咳嗽喘促，呼吸困难，气急鼻煽，喉间痰鸣，口唇紫绀，面赤口渴，胸闷胀满，泛吐痰涎，舌质红，舌苔黄，脉象弦滑。辨证---多见于肺炎喘嗽的中期，痰热俱甚，郁闭于肺，而见上述诸症。以发热、咳嗽、痰壅、气急、鼻煽典型为特征。严重者肺气闭郁，可致气滞血瘀，见口唇紫绀，胸高气急，痰壅如潮，闷乱烦躁，证情加重，必须及时救治，否则易因邪盛正虚转为变证。特点：痰热皆重，病情转折点，多见于细菌性肺炎。治法---清热涤痰，开肺定喘。方药---五虎汤+葶苈大枣泻肺汤加减加减---麻杏石甘汤--宣肺清热；芩、鱼腥---清肺泄热；桑皮、葶、苏---泻肺涤痰；细茶---肃肺化痰。前胡---宣肺止咳。热甚---加栀子、虎杖；热盛便秘，痰壅喘急---生大黄、青礞石，或用牛黄夺命散涤痰泻火；痰盛----浙贝母、天竺黄、鲜竹沥清化痰热；喘促而面唇青紫----紫丹参、赤芍活血化瘀。第70页/共99页1.常证---⑷毒热闭肺证候---高热持续，咳嗽剧烈，气急鼻煽，喘憋不安，涕泪俱无，鼻孔干燥如烟煤，面赤唇红，烦躁口渴，溲赤便秘，舌红而干，舌苔黄腻，脉滑数。辨证---邪势炽盛，毒热内闭，常为痰热闭肺证热毒重者发展而成。热炽肺气郁闭而见高热不退，咳嗽剧烈，气急喘憋；毒热耗灼阴津故见涕泪俱无，鼻孔干燥如烟煤。毒热闭肺证病情重笃，极易发生变证，因邪热化火内陷或正虚心阳不支，迅速转为邪陷厥阴、心阳虚衰之危证。治法---清热解毒，泻肺开闭。方药---黄连解毒汤合麻杏石甘汤加减。加减---麻杏石甘汤--宣肺清热；黄连解毒汤---清热解毒热毒重---虎杖、蒲公英、败酱草清解热毒；便秘腹胀---生大黄、玄明粉通腑泄热；口干鼻燥，涕泪俱无----生地黄、玄参、麦冬润肺生津；咳重---前胡、款冬花宣肺止咳；烦躁不宁---白芍、钩藤清心宁神。第71页/共99页证型风热闭肺风寒闭肺痰热闭肺毒热闭肺主证热、咳、喘、扇、湿罗音证候要点风热外感风寒外感痰盛、热盛热极为毒，热象更重治法辛凉宣肺、清热化痰辛温宣肺，化痰止咳清热宣肺、涤痰定喘、严防变证清热解毒、泻肺开闭、严防变证方药银翘散合麻杏石甘汤华盖散五虎汤合葶苈大枣泻肺汤黄连解毒汤常证—1第72页/共99页麻黄、杏仁、石膏、甘草风寒闭肺风热闭肺痰热闭肺华盖散加减银翘散合麻杏石甘汤加减五虎汤合葶苈大枣泻肺汤加减黄连解毒汤合三拗汤加减

毒热闭肺去--石膏加--辛温加--细茶亭历、大枣加--辛凉加--解毒第73页/共99页1.常证---⑸阴虚肺热证候---病程较长，低热盗汗，干咳无痰，面色潮红，舌质红乏津，舌苔花剥、苔少或无苔，脉细数，辨证---多见于病程迁延，阴津耗伤、肺热减而未清者。常见于痰热闭肺证治疗之后期。以病程较长、干咳无痰、舌红少津为特征。临证需要辨明阴伤轻重，轻者咳嗽声作、干咳无痰；重者口干舌燥、干咳咯血，伴见阴虚全身症状治法---养阴清肺，润肺止咳。方药---沙参麦冬汤加减。加减---沙、麦、玉竹、花粉----养阴清肺；桑皮、炙冬花---肃肺止咳；扁豆、甘草---益气和胃。余邪留恋，低热反复者---地骨皮、知、黄、鳖甲滋阴退热；久咳---百部、百合、枇杷叶、诃子敛肺止咳；汗多---龙骨、牡蛎、酸枣仁、五味子敛阴止汗。第74页/共99页1.常证---⑹肺脾气虚证候---低热起伏不定，面白少华，动则汗出，咳嗽无力，纳差便溏，神疲乏力，舌质偏淡，舌苔薄白，脉细无力。辨证---恢复期，多见于体质素弱者，病程迁延。以咳嗽无力，动则汗出为主要证候。偏肺气虚者面白少华，反复感冒；偏脾气虚者纳差便溏，神疲乏力。治法---补肺健脾，益气化痰。方药---人参五味子汤加减加减---四君子汤----益气健脾，培土生金；五味--敛肺止咳；百部、橘红---止咳化痰。咳嗽多痰---去五味子，加半夏、陈皮、杏仁化痰止咳；-咳嗽重者---紫菀、款冬花宣肺止咳；虚汗多，动则汗出---加黄芪、煅龙骨、煅牡蛎固表止汗；若多汗出而不温---加桂枝、白芍温卫和营；大便不实---山药、炒扁豆；纳差--加焦楂、焦曲和胃消食。第75页/共99页证型正虚邪恋阴虚肺热肺脾气虚主证好转证候要点肺阴受损、余热未清肺脾气虚治法养阴清肺，润肺止咳补肺健脾，益气化痰代表方沙参麦冬汤合泻白散人参五味子汤或六君汤、参苓白术散常证—2第76页/共99页2.变证---

⑴心阳虚衰证候---骤然面色苍白，口唇紫绀，呼吸浅促、困难，额汗不温，四肢厥冷，虚烦不安或神萎淡漠，右胁下出现痞块并渐增大，舌质略紫，苔薄白，脉细弱疾数，指纹青紫，可达命关。辨证---常出现于婴幼儿，或素体虚弱而患肺炎喘嗽者，即邪盛正虚患儿，来势急、病情重。由于邪毒炽盛，损伤原本不足之心阳，肺闭气郁导致血滞而络脉瘀阻。临床以突然出现面色苍白，紫绀，四肢不温或厥冷，右胁下痞块增大，呼吸浅促、脉细弱疾数为辨证要点。治法---温补心阳，救逆固脱。方药---①参附龙牡救逆汤加减。②急症处理。加减---本证务需早期诊断，及早治疗，不应待气阳虚衰之象毕现而后救治。人参---大补元气；附子---回阳救逆；龙骨、牡蛎---潜阳敛阴；白芍、甘草---和营护阴。①气阳虚衰者---亦可用独参汤或参附汤少量频服。②参附注射液静滴。③气阴两竭，可加用生脉注射液静滴。④出现面色苍白而青，唇舌发紫，右胁下痞块等血瘀较著者，可酌加红花、丹参等。第77页/共99页2.变证---⑵邪陷厥阴证候---壮热烦躁，神昏谵语，四肢抽搐，口噤项强，双目上视，舌质红绛，指纹青紫，可达命关，或透关射甲。辨证---本证由于邪热炽盛，内陷手厥阴心包络经和足厥阴肝经而致。临证以病情迅速加重，见壮热、烦躁、神昏、四肢抽搐、口噤项强等心肝诸症为要点，病情危重。治法---平肝熄风，清心开窍。方药---①羚角钩藤汤合牛黄清心丸。②急症处理。加减---羚羊、钩藤---平肝熄风；茯神---安神定志；芍、地、草---滋阴而缓急解痉；连、芩、栀----清热泻火解毒；郁金、菖蒲---清心开窍。牛黄清心丸---清热解毒开窍昏迷痰多---加胆南星、竹沥、猴枣散等豁痰开窍；高热神昏抽搐，----可选加紫雪丹、安宫牛黄丸、至宝丹等成药。第78页/共99页变证证型心阳虚衰（肺炎心衰）邪陷厥阴（肺炎合并中毒性脑病，脑水肿）证候要点突见循环系统见症突见神昏、牙关紧闭、四肢抽搐、口唇青紫、谵语治法温补心阳、救逆固脱平肝熄风、清心开窍代表方参附龙牡救逆汤或参附汤羚角钩藤汤合牛黄清心丸治疗重在预防，早发现早治疗第79页/共99页六、西医治疗第80页/共99页（一）治疗原则病因治疗改善通气功能对症治疗防止和治疗并发症第81页/共99页（二）一般治疗及护理注意室内空气流通，温度18-20℃，湿度60％为宜。给予营养丰富的饮食，重症患儿给予肠道外营养。变换体位，以减少肺部淤血，促进炎症吸收。应注意水和电解质的补充，纠正酸中毒和电解质紊乱。适当的液体补充还有助于气道的湿化。烦躁不安常可加重缺氧，可给适当镇静剂（异丙嗪/氯丙嗪），但禁用安定、鲁米那、水合氯醛。避免使用呼吸兴奋剂。第82页/共99页吸氧面罩、头罩第83页/共99页（三）病因治疗（1）

抗生素治疗。适用于各种细菌性、支原体、衣原体以及有继发感染的病毒性肺炎。使用原则：（2）肺炎链球菌：首选青霉素5万－10万U／(kg•d)至体温正常3—7d停药。如用一般药物治疗2—3d无效即应加用或改用对该菌较为敏感的其他抗生素，如新型青霉素及头孢菌素等。（3）葡萄球菌：首选ß－内酰胺酶的药物，第一、二代头孢菌素，或万古霉素。（4）嗜血流感杆菌：首选氨苄西林，或羧苄西林或二代、三代头孢。①根据病原菌选用敏感药物；②早期治疗，宜先根据临床的拟诊选用敏感抗生素，待细菌培养和药敏实验后再调药物；③联合用药；④选用渗入下呼吸道浓度高的药物；⑤足量、足疗程。第84页/共99页（5）抗病毒治疗①三氮唑核苷(病毒唑)：②α－干扰素，肌注，5～7天为一疗程，亦可雾化吸入。③阿昔洛韦、更昔洛韦第85页/共99页（4）对症治疗（1）输氧0.5-1ml/min，氧浓度≤40%；新生儿或婴幼儿可用氧帐、头罩给氧流量为2～4L／min，氧浓度为50％～60％。（2）气道管理。及时清理气道。雾化吸入、呼吸道湿化。体位引流。振动排痰。（3）严重病例宜及时使用机械通气。（4）

退热。（5）

腹胀的治疗：低钾血症者，应补充钾盐。中毒性肠麻痹时，应禁食和胃肠减压，亦可使用酚妥拉明5μg/kg·min静注。（6）呼吸衰竭：机械通气（7）DIC的治疗。第86页/共99页（5）

糖皮质激素A．适应症—严重的细菌性肺炎出现以下情况时：中毒症状严重，如出现休克、中毒性脑病、超高热等；支气管痉挛明显，或分泌物多；早期胸腔积液，为了防止胸膜粘连；严重喘憋或呼吸衰竭时。B．药物—可用琥珀酸氢化可的松5～10mg／(kg•d)或用地塞米松0.1～0.3mg／(kg•d)加入瓶中静脉点滴。疗程3～5天。第87页/共99页机械通气第88页/共99页（6）心力衰竭的诊断与处理第89页/共99页（1）临床表现①呼吸突然加快，＞60次/min。②婴儿心率突然加快，婴儿＞180次/min，幼儿＞160次/min。③骤然极度烦躁不安，明显发绀，面色发灰，指（趾）甲微血管充盈时间延长。④心音低钝，奔马律，颈静脉怒张。⑥肝脏迅速增大。⑦尿少或无尿，颜面眼睑或双下肢水肿。具有前5项者即可诊断为心力衰竭。★肺炎病人出现呼吸增快、呼吸困难、闹夜（特别是下半夜）、食欲下降、多汗、低热、面色苍白、呛奶，肝脏增大，应注意急性心力衰竭。★两快两大。

★注意临界性心衰。第90页/共99页心衰治疗前后入院当天2006.12.2入院6天时2006.12.8第91页/共99页赵某某，男，12天。咳喘痰鸣8天闹夜两天。2006.11.24日入院，轻度吸凹，呼吸困难，两肺广泛细湿鸣，心律175，肝肋下3.5cm.第1张胸片心胸比7/11.5=0.608。入院当日2006.11.24入院7日2006.12.1第92页