老年透析的教案

老年透析的教案第1页/共151页背景—血液透析患者老龄化美国、日本和欧洲资料表明,1989年MHD患者中老年人占30%,目前老年人已占总数的50%

以上。第2页/共151页中国血液透析患者年龄及性别与国外比较患者平均年龄53.09±15.38岁，男女比为1.44:1年龄（岁）中国（2010）日本（2008）美国（2008)英国（2009）香港（2010）平均年龄53.165.362.65857.7男：女1.441.61—1.53—2011年CNS第3页/共151页背景我科情况第4页/共151页背景年龄大疾病多管理难第5页/共151页纲要

老年人定义及特点老年人肾脏特点老年患者血液透析特点老年患者血液透析安全性评估第6页/共151页纲要

老年人定义及特点老年人肾脏特点老年患者血液透析特点老年患者血液透析安全性评估第7页/共151页老年的定义60岁——老年期的开始年龄

——1982年联合国老龄问题世界大会欧美国家——65岁及以上亚太地区——60岁及以上

——WHO

第8页/共151页

世界卫生组织新标准：

※青年人——44岁以下

※中年人——45～59岁

※年轻的老年人——60～74岁

※老年人——75以上

※长寿老人——90岁以上第9页/共151页

我国：

※初老期——45～59岁

※老年期——60～79岁

※长寿期——80岁以上第10页/共151页老年人特点

老年人生理上表现出以下特征：

※

新陈代谢放缓

※抵抗力下降

※生理机能下降

※头发、眉毛、胡须变得花白也是老年最明显的特征之一。第11页/共151页纲要

老年人定义及特点老年人肾脏特点老年患者血液透析特点老年患者血液透析安全性评估第12页/共151页老年人肾脏特点

※肾组织的结构改变解剖学形态变化组织学形态的变化

※肾功能的变化

肾血流量肾小球滤过功能肾小管功能内分泌功能第13页/共151页老年人肾脏特点

肾组织的结构改变

解剖学形态变化

人的肾脏重量男性约150g，女性约135g，40岁以后大约每10年自然缩小并减重10%。表现为肾皮质变薄、功能性肾单位减少。男性较女性明显！！

第14页/共151页第15页/共151页第16页/共151页第17页/共151页组织学形态的变化

1、肾小球：分叶逐渐消失，局灶节段性硬化，健存肾小球数量减少20～30%，甚至50%。

2、肾小管：近端——小管细胞减少，萎缩、脂肪变性、

TBM增厚远端——管腔扩张，憩室或囊肿形成第18页/共151页

3、肾间质：纤维化，ECM增多

4、肾血管：肾动脉硬化、血管内膜增厚、轻度玻璃样变，肾小动脉及弓状动脉呈螺旋状缩短，血管弹性下降。肾脏的增龄改变主要与肾血管的变化直接相关，另外，与长期高蛋白饮食、肾毒性物质、体液免疫机制改变、系膜组织过度产生或分解减少、基底膜的生化成分改变、全身的血流动力学改变等均有关系。第19页/共151页

肾功能的变化

肾血流量：

40岁以后，肾血流量进行性下降，每10年下降

10%，90岁时相当于年轻人50%。肾皮质外层减少明显。

肾小球滤过功能：

40岁以后，每10年Ccr下降8ml/min·1.73m2，约1/3无变化。

Scr不能真实反应GFR水平：肌肉萎缩，内源肌酐生成减少，尿肌酐排出量下降。第20页/共151页

肾小管功能：较小球功能变化更早、更明显钠转运功能：排钠能力下降—对ANP反应下降钠摄入不足时，保钠功能下降其他物质：对肠道钙、磷的吸收减少对各种物质转运功能减退浓缩稀释功能：

50岁以后浓缩功能每10年下降5%。酸化功能：老年人血pH值略升高、HCO3-下降，65岁老年人排酸能力较青年人低约40%。第21页/共151页

内分泌功能—下降肾素、血管紧张素、EPO、活性vitD、前列腺素、缓激肽释放酶等第22页/共151页纲要

老年人定义及特点老年人肾脏特点老年患者血液透析特点老年患者血液透析安全性评估第23页/共151页第24页/共151页老年患者血液透析特点个体差异大开始肾替代治疗晚合并症和并发症多生存率低第25页/共151页老年血液透析血液透析时机血管通路选择透析方式抗凝方法选择猝死合并症生存率第26页/共151页多数老年CRF患者病情进展缓慢,出现严重代谢性酸中毒、电解质紊乱的情况相对较少,进入HD后,反而容易出现低血压、失衡综合征、血管内瘘闭塞以及出血等并发症。因此,过早开始HD对老年人生活质量的改善有限。但HD时间过晚,则可能引起多器官功能失调,导致病死率增加。第27页/共151页血液透析时机

由于CRF患者并非始终在专科诊治,肾脏专科治疗介入过晚常常是老年HD患者预后不良的重要因素,一个重要的原因是老年人血肌酐水平常低于应有水平,许多医师并不清楚老年患者的肾功能需要采用相关公式估算GFR等多种手段来综合评估。第28页/共151页血液透析时机根据血肌酐水平选择血液透析时机对老年ESRD患者并不合适依据C-G公式，MDRD或MDRD简化公式计算Ccr或GFR，核素测定GFR选择开始血液透析时机第29页/共151页血液透析时机

严重或极度营养不良，反复发生高钾血症、代谢性酸中毒，严重肾性贫血，高度浮肿等临床情况，宜尽早血液透析治疗第30页/共151页

高龄老人开始HD时机的选择需要根据对患者预后的判定、社会和家庭的支持情况、治疗负担、生活质量以及患者本人的意愿等多方面进行综合考虑。第31页/共151页老年血液透析血液透析时机血管通路选择透析方式抗凝方法选择猝死合并症生存率第32页/共151页血管通路

普通人群：

使用寿命、血流量、并发症

内瘘优于长期置管优于临时置管第33页/共151页血管通路的选择

老年HD患者血管通路的选择主要考虑通路使用时间、并发症发生率和死亡率,从建立到开始使用的时间、患者的意愿和医生的倾向性。第34页/共151页郑露,等.老年自体动静脉内瘘在血液透析中的应用.中国血液净化,2004,3(12):649-651.第35页/共151页血管通路选择自体动静脉内瘘仍为首选建立自体动静脉内瘘血管通路相对困难年龄大合并症多外周血管病变临时置管：感染、栓塞、留置时间颈内静脉、锁骨下静脉长期留置导管，人造血管植入第36页/共151页内瘘老年人血管病变多最常见的是冠状动脉粥样硬化和外周动脉病(PAD),发生率较高,尤其在伴有糖尿病、高血压、冠心病、高血脂的患者更容易出现,导致动脉壁增厚、管腔狭窄、血管弹性差、脆性增加。存在血管病变的老年患者,自体动静脉内瘘往往难以建立,建立内瘘后失败率高,并有可能增加远端肢体缺血的危险。第37页/共151页

容易出现心力衰竭对于老年HD患者,常有糖尿病、淀粉样变或高血压心脏病等多种原因引起严重心律失常或心力衰竭。自体动静脉内瘘或移植血管内瘘的分流可导致心脏的额外负荷,加重病情。对此类患者,不主张选择动静脉内瘘、尤其上臂内瘘。第38页/共151页血管栓塞发生率高老年患者由于有动脉粥样硬化使血流减慢、血液粘稠度高、感染、脱水、ESRD导致的其他血管损害等;

促红细胞生成素改善贫血后血液粘稠度也会增加,均可致血管栓塞。第39页/共151页低血压常见老年患者心血管并发症多,自主神经病变明显,HD时透析器和透析管路的体外血液循环以及透析超滤,使低血压发生的概率多于年轻患者。临床上这些患者前臂内瘘经常闭塞,如果患者血压通常在90/60mmHg以下,内瘘失败率很高。第40页/共151页对血管通路自我维护能力差老年透析患者由于各种原因对血管通路的问题不能及时发现和处理。存活期短老年患者预期寿命短,特别是80岁以上的患者。在一些病例,自体动静脉内瘘成熟的时间可能超过患者的存活期,使得制作内瘘失去意义。第41页/共151页桡动脉----头静脉内瘘的成功率可能低于肱动脉----头静脉内瘘移植血管内瘘移植血管内瘘对于部分年龄相对较轻的老年肥胖患者可以采用,感染机会少于长期导管。第42页/共151页中心静脉导管

虽然自体动静脉内瘘是HD最理想的血管通路,但在老年HD患者并不总是可能的。国外有研究显示,75岁以上的患者,在透析开始时有将近85%应用中心静脉导管;65岁以上的透析患者即使开始透析已3个月,仍有2/3在应用中心静脉导管。第43页/共151页

永久性带涤纶套的双腔导管长期留置导管一般长36～40cm,质地柔软,动静脉端开口均在顶端,且两个开口相距2cm以上,另外动脉端还有两个侧孔开口。充足的血流量减少血液再循环防止细菌感染防止导管移位避免穿刺疼痛第44页/共151页长期中心静脉导管有许多并发症,包括血栓形成、导管脱出和(或)断裂、出口感染及菌血症等。高龄老年人时常有意识错失,不自主拔除导管,甚至剪断导管,因此需要加强护理。国内许多老年人的卫生护理差,容易引起导管感染需要特别关注。在防止导管内血栓形成方面,高浓度枸橼酸盐封管可能好于肝素封管液。第45页/共151页留置长期带涤纶套双腔导管最常见的并发症是血流不畅,其原因常见是导管内血栓形成、导管贴壁或纤维蛋白鞘形成。肝素封管是防止血栓形成的重要因素,应注意的是封管前动静脉导管内应分别注入适量生理盐水,以保证管腔内无血后再用浓肝盐水封管,同时在推注肝素盐水时应迅速夹闭导管,这对保留导管尖端肝素盐水存留十分重要。第46页/共151页

国外资料表明导管退出使用的最主要原因是导管相关感染。教育患者及家属注意对导管的保护和护理,提高医务人员护理质量,做到早期发现,治疗上强调全身和局部同时使用抗生素2周。对于局部渗血或血肿形成者,建议术后当天不行透析。第47页/共151页第48页/共151页第49页/共151页第50页/共151页老年血液透析血液透析时机血管通路选择透析方式抗凝方法选择猝死合并症生存率第51页/共151页透析方式兼顾适应症和禁忌症，根据患者的治疗条件并尊重个人意愿制定个体化治疗方案。年龄超过75岁的患者一般选择以住院为基础的血液透析治疗，可以和其他肾友交流，建立友情，有助于克服因疾病导致的孤独。第52页/共151页不同透析模式对老年血液透析低血压的影响低温可调钠和低温加盐酸米多君模式能显著减少老年患者透析低血压的发生,尤其是低温加盐酸米多君模式效果更好。第53页/共151页低温透析液对血压的影响是通过提高血浆儿茶酚胺水平,使血管收缩和末梢血管阻力增加。低温透析在35℃以上一般能耐受,但过低可引起患者发抖而不能耐受。高钠浓度透析液,可以补偿由于尿素氮、肌酐等小分子物质丢失造成的血浆晶体渗透压下降,保持血浆渗透压的稳定,改善毛细血管再充盈,起到稳定血压的作用。但高钠血症可引起口渴和透析间期体重增长过多,因此透析结束前必须降低透析液的钠浓度。第54页/共151页HD+HP治疗可改善老年维持性HD患者的睡眠质量及生活质量。失眠可增加老年维持性HD治疗患者的心血管事件发生率。因此，改善该类患者的睡眠，有助于提高其生活质量，降低心血管事件发生率。第55页/共151页老年血液透析血液透析时机血管通路选择透析方式抗凝方法选择猝死合并症生存率第56页/共151页抗凝方法选择与其他人群无区别建议选用低分子肝素合并心脑血管疾病存在高脂血症潜在的消化道出血骨质疏松

第57页/共151页老年血液透析血液透析时机血管通路选择透析方式抗凝方法选择猝死合并症生存率第58页/共151页猝死!!!DialysispatientsareathighriskforallcausedeathDialysispatientshavea10to20timesgreaterincidenceofcardiac-relateddeathcomparedtothegeneralpopulation65%ofcardiacdeathsareduetocardiacarrest,causeunknown,andarrhythmia第59页/共151页猝死!!!IschemicheartdiseaseAbnormalitiesinmyocardialultra-structure&functionHypertensionLeftventricularhypertrophyCardiomegalyElectrolyteshiftsinHDpatients(potassiumfluxes)………第60页/共151页CardiacDeathRates(per1000pt-yr)forPeriodPrevalentHDPatients

byAgeGroupsAgegroupDeathcause0～1920～4445～6465～74≥75Suddencardiacdeath22.057.8113.8167.2208.3Cardiacarrest8.422.742.366.896.1Cardiacarrhythmia2.53.97.612.618.4第61页/共151页SuddenCardiacDeathDistributionbyAgeGroup0.08%6.80%33.50%28.50%31.10%Suddencardiacdeath(N=35433)第62页/共151页老年血液透析血液透析时机血管通路选择透析方式抗凝方法选择猝死合并症生存率第63页/共151页合并症老年血液透析患者合并症多

糖尿病冠心病高血压充血性心力衰竭左心室肥大心脏扩大脑血管疾病外周血管疾病肿瘤影响老年血液透析患者生存和生活质量

第64页/共151页合并症合并症美国日本欧洲冠心病49.8%19.2%29.4%充血性心力衰竭45.8%6.1%25.0%其他心脏病36.3%23.9%36.5%心脏肥大34.9%29.4%34.4%高血压83.2%55.9%72.7%脑血管疾病18.4%12.5%13.7%外周血管疾病26.1%11.5%22.5%糖尿病45.7%25.6%20.1%肺部疾病13.0%1.4%10.7%肿瘤9.6％5.3％9.0％心理疾病24.2％2.5%24.7%第65页/共151页老年血液透析血液透析时机血管通路选择透析方式抗凝方法选择猝死合并症生存率第66页/共151页生存率ESRD患者经MHD治疗,存活时间仍明显低于普通人群40岁开始透析者,预计平均尚能存活9.3年,59岁开始透析者只有4.3年,而同龄普通人则分别为37.4年和20.4年两个群体存活时间的差异随年龄增加而增大第67页/共151页670例透析患者的长期存活情况

开始透析时平均年龄60±14岁,其中65岁以上365例(54%)统计存活时间不包括行肾移植和开始透析后30天内死亡者65岁以下组5年存活率为77.1%,总体为51%5955444030第68页/共151页纲要

老年人定义及特点老年人肾脏特点老年患者血液透析特点老年患者血液透析安全性评估第69页/共151页安全性评估必要性

1、全面考虑病情可能发生的变化与新的并发症的出现，以便及时预防和处理老年透析患者的各类并发症；

2、首次透析前、透析过程中和透析治疗后的远期并发症都应做到及时评估，从而保证治疗的安全性和有效性，达到延长患者生命、提高生活质量、减少并发症的目的。第70页/共151页安全性评估基本项目原发性疾病体液平衡状态贫血状况并发症钙磷代谢酸碱平衡营养状况透析充分性神经精神第71页/共151页安全性评估基本项目原发性疾病体液平衡状态贫血状况并发症钙磷代谢酸碱平衡营养状况透析充分性神经精神第72页/共151页评估原发病

ESRD的病因

继发性肾脏病是主要原因合并症

多种合并症考虑到原发病及新并发症的出现，及时处理建立全面、及时更新的患者档案第73页/共151页安全性评估基本项目原发性疾病体液平衡状态贫血状况并发症钙磷代谢酸碱平衡营养状况透析充分性神经精神第74页/共151页评估体液平衡状态查体血压、心率、胸腹腔、呼吸、心脏、水肿可见水肿隐性水肿影像学检查

X-ray、BUS、UCG

干体重第75页/共151页安全性评估基本项目原发性疾病体液平衡状态贫血状况钙磷代谢酸碱平衡急性并发症慢性并发症营养状况透析充分性神经精神第76页/共151页贫血状况的评估（KDIGO指南）

RcRBCHb（靶目标11-11.5g/l）铁代谢

FeTIBCSF

第77页/共151页安全性评估基本项目原发性疾病体液平衡状态贫血状况并发症钙磷代谢酸碱平衡营养状况透析充分性神经精神第78页/共151页老年HD患者常见的心血管并发症主要有低血压、心律失常、心肌梗死和猝死等。第79页/共151页具有左室收缩功能不良和舒张功能不良的老年患者更容易出现心血管并发症。苗里宁等.维持性血液透析老年患者血容量监测的意义。中国血液净化杂志，2003，2（4）：192-193.第80页/共151页透析过程中低血压老年ESRD患者血液透析过程中低血压发生率20%～30%，尤其合并糖尿病和心血管疾病患者研究表明透析低血压是导致血液透析患者死亡率增加的独立危险因素第81页/共151页透析低血压使尿毒症毒素和液体的清除受到影响，从而影响透析充分性，长期透析不充分会导致营养不良、尿毒症性心脏病、心律失常等并发症加重，又促进透析低血压的发生，形成恶性循环。第82页/共151页第83页/共151页透析过程中体内潴留的水分在一定时间内可以直接通过透析膜从血液中滤除，而组织间的水分在渗透梯度作用下由组织间隙进入血液使血管再充盈，这一过程使得组织间隙及血液循环中的过多的水分均可得以清除。超滤量过高使超滤率远大于血管再充盈率时，有效循环血量就会快速减少导致透析低血压的发生第84页/共151页

发生原因血浆再充盈率低：透析过程中，血容量维持有懒于组织间隙水分到血管内的再充盈率，老年人血浆再充盈率低干体重设置不当，过多超滤脱水超滤量过大，透析间期病人体重增长过多，透析时间短，单位时间液体清除率↑，液体再充盈不能适应(毛细血管再充盈率0.25ml·kg-1·min-1

)低蛋白水平透析前高尿素氮：透析后晶体渗透压↓第85页/共151页第86页/共151页第87页/共151页透析过程中低血压老年人外周血管阻力改变敏感醋酸盐透析液扩张血管透析液温度改变：较高温度，使血管扩张.透析中进食：内脏血管收缩减少，外周阻力↓老年人自主神经病变：不易维持血压.心脏病变：左室肥厚，收缩、舒张功能不全，不能通过心肌收缩力来维持心博量第88页/共151页透析过程中低血压血管活性物质变化NO水平↑：对NO合成抑制下降有关胰岛素水平↑：不能证实有血管扩张作用，可能与NO相互作用导致血管扩张精氨酸加压素↓第89页/共151页随着透析间期体重增加过多，透析中超滤量增加，有效循环血量在透析过程中下降迅速，加之老年维持性血液透析患者血管壁硬化、自主神经功能较差，致使心搏出量增加及血管收缩等代偿反应不充分，从而使透析过程中发生低血压的程度更为严重。对于老年维持性血液透析患者应加强健康宣教，使其能主动控制透析间期体重增长幅度，不超过干体重的3%～5%，总超滤量不超过2.0L，从而减少每次透析过程中的超滤量、超滤率，可大大减少透析低血压的发生，对降低老年维持性血液透析患者的死亡率具有长远意义。第90页/共151页透析过程中低血压处理客观方法确定干体重超滤要适当，一般血容量下降不超过10%-15%避免使用低钠透析液避免使用醋酸盐透析液透析中发生进食有关低血压者不要进食低温透析，可减少低血压发生血液滤过，适应心血管不稳定者屡发低血压可给于NO抑制剂(Methyleneblue)第91页/共151页透析中低血压的预防及处理

干体重的确定

1、胸片心影大小、心胸比。

2、有时胸片不可靠：心脏存在非容量性、不可逆性增大；

3、结合患者透析中、透析后临床体征综合判断,如能结合其他指标如生物电阻抗法则更好。

4、干体重确定后如需下调,每次幅度不宜超过0.2～0.3kg。第92页/共151页

透析净超滤量的确定一般患者所能耐受的净超滤率为15～20ml/(kg.h)。而对于老年患者而言,特别是易出现低血压患者,净超滤率不宜超过10ml/(kg.h),透析总的净超滤量不宜超过2kg。如患者透析间期体重增长过多,特别在间隔2d时,不宜追求在当次透析中超滤到位,可一方面加强患者健康宣教减少其下次体重增长,另一方面将一部分超滤任务留待下次透析时完成。由于老年患者自理能力下降,因此在天气变化时极易发生因增减衣物而导致的体重变化。此时判断体重增长时一定要仔细,有疑问时宁可少定而不可多定净超滤量。第93页/共151页透析中进食问题由于进食一般在透析第3～4h,这也是患者血容量减少最显著及低血压易发生阶段,因此进食导致血流向消化道再分布,可进一步加重低血容量及导致低血压的发生。且进食后发生低血压时呕吐大量胃内容物极易导致误吸的发生。因此对老年患者,特别是易发生透析中低血压患者,建议透析中不要进食。由于无糖或低糖透析对血糖的清除及正常胃排空,在透析后期阶段患者容易出现饥饿感,此时可建议患者进食一些巧克力可减少低血压的发生。第94页/共151页降压药物的使用老年患者多存在高血压,需服用一种或是多种降压药物,甚至强效血管扩张剂。这些药物的使用也是诱使患者出现透析中低血压的一个重要原因。因此应尽量避免使用强效血管扩张剂,特别是避免透析当日或临近透析时使用。透析当日宜减少降压药物量,或采用短效药物为宜。对于透析中存在高血压需临时给药时,也需注意从最小剂量开始给予。第95页/共151页

透析处方的调整老年患者特点是代谢水平低,尿毒素水平也相对低。如患者体重偏低,尿素分布容积小,透析中尿素、肌酐等小分子毒素迅速下降,而细胞内外转运则相对较慢,较易出现细胞内外失衡及水分向细胞内转移现象,进一步降低患者毛细血管再充盈率及加重低血容量状态。因此这些患者HD时有必要降低血流量,降低透析清除小分子毒素的速度,减轻失衡现象。减低血流量对中大分子毒素的清除影响并不大。第96页/共151页

此外,还可在透析后期改为单纯超滤模式,以避免失衡现象。部分患者还可采用钠曲线透析,或适当调高透析液钠浓度。需注意的是可能带来透析后高钠血症及透析间期体重增长过多。第97页/共151页心律失常HD患者在透析开始2h内和透析后12h之后容易发生心律失常,多为室上性心律失常,如房扑和房颤等,但高龄老人发生室性心律失常者明显增多,主要表现为频发室早、也可出现致命性室速或室颤。心律失常与透析不充分引起的尿毒素蓄积、水电解质酸碱平衡紊乱以及严重贫血等因素密切相关。快速型心律失常采用胺碘酮和受体阻滞剂治疗比较安全;缓慢型心律失常可选用阿托品,但高龄老人常合并有青光眼、前列腺增生以及麻痹性肠梗阻,需慎用。第98页/共151页心肌梗死和猝死HD患者心肌缺血和心肌梗死的发生率远比非HD患者为高,是发生猝死的常见原因。高龄老人发生猝死的高危因素主要有:(1)原有冠心病、高血压病、糖尿病、心肌病者;(2)近期出现频发或严重的心绞痛和心功能不全的症状;(3)心电图显示左心室肥厚、缺血型ST下降＞2mm;(4)左室射血分数<40%;(5)有两支以上冠脉病变且管腔狭窄>75%者。第99页/共151页

保证透析充分、积极纠正贫血,严格控制甲状旁腺亢进症,合理使用ACEI、ARB、β受体阻滞剂类药物以及他汀类、抗血小板活性药物对减轻左心室肥大,纠正心脏舒张功能异常,改善心肌缺血、降低氧耗、保护心肌、减少高龄HD患者的心血管事件具有重要意义。第100页/共151页透析患者心律失常常见原因尿毒症心肌病缺血性心脏病心包炎心力衰竭左室肥厚

K+、Ca2+、Mg2+及酸碱代谢异常心肌淀粉样变性低血压严重贫血

第101页/共151页透析患者心律失常

室上性心动过速

※

西地兰0.4mg缓慢静脉注射

※

心律平70mg缓慢静脉注射，10～20分钟后可重复，总量≤350mg，维持量1～4mg/min

※胺碘酮150mg缓慢静脉注射，20～30分钟后可重复总量≤5mg/Kg维持0.5～1.0mg/min

※异搏定5mg缓慢静脉注射，20～30分钟后可重复，总量≤15mg

第102页/共151页透析患者心律失常

室性心律失常

※

利多卡因0.5～0.75mg/Kg缓慢静脉注射，5～15

分钟后可重复，总量3-5mg/Kg，维持量1～

4mg/min

※

胺碘酮150mg缓慢静脉注射，20～30分钟后可重复，总量≤5mg/Kg维持量0.5～1.0mg/min

※

普鲁卡因酰胺100mg5分钟内静脉注射或

200mg20分钟内静脉注射，30分钟后重复，总量至1.0～2.0g，维持量1～4mg/min第103页/共151页透析患者心律失常

心动过缓和房室传导阻滞阿托品静脉注射异丙基肾上腺素静脉滴注必要时安装临时起搏器第104页/共151页心跳骤停原因：高血钾心衰、肺水肿、出血性心包填塞超滤过多空气栓塞原发性心脏病：心绞痛、急性心肌梗塞、心包炎、严重心律失常严重失衡综合征严重溶血内出血、颅内血肿、脑血管意外

第105页/共151页意识丧失原因：血压异常颅内病变包括出血、梗塞气栓形成出血栓塞透析液异常药物作用溶血第106页/共151页溶血原因：机温过高、过敏透析器破膜及复用不彻底透析液异常表现：呼吸急促、粉色血浆处理：停机、病因诊断肾上腺皮质激素应用生理盐水静脉输入输洗涤红细胞、血浆置换

第107页/共151页评估慢性并发症心血管疾病感染营养不良第108页/共151页透析病人的心血管合并症现状1995年USRDS结果(AJKD;26:S69-S84)41%透析病人有冠心病41%透析病人有充血性心力衰竭左心室结构和功能异常同样不能忽视42%透析病人有LVH28%透析病人有左心室扩张仅15%透析病人的UCG检查正常第109页/共151页长期血液透析的老年人的心脏收缩功能和舒张功能障碍的发生率远远高于其结构异常的发生率。老年人存在心肌细胞功能衰退、代偿不良。苗里宁等，维持性血液透析的老年患者心脏结构和功能特点研究。中国老年学杂志2003，23（4）：220-221.第110页/共151页透析病人加速出现心血管合并症KI;49:1428-1436336例无冠心病者随访41月12%(40例)发生典型冠心病KI;47:884-890299例无心力衰竭者随访36月25%(57例)发生充血性心力衰竭第111页/共151页透析病人的死亡原因分析存活只有同年龄正常人的1/3-4心血管疾病是第一位死亡原因,占40-50%39%心跳骤停24%急性心肌梗塞14%心律失常10%心肌病13%其他第112页/共151页老年慢性肾衰竭病人死亡原因中占第一位的是心血管疾病。感染性疾病占老年慢性肾衰竭病人死亡原因的第二位。第113页/共151页

原因：

1、老年人随着年龄的增大,机体免疫功能出现减退；

2、体内尿毒症毒性物质的蓄积

3、营养不良

4、热量不足

5、维生素缺乏

6、血透治疗对免疫功能状态的影响慢性肾衰竭病的T淋巴细胞功能有缺陷,B淋巴细胞功能基本正常。随着透析病程的延长,患者的细胞免疫功能也逐渐下降。

7、微炎症状态因此,老年慢性肾衰竭患者就更容易出现感染性并发症,并且在发生感染以后不易控制,从而加重尿毒症病情,最终导致病人死亡。第114页/共151页安全性评估基本项目原发性疾病体液平衡状态贫血状况并发症钙磷代谢酸碱平衡营养状况透析充分性神经精神第115页/共151页老年MHD患者OP发生率高，与性别、年龄、iPTH、血钙有关，OP与原发病、透析年限无相关性，不同部位存在差异。透析治疗本身并未有效阻止其骨量减少。第116页/共151页安全性评估基本项目原发性疾病体液平衡状态贫血状况并发症钙磷代谢酸碱平衡营养状况透析充分性神经精神第117页/共151页酸中毒当GFR＜20ml/min时，出现较明显表现特点高AG代酸

AG增加为GFR下降所致酸中毒为肾脏不能排泌NH4+所致早期可表现为高氯性第118页/共151页代谢性酸中毒症状体征呼吸系统过度通气呼吸肌张力下降肌疲软心血管心肌收缩力下降动脉扩张，静脉收缩心搏量减少，血压下降肝、肾血流减少易心律失常交感兴奋，但对儿茶酚胺反应下降第119页/共151页代谢代谢需求增加胰岛素耐受抑制无氧糖酵解高钾蛋白分解增加中枢神经代谢受损细胞体积调控受损进行性迟钝昏迷骨骼骨质疏松骨折第120页/共151页酸中毒代偿所付代价继发性甲旁亢生长因子启动（GF、FGF）补体在肾间质积聚肾小结石形成肾小囊肿形成蛋白质分解代谢第121页/共151页酸中毒促进CKD进展促使肾脏肥大及增生肾氨水平增高影响TGF-β作用增加G-Srs基因，促使络氨酸磷酸化补体活化肾囊肿形成肾结石形成橼酸重吸收过多第122页/共151页纠正酸中毒可能的益处预防肾性骨病延缓肾病进展酸中毒可启动许多细胞因子、生长因子酸中毒降低尿枸橼酸排泄量，诱发肾内、肾外小结石形成酸中毒可促使细胞内K+下降，造成囊肿形成酸中毒可促进肾上腺皮质激素分泌，加剧肾血流动力学改变抑制蛋白分解第123页/共151页研究表明，应用碳酸氢钠将CO2-CP控制在≥23mmol/l，治疗2年，可显著降低进入透析的比例（6.5%vs33%）患者营养指标明显改善对血压无明显影响第124页/共151页安全性评估基本项目原发性疾病体液平衡状态贫血状况并发症钙磷代谢酸碱平衡营养状况透析充分性神经精神第125页/共151页营养营养是影响透析患者预后的重要因素营养不良、低蛋白血症的患者,并发症和死亡的危险性增加血浆白蛋白水平是评价营养状况的重要指标老年人营养不良的发生率高于青年人长期存活的老年患者,无论是血浆白蛋白、胆固醇水平,还是作为蛋白质摄入量标志的蛋白分解率(PCR),均处于较高水平第126页/共151页第127页/共151页在老年维持性血液透析尿毒症患者,心脑血管疾病是死亡的主要原因。年龄、糖尿病、低血浆白蛋白、低总胆固醇是老年维持性血液透析尿毒症患者死亡的独立危险因素。第128页/共151页在老年维持性血液透析尿毒症患者的血脂水平存在逆流行病学现象:在普通人群,高脂血症是心血管疾病的高危因素,但在本研究中反而是保护性因素。目前这种逆流行病学现象越来越受到学者的重视,血液透析患者尤其是老年血液透析患者的血脂应控制在何种水平尚无定论,尚需大规模随机对照的临床研究证实第129页/共151页老年人营养不良严重,表现为低白蛋白血症和nPCR,原因:(1)慢性肾脏病导致尿中长期丢失白蛋白;(2)老年人小肠黏膜萎缩,全身血管硬化,致消化吸收功能障碍;(3)尿毒症导致食欲不振;(4)过度限制蛋白质摄入;(5)透析过程高分解致蛋白质消耗;(6)脂代谢异常;(7)透析不充分等。老年人严重营养不良,机体免疫力差,易并发感染。因此老年患者应合理饮食,改善营养状况,尽早透析,积极防治感染。第130页/共151页营养治疗指南提出HD患者:

蛋白摄入量应为1.1g/(kg.d),

热量应在30～40kcal/(kg.d)

对于有严重营养不良者应采用雄激素治疗。高龄患者平时的摄入量难以达到此目标,而且不少老人伴有前列腺癌,无法应用雄激素,可采用促红细胞生成素等较安全的药物配合营养液进行肠内或肠外营养,以改善高龄HD患者的营养和耐力状况。第131页/共151页左旋肉碱是一种氨基酸,广泛存在于动物组织中,主要由饮食中摄入和内源性生物合成产生,肝脏和肾脏是其主要的合成器官。它具有多种生理、生化功能,能促使长链脂肪酸进入线粒体进行氧化提供能量,可调节线粒体内脂肽基辅酶A与自由辅酶A的比例,具有调节心肌能量代谢,减少心衰的发生率和降低病死率的作用。血透患者体内肉碱缺乏,会导致能量代谢障碍,短期缺乏时表现为虚弱、乏力和肌肉痉挛、透析低血压等,长期缺乏则可出现心绞痛、心律失常、心衰等第132页/共151页老年血液透析补充左旋肉碱可以显著改善左心功能,预防心衰。同时可减轻慢性炎症状态,改善营养,进一步纠正心肌缺血,改善左心功能。第133页/共151页安全性评估基本项目原发性疾病体液平衡状态贫血状况并发症钙磷代谢酸碱平衡营养状况透析充分性神经精神第134页/共151页透析充分性透析剂量与并发症和死亡率之间的关系非常明显因为老年血液透析患者的尿素氮和蛋白分解率低，透析剂量可以小一些：？？？老年血液透析患者经常因意外情况而中止透析,实际透析剂量与预定剂量不符老年血液透析患者透析剂量也应该由KT/V或尿素下降率来决定,应与青年透析者相当

第135页/共151页透析充分性Modena透析中心老年患者的透析处方比较