肝功能和生物化学

肝功能和生物化学第1页/共65页肝功能及生物化学检测第2页/共65页3肝脏形态结构（解剖学）第3页/共65页4肝脏疾病常用生化检查项目

一.

蛋白质代谢功能检查

二.

胆红素代谢检查

三.

血清酶学检查第4页/共65页5（一）血清总蛋白、白蛋白、白蛋白/球蛋白比值-1

血清总蛋白

(totalprotein，TP），

白蛋白（albumin，ALB)

白蛋白由肝脏合成(每天约合成120mg／kg),T/2为19-21天分子量较小(66000)

主要功能及作用:维持血液胶体渗透压是内源性营养源作为一种载体有运输和贮存作用作为各种膜屏障完整性的良好指标为非急性时相蛋白球蛋白

(globulin，GLB)

为血清总蛋白中除去白蛋白以外的蛋白质球蛋白主要由单核-吞噬细胞系统(非肝细胞)合成球蛋白与机体免疫功能及血浆粘度密切相关包括:免疫球蛋白和补体、各种酶类糖蛋白、脂蛋白、金属结合蛋白等

。第5页/共65页6（一）血清总蛋白、白蛋白、白蛋白/球蛋白比值-2

[参考值]

血清TP及ALB含量与性别无关与年龄相关（新生儿、婴幼儿和60岁以上的老年人稍低）血清TP中ALB和GLB所占的量分别为60％和40％．

成人新生儿

TP(双缩脲法)

60-80g／L46-70g／LALB(溴甲酚绿法)

40-55g／L28-44g／L

ALB/GLB(A/G)比值

1.5-2.5:1第6页/共65页7（一）血清总蛋白、白蛋白、白蛋白/球蛋白比值-3[临床意义]-1

■血清TP和A/G比值检测是反映肝脏功能的重要指标主要反映肝实质细胞的储备功能

■血清TP和A/G比值检测主要用于反映慢性肝损害急性或局灶性肝损害时它们多为正常■因为肝脏有很大的代偿能力而且白蛋白半寿期较长，只有当肝脏损害达到一定程度和一定病程后才能出现血清TP和A/G比值的变化

■肝病时血清TAG和A/G比值变化模式是:

ALB

GLB

TP

A/G比值

或不定第7页/共65页8（一）血清总蛋白、白蛋白、白蛋白/球蛋白比值-4

减低■合成不足(肝细胞损害)

■

营养不良（供给不足）

■蛋白质消耗增多（恶病质）

■蛋白质丢失增多肠瘘

大面积烧伤

肾病综合征■血液稀释（妊娠中后期）*白蛋白减低常伴有γ-球蛋白增高.*TP正常不等于其组分也正常

增高

■

血液浓缩

严重脱水休克饮水量不足等

■球蛋白合成增加

多发性骨髓瘤时巨球蛋白血症慢性感染

■其他糖尿病酸中毒肠梗阻

外伤等

1.

血清总蛋白和清蛋白[临床意义]-2血清总蛋白<60g/L或白蛋白<35g/L称为低蛋白血症第8页/共65页9（一）血清总蛋白、白蛋白、白蛋白/球蛋白比值-5[临床意义]-3

2．血清球蛋白

增高总蛋白>80g/L

球蛋白>35g/L

高球蛋白血症:①慢性肝脏疾病②M蛋白血症③自身免疫性疾病

降低

①3岁以下的婴幼儿

(生理性减少)②免疫功能抑制③低γ－球蛋白血症（先天性）第9页/共65页10（一）血清总蛋白、清蛋白、清蛋白/球蛋白比值-6[临床意义]-43．A／G

比值减低或倒转

由白蛋白减低或球蛋白增高所致见于：

■严重肝功能损害（如肝硬化时）

■

M蛋白血症（多发性骨髓瘤、巨球蛋白血症、恶性淋巴瘤）第10页/共65页11（二）血清蛋白电泳

-１［原理］

■

血清蛋白是由多种蛋白质组成。

■

在碱性环境中，血清蛋白均带负电荷，在电场中均会向阳极泳动

■因各种蛋白质粒子大小、等电点及所带的负电荷多少不同，它们在电场中泳动速度不同：

白蛋白分子质量小，带负电荷相对较多，在电场中迅速向阳极泳动

γ球蛋白分子质量大，泳动速度最慢

■

电泳后可分出至少五个区带，从阳极开始依次为：

白蛋白、α1球蛋白、α2球蛋白、β球蛋白和γ球蛋白。

■

血清蛋白电泳方法有多种（醋酸纤维素膜法和琼脂糖凝胶法多用）

■

电泳结果常用光密度计扫描图表示

第11页/共65页12第12页/共65页13正常血清蛋白电泳分析扫描图第13页/共65页14正常血清蛋白电泳结果示意图第14页/共65页15正常值：前白蛋白100-400mg/L(T1/2=1.9天)白蛋白62-71%α1

球蛋白3-4%α2

球蛋白6-10%

β7-11%

γ9-18%二、血清蛋白电泳第15页/共65页16

1．肝病型

白蛋白减低，α1、α2和β球蛋白有减少倾向(高血脂时

β球蛋白亦可增高),γ球蛋白增高。

见于慢性肝炎、肝硬化、肝细胞癌(常合并肝硬化）急性及轻症肝炎多无异常第16页/共65页17

2．M蛋白血症型

白蛋白轻度减低，单克隆γ球蛋白（亦有β球蛋白）明显增高；偶有α球蛋白增高；在γ区带、β区带或β与γ区带之间出现M蛋白区带（结构均一、基底窄、峰高尖）；见于M蛋白血症（多发性骨髓瘤、原发性巨球蛋白血症等）。第17页/共65页18白蛋白及γ球蛋白减低，α2和β球蛋白增高。

见于肾病综合征和糖尿病肾病时。

3.肾病型第18页/共65页19

三、胆红素概述（bilirubin,BIL）

◆是胆汁的重要成分之一，是各种含血红素蛋白中血色素的分解产物，

血清总胆红素(serum

totalbilirubin，STB)

非结合胆红素(unconnectbilirubin，UCB；又称为间接胆素）

结合胆红素(connectbilirubin，CB；又称为直接胆红素）

◆测定血清总胆红素、结合胆红素、非结合胆红素、尿内胆红素、尿胆原

对黄疸的诊断和鉴别诊断有重要的意义来源衰老的RBC的HGBHGB以外的Mb、过氧化物酶、细胞色素等大部分

少部分血清总胆红素＝非结合胆红素﹢结合胆红素第19页/共65页20血清总胆红素、结合胆红素与非结合胆红素血清中胆红素与偶氮染料混合后快速发生颜色变化（发生重氮化反应）为可溶性结合胆红素（在1分钟时测得的胆红素即为结合胆红素（CB）=直接胆红素除了快相反应，还有慢相反应，后者为不溶解的非结合胆红素。可以使用茶碱和甲醇-溶剂，使血清中结合胆红素与非结合胆红素完全溶解，再与重氮试剂起反应，即为血清中的总胆色素（seruntotalbilirubin，STB)总胆红素减去结合胆红素即为非结合胆红素（UCB）第20页/共65页21间胆（脂溶性，无法从胆汁、尿液中排出）直胆（水溶性，可从胆汁、尿液中排出）至少记住葡萄糖醛酸转移酶直胆肝脏间胆葡萄糖醛酸第21页/共65页22红细胞的血红蛋白肝细胞Y、Z蛋白摄取葡萄糖醛酸转移酶直接胆红素肝脏肠道肠肝循环粪胆原正常胆红素代谢间接胆红素(游离)

白蛋白转运间胆葡萄糖醛酸胆素原细菌肠道重吸收尿胆原第22页/共65页23

血清尿液

粪便

STBCBUCBCB/STB

尿胆红素尿胆原

颜色

（

μmol/L）(定性)(μmol/L)

正常

1.7-17.10-6.81.7-10.20.2-0.4

（-）或

0.84-4.2

浅黄

弱（+）溶血性黄疸↑↑↑↑↑

＜0.2

(-)↑↑↑变深阻塞性黄疸↑↑-↑↑↑↑↑↑↑

＞0.5(++)↓或(-)

变浅或白肝细胞性黄疸↑-↑↑↑↑

↑↑

0.2-0.5

（+）↓或正常

浅或正常

[注]↑：轻度增加；↑↑：中度增加；↑↑↑：明显增加；(-)：阴性；(+)：阳性；(++)：强阳性。第23页/共65页24胆红素-参考值范围血清总胆红素：新生儿0～1天34～103µmol/L1～2天103～171µmol/L3～5天68～137µmol/L成人3.4～17.1µmol/L结合胆红素0～6.8µmol/L非结合胆红素

1.7～10.2µmol/L第24页/共65页25血清总胆红素-临床意义（1）判断有无黄疸及程度17.1～34.2µmol/L隐性黄疸（2倍）34.2～171µmol/L轻度黄疸（2-10倍）171～342µmol/L中度黄疸（10-20倍）＞342µmol/L重度黄疸（>20倍）（2）根据黄疸程度推断黄疸病因溶血性：一般＜85.5µmol/L肝细胞性：17.01～120µmol/L阻塞性：（完全性）342～513µmol/L第25页/共65页26四、血清酶学检查

-1■

肝脏酶学

■肝脏是人体含酶最丰富的器官，酶蛋白含量占肝脏总蛋白的2/3，许多重要酶的合成及代谢都在肝脏■肝脏所含酶种类达数百种，但常用于临床诊断的酶主要有十几种

■

肝脏的一些病理状态常导致一定的酶的血清浓度发生变化

根据酶活性测定可以对肝脏的某些疾病进行诊断、鉴别诊断病情观察、疗效判断和预后评估

■

酶学检测是肝脏实验室检查中最常用的项目

第26页/共65页27五、血清氨基转移酶测定ALT(丙氨酸氨基转移酶)AST(天门冬氨酸氨基转移酶)

GPT(谷氨酸丙酮酸转移酶)GOT

(谷氨酸草酰乙酸转移酶)

脏器含量肝>肾>心>肌肉心>肝>肌肉>肾分布肝细胞浆胞浆和线粒体

T1/26.3天2天漏出液65%4%Karmen法5-25卡门单位8-28卡门单位速率法10-40U/L10-40U/L第27页/共65页28临床意义AST/ALT=1.151、急性肝炎阳性率80-100%，发病前均升高，

ALT/AST>1是诊断病毒性肝炎的重要检测手段恢复期→接近正常，AST/ALT>1或100u→慢性2、重症肝炎症状加重，黄疸加深，高AST↓(酶胆分离)→大片坏死3、慢性肝炎和脂肪肝轻度上升或正常，AST/ALT>14、肝硬化肝癌轻度上升或正常，AST/ALT>15、急性心梗后6～8小时，AST升高，18～24小时达高峰，

4～5天后恢复；若再次升高提示梗死范围扩大第28页/共65页29六、γ-谷氨酰转移酶（γ-GT）γ-谷氨酸转移酶（γ-

glutamyltransferase，GGT）在肾脏、肝脏和胰腺含量丰富，但血清中GGT主要来自肝胆系统。GGT在肝脏中广泛分布于肝细胞的毛细胆管一侧和整个胆管系统，因此当肝内合成亢进或胆汁排出受阻时，血清中GGT增高。[参考值]硝基苯酚速率法（37℃）＜50U/L[临床意义]

⑴胆道阻塞性疾病：原发性胆汁性肝硬化、慢性胆汁淤积和肝癌时，由于肝内阻塞，致使肝细胞产生多量GGT，可使血清中GGT明显升高。原发性肝癌阳性率95%以上⑵急、慢性病毒性肝炎、肝硬化：急性肝炎，GGT呈中等度升高，慢性肝炎、肝硬化的非活动期，若GGT持续升高，⑶急、慢性酒精性肝炎、药物性肝炎：GGT呈明显升高或中度以上升高，ALT和AST仅轻度升高，甚至正常。第29页/共65页30临床常用生物化学检测血糖及其代谢产物检测血脂和脂蛋白心肌酶学和心肌蛋白检测血清电解质和血气分析内分泌激素检测第30页/共65页31一、血糖及代谢产物检测空腹血糖葡萄糖耐量试验糖化血红蛋白第31页/共65页32空腹血糖（fastingbloodglucoseFBG)诊断糖代谢紊乱的最常用和最重要的指标，通常为空腹血浆葡萄糖（fastingplasmaglucoseFPG)参考值：邻甲苯胺法3.9～6.4mmol/L

葡萄糖氧化酶法3.9～6.1mmol/L增高FBG＞7.0mmol/L高血糖症（hyperglycemia)FBG增高未达糖尿病标准空腹血糖过高（IFG)减低FBG＜3.9mmol/L血糖减低

FBG＜2.8mmol/L低血糖症（hypoglycemia)第32页/共65页33口服葡萄糖耐量试验（oralglucosetolerancetestOGTT)参考值：空腹血糖3.9～6.1mmol/L

口服葡萄糖0.5～1小时7.8～9.0mmol/L

高峰值＜11.1mmol/L

口服葡萄糖2小时＜7.8mmol/L诊断糖尿病(1)

具有糖尿病症状，FBG＞7.0mmol/L

(2)OGTT1小时峰值血糖（或2小时血糖）＞11.1mmol/L(3)具有临床症状，随机血糖＞11.1mmol/L，伴尿糖阳性糖耐量减低空腹血糖＜7.０mmol/L2小时血糖7.8～11.1mmol/L，高峰时间延迟，伴尿糖阳性第33页/共65页34糖化血红蛋白（glycosylatedhemoglobinGHb)参考值：HbA1c4～6%HbA15～8%意义评价糖尿病控制程度---长期控制良好观察指标筛查糖尿病：HbA1＜8%，可除外糖尿病预测血管并发症鉴别高血糖：糖尿病高血糖GHb水平升高应激高血糖GHb水平正常第34页/共65页35二、血脂和脂蛋白总胆固醇（totalcholesterolTC)甘油三酯（triglycerideTG)高密度脂蛋白（highdensitylipoproteinHDL)低密度脂蛋白（lowdensitylipoproteinLDL)第35页/共65页36

是脂质及其相关的酶、受体和基因变异或突变所引起的代谢障碍综合性疾病

神经功能紊乱

肝脏功能障碍

动脉硬化性心脑血管疾病内分泌失调脂类代谢紊乱涉及到人体多脏器和组织的病变出现系列临床表现第36页/共65页37脂质检测的临床意义及应用-1

●美国哈佛大学工卫生学院统计:1990～2020年造成人类死亡和残疾有十大因素，其中心脏病从第五位升至第一位●

WHO统计数字:1996年全世界因循环系统疾病死亡总人数>1500万人；其中CHD所致死亡人数为720万人(占48%)●

1993年美国总死亡人数中心血管病者占42.1%●我国卫生部疾控司最近报道：中国1.86亿成年人血脂异常，高血压人数达1.6亿，超重人群2亿；与1992年相比，肥胖人数上升97%

●

血脂异常是心脑血管疾病(循环系统疾病)的危险因素第37页/共65页381.血清总胆固醇（totalcholesterolTC)测定

■

标本空腹12h以上静脉采血,尽快送检,尽快分离血清(血浆)并进行检测室温保存1w—TC不变，FC降低，CE升高；冷冻保存可稳定6m

■

参考值受多种因素影响（性别、年龄、家族、饮食、生活习惯、工作性质、运动、吸烟等）我国成人2.82～5.95mmol/L(110～230mg/dl)

合适水平＜5.20mmol/L；边缘水平5.23～5.69mmol/L；升高＞5.72mmol/L

■

临床意义(1)受多种因素影响人群间TC水平有差异

(2)病理因素可致TC水平升高或减低

■

TC升高是AS和CHD的重要危险因素(但不是AS和CHD诊断根据)

高水平TC者发生AS、CHD和高血压等的频率增高

■

严重肝脏疾病时TC减少，但胆道阻塞又使血TC升高

三﹑脂质检测的临床意义及应用-239脂质检测的临床意义及应用-32.血清甘油三脂（triglycerideTG)测定

■标本必须于餐后12-16h后静脉采血(否则会出现饮食性脂血)

血清于4-8℃可稳定3天；加入抗生素和叠氮钠可存放１-2w

■

参考值健康人群血清TG水平受饮食习惯和饮食条件影响明显个体内和个体间及不同人群间波动较大我国成人为0.56-1.7mmol/L(50-150mg/dl)

合适水平≤1.7mmol/L；升高＞1.7mmol/L

■

临床意义

(1)

受饮食习惯、生活方式、年龄、性别等多种因素影响有生理性波动

(2)

受病理性因素影响TG水平可出现病理性增高(多见)和减低

■

高TG血症也是AS和CHD的危险因素；AS和CHD时多有TG增高■高脂血症绝大部分为高TG血症第39页/共65页40脂质检测的临床意义及应用-43.高密度脂蛋白（highdensitylipotroteinHDL)测定■

标本同TC测定

■

参考值受人群、地域、国家、测定方法不同等多种因素影响参考值有很大差异我国大致为1.03-2.07mmol/L(40-80mg/dl)

合适水平＞1.04mmol/L；减低≤0.91mmol/L■

临床意义多种因素调控HDL-C水平（LCAT、HTGL、CETP、LPL、apoAⅠ、Ⅱ、apoCⅡ）

影响HDL-C水平的因素有:年龄与性别种族与国家饮食、运动、肥胖、饮酒、吸烟药物与疾病

■

HDL-C有抗AS作用(将末梢组织的FC转运至肝脏，防止FC沉积于动脉壁)

■

HDL-C与AS和CHD呈负相关，其减低为AS和CHD的危险因素

■

HDL-C被用作评价患冠心病的危险性的重要指标第40页/共65页41三﹑脂质检测的临床意义及应用-5

4.低密度脂蛋白（lowdensitylipotroteinLDL)

■标本同TC

■

参考值随年龄与性别不同而异中年与青年男性>女性,老年及老年前期女性>男性中年与老年男女平均值2.7～3.2mmol/L

合适水平≤3.12mmol/L；边缘水平3.15～3.61mmol/L；升高＞3.64mmol/L

■

临床意义是AS和CHD发生发展的主要脂类危险因素

LDL-C水平通常可代表TC水平（因为3/4的TC存在于LDL中）

(TC升高的情况均见LDL-C升高,如家族性遗传性高胆固醇血症)

■

LDL-C有导致AS的作用(将胆固醇从肝脏运向周围组织并沉积于血管壁)

■

高LDL-C为AS和CHD主要脂类危险因素（高LDL-C直接促使AS和CHD的发生）■降低LDL-C水平可减少AS和CHD的发生第41页/共65页42心脏（损伤）标志物

-1

◆为什么要应用心脏（损伤）标志物

？

◆

缺血性心脏病(尤其AMI)是临床常见病和多发病通常其诊断主要依据症状体征和心电图改变

◆AMI无明显症状和临床表现者占25%

无典型心电图改变者占50%

◆心脏损伤标志物就是指能反映心脏损伤的生物化学指标心脏损伤时可引起机体生物化学指标的改变

◆

心脏损伤标志物对无明显症状和临床表现及无典型心电图改变的缺血性心脏病(尤其AMI)的早期诊断、指导治疗及其监测都有非常重要的作用和意义第42页/共65页43三、心肌酶学和心肌蛋白检测心肌酶学肌酸肌酶肌酸肌酶同工酶心肌蛋白肌钙蛋白T肌红蛋白第43页/共65页44肌酸激酶（creatinekinaesCK)

肌酸磷酸激酶（creatinephosphatasekinaseCPK）主要存在于骨骼肌、心肌，其次存在于脑、平滑肌等细胞的胞质和线粒体中。当上述组织受损时，CK进入血液，则其含量可明显增高参考值：1)酶偶联法：37℃时，男性为38～174U/L,，女性为26～140U/L

30℃时．男性为15～105U/L，女性为10～80U/L

2)肌酸显色法：男性为15～163U/L,女性为3～135U/L3)连续监测法：男性为38～174U/L,女性为26～140U/L增高：①急性心肌梗死(AMI)，发病后CK出现时间早(3-8小时），达峰值时间短(10-36小时），恢复时间快（72～96小时）。在AMI病程中，如CK再次升高，往往说明心肌再次梗死。它是AMI早期诊断敏感指标之一；②心肌炎和肌肉疾病；③溶栓治疗；④手术减低：长期卧床、甲亢、激素治疗等第44页/共65页45肌酸激酶同工酶测定肌酸激酶有3个亚型：CK-MM，CK-MB，CK-BB参考值：CK-MM94％-96％

CK-MB5％

CK-BB极少或无CK-MB增高：①急性心肌梗死(AMI)；②其他心肌损伤；③肌肉疾病及手术。CK-MM增高：①急性心肌梗死(AMI)；②其他如骨骼肌疾病、重症肌无力、进行性肌营养不良等。CK-BB增高：见于：①神经系统疾病；②肿瘤。第45页/共65页46心肌肌钙蛋白T(cardiactroponinTcTnT)对诊断心肌缺损伤的严重程度有重要价值参考值:①0.02～0.13μg/L②＞0.2μg/L为临界值③>0.5μg/L可以诊断AMI临床意义:①诊断急性心肌梗死，cTnT是诊断AMI的确定性标志物②判断微小心肌损伤；③预测血液透析病人心血管事件第46页/共65页47肌红蛋白测定【参考值】①定性：阴性；②定量：ELISA法为50～85μg/LRIA法为6～85μg/L诊断临界值为＞75μg/L。【临床意义】①诊断急性心肌梗死，可作为早期诊断AMI的指标②判断AMI病情第47页/共65页48四、血清电解质和血气分析血钾血钠血氯pH值动脉血氧分压动脉血二氧化碳分压第48页/共65页49血钾测定钾离子是维持细胞生理活动的主要阳离子。98％的钾离子分布于细胞内液，是细胞内的主要阳离子，是保持机体正常渗透压与酸碱平衡参与糖、蛋白质代谢，维持神经肌肉正常功能所必需的。参考值：3.5～5.5mmol/L第49页/共65页50低钾血症(hypokalemia)血清钾低于3.5mmol/L①摄取不足：营养不良、胃肠功能紊乱、长期无钾饮食②丢失过度：频繁呕吐、长期腹泻、瘘管引流；肾小管功能障碍，大量钾随尿丢失；长期使用强利尿剂使钾大量排出；肾上腺皮质功能亢进促进钾的排泄③分布异常：细胞外钾内移，应用大量胰岛素、周期性麻痹和碱中毒等，钾过多转入细胞内；细胞外液稀释。第50页/共65页51高钾血症（hyperkalemia)血清钾高于5.5mmol/L①摄入过多：心、肾衰竭补钾过快、过多，输入大量库存血液②排出减少：肾衰竭的少尿或无尿期；肾上腺皮质功能减退；长期大量使用钠钾利尿剂；长期低钠饮食；③细胞内钾外移增多：严重溶血、大面积烧伤和挤压综合征等呼吸障碍引起缺氧和酸中毒时大量钾从细胞内释出；休克、组织损伤、中毒、化疗；④细胞外液因失水或休克而浓缩，使血钾增高。第51页/共65页52血钠测定钠是细胞外液的主要阳离子44％存在于细胞外液9％存在于细胞内液47％存在于骨骼中血清钠多以氯化钠的形式存在主要功能是保持细胞外液容量、维持渗透压及酸碱平衡，并具有维持肌肉、神经正常应激性的作用［参考值］135～145mmol/L

53低钠血症(hyponatremia)血清钠低于135mmol/L①摄取不足：如长期低盐营养不良；②胃肠道失钠：幽门梗阻、呕吐、腹泻、肠胆造瘘等；③肾失钠：肾小管病变反复使用利尿剂，肾上腺皮质功能减退,糖尿病酮症酸中毒；④皮肤失钠：大面积烧伤，大量出汗第53页/共65页54高钠血症(hypernatremia)血清钠高于145mmol/L①摄入过多，进食过量食盐或注射高渗盐水；②体内水分摄入过少或丢失过多，如渗透性利尿、肾小管浓缩功能不全；③肾上腺皮质功能亢进症，如Cushing综合征、原发性醛固酮增多症，肾小管重吸收钠增加第54页/共65页55血氯测定氯是细胞外液的主要阴离子，但在细胞内、外均有分布。血浆中的氯化物以氯化钠的形式存在①氯具有调节机体的酸碱平衡、渗透压及水、电解质平衡；②参与胃酸的生成的作用。【参考值】95～105mmol／L【临床意义】与血清钠基本相同第55页/共65页56pH值pH值是表示体液氢离子浓度的指标或酸碱度。血液中的pH值必须维持在生理范围内，才能维持细胞和组织的正常代谢。HCO3-和H2C03的比值是决定血液pH的重要因素。【参考值】动脉血7.35～7.45判断酸碱失调中机体代偿程度重要指标：动脉血pH值＜7.35提示酸中毒动脉血pH值＞7.45提示碱中毒第56页/共65页