肝功能检测的学习教案

肝功能检测的学习教案第1页/共51页常用肝功能检查肝脏是人体重要的器官之一，很多营养物质（如糖、蛋白质、脂类）的新陈代谢、酶的合成、胆汁的分泌与排泄、有害物质的解毒与排除等重要生理功能均与肝脏有关。在病理情况下，这些生理功能可出现不同程度的障碍，因此，肝功能检查有助于肝、胆疾病的诊断、病情观察和预后估计。第2页/共51页一、肝功能检查的临床价值1.协助诊断各种肝病，了解损害程度和预后2.了解有无黄疸、黄疸的程度，并鉴定其类型3.判断药物对肝的影响及损害作用4.大手术前检查，有助于估计手术适应证和预后5.探测全身性疾病（如心、肾、胃肠、内分泌、传染病、寄生虫病）对肝的影响6.健康检查第3页/共51页肝功能检查分类胆红素代谢检查蛋白质代谢检查酶类测定反映肝内外胆汁淤滞的检查输血后丙型肝炎检查反映肝纤维化程度检查反映肝占位性或浸润性病变的检查免疫功能检查第4页/共51页第三节肝脏病检查项目的选择与应用

肝脏是人体重要器官之一，具有多种多样的物质代谢功能，由于肝脏功能复杂，再生和代偿能力很强，因此根据某一代谢功能所设计的检查方法，只能反映肝功能的一个侧面，而且往往须到肝脏损害到相当大的程度时才能反映出来，因而肝功能检查正常也不能排除肝脏病变。另外，当肝功能试验异常时，也要注意有无肝外影响因素。第5页/共51页肝脏病检查项目的选择与应用

目前尚无一种理想的肝功能检查方法能够完整的和特异的反映肝脏功能全貌。在临床工作中，临床医生必须具有科学的临床思维，合理选择肝脏功能检查项目，并从检验结果中正确判断肝脏功能状况，必要时可选择肝脏影像学、血清肝炎病毒标志物及肝癌标志物等检测技术，并结合患者临床的症状和体征，从而对肝脏功能做出正确而全面的评价。肝脏病检查项目选择原则如下：第6页/共51页第三节肝脏病检查项目的选择与应用1．健康检查选择ALT、肝炎病毒标志物、血清蛋白电泳及A／G比值测定。前两者可发现病毒性肝炎，后两者可发现慢性肝病。2．怀疑为无黄疸性肝炎时对急性患者可查ALT，前清蛋白、胆汁酸、尿内尿胆原及肝炎病毒标志物。对慢性患者加查AST、ALP、GGT、血清蛋白总量、A／G比值及血清蛋白电泳。第7页/共51页第三节肝脏病检查项目的选择与应用3．对黄疸患者的诊断与鉴别诊断时应查STB、CB，尿内尿胆原与胆红素、ALP、

GGT、LP-X、胆汁酸。4．怀疑为原发性肝癌时除查一般肝功能(如ALT、AST、STB、CB)外，应加查AFP、GGT及其同工酶，ALP及其同工酶和LDH。5．怀疑为肝脏纤维化或肝硬化时ALT、AST、STB、A／G、蛋白电泳、ICGR为筛选检查，此外应查MAO、PH及PⅢP。第8页/共51页第三节肝脏病检查项目的选择与应用6．疗效判断及病情随访急性肝炎可查ALT、AST、前清蛋白、ICG、STB、CB；尿内尿胆原及胆红素。慢性肝病可观察ALT、AST、STB、CB、PT、血清总蛋白、A／G比值及蛋白电泳等，必要时查MAO、PH、PⅢP。原发性肝癌应随访AFP、GGT、ALP及其同工酶等。第9页/共51页三、胆红素代谢检查

胆红素是血液循环中衰老红细胞在肝、脾及骨髓中分解破坏的产物。红细胞破坏释放出血红蛋白，代谢生成珠蛋白和血红素，血红素经氧化作用，生成胆绿素，进一步被催化而还原为胆红素。第10页/共51页三、胆红素代谢检查胆红素正常代谢第11页/共51页(一)血清总胆红素测定[参考值范围]

新生儿0~1天34~103μmol／L1~2天103~171μmol／L3~5天68~137μmol／L

成人1.7～17.1μmol／L第12页/共51页[临床意义]1．判断有无黄疸、黄疸程度及演变过程

STB>17.1但<34.2μmol／L为隐性黄疸。34.2—170μmol／L为轻度黄疸。

170—340μmol／L为中度黄疸。

>340μmol／L为高度黄疸。2．根据黄疸程度推断黄疸病因

溶血性黄疸通常<85.5μmol／L，肝细胞黄疸为17.1—200μmol／L。不完全性梗阻为170~265μmol／L。完全性梗阻性黄疸通常>340-510μmol／L。第13页/共51页[临床意义]3．总胆红素，结合及非结合胆红素升高程度判断黄疸类型

总胆伴非胆明显增高提示为溶血性黄疸，总胆伴结胆升高为胆汁淤积性黄疸，

三者均增高为肝细胞性黄疸。第14页/共51页(二)血清结合胆红素与非结合胆红素测定[参考值范围]

结合胆红素0～6.8μmol／L

非结合胆红素1.7～10.2μmol／L第15页/共51页[临床意义]根据结合胆红素与总胆红素比值，可协助鉴别黄疸类型：

CB／STB<20％提示为溶血性黄疸，

20％～50％之间为肝细胞性黄疸，

>50％为胆汁淤积性黄疸。结合胆红素测定有助于某些肝胆疾病的早期诊断，肝炎的黄疸前期、无黄疸型肝炎、失代偿期肝硬化、肝癌等，30％～50％患者CB增加，而STB正常。第16页/共51页第二节肝脏病常用的实验室检查一、蛋白质代谢功能检查除γ球蛋白以外的大部分血浆蛋白，如清蛋白、糖蛋白、脂蛋白、多种凝血因子、抗凝因子、纤溶因子及各种转运蛋白等均由肝脏合成，当肝细胞受损时这些血浆蛋白质合成减少。γ球蛋白系免疫球蛋白，由B淋巴细胞及浆细胞所产生，当肝脏受损，尤其是慢性炎症时，刺激单核—吞噬细胞系统，球蛋白生成增加。第17页/共51页第二节肝脏病常用的实验室检查一、蛋白质代谢功能检查严重肝病血浆凝血因子合成减少，临床上出现皮肤粘膜出血倾向。尿素合成减少，血氨升高，临床上表现为肝性脑病。通过血浆蛋白含量，及蛋白组分的分析，凝血因子含量及血氨浓度检验，借以了解肝细胞有无损伤及其损伤程度。第18页/共51页(一)血清总蛋白和清蛋白、球蛋白比值测定一、蛋白质代谢功能检查原理：90％以上的血清蛋白(serumtotalprotein，STP)和全部清蛋白(albumin)由肝脏合成，因此血清总蛋白和清蛋白检测是反映肝脏功能的重要指标。清蛋白是正常人体血清中的主要蛋白质组分，肝脏每天大约合成120nm／kg，半衰期15~19天。第19页/共51页(一)血清总蛋白和清蛋白、球蛋白比值测定一、蛋白质代谢功能检查正常成人血清：总蛋白60-80g／L

白蛋白40--55g／L

球蛋白20-30g／LA／G1.5-2.5:1[参考值范围]第20页/共51页(一)血清总蛋白和清蛋白、球蛋白比值测定主要由于血清水分减少，总蛋白浓度增加，而全身总蛋白量并未增加，如急性失水、肾上腺皮质功能减退等。[临床意义]>80g/L1.血清总蛋白及白蛋白增高第21页/共51页(一)血清总蛋白和清蛋白、球蛋白比值测定①肝细胞损害：

常见肝脏疾病有亚急性重症肝炎，慢性中度以上持续性肝炎、肝硬化、肝癌等。

清蛋白减少常伴有γ球蛋白增加，清蛋白含量与有功能的肝细胞数量呈正比，持续下降，提示肝细胞坏死进行性加重，预后不良，治疗后清蛋白上升，提示肝细胞再生，治疗有效。总蛋白<55g或清蛋白<25g／L称为低蛋白血症，临床上常出现严重浮肿及胸，腹水。[临床意义]2．总蛋白及清蛋白降低第22页/共51页(一)血清总蛋白和清蛋白、球蛋白比值测定②营养不良：摄入不足或消化吸收不良。③蛋白丢失过多：如肾病综合征,蛋白丢失性肠病、严重烧伤．急性大失血等。④消耗增加：结核、甲亢、恶性肿瘤等。⑤血清水分增加：水钠潴留或静脉补充过多的晶体溶液。较少见有先天性低清蛋白血症。[临床意义]2．总蛋白及清蛋白降低第23页/共51页(一)血清总蛋白和清蛋白、球蛋白比值测定

总蛋白>80g／L或球蛋白>35g／L，称为高蛋白血症或高球蛋白血症。总蛋白增高主要是球蛋白增高，其中又以γ球蛋白增高为主，常见原因：

①慢性肝脏疾病：慢性肝炎、肝硬化、酒精性肝病等。球蛋白增高程度与肝脏病严重性相关。

②M蛋白血症：多发性骨髓瘤、淋巴瘤、原发性巨球蛋白血症等。

③自身免疫性疾病：系统性红斑狼疮、风湿热、

④慢性炎症与慢性感染：如结核病、疟疾、黑热病、麻风病及慢性血吸虫病等。[临床意义]3．总蛋白及球蛋白增高第24页/共51页(一)血清总蛋白和清蛋白、球蛋白比值测定主要是合成减少，①生理性减少：小于3岁的婴幼儿；

②免疫功能抑制：长期应用肾上腺皮质激素或免疫抑制剂；

③先天性低γ球蛋白血症。[临床意义]4．球蛋白降低第25页/共51页(一)血清总蛋白和清蛋白、球蛋白比值测定可以是清蛋白降低或球蛋白增高。见于严重肝功能损伤及M蛋白血症，如慢性肝炎、肝硬化、原发性肝癌、多发性骨髓瘤、原发性巨球蛋白血症等。[临床意义]5．A／G倒置第26页/共51页(二)血清蛋白电泳清蛋白

0.62～0.71(62％～71％)α1球蛋白0.03～0.04(3％～4％)α2球蛋白0.06～0.10(6％～10％)β球蛋白0.07～0.11(7％～11％)γ球蛋白

0.09～0.18(9％～18％)[参考值范围]醋酸纤维素膜法第27页/共51页第28页/共51页(二)血清蛋白电泳1.肝脏疾病急性及轻症肝炎时电泳结果无异常。慢性肝炎、肝硬化、肝癌，清蛋白减少、α1、α2、β球蛋白也减少；γ球蛋白增加，在慢性活动性肝炎和失代偿的肝炎后肝硬化增加尤为显著。[临床意义]第29页/共51页(二)血清蛋白电泳2．M蛋白血症如骨髓瘤、原发性巨球蛋白血症等，清蛋白轻度降低，γ球蛋白明显升高。

3．肾病综合征、糖尿病肾病由于血脂增高，可致β球蛋白(是脂蛋白的主要成分)增高，清蛋白及γ球蛋白降低。

4．其他结缔组织病伴有γ球蛋白增高，先天性低丙种球蛋白血症球蛋白降低，蛋白丢失性肠病表现为清蛋白及γ球蛋白降低，α2球蛋白则增高。[临床意义]第30页/共51页四、血清酶及同工酶检查

肝脏是人体含酶最丰富的器官，酶蛋白含量约占肝总蛋白含量的2/3。但常用于临床诊断不过10余种。有些酶具有一定组织特异性，根据酶活性测定可用于诊断肝胆疾病。如肝细胞损伤时细胞内的酶释放入血流，使血清中酶活性升高，如丙氨酸氨基转移酶(ALT)、天门冬氨酸氨基转移酶(AST)、醛缩酶、乳酸脱氢酶(LDH)。有些酶是由肝细胞合成，当患肝病时，这些酶活性降低，如凝血酶。第31页/共51页(一)血清氨基转移酶及其同工酶测定用于肝功能检查主要有2种◆丙氨酸氨基转移酶(alanineaminotransferases，ALT，GPT)◆天门冬氨酸氨基转移酶(aspartateaminotransferases，AST，GOT)

1．血清氨基转移酶

第32页/共51页(一)血清氨基转移酶及其同工酶测定ALT与AST在正常血清的含量很低，但肝细胞受损时，肝细胞膜通透性增加，胞浆内的ALT与AST释放入血浆，使血清ALT与AST活性升高，在中度肝细胞损伤时，ALT漏出率远大于AST,此外ALT的血浆半衰期为47小时而AST仅为17小时，因此ALT反映肝细胞损伤的灵敏度较AST为高。但在严重肝细胞损伤时，线粒体膜亦损伤，可导致线粒体内AST的释放，血清中AST／ALT比值升高。第33页/共51页[参考值范围]

比色法(Karmen)连续监测法(37℃)ALT5～25卡门氏单位10～40U/LAST8～28卡门氏单位10～40U/L

ALT／AST≤1第34页/共51页[临床意义](1)急性病毒性肝炎：ALT与AST均显著升高，可达正常的20～50倍，甚至100倍，ALT升高更明显，ALT／AST>1，是诊断病毒性肝炎重要检测手段。感染后1～2周，转氨酶达高峰，3周到5周逐渐下降。恢复期如转氨酶活性不能降至正常或再上升，提示转为慢性。急性重症肝炎初期转氨酶升高以AST明显，如在症状恶化时，黄疸进行性加深，酶活性反而降低，即出现“胆酶分离”，提示肝细胞严重坏死，顶后不佳。第35页/共51页[临床意义](2)慢性病毒性肝炎：转氨酶轻度上升(100～200u)或正常，ALT／AST>1，若AST升高较ALT显著，即ALT／AST<1，提示慢性肝炎进入活动期。

(3)酒精性肝病、药物性肝炎、脂肪肝、肝癌等非病毒性肝病，转氨酶轻度升高或正常，且ALT／AST<1。酒精性肝病AST显著升高，ALT几近正常，可能因为酒精具有线粒体毒性及与酒精抑制吡哆醛活性有关。·第36页/共51页[临床意义](4)肝硬化：转氨酶恬性取决于肝细胞坏死程度，终末期肝硬化转氨酶正常或降低。

(5)胆汁淤积，转氨酶正常或轻度上升。

(6)急性心肌梗塞后6～8小时，AST增高，18～24小时达高峰，可达正常上限的4～10倍，与心肌坏死范围和程度有关，4～5天后恢复。

(7)其他疾病：如骨骼肌疾病、肺梗塞、肾梗塞、胰腺炎、休克及传染性单核细胞增多症，转氨酶轻度升高(50～200u)。第37页/共51页（三)γ谷氨酰转移酶及同工酶测定γ—谷氨酰转移酶：

[原理]γ-谷氨酰转移酶(γ

–glutamyltransferase，GGT)。GGT主要存在于细胞膜和微粒体上，参与谷胱苷肽的代谢。肾脏、肝脏和胰腺含量丰富，但血清中GGT主要来自肝胆系统。GGT在肝脏中广泛分布于肝细胞的毛细胆管一侧和整个胆管系统，因此当肝内合成亢进或胆汁排出受阻时，血清中GGT增高。第38页/共51页（三)γ谷氨酰转移酶及同工酶测定[参考值]成人：30~130U／L。儿童50~280U/L连续监测法：正常人<270U/L(370C)第39页/共51页（三)γ谷氨酰转移酶及同工酶测定[临床意义](1)胆道阻塞性疾病：原发性胆汁性肝硬化、硬化性胆管炎等所致的慢性胆汁淤积，肝癌时由于肝内阻塞，诱使肝细胞产生多量GGT，同时癌细胞也合成GGT，均可使GGT明显升高，可达参考值上限的10倍以上。此时GGT、ALP、及血清胆红素呈平行增加。

(2)急、慢性病毒性肝炎、肝硬化：急性肝炎时，GGT呈中等度升高，慢性肝炎、肝硬化非活动期，酶活性正常，若GGT持续升高，提示病变活动或病情恶化。第40页/共51页（三)γ谷氨酰转移酶及同工酶测定[临床意义](3)急、慢性酒精性肝炎、药物性肝炎：GGT可呈明显或中度以上升高(300-1000U／L)，ALT和AST仅轻度增高，甚至正常。酗酒者当其戒酒后GGT可随之下降。(4)其他：脂肪肝、胰腺炎、胰腺肿瘤、前列腺肿瘤等GGT亦可轻度增加。第41页/共51页(二)碱性磷酸酶及其同工酶测定1．碱性磷酸酶(alkalinephoshatase,ALP)[原理]ALP主要分布在肝脏、骨骼、肾、小肠及胎盘中，血清中大部分ALP来源于肝脏和骨骼，因此常作为肝脏疾病的检查指标之一，胆道疾病时由于ALP生成增加而排泄减少，引起血清中ALP升高。第42页/共51页(二)碱性磷酸酶及其同工酶测定[参考值范围]

磷酸对硝基苯酚连续监测法(30℃)：

成人30～130U／L

儿童50～280U／L

正常人<270U／L(30℃)：第43页/共51页(二)碱性磷酸酶及其同工酶测定[临床意义](1)肝胆系统疾病：各种肝内、外胆管阻塞，如胰头癌、胆道结石引起的胆管阻塞、原发性胆汁性肝硬化、肝内胆汁淤积等，ALP明显升高，且与血清胆红素升高相平行，累及肝实质细胞的肝胆疾病(如肝炎、肝硬