肛肠外科讲诉

肛肠外科讲诉第1页/共102页肛肠外科第2页/共102页课前复习题机械性肠梗阻与动力性肠梗阻的区别主要在于

A．有无腹痛、腹胀及肛门停止排便排气

B．有无绞痛、腹胀和肠鸣音变化

C．呕吐是否剧烈且频繁

D．有无早期休克

E.有无酸硷失衡、电解质紊乱3.急性肠梗阻治疗中，极重要措施是：

A.胃肠减压

B.纠正水、电解质、酸硷平衡失调

C.及时手术

D.输血

E.抗生素使用第3页/共102页高位小肠梗阻的临床特点应为

A.以腹痛和呕吐为著，无腹胀，可无排便、排气停止

B.以腹痛、呕吐和排便、排气停止为著，但腹胀不明显

C.以呕吐和排便、排气停止为著，腹痛轻微无腹胀

D.存在腹痛、呕吐、腹胀及排便、排气停止

E.以腹痛和腹胀为著，无呕吐，无排便、排气停止

第4页/共102页第一节：解剖生理概要直肠上接乙状结肠，下连肛管，长约12～15厘米，起自第三骶椎平面，沿骶骨凹向下向前，到尾骨尖又转向后，形成两个弯曲。肛管起于齿状线，下止肛门缘，长3～4厘米。肛管为皮肤所复盖，齿线下方有一光滑区，称痔环，其下界叫白线，位置相当于肛门内括约肌的下端，活体呈浅兰色，触诊有一浅沟。第5页/共102页内括约肌不随意肌：协助排便外括约肌随意肌：控制排便第6页/共102页直肠内面观上段较窄，下段扩大成直肠壶腹。肌层内环外纵。粘膜较厚，在壶腹部有上、中、下三个横的半月形皱襞，叫直肠瓣(横皱襞)。直肠下段因括约肌收缩，粘膜成纵行皱襞，叫直肠柱也叫肛柱，相邻两个直肠柱基底之间有半月形皱襞，叫做肛瓣，肛瓣与直肠柱之间的粘膜形成口向上，底在下的袋状小窝，叫做肛窝(隐窝)，深约3～5毫米，底部有肛腺开口，常积存粪便，容易感染，发生肛窦炎，肛管与直肠柱连接的部位，常有三角形乳头状隆起，称为肛乳头。直肠与肛管交界处形成一条不整齐的线，称为齿状线，成为直肠与肛管的分界线。第7页/共102页肛管直肠血液供应第8页/共102页直肠的淋巴引流第9页/共102页齿状线的临床意义：部位表层组织动脉供应静脉流向淋巴回流内外痔分界神经支配齿线以上粘膜直肠上下动脉直肠上静脉流入门静脉腹主动脉周围及髂内淋巴结内痔植物神经支配无痛觉齿线以下皮肤肛管动脉直肠下静脉流入下腔静脉腹股沟淋巴结及髂外淋巴结外痔阴部内神经痛觉敏感第10页/共102页直肠肛管检查方法体位：膝胸位病人双膝跪于检查床上，头胸部贴在床面、臀部抬高，两膝略分开。检查中最常用。左侧卧位向左侧卧，左腿伸直，右髋膝关节各屈曲90度，必要时可垫高臀部15～30度，适用于病重，年老体弱的病人。截石位仰卧屈起下肢并抬高外展，同时髋膝关节屈曲，肛肠手术常用体位。蹲位病人作大便姿势，向下用力摒气，适用于内痔脱出，直肠息肉，直肠脱垂等检查。体位肛门视诊直肠指检肛门镜检查乙状镜检查纤维结肠镜检查影像学检查直肠肛管功能检查第11页/共102页肛门直肠检查体位体位视诊第12页/共102页肛门镜第13页/共102页纤维或电子结肠镜检直肠癌结肠癌克隆病肛瘘第14页/共102页检查步骤肛门视诊观察肛门及周围有无脱出物，外痔、瘘口、脓肿、肛裂等。直肠指诊又称肛指检查。应注意肠壁周围有无触痛、肿块、波动、狭窄等。在直肠前壁，男性可扪及前列腺，女性可触及子宫颈，手指抽出时，观察手套上有无血液、粘液。肛镜检查由深至浅观察直肠粘膜颜色，直肠瓣、有无溃疡、息肉、肿瘤、异物等，将肛镜慢慢往外退出，边退边观察直肠和齿线附近有无病变，如痔等。顺时钟定位法记录。如检查时取截石位，则肛门后正中6点，前方中点为12点。第15页/共102页3、关于直肠肛管的解剖，下列哪项不对:A．齿线以上是粘膜，齿线以下是皮肤B．齿线以上主要是直肠上下动脉供应C．齿线以下的静脉从属直肠下静脉丛D．齿线以上的直肠粘膜受阴部内神经支配第16页/共102页结、直肠介绍17第二节：结肠癌carcinomaofcolon第17页/共102页什么是结、直肠癌???结直肠癌是消化道常见的恶性肿瘤其发病率仅次于胃癌和食道癌发病年龄以40～70岁最多见肿瘤可发生于结肠的任何部位结肠癌早期症状不明显常常误诊为其他疾病18第18页/共102页结、直肠癌的危险因素有哪些??？年龄致癌因素的不断刺激和累积基因突变的错误修复饮食生活习惯高蛋白、高脂肪、低纤维素饮食吸烟、喝酒癌前病变肠息肉、溃疡性结肠炎19第19页/共102页结直肠癌的危险因素有哪些？？？遗传因素结直肠癌家族史家族性腺瘤性息肉病环境因素水源污染空气污染正常肠粘膜癌前病变

肠癌！20第20页/共102页结肠癌是胃肠道中常见的恶性肿瘤。40~50岁发病率最高。与家族性结肠息肉病、结肠腺瘤、溃疡性结肠炎、克隆氏病及结肠血吸虫病肉芽肿有关。与高脂高蛋白低纤维饮食有关。乙状结肠＞盲肠＞升结肠＞横结肠＞降结肠＞肝曲脾曲一.结肠癌病因：第21页/共102页二.病理

---大体分型肿块型(菜花型、软癌):肿瘤向肠腔内生长，易溃烂出血并继发感染、坏死。生长较慢，恶性程度低，好发右半结肠，尤盲肠。浸润型(缩窄型、硬癌):肿瘤环绕肠壁侵润，引起肠腔狭窄和梗阻。转移早，恶性程度高。好发左半结肠，尤乙状结肠和直乙交界处。溃疡型:最常见。向肠壁深层生长并向四周侵润，易发生出血、感染、穿透肠壁。转移早，高度恶性。好发于左半结肠、直肠。第22页/共102页分型

大体分型

1、溃疡型.2、肿块型.3、浸润型组织分型

1、管状腺癌。2、乳头状腺癌。

3、粘液腺癌。4、印戒细胞癌。

5、未分化癌。6、腺鳞癌。浸润型肿块型溃疡型第23页/共102页病理

---组织学分型

腺癌占3/4，腺癌细胞排列成腺管状或腺泡状。粘液癌癌细胞分泌粘液，在细胞内可将细胞核挤到一边(印戒细胞癌)，予后较腺癌差。未分化癌预后最差。第24页/共102页三.临床分期Ⅰ期(DukesA期):癌局限于肠壁内

A0期:局限于粘膜

A1期:局限于粘膜下层

A2期:侵及肠壁浅肌层

A3期:侵及肠壁深肌层Ⅱ期(DukesB期):穿透肠壁但无淋巴结转移Ⅲ期(DukesC期):穿透肠壁且有淋巴结转移

C1期:近处淋巴转移(结肠壁及结肠肠旁)

C2期:远处淋巴转移(系膜及其根部)Ⅳ期(DukesD期):已有远处转移或广泛侵及邻近脏器第25页/共102页分期（按Dukes法）DukesA

癌肿侵润肠壁内，未超过浆肌层，无淋巴结转移

A1

癌仅局限在粘膜层或粘膜下层

A2癌侵及肠壁浅层肌肉

A3

癌侵及肠壁深层肌肉

DukesB

癌肿侵润超过浆肌层，无淋巴结转移

DukesC

癌肿侵犯肠壁全层，有淋巴结转移

C1期转移淋巴结仅限于癌灶附近及肠系膜

C2

期肠系膜根部有淋巴结转移

DukesD

远处转移或局部广泛侵润不能切除第26页/共102页四.扩散转移

1淋巴转移：主要途径

2血行转移：肝，肺，骨

3直接浸润：

4腹腔种植：第27页/共102页五、临床表现**

1排便习惯与粪便性状的改变：最早

2腹痛

3腹部肿快

4肠梗阻症状

5全身症状

***右侧结肠癌与左侧结肠癌临床表现区别？？第28页/共102页左右结肠癌区别----左半结肠癌右半结肠癌大体形态浸润型溃疡型肿块型梗阻易发生不易发生出血较低发生率较高恶病质少见常见肿块不易触及易触及肉眼血便多见少见重点第29页/共102页六.诊断高危人群：40岁以上

1.一级亲属有结直肠癌史；

2.有癌症史或肠道腺瘤或息肉史；

3.便潜血阳性；

4.黏液血便、慢性腹泻、慢性便秘、慢性阑尾炎史、精神创伤史（5具2以上）检查：钡灌肠；结肠镜；B超；CTCEA:意义在于判断预后和复发

第30页/共102页第31页/共102页Sigmoidca（BorrmannⅠ）第32页/共102页Colohepaticflexure：“Applecore”

第33页/共102页第34页/共102页（一）根治性手术手术切除范围**（二）并发急性肠梗阻时手术原则（三）术前准备（四）术中要点（五）化疗：5-FU为基础用药七、治疗第35页/共102页1.术前准备常规术前准备，手术前二天进少渣或无渣饮食；术前1～2天服缓泻剂；清洁灌肠，根据有无排便困难于术前一日或数日进行。口服肠道抗菌药物:甲硝唑、新霉素、红霉素、卡那霉素等。全肠道灌洗:术前一日中午进流质饮食，午餐后4小时开始灌洗，每1000ml37℃左右的温开水加氯化钠6g、碳酸氢钠2.5g、氯化钾0.75g。灌洗液经鼻饲橡胶管注入，开始速度为3000～4000ml/h，以后2000～3000ml/h，直至肛门排出的液体清净而无粪质为止，全过程约需3小时左右，灌洗液量不应少于6000ml。以手术切除为主的综合治疗第36页/共102页手术方法根治性切除范围包括癌肿所在的肠段及其供应动脉旁的区域淋巴结，适用于DukesA、B、C期。右半结肠切除术

(1)A-A′示盲肠和升结肠癌的切除范围(2)B-B′示肝曲癌的切除范围第37页/共102页左半结肠切除术(1)A-A′示脾曲癌的切除范围开发(2)B-B′示降结肠癌的切除范围第38页/共102页横结肠切除术A-A′示横结肠癌的切除范围B-B′示横结肠癌的扩大切除范围第39页/共102页乙状结肠癌肿的根治切除(1)A-A′示乙状结肠上段癌的切除范围(2)B-B′示乙状结肠直肠交界处癌肿的切除范围第40页/共102页结肠癌之造口术临时性经腹前切除超低位吻合+预防性末端回肠造口术永久性腹会阴联合切除术Hartmann术41第41页/共102页术中注意事项探查肿瘤时宜轻，勿挤压。先阻断肿瘤系膜根部血管，防止挤压血行转移。并由系膜根向肠管游离。在拟切断肠管处用纱布阻断肠管。在阻断肠管内注入抗癌药物，常用5-FU，保留30分钟后分离肠管。关腹前要充分的冲洗腹腔。肠道准备后如肠内容物明显减少，可一期切除吻合。如肠道充盈，可先作结肠造口术。姑息性手术:不能根治的肿瘤可局部切除、近远侧短路手术、结肠造口术，有肝脏转移，可肝叶切除，以解除梗阻、慢性失血、感染中毒等症状。第42页/共102页药物治疗化疗常用5-氟脲嘧啶(5-FU)，也可联合应用丝裂霉素、环磷酰胺等。免疫治疗干扰素、IL、转移因子、肿瘤坏死因子。中药治疗白花蛇舌草、半枝莲、山慈姑、龙葵等。第43页/共102页八、术后如何进行随访体格检查术后2年内每3个月一次第3-5年每6个月一次血常规、血生化同体格检查CEA、CA199如确诊或术前异常升高，2年内每3个月复查第3-5年每6个月复查44第44页/共102页九、如何预防结直肠癌发生积极治疗与癌症有关的疾病：如结、直肠息肉、溃疡性结肠炎，克罗恩病，血吸虫病等合理调整饮食结构饮食要多样化，避免高脂肪、高蛋白、低纤维素食谱，少食用刺激性食物，保持大便通畅，防止大便秘结开展普查，争取做到早发现、早治疗，对相类疾病要明确诊断，积极治疗，以免误诊和漏诊45第45页/共102页2、下列哪项为结肠癌最早出现的症状:A.腹部肿块B.全身症状如贫血、消瘦、低热等C.肠梗阻症状D.排便习惯与粪便性状的改变3、关于结肠癌，下列哪项是错误的:A．结肠癌淋巴转移首先转移到结肠旁淋巴结B．根据肿瘤形态，可分为肿块型、浸润型、溃疡型C．左半结肠癌以全身中毒症状为主D．结肠癌的血行转移，多转移至肝第三节：直肠癌carcinomaofrectum

一.病因:饮食习惯:高脂、高蛋白、低纤维饮食。直肠慢性炎症:溃疡性结肠炎、肠血吸虫病。直肠腺瘤癌变:家族性腺瘤、绒毛腺瘤。遗传因素:发病率仅次于胃癌。我国直肠癌发病中位年龄为45岁左右。多发生在腹膜反折以下的直肠壶腹部。第47页/共102页二.病理分型溃疡型:较多，占50%，分化低，转移早。肿块型:髓样癌、菜花型癌，低度恶性。浸润型:硬癌，易肠梗阻，分化低，转移早。75%-85%为腺癌粘液腺癌占10-20%未分化癌预后最差其他:鳞状细胞癌、恶性黑色素瘤。第48页/共102页分型

大体分型

1、溃疡型.2、肿块型.3、浸润型组织分型

1、管状腺癌。2、乳头状腺癌。3、粘液腺癌。4、印戒细胞癌。5、未分化癌。6、腺鳞癌。浸润型肿块型溃疡型第49页/共102页三.临床分期与恶性程度Dukes分期见结肠癌。Broder分级:Ⅰ级:2/3以上癌细胞分化良好，属高分化、低恶性。Ⅱ级:1/2~2/3癌细胞分化良好，中等分化、一般恶性。Ⅲ级:分化良好癌细胞不足1/4，低分化、高恶性。Ⅳ级:未分化癌。第50页/共102页四.转移扩散直接浸润:多向肠管周围及肠壁深层浸润性生长，沿纵扩散较少。1cm肿瘤浸润1周约需1.5-2年。穿透肠壁可侵润邻近器官。淋巴转移:主要转移途径。上段向上、下段向上和侧方转移。齿状线周围癌肿向上、侧、下方转移。血行转移:经门静脉入肝、髂静脉进入体循环。种植播散:少见。第51页/共102页五.临床表现排便习惯改变

即直肠刺激征状，如便意频繁，肛门下坠，便不尽感，有里急后重等。粪便反常

血便85%、粘液血便或脓血便。梗阻症状

有排便困难、便细如筷头。伴腹痛、腹胀。甚至可见肠型并有肠鸣亢进等。侵犯周围器官及转移症状:侵犯骶神经可有持续剧痛。肛门括约肌受累可致大便失禁。侵及泌尿系可出现尿频、尿痛、排尿困难。癌转移至肝脏时，可有肝大、黄疸、腹水等症状。晚期可有消瘦、贫血、恶病质等。第52页/共102页六.诊断检查粘液血便或大便变细时应进一步检查。直肠指检约80%可触及，指检可达肛门缘以上8公分。指检要注意指套有无粘液或脓血。直肠癌常误诊为“痢疾”、“痔”等，皆因不作指检所致。直肠镜检镜检取活检而确诊。乙状镜检适用于手指不能触及或直肠镜不能发现者。钡剂灌肠及钡气双重对比造影排除多发癌。其它检查侵及阴道后壁时可作双合诊检查。膀胱镜检确定有无尿道膀胱侵润。B超、CT检查可了解有无肝转移。还可取腹股沟淋巴结作病理检查。直肠癌手术前必须获得病理学诊断。第53页/共102页七.治疗:手术为主＋放化疗根治性切除是目前主要的治疗方法。手术原则肿瘤彻底切除的前提下力争保留肛门。经腹会阴直肠癌联合根治术：Miles术。适用于锯齿状线5cm以下者。经腹直肠癌切除术：(Dixon术)。距齿状线5cm以上。经腹直肠癌切除、近端造口、远端封闭:Hartmann手术。距肛缘5-7cm，借助吻合器作直肠前切除术。姑息性乙状结肠双腔造口术。后盆腔脏器清扫、全盆腔清扫。第54页/共102页考点回顾：男，52岁，近2个月来大便次数增多，有肛门坠胀感及里急后重，大便变细，常有粘液血便，经抗生素治疗症状可缓解，但不久又复发，且呈进行性加重（95~96共用题干）

95.首先应进行的检查是

A,直肠指诊

B.钡灌肠检查

C.腹部CT

D.直（乙状结）肠镜检

E.B超检查第55页/共102页

96.若经病理检查证实为直肠腺癌，肿瘤下缘距肛门约12cm，肿块直径约4cm.最佳手术方式应选择（）

A.Miles手术

B.乙状结肠造口术

C.Hartmenn手术

DDixon手术

E.局部切除

第56页/共102页保肛术式保留肛门的术式:腹会阴联合切除保留肛门括约肌手术(Bacon术)腹膜外套叠式吻合术(Lockartmummerg术)肛门外翻出吻合术(Welch术)经腹游离骶前吻合术(Best术)Parks结肠肛管吻合术。术式并非绝对，一般应根据术中所见癌肿大小，恶性程度，以及直肠游离后癌肿侵润的深度，周围淋巴转移的情况，以及直肠骶曲部的长短，决定可否保留肛门。切除下缘距癌肿最少不小于2cm。第57页/共102页历年考题回顾：关于结肠和直肠术前准备，叙述错误的是

A.手术前5～7日进低渣饮食

B.术前2日进全流食

C.术前一般不用抗生素

D.术前1天服用泻药、灌肠

E.术晨灌肠本题正确答案：C

题解：结肠和直肠手术前5～7日进低渣饮食，术前2日进全流食，并服用缓泻剂和肠道杀菌剂，可选用链霉素、新霉素、甲硝唑，以减少肠道内细菌。手术前晚结肠清洗灌肠，手术日晨再结肠灌洗一次。

第58页/共102页男性，54岁，反复脓血便半年，每天3～4次，在当地曾按“痢疾”治疗无明显效果。近1个月出现腹胀，伴阵发性腹痛。查体：消瘦，腹稍胀，软，下腹轻压痛，右下腹可扪及一肿块，质较硬，尚可活动（232~233共用题干）

232.根据上述资料，可能最大的诊断为

A.慢性痢疾B.溃疡性结肠炎C.结肠息肉D.肠结核E.结肠癌

本题正确答案：E

题解：凡中年以上病人，近期出现腹部隐痛不适或阵发性痛，大便习惯改变，带粘液血便，伴乏力、恶心、体重下降等应警惕结肠癌可能。第59页/共102页233.首选的辅助检查

A.大便细菌培养B.CTC.钡餐检查D.纤维结肠镜检查E.B超

本题正确答案：D

题解：怀疑右半结肠癌者首选X线钡剂灌肠或气钡双重对比造影检查，也可作纤维结肠镜检查。怀疑左半结肠癌者，可先做乙状结肠镜确定有无乙状结肠癌，再选用X线钡剂灌肠或纤维结肠镜检查。B超和CT扫描检查对腹部肿块和发现肝内转移癌有帮助。约60％结肠癌病人血清癌胚抗原（CEA）明显升高。

第60页/共102页196.怀疑肛管直肠肿瘤，最简单而重要的检查是

A.直肠指诊B.乙状结肠镜检查C.直肠镜检查D.X线气钡灌肠E.B型超声检查

题解：直肠指诊是简单而重要的临床检查方法，对及早发现肛管、直肠癌意义重大。通过直肠指诊可以发现一些常见的病变如痔、肛瘘、息肉等，也可使不少早期直肠癌得到确诊。

女，60岁，排便习惯改变半年，大便次数增多，有时带脓性粘液，偶尔混有血液，便后不适。（269~271共用题干）

269.最可能的诊断是A.直肠癌B.直肠息肉C.肛瘘D.内痔E.肛裂本题正确答案：A题解：凡成年人出现原因不明的大便习惯（次数和性状）改变，特别是发现粘液血便，均应考虑有无直肠癌可能。第61页/共102页270.确诊依靠的检查是

A.大便常规化验B.钡剂灌肠检查C.直肠指检

D.乙状结肠镜取活组织病理检查E.粪便潜血试验

本题正确答案：D

题解：直肠指检：是诊断直肠癌最重要的检查方法。80%的病人可用手指扪到肿瘤。如触及肿块，应注意肿块的部位、形态、大小、范围及指套上有无粘液、脓血等。内窥镜检查：对所有大便隐血阳性找不到原因，而指检触及肿块的病人，均应做直肠镜或乙状结肠镜检查，并可取肿瘤组织作病理检查以确诊。X线钡剂灌肠：可排出结肠多发癌和息肉病。实验室检查：对中老年病人，大便隐血实验可作为直肠癌的筛选检查。CEA检查对诊断治疗预后均有重要意义。

第62页/共102页271.该患者进行直肠癌手术能否保留肛门主要取决于

A.肿瘤距肛门缘的距离B.患者的性别、年龄C.患者胖瘦

D.肿瘤的大小E.肿瘤占据直肠的周径比

本题正确答案：A

题解：根治性手术：是直肠癌的主要的治疗方法。其术式选择应根据肿瘤的部位、大小、活动度及术前排便的控制能力等而定。低位直肠癌（即癌肿下缘距肛门口5厘米以内）需经腹会阴切口行直肠癌根治性手术（Miles手术），并在左下腹作乙状结肠造口（永久性人工肛门）。第63页/共102页第四节：直肠肛管周围脓肿一.病因和分类

病因:肛隐窝炎。少数:外伤、肛周皮肤感染。三阶段:肛隐窝炎→肛管直肠周围炎→脓肿分类:在肛门周围皮下的为肛旁皮下脓肿；在肛提肌以下肛旁间隙的，为坐骨直肠窝脓肿；在肛提肌以上直肠两侧，腹膜返折以下的为骨盆直肠脓肿；在骶骨前直肠后两侧韧带之间的为直肠后窝脓肿。第64页/共102页内括约肌不随意肌：协助排便外括约肌随意肌：控制排便第65页/共102页齿状线的临床意义：部位表层组织动脉供应静脉流向淋巴回流内外痔分界神经支配齿线以上粘膜直肠上下动脉直肠上静脉流入门静脉腹主动脉周围及髂内淋巴结内痔植物神经支配无痛觉齿线以下皮肤肛管动脉直肠下静脉流入下腔静脉腹股沟淋巴结及髂外淋巴结外痔阴部内神经痛觉敏感第66页/共102页直肠肛管周围间隙骨盆直肠间隙坐骨肛管间隙直肠后间隙肛门周围间隙间隙内充满脂肪和疏松结缔组织，容易形成肛管直肠周围脓肿。第67页/共102页直肠肛管周围脓肿第68页/共102页二.临床表现肛门周围脓肿局部持续性跳痛明显，脓肿形成后有波动感，全身症状不明显，穿刺可确诊。脓肿穿破皮肤，形成外瘘或内瘘。坐骨直肠窝脓肿较常见。全身可发热，畏寒，局部呈持续性胀痛而逐渐加重为跳痛。检查肛周，有红肿、压痛，直肠指检有触痛、波动感，穿刺抽脓确诊。骨盆直肠窝脓肿位置较深，全身症状更明显而局部症状轻。依靠穿刺抽脓确诊。其它:如直肠后窝脓肿，直肠粘膜下脓肿等，由于位置较深，局部症状不显，诊断较困难。第69页/共102页三.治疗未形成脓肿，非手术:①抗菌药物②热水坐浴③局部理疗④口服缓泻剂减轻排便时疼痛。脓肿确诊，手术切开引流。手术方法:因脓肿部位不同而各异。表浅者局麻下进行，作肛门周围放射形切口。坐骨直肠窝脓肿部位较深，切口应距肛缘3～5厘米，呈弧形，术者手指进入脓腔分开间隔。骨盆直肠窝脓肿，穿刺定位，穿刺针引导下切开引流，或经直肠切开引流，低位的可在直视下进行，较高时需通过肛镜进行。第70页/共102页病案思考40岁，男性，大便时带脓性粘液和不适已10余天。近5天来有畏寒、高热、头痛，觉肛管内胀痛，排尿困难。诊断为：A.直肠癌B.坐骨肛管间隙脓肿C.骨盆直肠间隙脓肿D.直肠息肉并感染E.内痔并感染第71页/共102页肛瘘analfistula肛瘘:肛管直肠与肛门周围皮肤相通的感染性管道。内口齿线附近，外口肛门周围皮肤。病因与分类肛管直肠周围脓肿破溃或切开排脓后形成。少数为结核性。外瘘至少有一个外口在肛门周围皮肤上，内瘘无外口，临床所见90%为外瘘。瘘道位于肛管直肠环以下为低位瘘，以上为高位瘘。单纯性只有一个瘘管，复杂性有多个外口和瘘管。瘘管与括约肌的关系:括约肌间瘘、经括约肌瘘、括约肌上瘘、括约肌外瘘。第72页/共102页各种类型的肛瘘肛瘘的四种解剖类型第73页/共102页临床表现外口有脓性分泌物，皮肤瘙痒不适、湿疹。较大较高位的肛瘘，常有粪便或气体从外口排出。反复形成脓肿，溃破成多个外口。体征:外口乳头状突起，挤压有少量脓液排出。直肠指诊可触及硬结样内口或条索状物，内口有触痛。特殊检查:寻找和确定内口:肛门镜检查。探针检查。染色检查(美兰1～2ml外口注入，拉出纱布，如染色，即证明有内口存在。）碘油瘘管造影。第74页/共102页治疗肛瘘内口切除或切开内口是治愈肛瘘的关键。瘘管切开术:适用低位肛瘘。底小口大“V”伤口。肛瘘切除术:适用低位单纯性肛瘘，创面内小外大，一般不缝合，术后坐浴、换药、直至愈合。高位或复杂性肛瘘在手术中要注意保护肛管直肠环，免术后大便失禁。挂线疗法:适用高位单纯性肛瘘。挂线使要扎断的括约肌与四周组织产生粘连，因结扎后局部缺血、坏死，不发生收缩失禁。肛瘘挂线方法:将探针从外口经瘘管在内口穿出，探针引导一无菌粗丝线或橡皮筋，将此线从内口经瘘管而在外口引出，然后扎紧丝线。注意:收紧丝线或橡皮筋前，要切开皮肤及括约肌皮下部，以减轻术后疼痛，缩短脱线日期。术后热水坐浴，3～5天再拉紧一次，2周完全断裂。第76页/共102页6、肛管直肠周围脓肿常继发于:A．肛裂B．肛瘘C．肛窦炎D．内痔注射7、肛瘘多由哪种手术引起:A．内痔注射疗法B．肛裂切除法C．血栓性外痔切开取栓子D．肛周脓肿切开或穿破第77页/共102页第五节：肛裂analfissure肛管皮肤全层裂开继发感染所形成的慢性溃疡，大多位于肛管后正中线。病因与病理便秘，便时用力过锰，排出时裂伤肛管皮肤。肛裂患者恐惧排便，形成恶性循环。粗暴检查可造成肛裂。肛裂多为单发的纵形溃疡。反复损伤、感染，使基底较硬，肉芽灰白，裂下端皮肤因炎症、静脉及淋巴回流受阻，发生水肿，形成结缔组织性外痔，称“前哨痔”。肛裂上端肛乳头因炎症和纤维变而肥大。肛裂、前哨痔、肥大肛乳头合称肛裂三联征。第78页/共102页临床表现典型症状:疼痛、便秘、出血。疼痛性便血。检查:肛裂三联征。肛裂病人禁止肛指和肛镜检查。第79页/共102页治疗非手术治疗:口服缓泻剂，使大便松软、润滑。热水坐浴。扩肛疗法。手术治疗:肛裂切除术，创面不予缝合，换药至愈合。肛管内括约肌切断术。第80页/共102页第六节：痔hemorrhoid痔是齿线两侧直肠上、下静脉丛淤血、扩大、屈曲而形成的的静脉团。一.病因静脉曲张学说:直肠上静脉无静脉瓣、腹内压力增高、血液回流受阻，静脉迂曲扩张所致。肛垫下移学说:肛垫是直肠末端的组织垫，由平滑肌纤维、结缔组织及静脉丛构成。便秘、腹压增高等因素使肛垫向下移位、同时伴静脉丛淤血、扩张成痔。饮酒及辛辣饮食刺激。第81页/共102页二.分类和病理内痔是直肠上静脉丛的曲张静脉团块，位于齿线以上，表面粘膜覆盖，常见于左侧、右前，右后三处(3、7、11点)。内痔分四期。外痔是直肠下静脉丛的曲张静脉团块，位于齿线以下，表面为肛管皮肤所覆盖。因静脉内血栓形成而突出肛门外的血栓性外痔最常见。混合痔由直肠上、下静脉丛互相吻合交通、扩大、曲张的静脉团。病理:出血、栓塞、脱出、嵌顿、绞窄、感染坏死。第82页/共102页内痔分为四期分期便时出血痔核脱出回纳情况痔核嵌顿一期滴血或射血不脱出二期出血大便时脱出便后自行回纳三期少或不出血大便时脱出便后不能自行回纳，需用手推回嵌顿、绞窄、坏死、感染溃烂四期痔块长期脱出不能回纳或回纳后又立即复发第83页/共102页3、7、11点混合痔血栓性外痔内痔第84页/共102页直肠上动脉在内痔发生处的分支示意图第85页/共102页临床表现内痔:主要症状是无痛性便血。便时出血大便带色、无痛，喷射状，可贫血。痔块脱出内痔二、三期可脱出肛门外，由自行回复渐变为用手推回，否则容易嵌顿。疼痛单纯内痔无疼痛。当感染、糜烂、血栓形成，尤其嵌顿时疼痛剧烈。瘙痒分泌物刺激，肛周皮肤瘙痒，甚至湿疹。检查:最好蹲位、排便后观察，可见痔块大小、数目、部位。内痔肛镜检查。第86页/共102页外痔单纯性外痔异物感血栓性外痔多因静脉栓塞或破裂，血液凝结成块。剧烈疼痛是特点，肿块短期长大。结缔组织外痔是肛缘皮肤皱折变大，内有结缔组织增生，血管少，无曲张静脉。偶有瘙痒感，炎症时可疼痛。第87页/共102页治疗一般治疗:保持大便通畅，热水坐浴，肛管内用栓剂。血栓性外痔热敷、外敷消炎止痛药，内痔脱出手法复位。硬化剂注射:适用一二期内痔。常用硬化剂有5%鱼肝油酸钠、5%石炭酸植物油等。胶圈套扎法:适用于一、二、三内痔。将特制胶圈套在痔根部，使痔缺血、坏死、脱落。第88页/共102页注射疗法第89页/共102页器械套扎法内痔胶圈套扎术第90页/共102页手术疗法痔切除术齿线上粘膜缝合，皮肤切口敞开。痔环状切除术

手术借助长8～12cm有炳软木园柱，插入肛门将痔拖出切除，间断缝合内外创缘。容易感染，术后需定期扩肛。外痔血栓剥离术局麻放射状切开皮肤取栓，术后敞开伤口，换药至愈合。第91页/共102页痔切除术第92页/共102页内痔环切术(1)软木塞(2)插入软木塞，拉出环痔，固定环痔(3)环行，切开外层粘膜，分离痔核(4)环行切断内层粘膜，缝合内、外粘膜(5)环痔切除后，局部引流第93页/共102页历年考题回顾：关于结肠和直肠术前准备，叙述错误的是

A.手术前5～7日进低渣饮食

B.术前2日进全流食

C.术前一般不用抗生素

D.术前1天服用泻药、灌肠

E.术晨灌肠本题正确答案：C

题解：结肠和直肠手术前5～7日进低渣饮食，术前2日进全流食，并服用缓泻剂和肠道杀菌剂，可选用链霉素、新霉素、甲硝唑，以减少肠道内细菌。手术前晚结肠清洗灌肠，手术日晨再结肠灌洗一次。

第94页/共102页男性，54岁，反复脓血便半年，每天3～4次，在当地曾按“痢疾”治疗无明显效果。近1个月出现腹胀，伴阵发性腹痛。查体：消瘦，腹稍胀，软，下腹轻压痛，右下腹可扪及一肿块，质较硬，尚可活动（232~233共用题干）

232.根据上述资料，可能最大的诊断为

A.慢性痢疾B.溃疡性结肠炎C.结肠息肉D.肠结核E.结肠癌

本题正确答案：E

题解：凡中年以上病人，近期出现腹部隐痛不适或阵发性痛，大便习惯改变，带粘液血便，伴乏力、恶心、体重下降等应警惕结肠癌可能。第95页/共102页233.首选的辅助检查

A.大便细菌培养B.CTC.钡餐检查D.纤维结肠镜检查E.B超

本题正确答案：D