婴幼儿静脉输液及管理

婴幼儿静脉输液及管理婴幼儿静脉输液及管理第1页内容婴幼儿静脉输液相关知识婴幼儿静脉输液风险婴幼儿静脉输液管理婴幼儿静脉输液及管理第2页静脉输液治疗

静脉输液治疗是当前我国最主要治疗伎俩之一，尤其是在儿内科。据资料统计：90年代，85%护士天天在静脉输液上要花费全天75%工作时间。今天，80%住院病人接收静脉输液治疗，并往往连续到治疗结束。婴幼儿静脉输液及管理第3页婴幼儿静脉输液静脉选择◆头皮静脉：提议小于1.5岁孩子都能够选择。◆上肢浅静脉：手背浅静脉、贵要静脉、头静脉、肘正中静脉及腋静脉◆足部静脉：足背浅静脉。婴幼儿静脉输液及管理第4页婴幼儿静脉输液及管理第5页Vascularsystem–Neonate

血管系统-新生儿婴幼儿静脉输液及管理第6页婴幼儿头皮静脉输液◆婴幼儿头皮静脉丰富表浅易见，皮下脂肪少，易于穿刺、固定和观察，且血管呈网状分布，血液可经过侧支回流故顺行和逆行进针均不影响回流。◆婴幼儿头皮静脉输液禁忌症家眷拒绝血液头皮水肿、帽状键膜下血肿、头颅血肿、颅内出血、头皮感染特殊治疗：CPAP等婴幼儿静脉输液及管理第7页婴幼儿静脉输液——四肢浅静脉◆上肢浅静脉

手背浅静脉、贵要静脉头静脉、肘正中静脉腋静脉婴幼儿静脉输液及管理第8页VeinsoftheUpperExtremities

上肢静脉血管BasilicVein贵要静脉MedianBasilic贵要正中静脉Cephalic头静脉MedianCephalic头正中静脉AccessoryCephalic从属头静脉SiteAssessment&Evaluation©Gray,Henry.AnatomyoftheHumanBody.Philadelphia:Lea&Febiger,1918;B,./107/.Jan,usedwithpermission婴幼儿静脉输液及管理第9页AssociatedStructures–Nerves

神经4majornervespassthroughtheantecubitalfossa肘窝处4个主要神经Medialcutaneous正中皮神经Median正中神经Radial桡神经Ulnar尺神经SiteAssessment&Evaluation婴幼儿静脉输液及管理第10页AssociatedStructures–Arteries

其它结构-动脉RadialandUlnarjoinintheantecubitalfossatoformthebrachialartery桡动脉和尺动脉在肘窝部位相交至上臂动脉Brachialliesbetweenbicepstendonandmediannerve臂动脉位于二头肌和正中神经之间SiteAssessment&Evaluation婴幼儿静脉输液及管理第11页婴幼儿浅静脉特点

婴幼儿头皮静脉丰富表浅易见，皮下脂肪少，易于穿刺、固定和观察，且血管呈网状分布，血液可经过侧支回流故顺行和逆行进针均不影响回流。普通首选；额上静脉、颞浅静脉其次为耳后静脉及眶上静脉等。再次为上肢静脉，特殊情况下下肢浅静脉能够使用。婴幼儿静脉输液及管理第12页婴幼儿静脉输液----四肢浅静脉四肢浅静脉：局部有没有水肿、硬肿、感染、局部皮肤完整性受损等。局部是否需要制动等。下肢静脉静脉瓣较多，普通不作为首选。婴幼儿静脉输液及管理第13页Vascularsystem–Neonate

血管系统-新生儿婴幼儿静脉输液及管理第14页Vascularsystem–Neonate

血管系统-新生儿婴幼儿静脉输液及管理第15页静脉输液治疗评定与准备病儿情况评定治疗方案评定穿刺部位评定穿刺工具选择穿刺部位准备婴幼儿静脉输液及管理第16页病儿情况评定

年纪：早产儿、足月新生儿、婴幼儿或老人早产儿血管细，四肢末梢循环不良，轻易发生药品渗漏。尤其是当注射强刺激性药品时，如护士责任心不强，不及时发觉，不采取对应办法，往往会发生组织坏死。这么，不但给患儿增加痛苦，严重者甚至致残。同时，也影响抢救及治疗工作。婴幼儿静脉输液及管理第17页病儿情况评定

基础疾病：新生儿低体重、低体温、脱水、缺氧、窒息、感染、酸中毒、休克等原因均可引发血管通透性增高，组织水肿，循环差。急性病、慢性病（是否需要长久静脉输液治疗、有没有水肿等）以及血管情况。是否合作婴幼儿静脉输液及管理第18页治疗方案评定输液治疗时间输注液体渗透压、PH值、化学特征家庭经济情况婴幼儿静脉输液及管理第19页穿刺部位评定

头部：有没有头皮水肿、帽状腱膜下血肿、头颅血肿、局部皮肤感染等。四肢浅静脉：局部有没有水肿、硬肿、感染、局部皮肤完整性受损等。婴幼儿静脉输液及管理第20页静脉穿刺工具选择国外：1957年头皮针1964年留置针1986年PICC头皮静脉针留置针：具降低重复穿刺、减轻病儿痛苦、抢救治疗方便、节约护理时间等优点。当前在各医院广泛使用。PICC：各大医院当前正开展。主要用于危重病人、慢性病需要长久治疗以及特殊药品使用等。婴幼儿静脉输液及管理第21页输液工具多元化选择——

中国静脉输液护理革新婴幼儿静脉输液及管理第22页密闭式留置针整体式设计(导管,延长管,肝素帽一体)当您拔出针芯时,白色隔离塞能自动密封,预防血液外溢，保护您不受血液污染,远离血源性疾病.競玛™—Intima-II™密闭式留置针－普通型婴幼儿静脉输液及管理第23页BD赢玛真正意义安全型留置针保护您不受血源性感染保护您不受针尖扎伤危险预防血源性疾病感染首选留置针婴幼儿静脉输液及管理第24页外周导入中心静脉置管术（PeripherallyInsertedCentralCatheter，PICC）PICC婴幼儿静脉输液及管理第25页PICC外周导入中心静脉置管术婴幼儿静脉输液及管理第26页穿刺部位准备

无菌意识正确消毒方法消毒剂特征局部麻醉应用婴幼儿静脉输液及管理第27页皮肤上微生物IV相关细菌感染大都与之相关细菌生长丰饶基地在出生时皮肤表面为无菌状态每平方厘米拥有一万个细菌当温度升高和湿度增加时细菌更宜繁殖颈部/躯干 高温、高湿状态四肢 低温、低温状态婴幼儿静脉输液及管理第28页皮肤上微生物–常驻菌

“HomeSweetHome”长久借居，与皮肤紧密结合表皮深层处仍可发觉伴随皮肤更新细胞上行存在于毛囊、汗腺中普通洗手不能除去使用抗菌剂能够杀死或抑制这类细菌生长比如：葡萄球菌(G+)婴幼儿静脉输液及管理第29页皮肤上微生物–暂驻菌暂驻菌-“OntheRoad”不总是借居在皮肤表面经过接触迁移暂驻菌数量天天都在改变洗手能够除掉暂驻菌比如：有氧形成芽孢细菌 链球菌 金黄色葡萄球菌双手是传输这类细菌主要路径-交叉感染婴幼儿静脉输液及管理第30页有效洗手可降低50%院内感染率

婴幼儿静脉输液及管理第31页感染控制–洗手经过洗手来去除脏物、微生物及细菌。50%院内感染能够经过洗手来毁灭洗手关键点洗手频率洗手时间长短洗手及干手方式婴幼儿静脉输液及管理第32页感染控制–洗手洗手频率每个病人操作前后戴手套前后经常使用含抗菌剂皂液天天洗手八次或更多能够降低携带G-杆菌机会洗手时间抗菌皂液最少接触双手十秒钟洗手十五秒以上婴幼儿静脉输液及管理第33页感染控制–洗手洗手行为统计儿科护士洗手次数要大于其它人护士洗手比医生多医生洗手时间比护士长50%洗手被遗忘婴幼儿静脉输液及管理第34页感染控制–洗手每次使用3-5ml抗菌皂液普通肥皂和水洗手效果与洗手方法相关 洗手技术双手：在流水下有力搓洗指尖：指甲部位清洗双手全部部位，大拇指是常被遗忘部分其它考虑戒指下常有G-菌生长纸巾干手并用纸巾关闭水笼头婴幼儿静脉输液及管理第35页感染控制——建立无菌屏障在插入外周静脉留置针时佩戴手套在中央静脉留置针穿刺时，操作者应佩戴无菌手套，穿长袖消毒衣及戴上口罩，并铺上大无菌单。在中央静脉留置针操作时，大面积无菌保护屏障可大大降低中央静脉留置针感染率更换留置针敷料时，应佩戴手套(未来菌手套亦可)婴幼儿静脉输液及管理第36页感染控制

消毒剂应用皮肤消毒四种惯用皮肤消毒剂(INS)碘酊1-2% 即刻起效，2分钟到达最正确效果碘附 2分钟起效酒精 即刻起效洗必泰 十五秒起效婴幼儿静脉输液及管理第37页感染控制

皮肤消毒标准由内向外，环形消毒，用力摩擦皮肤消毒范围8-10cm直径先用酒精清洁、消毒，待干碘附，待干碘附不应脱碘婴幼儿静脉输液及管理第38页敷料使用无菌纱布或透明敷料覆盖穿刺部位，固定留置针当敷料变湿、脱落、或弄脏时，应及时更换天天在完整敷料表面触诊穿刺部位检验有否触痛尽可能减低留置针敷料更换频率，更换敷料时防止对穿刺部位触摸，以防污染婴幼儿静脉输液及管理第39页美国相关留置针敷料更换标准外周静脉留置针 每72小时中央静脉留置针在美国，通常操作方法为：纱布 每48-72小时更换一次透明敷料 有中央静脉留置针ICU病人-2次/周有中央静脉留置针非ICU病人-最长可达7天/次动脉插管-敷料连续使用至整个留置期，如留置时间>5天，2次/周更换敷料在敷料或病程录/护理统计上，统计敷料更换时间婴幼儿静脉输液及管理第40页拔除留置针通常留置针连续使用时间为：外周静脉留置婴儿 3天成人 4天

如在紧急状态下插入外周静脉留置针，应在插入后24小时内拔除。婴幼儿静脉输液及管理第41页更换输液器具和输入液体输液器具尽可能降低留置针输液连接处连接次数使用一次性输液器具每72小时更换输液器具(连续输液)例外： 对用来输入血液，血制品或脂肪乳剂输液器，应在使用后24小时内更换输液肠外营养脂质输液，要求在24小时内滴注完成对于单独脂肪乳剂，要求在12小时内滴注完成婴幼儿静脉输液及管理第42页过滤器和抗菌素输液器上过滤装置 输液器上过滤装置并不用于感染控制目标预防性使用抗菌素在留置针穿刺或留置期间，不提议预防性使用抗菌素婴幼儿静脉输液及管理第43页婴幼儿静脉穿刺技巧小儿头皮静脉宜采取直刺法，针尖斜面朝上经过皮肤直接刺入静脉。进针角度以额上静脉、额浅静脉、颞浅静脉为5°～15°，头顶静脉、耳后静脉、眶上静脉为15°～30°。婴幼儿静脉输液及管理第44页婴幼儿静脉穿刺技巧掌握穿刺过程中力度和速度得当，进入皮肤时用力稍大、速度要快，切忌针尖斜面在表皮与真皮之间停留，引发疼痛猛烈及进针不畅进入皮下后放平针头，针头与血管平行，用力轻稳、速度宜慢（不然易穿破血管），直刺入血管，见回血后，依据血管曲直走向再平行血管送针少许。婴幼儿静脉输液及管理第45页婴幼儿静脉穿刺技巧

护士熟练穿刺技巧，良好心理素质及与患儿及家眷良好沟通，加上患儿及家眷信任和主动配合，是提升小儿头皮静脉一次穿刺成功率三大原因。婴幼儿静脉输液及管理第46页输液治疗最正确实践程序化操作降低穿刺次数降低并发症降低病儿费用提升病人及家眷满意度降低劳动强度，提升工作效率降低针刺伤婴幼儿静脉输液及管理第47页婴幼儿静脉输液风险

输注液体是否安全取决于：

◆血管通道

◆输注液体渗透压、PH值、化学特征

◆输液治疗留置时间婴幼儿静脉输液及管理第48页关于渗透压血液渗透压：280-295mOsm/L等渗液渗透压：240-340mOsm/L惯用液体渗透压：5%GS260mOsm/L,NS308mOsm/L,5%GNS560mOsm/L,10%GS505mOsm/L,12.5%GS625mOsm/L,TPN1400mOsm/L。婴幼儿静脉输液及管理第49页输注液体浓度与化学性静脉炎关系低度危险＜450mOsm/L,中等危险450-600mOsm/L5%GNS560mOsm/L,10%GS505mOsm/L高度危险＞600mOsm/L：12.5%GS625mOsm/L,TPN1400mOsm/L

渗透压＞500-600mOsm/L提议采取中心静脉通道婴幼儿静脉输液及管理第50页静脉炎与药品化学特征PH值：正常：7.35—7.45风险：PH＞8/＜6：静脉炎增多.PH＜4.1或PH＞8将严重破坏组织细胞。常见发疱性药品：钙剂、钾剂、多巴胺、10%、20%、50%葡萄糖制剂等。婴幼儿静脉输液及管理第51页血管通道血管壁发育不良新生儿尤其是早产儿血管壁内皮细胞发育不成熟，弹力纤维结构不良，血管通透性高。基础疾病影响新生儿低体重、低体温、脱水、缺氧、窒息、感染、酸中毒、休克等原因均可引发血管通透性增高，组织水肿，循环差。局部防御能力差：新生儿尤其是早产儿组织疏松、稚嫩，含水量高，屏障功效弱，对局部刺激防御能力差。婴幼儿静脉输液及管理第52页ChemicalProperties化疗许多药品因为它渗透压和pH值对血管内膜含有刺激性在没有血液充分稀释情况下，这些刺激性药品损伤内膜血管毒性药品则对内膜损伤巨大，并可能造成渗出坏死婴幼儿静脉输液及管理第53页婴幼儿静脉输液治疗并发症输液渗漏：化学性静脉炎局部皮肤损伤：局部皮肤变性坏死或钙化感染：局部——静脉炎全身：败血症血栓性静脉炎婴幼儿静脉输液及管理第54页静脉输液渗漏原因

机体原因输注液体及药品原因护士原因婴幼儿静脉输液及管理第55页静脉输液渗漏原因

机体原因危重新生儿及早产儿因为疾病本身影响而造成全身或局部血液循环不良，血管通透性增加，机体抵抗力低下，皮肤粘膜防疫能力下降，静脉输注药品时易引发输液性静脉炎，局部渗漏致皮下组织损伤。婴幼儿静脉输液及管理第56页静脉输液渗漏原因

机体原因如危重新生儿处于休克状态、DIC等常造成全身或局部血液循环不良如肢端水肿、硬肿头皮产瘤或帽状腱膜下血肿常造成头皮局部血液循环不良。早产儿，尤其是极低体重儿和超低体重儿，局部皮肤十分娇嫩，真皮结缔组织发育不成熟，皮肤通透性较强，静脉输液时皮肤更轻易起水疱婴幼儿静脉输液及管理第57页静脉输液渗漏原因

输注液体及药品原因如多巴胺、葡萄糖酸钙、20%甘露醇、脂肪乳、碳酸氢钠、维生素C、静脉高营养等药品都对新生儿及婴幼儿皮肤及血管含有强烈刺激性，在静脉输注时即使药品没有引发肉眼所见渗出及漏出，都有可能引发局部皮肤苍白、长水疱或硬结、钙化等。婴幼儿静脉输液及管理第58页静脉输液渗漏原因

护士原因护理操作不妥——各种机械原因均可损伤静脉壁而出现炎症反应◆如重复在同一血管部位穿刺、穿刺部位不恰当固定。剃发时局部皮肤细微损伤或沐浴时不谨将留置针敷贴弄湿未及时更换。◆新生儿头皮浅静脉穿刺时易误穿表浅小动脉输液致药品渗漏刺激局部皮肤，加之局部皮下组织缺血缺氧损坏而发生局部坏死。婴幼儿静脉输液及管理第59页静脉输液渗漏原因

护士原因◆工作责任心不够、观察巡视不及时病儿因为烦躁、哭闹、四肢活动显著等使局部发生摩擦而造成留置针对血管壁损伤以及留置针移动使静脉输液渗漏，护士又未及时发觉静脉输液部位渗漏◆工作经验不足:未及时识别局部肿胀.婴幼儿静脉输液及管理第60页静脉炎原因护士原因◆局部消毒不严、消毒液浓度不足、输液器污染、针头污染、加药针管污染、配药后时间过长污染等◆输液时玻璃屑、橡皮片、金属和各种结晶物质等微粒污染婴幼儿静脉输液及管理第61页静脉输液局部皮肤问题皮肤异常表现

◆普通轻度炎性改变:局部组织出现大片红肿,沿血管出现条索状红线;重度:局部皮肤苍白继而出现水疱,更严重者皮肤直接由红变为紫黑色.

◆不及时处理则出现皮下组织坏死、溃疡形成,坏死组织浸入真皮下层和肌层露出韧带坏死组织,呈黑色.局部皮肤坏死、瘢痕形成影响肢体功效或必须对局部皮肤进行植皮。婴幼儿静脉输液及管理第62页静脉输液局部皮肤问题曾收治院外病人:静脉输注多巴胺致局部皮下组织坏死推注20%甘露醇致局部皮肤坏死静脉滴注葡萄糖酸钙致局部皮肤坏死、钙化我科曾经有一例护理纠纷：护士误穿头皮小动脉输液造成局部皮肤坏死现象。婴幼儿静脉输液及管理第63页新生儿使用钙剂后渗出婴幼儿静脉输液及管理第64页婴幼儿静脉输液管理加强护理人员培训严格执行静脉输液操作流程制订特殊药品静脉输液管理对静脉输液渗漏及静脉炎补救办法搜集资料、不停总结经验教训婴幼儿静脉输液及管理第65页婴幼儿静脉输液管理护理人员培训新入科室护士培训：本科毕业护士轮转、进修护士、规范化护士培训轮转等。培训内容：静脉输液常规操作规程、特殊药品操作规程、静脉输液局部渗漏补救办法等。婴幼儿静脉输液及管理第66页婴幼儿静脉输液管理严格执行静脉输液操作流程◆病儿情况评定◆治疗方案评定◆穿刺部位评定◆穿刺工具选择◆穿刺部位准备导管固定、维护与保养婴幼儿静脉输液及管理第67页婴幼儿静脉输液管理

穿刺部位评定——静脉穿刺前先评定患儿全身及局部血液循环情况，选择适当静脉◆有产瘤或帽状腱膜下血肿及颅内出血病儿，应尽可能防止选择头皮静脉输液，首选上肢或下肢静脉。

◆肢端有水肿、硬肿病儿则首选头皮静脉输液。

◆有报道早产儿选择腋静脉进行留置针穿刺留置时间优于头皮静脉及四肢静脉，且可防止重复穿刺损伤血管及降低患儿痛苦。婴幼儿静脉输液及管理第68页婴幼儿静脉输液管理降低血管壁机械刺激和损伤,提升一次穿刺成功率。拔针时先拔出针头,再马上用干棉球按压穿刺点,使针头在没有压力情况下退出管腔,因而减轻甚至去除了针刃对血管造成机械性损伤。尽可能降低一条静脉连续注射次数。婴幼儿静脉输液及管理第69页婴幼儿静脉输液管理严格药液配制按医嘱正确配制药液,在给患者静注抗生素时,一定要等药品完全溶解后才能用。掌握静脉速度速度要慢,边推边抽回血,并注意观察局部皮肤改变,若皮肤发红应减慢速度,仍不缓解,应停顿推药,若出现苍白应马上停顿,给予药品封闭。婴幼儿静脉输液及管理第70页婴幼儿静脉输液管理

制订特殊药品静脉输液管理----静脉输注10%葡萄糖酸钙管理1.谁加药，谁负责。2.用药前先评定病儿全身情况及血管情况，确保输液部位通畅，防止穿刺关节部位。3.加药后加强巡视，巡视间隔时间不超出15分钟。4.加强交接班。5.发觉问题及时处理：更换输液部位、局部封闭等。6.培训护士：新生儿静脉输注葡萄糖酸钙风险与管理婴幼儿静脉输液及管理第71页静脉输注10%葡萄糖酸钙管理

10GS10ml﹢10%葡萄糖酸钙ivgtt?与医师沟通与病儿家眷沟通﹢婴幼儿静脉输液及管理第72页婴幼儿静脉输液管理对于特殊药品：多巴胺静脉滴注管理常规操作规程◆一律选取生理盐水或5%葡萄糖等渗溶液稀释◆建立静脉双通道，一个部位连续滴注时间不得超出2小时，交替使用◆选择血流丰富大血管，输药完成时再继续输注生理盐水10ml。◆输注药期间亲密巡视输液部位是否完好婴幼儿静脉输液及管理第73页婴幼儿静脉输液管理

20%甘露醇静脉推注注意事项保持药品恒定温度20%甘露醇是一个高渗性利尿脱水剂,靠高浓度快速滴注进入人体,快速提升血浆渗透压发挥其作用。在低温情况下,20%甘露醇药品内有很多结晶物质。当液体温度到达35℃时微粒降低到最低水平。所以在输入之前,一定要加热至药品完全溶解澄清,无结晶,并保持室内温度。溶液中结晶微粒,可快速进入血管引发血栓,造成局部堵塞和供血不足。组织缺氧而产生水肿和炎症。婴幼儿静脉输液及管理第74页婴幼儿静脉输液管理培养娴熟静脉穿刺技巧，防止不正确护理操作◆静脉输液及加药时严格无菌技术操作，降低微生物污染及微粒污染◆禁止新生儿头皮表浅动脉输液。婴幼儿静脉输液及管理第75页婴幼儿静脉输液管理加强对输液局部管理在输注药品前要确保头皮针或留置针在血管内（可先用NS试推），静脉输注药品时亲密巡视局部皮肤情况，危重病儿常有头部和双下肢水肿，不易区分液体渗漏和体位性水肿，故不能只看有没有回血，还应做对比观察，如对比对应局部组织厚薄度、松紧度、颜色深浅度，一旦发觉局部有渗出或漏出现象，需马上更换输液部位。婴幼儿静脉输液及管理第76页婴幼儿静脉输液管理静脉输液治疗局部药品渗漏补救办法◆马上更换输液部位。◆渗漏局部封闭治疗◆注意及时早期封闭（不超出4小时），无菌技术操作。婴幼儿静脉输液及管理第77页婴幼儿静脉输液管理

封闭治疗方法：对婴幼儿局部皮肤