老年高血压的学习教案

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内容提要

老年高血压1

缺血性卒中

脑出血23第2页/共35页全球高血压负担全世界共有9.72亿成年人其中26.4%成年人患有高血压在发达国家发病率高（例如，北美、欧洲）全世界共有15.6亿成年人将有29.2%的成年人患有高血压共增加60%发达国家—增加24%发展中国家—增加80%将会在发展中地区广泛流行（例如，亚洲、非洲）将会占高血压患者的75%2000年2025年KearneyPMetal.Lancet.2005;365:217-223.第3页/共35页我国高血压患病率近19%，估计2006年患病人数已达2亿百分比

(%)04812162019591814106219791991200218.8%中国居民营养与健康现状调查--中华人民共和国卫生部、中华人民共和国科学技术部、中华人民共和国国家统计局

2004年10月12日第4页/共35页近期中国高血压流行病学情况近2亿高血压患者/2006年以每年1千万的数量在递增；每年新发的脑卒中约200万人；每年新发心肌梗死约50万人；每年心脑血管病死亡约300万人，其中一半与高血压有关，故高血压是罪魁祸首；估计到2025年高血压病人可达3亿第5页/共35页流行病学现状我国高血压的控制率仅为6.1%，即每20位高血压患者中仅有1位血压得到有效控制26.612.22.930.224.76.10102030405060708090100知晓率治疗率控制率19912002百分比

(%)!中国居民营养与健康现状调查--中华人民共和国卫生部、中华人民共和国科学技术部、中华人民共和国国家统计局

2004年10月12日第6页/共35页第一节

老年高血压第7页/共35页老年高血压的定义

老年是一个生物学分界概念，目前我国将60岁或以上者列为老年人范畴；老年高血压系指年龄≥60岁，通过3次非同日血压测量，收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg者；若收缩压≥140mmHg，而舒张压<90mmHg，称单纯收缩期高血压(isola-tedsystolichypertension，ISH)，多在老年期发病；收缩压和舒张压均升高，称混合型高血压，多由中年高血压延续而来。

第8页/共35页老年高血压流行病学特点

一患病率高

1991年美国第3次国家健康调查资料显示：≥18岁非老年人高血压患病率为23%，而≥65岁老年人高达50%；我国非老年人高血压患病率为13.6%，≥60岁人群的高血压患病率是40.4%；

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我国高血压流行病学

增加原因：①我国人口老龄化，WHO公布的数据，中国≥65岁人群占总人口比例：2000年7.0%，2020年将11.0%2040年将19.7%；②我国老年人高血压患病率呈增加趋势，其中64～74岁人群1991年41.9%；2001年48.8%，10年间增加了16.5%！一患病率增加原因第10页/共35页

我国高血压流行病学

老年人高血压患病率地区差别未显现“北高南低”的特点；老年女性高血压患病率接近甚至超过男性，但≥80岁老年人这种性别差异在缩小。二地区及性别差异第11页/共35页老年高血压的临床特点（1）

单纯收缩期高血压多见

显著特征：老年高血压患者单纯收缩期高血压占47.4%-74.8%；主要与大动脉粥样硬化使其顺应性降低所致。

第12页/共35页老年高血压的临床特点（2）

脉压增大

脉压升高是老年人心血管事件发生和死亡的独立危险因子，其预测价值大于收缩压和舒张压；脉压每升高lOmmHg，冠心病发生率增高36%，脑卒中增高11%，总病死率增高16%第13页/共35页血压波动大，与压力感受器敏感性降低，血压调节功能减退

①餐后低血压，发生率为48.9%，可能与餐后内脏血液灌注增加、压力感受器敏感性降低及餐后交感神经张力不足有关；②体位性低血压，从蹲位、卧位快速变为坐位、直立位可发生直立性低血压，重者可下降80/30mmHg，而且恢复时间比非老年人长；③昼夜：一天内血压可波动40/20mmHg，个别达90/40mmHg；④季节：一年内收缩压可波动(61±36)mmHg，通常夏季低、冬季高

老年高血压的临床特点（3）第14页/共35页并发症多、严重，发生率为40.0%，高于非老年人(20.4%)①与高血压本身有关的并发症：心力衰竭、脑出血、高血压脑病、肾小动脉硬化、肾衰竭、主动脉夹层；②与加速动脉粥样硬化有关：冠心病、一过性脑缺血发作、脑梗死、肾动脉狭窄、周围血管病。SBP高10～12mmHg或DBP升高5～6mmHg，脑卒中的危险增加35%-40%，急性冠状动脉综合征增加20%-25%。老年高血压的临床特点（4）第15页/共35页

“白大衣高血压”多见概念，“诊所高血压”，原发性高血压中“白大衣高血压”约占20%，在老年患者中更常见，女性多见。“假性高血压”多见假性高血压(pseudohypertension，PHT)是指常规袖带测压法所测得的血压高于通过动脉穿刺而直接测得的血压值，与动脉硬化有关。老年高血压的临床特点（5）第16页/共35页治疗难度大

未达标患者中，老年人占68%，绝大多数为ISH，与多种疾病共存有关。存在体位性低血压（立位时SBP下降>lOmmHg伴有眩晕或虚弱即可诊断）、假性高血压、血压波动大等等，影响了血压总体水平和治疗效果的评价，而且药物选择时需特别谨慎。

病死率较高大多数由靶器官受损引起严重并发症所致，如脑血管意外、冠心病心肌梗死、心力衰竭及肾衰竭而死亡老年高血压的临床特点（6）第17页/共35页老年高血压诊断特点定期测压；区分真假：Osler征可作为假性高血压的无创性诊断方法，即将袖带充气超过收缩压20mmHg以上，此时能触及桡动脉的搏动，表示Osler试验阳性，提示假性高血压；明确病因，排除继发性高血压；评估病情，一是高血压水平的评估；二是靶器官受损情况的评估；三是危险因素合并存在与否，并进行危险度的评估。

第18页/共35页注：ISH:单纯性收缩期高血压。若患者的收缩压与舒张压分属不同级别时，则以较高的级别为准；ISH也可按照收缩压水平分为1、2、3级。

级别收缩压舒张压mmHgmmHg正常血压＜120和＜80正常高值120-139和(或)80-89高血压≥140和(或)≥901级高血压（轻度）140-159和(或)90-992级高血压（中度）160-179和(或)100-1093级高血压（重度）≥180和(或)≥110ISH≥140和（或）＜90血压水平分级

第19页/共35页老年高血压的治疗特点（一）1999年WHO／ISH指南：

高血压患者<140190mmHg，高血压合并糖尿病的患者<130180mmHg，肾功能受损蛋白尿<lgld者<130185mmHg，肾功能受损蛋白尿>lg/d者<125/75mmHg

2004年中国高血压防治指南：

老年人收缩压目标值<150mmHg，而一般人群，<140190mmHg，表明老年人目标值不同于非老年人。第20页/共35页降压速度宜缓慢，避免血压大幅度波动

1在非紧急情况下，降压药应从小剂量开始、逐渐增量，60～79岁老年人可在3个月内达到血压目标值；≥80岁老年人达标时间更长，数月甚至1～2年；如血压>180mmHg时，先将血压降至160mmHg以下，如血压在160～179mmHg先降低20mmHg，如能耐受，再逐步降低些，最好降至血压目标值。

2急症高血压的治疗，要求非老年人平均血压在24小时内降低20mmHg，而老年人只需降低10～20mmHg，然后采取缓慢降压。

老年高血压的治疗特点（二）第21页/共35页纠正可逆性危险因素重视非药物治疗，包括：低盐、减重、戒烟、限酒及运动等，这些措施的落实对控制和稳定血压十分重要，是药物治疗的基础，现已成为治疗各级高血压的基本方法。

控制高脂血症或糖尿病等和正确处理并存的临床情况控制情绪老年高血压的治疗特点（二）第22页/共35页

适当的体力劳动和体育活动

一：每天锻炼一次；三：每次至少30分钟；五：每周至少运动五次；七：运动时心率=170-年龄。

体育锻炼的保护作用主要通过降低血压、控制血糖和体重以及改善心血管功能实现；规律的体育锻炼有益于延长寿命，降低心血管疾病发病和死亡危险.第23页/共35页老年高血压药物治疗（一）个体化原则1治疗前应正确评估病情，合理选择治疗药物:血压水平和类型、危险因素、靶器官损害及并存疾病等2老年人的特殊生理改变：老年人机体代谢和内环境平衡功能呈生理性退化，易出现药物不良反应和内环境紊乱、直立性低血压、餐后低血压、心排出量、血容量、肾功能和智力改变等。3药物特性第24页/共35页老年高血压药物治疗（二）小量开始、缓慢增量1忌急剧降压和血压大幅度波动而影响重要脏器灌注，诱发肾功能不全、心绞痛、心肌梗死和脑血管意外；

2伴餐后低血压者应适当减少降压药用量，如为短、中效制剂，应将原餐前或餐后用药改为两餐之间用药，以减少餐后低血压的发生。尽量选择长效制剂。第25页/共35页老年高血压药物治疗（三）联合用药1低剂量联合，既可增加疗效又可减少药物不良反应

2如果三种以上降压药联合应用，其中一种应是利尿剂，否则很难达到理想的降压效果第26页/共35页不同种类降压药物间的联合β-阻滞剂ACEICCBARB利尿剂a-阻滞剂（ESC/ESH2007）ManciaGetal.JournalofHypertension2007;25:1105-1187实线代表在普通高血压人群中，首选的联合用药。第27页/共35页

老老年高血压定义：

60-80岁为年轻老年(youngold)；

80岁以上为老老年(oldold)；老老年高血压是指年龄超过80岁高龄人群的高血压，其诊断标准同老年高血压第28页/共35页

老老年高血压临床特点流行特点：全球及我国人口老龄化趋势严重，每年1.39%的速度增加老老年高血压聚集更多危险因素，临床合并症更多，对心脑血管的危害更大，治疗更困难第29页/共35页

早些观点，认为高龄老年人的血压高是一良性过程，老化进程中的一部分。治疗获益不大。欧洲高血压临床试验(EWPHE)中提示，降压治疗效果随年龄增加有所减弱，特别是80岁以上人群，是否应当接受降压治疗，给人们提出了一个疑问。研究资料并不多，仅有几个大型的老年人群临床试验超过80岁的患者约占15%。

循证医学证据（一）

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三个ISH临床试验SHEP，Syst-Eur，Syst-China

五个收缩压／舒张压高血压的病人的治疗研究：EWPHE，HEP，STOP，MRC1，MRC2

证实无论是收缩／舒张期高血压，还是ISH降压治疗均可使脑卒中下降33%，冠心病事件下降23%，以上包括75～80岁的老年病