病历书写中所存在主要问题专家讲座

病历书写中所存

在主要问题

质量控制科李秀芳主任医师病历书写中所存在主要问题第1页第一节常见病历书写错误

1.次序颠倒2.不分段落

3.内容不全，有诊疗、无体征、也无病史内容和格式不符合要求病历书写中所存在主要问题第2页二、遗漏1.漏字、句、行、段、漏书写时间2.漏填项目3.漏既往史、个人及家庭中主要病史4.漏主要症状系统描述和阴性体征。漏次要诊疗主诉或次要诊疗5.病程统计不及时，病情改变不作分析，主要医嘱更改不作原因说明6.死亡病人笼统，比如无心跳停顿时间及死亡医嘱7.各种署名遗漏病历书写中所存在主要问题第3页三、使用非医学术语

即使提倡与患者交流，并尽可能通俗易懂，在书写病历时必须用医学术语，防止使用群众性语言和地方性语言，常见错误以下：1.病状类；…发烧…（发烧）；吐血（呕血或咯血）吐痰（咳痰）吐酸水（反酸）拉肚子（腹泻）等。2.体征类：皮肤发黄（皮肤黄染）驼背、罗锅（脊柱后突）虫牙（龋齿）3.检验类：照光（X光检验）验血（应写详细项目）脑积水、胸水检验（脑积液、胸腔积液检验）等

病历书写中所存在主要问题第4页

4.描述诊疗：喘支（毛细支气管炎）血癌（白血病）5.各类检验结果如：血常规：WBC（19.8，H，109/L）；N（89，，h，%）病历书写中所存在主要问题第5页五、标点符号错误

句号与逗号混同；或一逗到底；或一个完整意思未表示完就给句号；逗号与分号混同；引用药名和病名不加引号，乱用省略号病历书写中所存在主要问题第6页六、日期时间书写错误

病历书写中所存在主要问题第7页七、化验单及检验汇报单内项目不填完整、无时间、不署名、不按次序粘贴，不作眉批。

正确做法是：应按时间次序呈叠凡状粘贴，阴性结果用红笔眉批，注明日期病历书写中所存在主要问题第8页八、眉栏空白或填写不全：

住院号、页次、病室、床位

九、各种同意书无签字病历书写中所存在主要问题第9页第二节主诉书写中常见错误分析

主诉包含患者就诊主要症状或体征和患病时限。要求用简略文字，准确表示所患病特征，普通不超出20个汉字。一个好主诉能够反应疾病本质，由主诉能够大致上知道疾病诊疗。比如：突起发烧、咳嗽、胸痛2天。提醒肺炎诊疗；活动后心悸、气促2年，下肢浮肿两周。提醒心脏病、心力衰竭等。主诉即使文字不多，书写错误却比较常见病历书写中所存在主要问题第10页1.主要症状书写错误1.1主诉用体征：【错误示例】：腹部肿块两个月。在现病史中患者自诉：2个月前无显著诱因出现上腹疼痛，为隐痛性，同时扪及腹部肿块…起病以来体重显著下降……入院诊疗：腹痛原因待查：肝癌？胃癌？【评注】：主诉内容普通以症状为主，个别确无症状者，仅有体征者才可用体征为主诉。如：单纯甲状腺肿大，无任何症状，可写为发觉颈前肿大（或肿块），本例现病史病历书写中所存在主要问题第11页中有腹痛、消瘦等症状。故而应以症状为主诉1.2有症状、部分主诉用病名【错误示例】：发觉乙肝4年，呕血、黑便3天现病史：患者诉4年前无显著诱因出现乏力、纳差，当地医院就为“乙型病毒性肝炎”，症状时轻时重……3天前无显著诱因出现黑便、呕血……。入院诊疗1.上消化道出血，食管胃底静脉曲张破裂。2.肝炎后肝硬化。3.病毒性肝炎乙型【评注】：从现病史看，4年前有症状，故主诉不应该用“发觉乙肝4年”应直接用症状。正确应为：乏力、纳差4年、呕血、黑便3天病历书写中所存在主要问题第12页1.3主要症状未列入主诉【错误示例】：母妊娠晚期重症子痫：诊疗：高危儿现病史描述：其母在妊娠后三个月出现子痫症状，经治疗效果不佳，近半个月加重，于xxx剖腹产一男婴：体重3700克、Apger评分10分，患儿出生时无羊水吸入。无紫绀，哭声洪亮、心音有力。正确写法与存在问题：（略）病历书写中所存在主要问题第13页1.4主诉不能造成第一诊疗【错误示例】：例1：3小时前抽出一次现病史：患儿入院前3小时突发抽搐一次，当初测体温38℃，抽搐表现为两眼凝视，双拳紧握、肢体强直，家长马上给予掐人中，约数分钟清醒，病程中无咳嗽、流涕、喷嚏、无咳痰、咯血等呼吸道症状诊疗：1支气管肺炎；2高热惊厥病历书写中所存在主要问题第14页例2：右肱骨骨折6个月现病史；患者六月前因车祸致右侧肱骨上段骨折，当初表现上臂疼痛肿胀，活动受限。120急诊送入我院，诊为……入我科，当即给予手术处理，出院，当前患者病情稳定，骨折段对位良好，要求固定物取出诊疗：右肱骨骨折术后固定物存留【评注】此次入院主要是固定物存留，而不是骨折。再如：发烧3天；诊疗为肺炎；黑便3天；诊疗为上消化道出血等等。病历书写中所存在主要问题第15页2.主诉中时限错误2.1主诉中时限与现病史不符【错误示例】：因发觉急性淋巴细胞白血病8个月，腹泻1天现病史：1年前因左额叶垂体细胞癌第三次手术后70天，左额部伤口感染40天，在我院神经外科第五次住院，经抗炎、换药等治疗病情好转，后发觉皮肤多处燎斑，外周白细胞增高，经骨髓细胞学检验诊为急性淋巴细胞白血病L1型……《详注》主诉病程时限是8月，现病史1年病历书写中所存在主要问题第16页2.2主诉中无时限：【错误示例】：抽搐3次现病史：患者于昨天下午发烧，体温连续在38℃-39℃，抽搐3次……。诊疗：抽搐待查【评注】主诉包含主要症状或体征和时限。本例无时限。仅写三次，不妥。因为次不是时限。主诉中一定要有症状和时限，缺一不可。必要时可在一定时限内写明次数。正确写为“间歇（或阵发性）抽搐两天”。次数在现病史内描述。2.3时限含糊：【错误示例】3小时前抽搐1次病历书写中所存在主要问题第17页3其它

3.1直接用检验结果代替主诉且与现病史不符：如主诉：B超发觉子宫肌瘤1天现病史：患者平素月经规律，近六个月来经常出现下腹部坠痛、隐痛，月经有提前或推后现象，1天前单位体检……。病历书写中所存在主要问题第18页诊疗：子宫肌瘤；该患者1年前就有症状，子宫肌瘤是诊疗名词，…….再如：高处坠落致眼部外伤3小时。3.2有诊疗、无主诉、无现病史见于多主诉描述，往往只写第一诊疗主诉、其它遗漏如：现有脑梗死诊疗又有尿路感染和骨折诊疗，只写脑梗死主诉和现病史，其它二个遗漏。这类错误很多，如现有脑梗死又有尿路感染和骨折。怎样写主诉和现病史？3.3不按再入院病历书写主诉3.4主诉过简节、过繁琐；主诉主要症状、次要症状、时限颠倒等。病历书写中所存在主要问题第19页第三节病历书写中现病史统计要

点和常见错误分析现病史是病程统计关键部分，也是错误最常发生部分，部分医师因为经验不足，所写病历抓不住现病史书写关键点，经常出现：1.现病史与主诉脱节；2.原发病诱因不妥或过简；3.主要症状描述不明确或不全；病情发展演变及院外治疗经过描述不详或过繁；4.伴随症状和判别诊疗描述不系统或缺乏；5.现病史全部抄录门诊病历或外院病历统计；6.普通情况书写错误或不全。病历书写中所存在主要问题第20页一、现病史书写关键点及注意事项１.现病史要与主诉一致现病史应能反应主要疾病发展改变过程，重点突出，层次清楚，概念明确，现病史要与主诉内容、时限相一致，不可脱节，矛盾。病历书写中所存在主要问题第21页２、现病史主要内容包含发病情况，主要症状特点及其发展改变过程、伴随症状，发病后诊疗经过及结果。患者精神状态、食欲、睡眠、大小便、体重及体力等。普通情况改变以及与判别诊疗相关阳性或阴性资料等。在书写时不能遗漏相关内容。按疾病或症状发生先后次序一层层写下去。统计以往治疗经过时不要遗漏与此次发病或治疗相关主要内容，同时还要注意逻辑性，用词不要含混不清，要术语化。病历书写中所存在主要问题第22页３、描述要确切，用词恰当、精炼描写要确切、用词恰当，文理上不能有毛病，少写与此次医疗无关废话，少堆砌无须要形容词。能归纳在一起写就归纳在一起，防止重复和拖沓。对重复发作疾病，除首次发病要详细写之外，以后每次发作，雷同地方归纳一起写，但需要说明每次发作时间，若有特征地方则突出写。病历书写中所存在主要问题第23页４、实事求是、如实统计

搜集和统计现病史时，不要先入为主，主观臆断，拿不准材料不要写进去，更不能自己乱编，以免造成误诊，影响抢救.治疗或造成医疗纠纷病历书写中所存在主要问题第24页５、要使用公知公用词语或名称不能私自使用自造词语，要使用国内或国际上统一要求或通用名称（病名、药名、诊疗技术名称及度量单位）已废弃不宜再用，不要随意自选、缩写词而应写出汉字全名。病历书写中所存在主要问题第25页６、应用其它医院诊疗结果及治疗所用药品时，如无书面材料只是依据患者叙述，应加用引导病历书写中所存在主要问题第26页二、现病史书写中常见错误分析1.现病史与主诉脱节详细描述主诉中症状是书写现病史最主要内容之一，有医生在主诉中写有某种症状，如“胸闷、气促”，而在现病史中无任何统计和描述，出现了现病史和主诉不一致，相脱节现象，造成了现病史不能反应主要疾病发展改变过程.再如我们上面提到母妊娠…..。病历书写中所存在主要问题第27页2.发病诱因记述不妥或过简在现病史起始处需要常规记述疾病病因或诱因，有医生把尚无法证实是某种疾病作为病因或诱因事件描写十分详细。如：患者被狗咬、感冒，这并不是急性淋巴性白血病病因或诱因，与你所作出急性淋巴性白血病诊疗毫无关系，医生却对此详细描述。（无须写入，应该删除）。而氯霉素已被医学上证实为是引发再生障碍性贫血病因或诱因药品，但在描述使用过此药该疾病中却对用过此药轻描淡写，一笔带过。病历书写中所存在主要问题第28页假如对于入院诊为某一疾病患者，而且认为某一个原因是致该病病因或诱因，就应该详细说明。如上述病例，患者过去使用氯霉素药用量，疗程，何时使用，何时出现症状等。病历书写中所存在主要问题第29页3.主要症状描述不明确或不全主要症状对疾病诊疗有着十分主要意义，假如对这些症状出现时间描述过于笼统、不明确，就不能作为正确诊疗，如：现病史：患者自诉于年出现乏力、胃痛伴颜面水肿、口渴、多饮……，此次发病于半个月前上述症状加重……。入院诊疗：尿崩症？病历书写中所存在主要问题第30页在这段现病史中你描述症状对尿崩症诊疗虽有一定意义，不过没写详细时间，主要症状也不全。尿崩症是有切确起病日期，起病迟缓，往往是渐进性，数天内病情可显著。你只有写明症状出现月份或季节才能了解该病进展情况和发展规律，也才能做出诊疗，假如是年初就出现症状，年尾才来就诊，一年时限，诊疗该病可能性不大。再如你描述有机磷中毒或一氧化碳中毒就必须描述他主要表现，即使没出现此症状也要在病程中写无…..。再如多处骨折.疼痛描述。病历书写中所存在主要问题第31页4.病情发展演变及院外治疗经过描述不详（1）病情发展演变经过不详：起病后病情是连续性还是间歇性，是进行性加剧还是逐步好转等都要详细描述，尤其是临床上一些主要发展演变经过，如：心跳和呼吸骤停事件，其连续时间对预后有重大影响，更应详细描述其表现，方便确认是否心跳或呼吸骤停，同时还要详细统计复苏办法以及心跳和呼吸骤停时限，方便对预后做出判断，假如无法病历书写中所存在主要问题第32页搜集相关病史，也应统计“详细情况不详”。多数医生就诊忽略了上述要求。病历书写中所存在主要问题第33页（2）对院外诊疗经过及入院前主要治疗描述不详：书写现病史时，对院外主要疾病诊疗要写明诊疗依据，必要时还要写明诊疗医院，以判断其可靠性，有医生在现病史仅写院外诊疗为“……疾病”。对院外治疗也应详细描述方便判断治疗有效还是不合理。比如：院外抗结核治疗就应详细书写所用药名、剂量、疗程，以判断其治疗价值，不能简单写“抗结核治疗”。对一些危重急症如急性心肌梗死，入院前治疗怎样病历书写中所存在主要问题第34页对入院后治疗及预后关系极大，尤其像溶栓、抗凝这么十分主要治疗。一定要把溶栓、抗凝治疗所用药品名称、剂量、用药时间详细写明，不能仅统计“溶栓”、“抗凝”治疗。假如确实无法搜集资料，也应该在“溶栓”、“抗凝”治疗后面写上“用药时间、药名、剂量不详”。病历书写中所存在主要问题第35页5.伴随症状和判别诊疗描述不系统或缺失（1）现病史中遗漏伴随症状或阴性症状：现病史中除了对主要症状详细描述外，还应该统计伴随症状，如：病人主要症状是咯血，应注意是否有盗汗、低热、消瘦、乏力等症状，对按普通规律，在某一疾病中应该出现伴随症状而实际上没有出现，这种阴性症状也要写进现病史。比如：有机磷中毒描述，多数医生在现病史中遗漏这些内容病历书写中所存在主要问题第36页（2）主要阴性症状放置位置错误