肝功能衰竭的学习教案

肝功能衰竭的学习教案第1页/共44页感染（病毒）中毒肿瘤脂肪肝损伤因素实质细胞枯否细胞代谢合成解毒免疫功能损伤症状表现黄疸出血肾衰昏迷感染肝衰、死亡急性肝功能衰竭慢性肝功能衰竭功能不全衰竭第一节概述胆汁分泌和排泄第2页/共44页肝功能不全（hepaticinsufficiency)各种致肝损伤因素→肝细胞（肝实质细胞、枯否细胞）严重受损→肝代谢、分泌、合成、解毒、免疫功能障碍→黄疸、出血、继发感染、肾功能障碍、脑病等临床综合征。第3页/共44页肝功能衰竭（hapaticfailure):

一般指肝功能不全晚期阶段，主要临床表现为肝昏迷与肾功能衰竭。枯否细胞功能下降→肠源性内毒素血症第4页/共44页肝硬化肠黏膜淤血、通透性↑门体分流枯否细胞吞噬能力↓肠源性内毒素血症第5页/共44页感染（病毒）中毒肿瘤脂肪肝损伤因素实质细胞枯否细胞代谢合成解毒免疫功能损伤症状表现黄疸出血肾衰昏迷感染肝衰、死亡急性肝功能衰竭慢性肝功能衰竭功能不全衰竭胆汁分泌和排泄第一节概述第6页/共44页急、慢性肝功能衰竭的特点

急性慢性病因常见于重症急性病毒性肝炎、急性中毒性或药物性肝炎、妊娠期急性脂肪肝肝硬化失代偿期、肝癌晚期诱因不需要明显病理变化肝细胞广泛损伤或坏死门—体分流（门脉高压）临床经过急性发作，预后很差慢性经过，可反复发作第7页/共44页肝细胞及枯否细胞功能、数量↓糖代谢脂代谢蛋白代谢维生素凝血因子电解质解毒功能脑病胆汁分泌、排泄能量代谢肝糖原↓INS灭活↓→低血糖免疫功能能量危象—机体和脏器代谢↓葡萄糖↓线粒体↓缺氧胆盐高胆红素血症→黄疸内毒素血症补体↓纤维粘连蛋白↓内毒素吞噬能力↓醛固酮被灭活↓→K+排出↑→低K+稀释性低钠血症凝血因子合成↓→出血凝血因子消耗↑→出血血小板量、质异常→出血多种维生素↓蛋白合成↓→低Pr血症吸收消化分解能力↓肝性腹水第一节概述第8页/共44页物质代谢障碍凝血功能障碍免疫功能障碍黄疸生物转化障碍早期（一期）：性格改变之后（二期）：行为改变进而（二期）：智能改变随后（三期）：意识障碍最终（四期）：昏迷状态肝性脑病的分期第二节肝性脑病（hepaticencephalopathy)定义：继发于严重肝病的神经精神综合症第9页/共44页一、肝性脑病的发生机制GABA学说肝性脑病神经递质神经递质氨中毒学说假性神经递质学说血浆氨基酸失衡学说本章重点内容1、血氨升高的原因：生成过多清除不足2、氨对脑组织的毒性作用（一）氨中毒学说第10页/共44页（1）氨的生成过多：主要来源：肠道次要来源：肾脏和肌肉（禁食时）第11页/共44页①肠道

正常肠道每日产氨约4克（75%在结肠）,其中约3.5克来自尿素。

第12页/共44页

肝功能不全时：肝硬化→门脉回流受阻→肠粘膜淤血水肿↗消化吸收↓残留蛋白↑→NH3↑↘肠蠕动↓→细菌丛生上消化道出血→血液蛋白质→NH3↑合并肾功能障碍→氮质血症→弥散入肠道的尿素↑→NH3↑第13页/共44页②肾脏：第14页/共44页③肌肉：第15页/共44页（2）氨的清除不足第16页/共44页肝功能严重障碍由于门体侧枝循环形成或门-腔吻合术后→肠氨绕过肝脏直接进入血液→血氨↑由于物质代谢障碍→ATP合成↓，酶系统严重受损→鸟氨酸循环障碍→尿素合成↓→氨清除不足→血氨↑第17页/共44页

2、氨对脑的毒性作用

第18页/共44页

④氨抑制丙酮酸氧化脱羧→乙酰COA降低→三羧酸循环受阻。（1）干扰脑的能量代谢①氨与-酮戊二酸结合→谷氨酸，直接消耗了-酮戊二酸，三羧酸循环受阻。②氨与-酮戊二酸结合→谷氨酸，消耗大量NADH，呼吸链递氢受阻→ATP生成减少③氨与-酮戊二酸结合→谷氨酸+NH3→谷氨酰胺，直接消耗ATP。第19页/共44页

抑制性递质增多（谷氨酰胺、-氨基丁酸）（2）使脑内神经递质发生改变：兴奋性递质减少（谷氨酸、乙酰胆碱）第20页/共44页①干扰神经细胞膜上Na+、K+-ATP酶的活性②与K+竞争钠泵，影响K+在神经细胞膜内外的正常分布Na+-K+-ATP酶Na+Na+K+K+NH3细胞（3）氨对神经细胞膜的抑制作用：第21页/共44页氨中毒学说氨上消化道出血-细菌分解蛋白-氨↑肠黏膜水肿-肠功能↓-细菌生长-氨↑肾功能↓-氮质血症-氨↑产生↑清除能力↓（ATP↓--合成尿素↓--氨堆积）氨氨肠道氨吸收↑↑NH3NH3NH3对脑组织毒性作用干扰能量代谢（糖的生物氧化作用）兴奋性递质↓抑制性递质↑NH3于K+有竞争影响Na/K分布，抑制传导问题：部分患者无血氨↑；降低氨后并未使有些患者好转；急性肝功能不全时血氨水平与症状不相关昏迷第22页/共44页（二）假性神经递质学说：

正常神经递质假性神经递质二者结构相似，功能相差10倍左右第23页/共44页

1、假性神经递质如何产生：

第24页/共44页

取代正常神经递质，影响中枢功能如：取代脑干网状结构上行激动系统神经原神经递质，大脑皮层的兴奋性无法维持——昏迷；取代锥体外系神经原神经递质——扑翼样震颤，共济失调2、假性神经递质如何引起肝性脑病：第25页/共44页假性神经递质学说脑干网状上行激活系统（激活大脑皮层）多神经元交换、多突触假性神经递质堆积神经冲动传递（-）真性递质被竞争性取代CHOHCH2NH3CHOHCH2NH3HOHO去甲肾上腺素苯乙醇胺（假）皮层昏迷背景1970年发现左旋多巴可以改善肝昏迷提出该假说结构相似肠道细菌+蛋白质—芳香族AA肝功能差→中枢系统—羟化第26页/共44页

表现为支链氨基酸（BCAA）/芳香族氨基酸(AAA)的比值降低。正常为3～3.5

肝性脑病为0.6～1.2（三）血浆氨基酸失衡学说：第27页/共44页

肝功能障碍，门-体侧枝循环形成→胰岛素灭活↓→高胰岛素血症→骨骼肌和脂肪组织对BCAA的摄取、分解↑→血浆中BCAA↓1、BCAA如何降低：第28页/共44页（1）肝功能障碍，门-体侧枝循环形成→AAA分解代谢↓或转化为糖↓（2）胰岛素/胰高血糖素比值↓胰高血糖素促进组织蛋白分解→AAA产生↑→血浆AAA↑2、AAA如何升高：第29页/共44页

BCAA与AAA均属电中性氨基酸，由同一载体转运入脑，因而存在相互竞争作用。3、BCAA/AAA↓如何引起肝性脑病：第30页/共44页第31页/共44页

正常神经递质生成减少，假性神经递质生成增多。故该学说是对假性神经递质学说的一个补充和发展。血浆氨基酸失衡结果：第32页/共44页氨基酸失衡学说现象：发生肝性脑病者支链氨基酸/芳香氨基酸为0.6-1.2（正常3-3.5）。为什么？★骨骼肌和脂肪对支链AA摄取、分解↑--支链AA↓★蛋白分解代谢↑--大量芳香族AA产生—芳香AA↑★肝功能差—芳香族AA转化糖受阻--芳香AA↑芳香AA支链AA与支链AA竞争入血-脑屏障假性递质↑网状系统昏迷问题：1.去除假性递质仍昏迷、加入假性递质不发生昏迷；2.给肝昏迷者输注BCAA，不好转胰岛素/胰高素↓--分解代谢↑第33页/共44页目前，此学说尚建立在动物实验基础上背景：1980年在家兔肝性脑病发现血GABA高。后发现动物和人患者GABA受体增多。致病机制：肠细菌合成GABAGABA↑肝清除能力↓血脑屏障*突触后膜GABA受体↑并结合GABA↑*细胞外Cl-离子内流—神经原超极化—中枢N系统抑制昏迷（四）γ-氨基丁酸学说：第34页/共44页（五）其它因素的作用1、其他神经毒质：硫醇、酚和色氨酸等。2、低血糖3、脑水肿4、碱中毒

NH3↑↑→刺激呼吸中枢→通气过度→呼吸性碱中毒腹泻、呕吐、利尿→低钾性碱中毒

pH↓NH3+H+NH4+pH↑

另碱中毒时，肾产氨↑，血氨↑。严重碱中毒和低钾血症本身→中枢功能障碍→昏迷第35页/共44页当前观点肝性脑病的发生机制复杂，研究尚不明确；基本倾向于上述四个致病机制；各个致病学说相互关联、促进或加重肝性脑病，特别是高血氨的致病性非常重要。第36页/共44页二、肝性脑病的影响因素1、消化道出血常见、重要的诱因（一）氮的负荷增加a、肠中血液蛋白在细菌作用下，产氨↑↑b、导致低血压、低血容量、缺氧，加重脑、肝、肾等器官功能障碍，增强脑对毒性物质的敏感性。2、摄入过量蛋白质饮食。3、输血或服用含氨药物第37页/共44页5、利尿剂使用不当：引起肾前性氮质血症低钾性碱中毒。二、肝性脑病的影响因素（一）氮的负荷增加4、氮质血症：直接向脑提供过多氨。

尿素弥散入肠，产NH3↑6、感染

a、内源性氮负荷↑

b、增强脑对氨等毒性物质的敏感性第38页/共44页

肝硬化腹水病人腹腔放液不当、外科手术、酒精中毒、肝炎病毒感染、饮酒、便秘、腹泻等。止痛、镇静、麻醉药使用不当

a、药物蓄积

b、GABA受体结合位点↑

（二）血脑屏障通透性增加二、肝性脑病的影响因素（三）脑敏感性增高第39页/共44页第三节肝肾综合征肝肾综合征：是指肝硬化病人在失代偿期所发生的功能性肾功能衰竭及重症肝炎所伴随的急性肾小管坏死，又称肝性肾功能衰竭。第40页/共44页肝性肾功能衰竭的类型：

肝性功能性肾衰竭肝性器质性肾衰竭原因肝硬化晚期（失代偿期）少数暴发性肝炎急性肝功能衰竭病理变化肾血流

GFR急性肾小管坏死机制见下述肠源性内毒素血症重症肝炎大出血临床表