肌肉松弛剂合理应用之一

肌肉松弛剂合理应用之一第1页/共30页

深麻醉的危害1942年以前……

患者冒着生命危险以深麻醉获得良好的肌松第2页/共30页

浅麻醉的危害1942年以前……

浅麻醉给病人术中带来极大的痛苦第3页/共30页临床麻醉的革命性的变化1942年6月23日Griffth和Johnson（Homeopathic

Hospital，Montreal，Canada）箭毒应用于临床，临床麻醉就发生了革命性的变化：浅麻醉+肌松药-----良好麻醉第4页/共30页肌松药开创了麻醉的新纪元

全身麻醉的三大基本要素:

意识消失，无痛苦，肌松良好我国目前全身麻醉比例与日俱增

四川大学华西医院30%

80%重症监护病房（ICU）应用肌松药增多第5页/共30页理想的肌松药

药效高,起效快时效短恢复迅速而完全,无蓄积作用有可靠的拮抗药无心血管副作用无组胺释放作用代谢产物无药理学活性第6页/共30页

肌松药应用剂量

按病人体重确定用量局限性：

肥胖病人肌肉少，肌松药分布容积少，按体重给药，用量偏大

肌肉发达者，肌松药用量应相应增加第7页/共30页血容量与心排血量对临床剂量的影响:

血容量：血浆药物浓度取决于血容量心排血量：心排血量的变化可改变肌松药与胆碱能受体的结合时间第8页/共30页肌松药的比较1.短效的去极化肌松药琥珀胆碱（司可林）：起效快，60s以内副作用：增加密闭腔压力，如脑压，眼压，胃内压等心率不整高血钾性心跳停止恶性高热症第9页/共30页

2.中效的非去极化肌松药的比较

维库溴铵vs赛机宁（顺式阿曲库铵）赛机宁（顺式阿曲库铵）3倍ED95起效时间2.8min2min肌松强度（ED95衡量）0.05mg/kg0.05mg/kg代谢是否受肝肾功能影响是，肝肾疾病患者慎用否（Hofmann降解）代谢产物蓄积重复用药出现蓄积维持或多次给药无蓄积维库溴铵参考：1.《肌肉松弛药》;2.产品说明书第10页/共30页

罗库溴铵vs赛机宁（顺式阿曲库铵）罗库溴铵赛机宁（顺式阿曲库铵）3倍ED95起效时间1.5min2min肌松强度（ED95衡量）0.3mg/kg0.05mg/kg代谢是否受肝肾功能影响是，肝肾疾病患者慎用否（Hofmann降解）代谢产物蓄积重复用药出现蓄积维持或多次给药无蓄积参考：1.《肌肉松弛药》;2.产品说明书第11页/共30页

阿曲库铵vs赛机宁（顺式阿曲库铵）赛机宁（顺式阿曲库铵）1倍ED95起效时间3－4min（超过2倍有组胺释放）肌松强度（ED95衡量）0.25mg/kg0.05mg/kg，4倍代谢是否受肝肾功能影响否（1/3Hofmann,2/3酯酶代谢）否（Hofmann降解）代谢产物蓄积代谢产物可引起中枢神经兴奋维持或多次给药无蓄积4－6min阿曲库铵参考：1.《肌肉松弛药》;2.产品说明书第12页/共30页顺式阿曲库铵（艾斯康）

新一代的中效非去极化肌松药是阿曲库铵同分异构体的一种，为顺式旋光异构体，同属苄异喹啉类1996年英国首次上市，在国外已有十余年临床使用经验，已替代维库溴铵、阿曲库铵成为市场的主流2008年1月进入中国第13页/共30页顺式阿曲库铵（艾斯康）安全、强效的理想肌松药：

安全独特的Hofmann代谢，体内消除不依赖肝肾；剂量达8倍ED95时仍没有组胺释放，故无心血管不良反应；代谢产物无残留的肌松效应；维持或多次给药不影响恢复指数强效肌松强度是阿曲库铵的4倍适用于全麻手术患者，尤其是老年和肝肾功能不全的患者，提供肝肾心的保护，安全、强效松弛骨骼肌。并消除ICU患者机械通气时的人机对抗第14页/共30页肌松药的给药方法

诱导插管单次静注:2～3ED95量维持肌松分次减量追加静注中、短效非去极化肌松药长效非去极化肌松药持续泵注中、短效非去极化肌松药第15页/共30页肌肉松弛剂和麻醉安全：在麻醉安全性已大大提高的今天，由肌肉松弛药残留导致的病人死亡已成为麻醉相关死亡的重要原因。Tiret(法国）

20万例全麻病人中，麻醉死亡65例。半数的麻醉死亡是因残余肌松呼吸抑制。第16页/共30页在美国，518,294名接受麻醉的患者经历了非心脏手术，总共有223患者发生了心跳骤停。24例（12%)心跳骤停（0.5/10,000)与麻醉相关。这些心跳骤停的原因：54.2%由于残余肌松引起。

SprungJuraj,etal：Anesthesiology2003;99:259第17页/共30页

残留肌松作用的原因

低体温药物相互作用

中效肌松药45~780分钟长效肌松药73~820分钟

个体差异BallantyneJCAnesthAnalg98;86:1335第18页/共30页低体温34~35°C减缓运动神经的传导抑制Ach合成、移动、释放抑制肌松药代谢排泄第19页/共30页肌松药复合应用的相互作用去极化肌松药与非去极化肌松药的相互作用小剂量非去极化肌松药对琥珀胆碱作用的影响插管剂量的琥珀胆碱对后用非去极化肌松药效应的影响非去极化肌松作用减弱时，为延长肌松效果而予去极化肌松药非去极化肌松药复合使用的相互作用两种非去极化肌松药合用的相互作用两种非去极化肌松药先后使用时的相互作用第20页/共30页

肌松药与吸入麻醉药的相互作用吸入全麻药本身有神经肌肉阻滞作用

吸入全麻药能增强肌松药的效应

安氟醚、异氟醚：明显延长维库溴铵和哌库溴铵的时效其作用与吸入时间长短有关

吸入全麻药持续应用时,肌松药时效延长,应减少药量和延长给药间隔时间第21页/共30页术后残留肌松作用苏醒延迟通气不足呼吸道梗阻心脏停搏第22页/共30页术后神经肌肉功能的评价——临床指征

不可靠可靠

睁眼抬头5s

伸舌抬腿5s

潮气量接近正常握拳5s

最大吸气压<40>50cmH2OKopmanAF,etal.Anesthesiology,1997:86;765第23页/共30页9997100100%959110090%948810080%92829770%*95709160%100100100Control

=100PeakExp.FlowRateInspiratoryForceVitalCapacityTOFRatio术后神经肌肉功能的评价

——TOF率AliHH,etal.BrJAnaesth.1975;47:570*HistoricallyregardedastheGoldStandard第24页/共30页

新斯的明作用乙酰胆碱水解↓乙酰胆碱释放↑兴奋乙酰胆碱受体

新斯的明用量视肌松恢复程度而定,极量0.07mg/kg.婴幼儿或老年病人用量酌减.

显效时间7min,维持时间72min残余肌松作用的拮抗第25页/共30页

拮抗时机－自主呼吸恢复,TOF>0.25纠正内环境紊乱（低体温,低钾,高钠,呼酸,代碱,低血压等）去极化Ⅱ相阻滞,TOF<0.3.

与抗胆碱药合用与新斯的明0.07mg/kg的等效阿托品量为