肾小球肾炎专题专家讲座

第十一章泌尿系统疾病

(DiseasesofUrinarySystem)病理教研室张景航肾小球肾炎专题专家讲座第1页教学内容

肾小球肾炎肾盂肾炎肾和膀胱常见肿瘤肾小球肾炎专题专家讲座第2页解剖生理：泌尿系统由肾、输尿管、膀胱和尿道组成。概述｜Overview肾小球肾炎专题专家讲座第3页概述｜Overview表面观肾小球肾炎专题专家讲座第4页概述｜Overview肾锥体肾乳头髓放线皮质迷路肾柱皮质纤维囊切面观肾小球肾炎专题专家讲座第5页概述｜Overview肾单位

是由肾小球及其相连肾小管组成。

肾小球肾炎专题专家讲座第6页概述｜Overview肾小球由血管球和肾球囊组成。

肾小球肾炎专题专家讲座第7页概述｜Overview血管球毛细血管腔血液滤入肾小囊腔形成原尿血管腔肾小囊腔血细胞小分子物质大分子物质肾小球肾炎专题专家讲座第8页概述｜Overview肾小球由血管球和肾球囊组成。

肾小球肾炎专题专家讲座第9页概述｜Overview滤过膜（filteringmembrane）--屏障作用（机械屏障、电荷屏障）1.内皮细胞2.基底膜（胶原、层粘连蛋白、硫酸肝素）3.脏层上皮细胞/足细胞正常滤过膜对水、小分子溶质有高通透性，白蛋白等几乎完全不能经过肾小球肾炎专题专家讲座第10页概述｜Overview肾小球肾炎专题专家讲座第11页概述｜Overview滤过屏障模式图有孔内皮裂孔膜基膜肾小球肾炎专题专家讲座第12页肾各组成部分之间联络亲密，损伤时常相互影响肾小球不能再生，肾小管再生能力很强肾代偿贮备能力很大，注意早期可能出现症状非常主要

肾小球肾炎专题专家讲座第13页

第一节肾小球肾炎肾小球肾炎专题专家讲座第14页概念是一组以肾小球损害为主变态反应性疾病。分类1.原发性肾小球肾炎2.继发性肾小球病变3.遗传性肾小球肾炎

肾小球肾炎专题专家讲座第15页一、病因及发病机制

大部分原发性肾小球肾炎及继发性肾小球肾炎由免疫机制引发。与肾小球肾炎发病相关抗原（内源性抗原、外源性抗原）

肾小球肾炎专题专家讲座第16页内源性抗原

肾小球性抗原（肾小球基膜抗原、系膜细胞细胞膜抗原等）。

非肾小球性抗原（核抗原、免疫球蛋白等）。外源性抗原

生物性抗原（病源微生物）

生物性抗原（药品、异种血清等）。肾小球肾炎专题专家讲座第17页抗原抗体复合物是引发肾小球损伤主要原因。其它如补体依赖细胞毒反应、细胞免疫、补体激活等免疫机制也可引发肾炎发生。

肾小球肾炎专题专家讲座第18页循环免疫复合物性肾炎

抗体与非肾小球性可溶性抗原结合，形成免疫复合物，沉积在肾小球内，常与补体结合引发肾小球损害，属III型超敏反应。电镜下呈高电子密度致密物，可定位于系膜区、内皮下、上皮下；免疫荧光显示沉积物内Ig或补体，呈颗粒性荧光。肾小球肾炎专题专家讲座第19页

循环免疫复合物沉积是否及沉积部位、程度取决于：分子大小、电荷（＋－）

上皮下沉积内皮下沉积循环复合物肾小球肾炎专题专家讲座第20页EM:免疫复合物也称电子密集堆积物肾小球肾炎专题专家讲座第21页颗粒状荧光肾小球肾炎专题专家讲座第22页2.原位免疫复合物性肾炎

抗体与肾小球内固有抗原成份或经血液循环植入肾小球内抗原反应，造成原位免疫复合物形成，引发肾炎。

肾小球肾炎专题专家讲座第23页抗原抗体基底膜沉积物原位免疫沉积肾小球肾炎专题专家讲座第24页人类原位免疫复合物性肾炎经典动物模型：抗肾小球基膜肾炎Heymann肾炎

肾小球肾炎专题专家讲座第25页（1）抗肾小球基膜肾炎：由抗体与基膜本身抗原成份反应引发（Masuqi或肾毒性血清性肾炎）。大鼠肾皮质匀浆注入兔体内，取得兔抗鼠肾抗体--该抗体注入健康大鼠--抗体与大鼠基膜反应--引发肾炎。

肾小球肾炎专题专家讲座第26页抗肾小球基膜肾炎示意图肾小球肾炎专题专家讲座第27页免疫荧光：抗体沿基膜沉积，形成连续线性荧光。感染或其它原因使基膜结构改变或病原微生物与基膜成份含有共同抗原性引发交叉反应。

肾小球肾炎专题专家讲座第28页抗基底膜肾炎：线型荧光肾小球肾炎专题专家讲座第29页（2）Heymann肾炎：是研究人类原发性膜性肾炎动物模型。以近曲小管刷状缘成份（Heymann抗原）免疫大鼠--产生抗体--引发与人膜性肾炎相同病变。肾小球肾炎专题专家讲座第30页Heymann抗原存在于肾小管上皮细胞刷状缘及足突细胞外表面。Heymann抗原与受体相关蛋白组成抗原复合物--抗体与之结合--形成上皮下沉积物。

肾小球肾炎专题专家讲座第31页Heymann肾炎示意图肾小球肾炎专题专家讲座第32页免疫荧光：沿基膜弥漫颗粒状Ig或补体沉积。电镜：基膜与足细胞间小块状电子致密物。

肾小球肾炎专题专家讲座第33页3.抗肾小球细胞抗体引发细胞损伤在无免疫复合物沉积肾炎中可能起主要内容。抗体与肾小球细胞抗原成份反应，经过抗体依赖细胞毒反应机制诱发病变。如抗系膜细胞抗原抗体--系膜溶解，系膜细胞增生；抗内皮细胞抗原抗体--内皮细胞损伤肾小球肾炎专题专家讲座第34页4.细胞免疫性肾小球肾炎

产生致敏T淋巴细胞可致肾小球损伤。5.补体替换路径激活

个别类型肾炎发生主要由补体替换路径激活引发，可不伴免疫复合物沉积。肾小球肾炎专题专家讲座第35页6.引发肾小球损伤介质包含细胞和大分子可溶性生物活性物质。补体-白细胞介导机制是引发肾小球改变一个主要路径。

肾小球肾炎专题专家讲座第36页中性粒、单核细胞浸润蛋白酶、氧自由基、花生四烯酸、细胞因子：IL-1,TNFGBM受损通透性升高蛋白尿、血尿系膜细胞增生及基质硬化、基膜增厚C5aC5b~C9系膜细胞PDGFTGF-β

IC沉积于滤过膜上肾小球肾炎专题专家讲座第37页引发肾小球损伤其它介质：单核巨噬细胞、血小板、肾小球内细胞、纤维素等介质共同作用：1.损伤基底膜、内皮细胞、足细胞2.毛细血管通透性增高3.刺激系膜细胞增生4.刺激足细胞增生肾小球肾炎专题专家讲座第38页二、基本病理改变肾穿刺活检光镜：HE、特殊染色（PAS和PASM染色显示基膜和系膜区改变；Masson三色染色显示特殊蛋白性物质、基膜、系膜和胶原纤维）免疫荧光见检测免疫球蛋白和补体电镜检测超微结构改变及免疫复合物沉积部位肾小球肾炎专题专家讲座第39页正常肾小球（PASM染色）：肾小球毛细血管基底膜及肾小球系膜基质嗜银性染成黑色肾小球肾炎专题专家讲座第40页正常肾小球（Masson染色）：图右方是血管极，左方是尿极，淡蓝染色血管袢中可见红细胞。血管袢附着蓝色部分是肾小球系膜区。肾间质肾小球肾炎专题专家讲座第41页基本病变包含：肾小球细胞增多基膜增厚和系膜基质增多炎性渗出和坏死玻璃样变和纤维硬化肾小管和间质改变肾小球肾炎专题专家讲座第42页肾小球细胞增多

增生性肾小球肾炎时，肾小球系膜细胞、内皮细胞和上皮细胞增生，伴中性粒细胞、单核巨噬细胞及淋巴细胞浸润，肾小球体积增大，细胞数目增多。肾小球肾炎专题专家讲座第43页正常肾小球增生肾小球肾小球肾炎专题专家讲座第44页基膜增厚和系膜基质增多基膜增厚或内皮下、上皮下、基膜内免复合物沉积。增厚基底膜理化性状改变、通透性增高--血管袢或血管球硬化。系膜细胞增生--系膜基质增多—严重时致肾小球硬化肾小球肾炎专题专家讲座第45页基底膜增厚肾小球肾炎专题专家讲座第46页炎性渗出和坏死急性肾炎时，肾小球内可有中性粒细胞等炎细胞和纤维素渗出，毛细血管壁可发生纤维素样坏死，并可伴血栓形成。肾小球肾炎专题专家讲座第47页中性粒细胞渗出肾小球肾炎专题专家讲座第48页玻璃样变和硬化肾小球玻变指HE染色显示均质嗜酸性物质堆积。玻璃样变造成肾小球固有细胞降低甚至消失，毛细血管袢塌陷，管腔闭塞，胶原纤维增加，肾球囊脏、壁层愈合，形成节段性或整个肾小球硬化。肾小球肾炎专题专家讲座第49页透明样变或硬化肾小球肾炎专题专家讲座第50页肾小管和间质改变肾小管上皮细胞可发生变性。管腔内出现由蛋白质、细胞或细胞碎片凝聚形成管型。肾间质出血、水肿，少许炎细胞浸润。肾小球发生玻璃样变或硬化时，肾小管可萎缩、消失，间质可纤维化。肾小球肾炎专题专家讲座第51页肾小管内发生蛋白变性肾小管间质可纤维化肾小球肾炎专题专家讲座第52页三、临床表现肾小球肾炎引发不一样临床表现和体征，包含尿量改变（少尿、无尿、多尿或夜尿）、尿性状改变（血尿、蛋白尿和管型尿）、水肿和高血压。类型：5种肾小球肾炎专题专家讲座第53页1.急性肾炎综合征（acutenephriticsyndrome）起病急，常表现为显著血尿、轻至中度蛋白尿，常有水肿和高血压。严重者出现氮质血症。肾小球肾炎专题专家讲座第54页2.快速进行性肾炎综合征（rapidlyprogressivenephriticsyndrome）起病急，进展快，出现水肿、血尿、蛋白尿改变后，快速发生少尿或无尿，伴氮质血症，并发展为急性肾功效衰竭。肾小球肾炎专题专家讲座第55页3.肾病综合征（nephroticsyndrome）大量蛋白尿（天天尿中蛋白含量到达或超出3.5g）显著水肿低蛋白血症高脂血症和脂尿简称三高一低肾小球肾炎专题专家讲座第56页4.无症状性血尿或蛋白尿（asymptomatichematuriaorproteinuria）连续或复发性肉眼或镜下血尿，或轻度蛋白尿，或二者兼有。肾小球肾炎专题专家讲座第57页5.慢性肾炎综合征（chronicnephriticsyndrome）见于各型肾炎终末阶段，主要表现为多尿、夜尿、低比重尿、高血压、贫血、氮质血症和尿毒症。肾小球肾炎专题专家讲座第58页氮质血症（azotemia）：肾小球病变使肾小球滤过率下降，引发血尿素氮和血浆肌酐水平增高，这类生化改变称为氮质血症。尿毒症（uremia）：发生于急性或慢性肾功效衰竭晚期，除氮质血症外，还有一系列自体中毒症状和体征。肾小球肾炎专题专家讲座第59页四、肾小球肾炎病理类型急性弥漫性增生性肾小球肾炎快速进行性（新月体性）肾小球肾炎膜性肾小球肾炎（膜性肾病）轻微病变性肾小球肾炎（脂性肾病）局灶性节段性肾小球硬化膜性增生性肾小球肾炎系膜增生性肾小球肾炎IgA肾病慢性肾小球肾炎肾小球肾炎专题专家讲座第60页肾小球疾病病理诊疗中，应注意病变分布弥漫性肾炎指病变累及全部或大多数肾小球（50%）以上。局灶性肾炎指病变累及部分（50%以下）肾小球。球性病变累及整个肾小球全部或大部分毛细血管袢。节段性病变累及肾小球部分毛细血管袢（不超出肾小球切面50%）。肾小球肾炎专题专家讲座第61页㈠急性弥漫性增生性肾小球肾炎（acutediffuseproliferativeglomerulonephritis）病变特点：毛细血管内皮细胞和系膜细胞增生病变性质：急性增生性炎症，又称为毛细血管内增生性肾小球肾炎或感染后性肾小球肾炎发病特点：起病急,病程短,预后好临床表现：急性肾炎综合征为临床最常见类型，儿童多见肾小球肾炎专题专家讲座第62页病因病原微生物感染最常见病原体为A族乙型溶血性链球菌中致肾炎菌株（12、4、1型等）肾炎通常在感染1-4周后发生肾小球肾炎专题专家讲座第63页普通认为与A族溶血性链球菌感染相关，但非细菌直接引发。

1.发病前2-3周有链球菌感染史

2.发病时病人血和尿中病原体阴性

3.病人血中抗链球菌溶血素‘O’滴度增高

肾小球肾炎专题专家讲座第64页发病机制免疫复合物型肾炎肾小球内发觉链球菌胞质内抗原成份—免疫损伤；C3沉积于肾小球基膜—患者出现低补体血症。肾小球肾炎专题专家讲座第65页病理改变肉眼：大红肾或蚤咬肾肾小球肾炎专题专家讲座第66页

光镜肾小球：

⑴内皮细胞、系膜细胞增生、肿胀—体积增大

⑵中性粒细胞、巨噬细胞浸润

⑶毛细血管腔狭窄、闭塞→肾小球缺血

⑷血管壁纤维素样坏死、出血，腔内血栓形成肾小管：近曲小管上皮细胞水变性，各种管型肾间质：充血、水肿，少许中性粒细胞、淋巴细胞浸润肾小球肾炎专题专家讲座第67页急性弥漫性增生性肾小球肾炎×10肾小球肾炎专题专家讲座第68页急性弥漫性增生性肾小球肾炎×40肾小球肾炎专题专家讲座第69页蛋白管型红细胞管型肾小球肾炎专题专家讲座第70页免疫荧光：基膜和系膜区IgG和C3沉积，颗粒状。肾小球肾炎专题专家讲座第71页电镜：在基底膜表面有驼峰状沉积物肾小球肾炎专题专家讲座第72页临床病理联络：

（1）尿改变：血尿、蛋白尿、少尿、管型尿

（2）水肿（眼睑、全身）：水钠潴留，毛细血管通透性增高

（3）高血压：水钠潴留，血容量增加

注：少尿：100-500ml/日，无尿：小于100ml/日，应与饮水少引发少尿判别。肾小球肾炎专题专家讲座第73页结局：（1）儿童预后好，多数痊愈；（2）1%-2%转为慢性；（3）不到1%转为新月体性肾炎。肾小球肾炎专题专家讲座第74页（二）快速进行性肾小球肾炎（rapidlyprogressiveglomerulonephritis）病理学特征：肾小球球囊壁层上皮细胞增生形成新月体（cresent）又称为新月体性肾小球肾炎或毛细血管外增生性肾小球肾炎临床表现：快速进行性肾炎综合征，成人多见预后：预后差，急性肾衰肾小球肾炎专题专家讲座第75页病因原发性、继发性发病机理及类型Ⅰ型：抗肾小球基底膜性肾炎——在GBM内出现IgG和C3线状沉积，部分病例为肺出血肺炎综合征（Goodpasture综合征：患者抗GBM抗体与肺泡基底膜发生交叉反应，临床重复出现咯血，并有肾功效改变。）

肾小球肾炎专题专家讲座第76页Ⅱ型：免疫复合物性肾炎可由链球菌感染后肾炎、系统性红斑狼疮、IgA肾病发展来电镜：见电子致密沉积物免疫荧光：颗粒状特点：免疫复合物沉积和新月体形成Ⅲ型：免疫反应缺乏型无免疫复合物形成，病因、病机不清肾小球肾炎专题专家讲座第77页病理改变肉眼：双侧肾脏体积增大，色苍白，皮质表面有点状出血。切面皮质增厚。

肾小球肾炎专题专家讲座第78页光镜肾小球形成细胞性新月体、细胞—纤维性新月体、纤维性新月体--囊腔狭窄、闭塞，压迫血管丛。肾小管上皮重吸收蛋白发生细胞内玻变；病变肾单位所属肾小管上皮萎缩、消失。间质水肿、炎细胞浸润、纤维化。肾小球肾炎专题专家讲座第79页新月体型肾炎肾小球肾炎专题专家讲座第80页纤维性新月体细胞性新月体肾小球肾炎专题专家讲座第81页免疫荧光：I型为线性荧光II型为颗粒状荧光III型为阴性。

肾小球肾炎专题专家讲座第82页电镜可见新月体；GBM损伤，缺损或断裂

肾小球肾炎专题专家讲座第83页临床病理联络：

快速进行性肾炎综合症—先出现血尿，快速出现少尿、无尿、氮质血症，晚期肾小球纤维化、玻变，肾单位功效丧失，发生肾功效衰竭。

肾小球肾炎专题专家讲座第84页结局：其预后与新月体性形成数目相关（1）少于50%预后很好；（2）50%-80%可维持或缓解；（3）80%以上则肾功效不能恢复。

肾小球肾炎专题专家讲座第85页（三）肾病综合征及相关肾炎类型肾病综合征可由各种原因引发，15岁以下儿童多因原发性肾炎引发，成人多可能与系统性疾病相关（糖尿病、淀粉样物质沉积、系统性红斑狼疮）。

肾小球肾炎专题专家讲座第86页肾炎滤过膜通透性高度蛋白尿＞3.5g/24hr低蛋白血症＜30g/L血浆胶体渗透压组织间液高度水肿肝脏合成脂蛋白高脂血症、脂尿肾病综合征形成机制肾小球肾炎专题专家讲座第87页1.膜性肾小球肾炎（membranousglomerulonephritis）

又称膜性肾病，早期光镜下肾小球改变不显著，病变主要在基膜病变特点：上皮下出现含免疫球蛋白电子致密沉积物，GBM弥漫性显著增厚临床表现：肾病综合征，成人最常见肾病综合征类型肾小球肾炎专题专家讲座第88页发病机制：为慢性免疫复合物性肾炎。病变与Heymann肾炎相同，易感性与HLA位点相关，因HLA位点影响机体产生致肾炎性抗体能力。原发者是与易感基因相关自免疾病，本身抗体与肾小球上皮细胞膜抗原反应，在上皮细胞与基膜之间形成免疫复合物。

肾小球肾炎专题专家讲座第89页病理改变大致：大白肾光镜：早期肾小球基本正常，以后基底膜弥漫性增厚，肾小球内炎症现象不显著。肾小球肾炎专题专家讲座第90页银染色：早期GBM外侧钉突状--钉突增大、融合，沉积物被包埋在GBM内，使其增厚--沉积物逐步被溶解，形成“虫蚀状”空隙--空隙渐被基膜样物质充填。银黄着色：鞋钉样肾小球肾炎专题专家讲座第91页膜性肾小球肾炎发展过程肾小球肾炎专题专家讲座第92页免疫荧光：颗粒荧光，GBM内有IgG、C3沉积电镜：上皮细胞肿胀，足突消失，上皮下有大量电子致密物沉积,沉积物之间形成钉突。(GBM弥漫均匀性增厚)Spikeselectrondensdeposits肾小球肾炎专题专家讲座第93页临床病理联络：肾病综合症：因为GBM损伤严重，通透性显著增高，小分子和大分子蛋白均可滤过，表现为非选择性蛋白尿。结局：常迟缓进展，对肾上腺皮质激素不敏感；多数病人蛋白尿连续存在，最终演变成慢性肾小球肾炎。

肾小球肾炎专题专家讲座第94页2.

微小病变性肾小球肾炎（minimalchangeglomerulonephritis）又称脂性肾病：肾小球基本正常，肾小管上皮细胞内常有大量脂质沉积。病变特点：弥漫性上皮细胞足突消失。发病机制与细胞免疫机制相关，T细胞功效缺点肾小球多聚阴离子降低→足突融合（足突病）临床表现：肾病综合症，儿童，预后好

肾小球肾炎专题专家讲座第95页病理特征大致：肾脏肿胀，色苍白，切面肾皮质内出现黄白色条纹。光镜：近曲小管上皮细胞内大量脂质沉积和玻璃样小滴。

肾小球肾炎专题专家讲座第96页电镜：(肾小球内无致密物沉积)脏层上皮细胞足突融合或消失免疫荧光：无Ig或补体沉积。

肾小球肾炎专题专家讲座第97页临床病理联络：儿童肾病综合症--高度选择性蛋白尿，主要是小分子白蛋白；高脂血症；高度水肿；低蛋白血症。结局：90%以上患者对皮质类固醇敏感，预后很好。肾小球肾炎专题专家讲座第98页3.局灶性节段性肾小球硬化（focalsegmentalglomerulosclerosis,FSG）病变特点：部分肾小球部分小叶或毛细血管袢发生硬化。肾小球肾炎专题专家讲座第99页免疫荧光：病变处有IgM和C3沉积。电镜：弥漫性脏层上皮细胞足突消失，并有显著上皮细胞从GBM剥脱现象。肾小球肾炎专题专家讲座第100页临床病理联络：多为肾病综合征，少数表现为蛋白尿。是儿童肾病综合征常见原因。结局：多发展为慢性肾炎。小儿患者预后很好，成人较差。肾小球肾炎专题专家讲座第101页与微小病变性肾小球肾炎判别诊疗很主要。本病特点：1.出现血尿和高血压百分比较高，常出现肾小滤过率降低；2.蛋白尿常为非选择性；3.对皮质类固醇治疗不敏感；4.免疫荧光显示硬化血管球节段内有IgM和C3沉积。肾小球肾炎专题专家讲座第102页4.膜增生性肾小球肾炎（membranoproliferativeglomerulonephritis）又称系膜毛细血管性或低补体血症性肾炎病变特点：肾小球基膜增厚、系膜细胞增生和系膜基质增多。发病机制：Ⅰ型免疫复合物型、Ⅱ型补体系统异常临床表现：肾病综合症，儿童、青少年多见；预后较差肾小球肾炎专题专家讲座第103页病理特征光镜：⑴肾小球体积增大、细胞增多。系膜细胞增生，系膜基质增多，血管球小叶分隔增宽，呈分叶状。⑵肾小球基底膜增厚呈双层或双轨状肾小球肾炎专题专家讲座第104页系膜细胞突起插入邻近毛细血管袢，形成系膜基质，不是基膜本身分离肾小球肾炎专题专家讲座第105页膜增生性肾小球肾炎示意图肾小球肾炎专题专家讲座第106页电镜：I型内皮细胞下出现电子致密沉积物。II型基底膜致密层内有大量块状高电子密度沉积物呈带状沉积。Ⅰ型Ⅱ型肾小球肾炎专题专家讲座第107页5.系膜增生性肾小球肾炎（mesangialproliferativeglomerulonephritis）病变特点：弥漫性肾小球系膜细胞增生及系膜基质增多发病机制：免疫复合物型肾炎临床表现：肾病综合征或血尿或蛋白尿或慢性肾炎综合征肾小球肾炎专题专家讲座第108页光镜：系膜细胞及基质增生电镜：系膜内有沉积物，管壁不增厚免疫荧光：IgM(C3、IgG、IgA)预后：取决于病变严重程度。肾小球肾炎专题专家讲座第109页三种带膜字肾炎区分：膜性肾小球肾炎；指基底膜增厚。膜性增生性肾小球肾炎：指系膜增生和基底膜增厚

系膜增生性肾小球肾炎：仅指系膜增生

肾小球肾炎专题专家讲座第110页（四）IgA肾病全球最常见肾炎类型，我国大约占30%机制不明，呼吸道炎症时，粘膜IgA合成增加并在系膜区从容