呼吸机相关性肺炎诊断预防和治疗指南专家讲座

呼吸机相关性肺炎诊疗、预防和治疗指南()中华医学会重症医学分会呼吸机相关性肺炎诊断预防和治疗指南专家讲座第1页年开启呼吸机相关性肺炎指南制订，年发表，历时四年呼吸机相关性肺炎零容忍-从指南开始，既是口号，又是行动，更是决心呼吸机相关性肺炎诊断预防和治疗指南专家讲座第2页呼吸机相关性肺炎诊断预防和治疗指南专家讲座第3页指南制订工作组组员（按姓氏笔画排序）于凯江哈尔滨医科大学从属第二医院重症医学科马晓春中国医科大学从属第一医院重症医学科王雪西安交通大学医学院第一从属医院重症医学科艾字航中南大学湘雅医院重症医学科刘大为北京协和医院重症医学科安友仲北京大学人民医院重症医学科李建国武汉大学中南医院重症医学科刘晓青广州医学院第一从属医院广州呼吸疾病研究所江梅广州医学院第一从属医院广州呼吸疾病研究所陈文瑛广州医学院第一从属医院广州呼吸疾病研究所邱海波东南大学从属中大医院重症医学科严静浙江医院重症医学科陈德昌第二军医大学从属长征医院重症医学科周发春重庆医科大学从属第一医院重症医学科康焰四川大学华西医院重症医学科管向东中山大学从属第一医院重症医学科黎毅敏广州医学院第一从属医院广州呼吸疾病研究所通讯作者：黎毅敏(广州医学院第一从属医院广州呼吸疾病研究所)呼吸机相关性肺炎诊断预防和治疗指南专家讲座第4页GRADE首次采取GRADE(GradesofRecommendationsAssessment，DevelopmentandEvaluation；推荐、评定、发展、评价分级)制订循证指南策略。GRADE优势6.明确认可价值观和意愿1.由一个含有广泛代表性国际指南制订小组制订3.清楚评价了不同治疗方案主要结局4.对不一样级别证据升级与降级有明确、综合标准5.从证据到推荐全过程透明2.明确界定了证据质量和推荐强度8.适合用于制作系统评价、卫生技术评定及指南。7.就推荐意见强弱，分别从临床医生、患者、政策制订者角度做了明确实用诠释GuyattGH，OxmanAD，VistGE，etal．GRADE：anemergingconsensusonratingqualityofevidenceandstrengthofrecommendations．BMJ，，336：924-926．呼吸机相关性肺炎诊断预防和治疗指南专家讲座第5页GRADERCT降级RCT、加级观察性研究完成良好观察性研究病例总结或教授意见GuyattGH，OxmanAD，VistGE，etal．GRADE：anemergingconsensusonratingqualityofevidenceandstrengthofrecommendations．BMJ，，336：924-926．呼吸机相关性肺炎诊断预防和治疗指南专家讲座第6页GRADEGuyattGH，OxmanAD，KunzR，etal．Goingfromevidencetorecommendations．BMJ．，336：1049-1051．JaeschkeR，GuyattGH，DellingerP，etal．UseofGRADEgridtoreachdeeisiousonclinicalpracticeguidelineswhenconsensusiselusive．BMJ．,337：a744．呼吸机相关性肺炎诊断预防和治疗指南专家讲座第7页GRADEGuyattGH，OxmanAD，KunzR，etal．Goingfromevidencetorecommendations．BMJ．，336：1049-1051．GuyattGH，OxmanAD，KunzR，eta1．Incorporatingconsiderationsofresourcesuseintogradingrecommendations．BMJ．．336：1170-1173．呼吸机相关性肺炎诊断预防和治疗指南专家讲座第8页指南制订流程确定指南撰写内容分为诊疗、预防和治疗3个专题，指定每个专题责任人和组员，成立对应工作小组1循证医学小组对全部组员进行循证指南制订策略培训、文件检索培训和GRADE方法培训，并参加整个指南制订过程和解答相关问题2各个专题工作小组再分2组，各自独立检索文件、对文件进行筛选、对证据质量进行初步评定，并确定初定推荐级别32组人员针对每个详细问题和干预办法，就纳入文件、证据质量分级和推荐分级等方面进行研究讨论，讨论后确定指南初稿4每个专题责任人再把指南初稿以邮件形式发给指南工作组各位教授，对文件质量和推荐级别进行审查5工作组召集教授研讨会，进行讨论、表决和修改，最终制订指南修订稿6呼吸机相关性肺炎诊断预防和治疗指南专家讲座第9页1.对不能取得一致内容，制订投票处理程序2.给出某提议方向（提议或反对）须绝大多数支持票，反对者不超出20%3.确定强烈提议，必须>70%“强烈”投票4.若<70%“强烈”投票，确定为“微弱”呼吸机相关性肺炎诊断预防和治疗指南专家讲座第10页指南内容定义与流行病学诊疗预防治疗呼吸机相关性肺炎诊断预防和治疗指南专家讲座第11页定义与流行病学1.VAP指气管插管或气管切开患者在接收机械通气48h后发生肺炎。撤机、拔管48h内出现肺炎，仍属VAP。2.国外报道，VAP发病率为6％～52％，病死率为14％～50％；若病原菌是多重耐药菌或泛耐药菌，病死率可达76%。在我国，VAP发病率在4.7％～55.8％，病死率为19.4％～51.6％。3.VAP造成机械通气时间延长5.4～

14.5d，ICU留治时间延长6.1～17.6d，住院时间延长11～12.5d。呼吸机相关性肺炎诊断预防和治疗指南专家讲座第12页按发病时间分类晚发VAP（机械通气≥5d）早发VAP（机械通气≤4d）由对大部分抗菌药品敏感病原菌(如MSSA、肺炎链球菌等))引发主要由多重耐药菌或泛耐药菌(如铜绿、鲍曼、MRSA等)引发呼吸机相关性肺炎诊断预防和治疗指南专家讲座第13页谭薇，郭桂芳，王乐强，等.早发性与晚发性呼吸机相关性肺炎病原学分析．中华医院感染学杂志，，17：524-526．潍坊市人民医院郭忠竹，刘领，薛兵，等.早发与晚发呼吸机相关性肺炎病原菌特点分析．临床内科杂志，，26：138-139．北京垂杨柳医院国内有报道，部分早发VAP，也可由多重耐药病原菌(如铜绿假单胞菌或MRSA)引发。呼吸机相关性肺炎诊断预防和治疗指南专家讲座第14页诊疗一、临床诊疗1．胸部X线影像可见新发生或进展性浸润阴影是VAP常见表现。2．如同时满足下述最少2项可考虑诊疗VAP：(1)体温>38％或<36℃；(2)外周血白细胞计数>10×10^9／L或<4×10^9／L；(3)气管支气管内出现脓性分泌物。需除肺水肿、急性呼吸窘迫综合征、肺结核、肺栓塞等疾病。FabregasN，EwigS，TortesA，etal．Clinicaldiagnosisofventilatorassociatedpneumoniarevisited：comparativevatidationusingimmediatepost-mortemlungbiopsies．Thorax，1999，54：867-873．呼吸机相关性肺炎诊断预防和治疗指南专家讲座第15页标本留取非侵入性经气管镜保护性毛刷protectedspecimenbrush，PSB侵入性

气管导管内吸引endotrachealaspirationETA优点：取样快、操作简单且费用低，易实施。缺点：轻易污染以定量培养分离细菌菌落计数≥10^5CFU／ml为阳性阈值。经气管镜支气管肺泡灌洗(bronchoalveolarlavage，BAL)二、微生物诊疗用于指导开始抗菌药品目标治疗药品选择及治疗过程中对病原学动态监测。以定量培养分离细菌菌落计数≥10^3CFU／ml为阳性阈值。以定量培养分离细菌菌落计数≥10^4CFU／ml为阳性阈值。定量更准确呼吸机相关性肺炎诊断预防和治疗指南专家讲座第16页二、微生物诊疗1.标本留取推荐：与ETA相比，PSB和BAL取气道分泌物用于诊疗VAP准确性更高(1B)呼吸机相关性肺炎诊断预防和治疗指南专家讲座第17页气道分泌物涂片检验1.分泌物涂片检验(革兰染色法)则是一个快速检测方法，可在接诊第一时间初步区分革兰阳性菌、革兰阴性菌和真菌。2.Meta分析显示，与分泌物培养相比，分泌物涂片对VAP诊疗敏感性和特异性分别为79％和74％，其中阳预测值为40％，阴性预测值超出90％。3.对疑诊VAP患者，分泌物涂片阳性对VAP微生物学诊断参考价值有限，不应作为初始经验性治疗抗菌药品选择惟一依据。而分泌物涂片阴性，尤其是革兰阳性菌涂片结果为阴性时，对除外VAP更有意义。呼吸机相关性肺炎诊断预防和治疗指南专家讲座第18页

推荐：气道分泌物涂片检验，有利于VAP诊疗和病原微生物类型初步判别(1C)呼吸机相关性肺炎诊断预防和治疗指南专家讲座第19页三、感染生物标志物1.研究表明，动态监测PCT改变有利于指导抗菌药品使用及缩短其使用周期，但因为其敏感性较低，并缺乏高质量RCT研究，当前还无证据支持PCT有利于VAP诊疗。2.1,3-β-D葡聚糖(BG)和半乳甘露聚糖(GM)是当前帮助临床诊疗侵袭性真菌感染惯用生物标志物。一项对免疫功效抑制患者研究发觉，支气管肺泡灌洗液中GM对判别曲霉菌引发VAP有很好敏感性和特异性，但BG和GM在免疫功效正常机械通气患者中研究甚少，能否作为VAP病原学判别生物标志物尚需更多证据支持。呼吸机相关性肺炎诊断预防和治疗指南专家讲座第20页四.感染和定植判别分析

下气道分泌物定量培养结果有利于判别病原菌是否为致病菌，经ETA分离细菌菌落计数≥10^5CFU／ml、经气管镜PSB分离细菌菌落计数≥10^3CFU／ml，或经BAL分离细菌菌落计数≥10^4CFU／ml可考虑为致病菌；若细菌浓度低于微生物学诊疗标准，仍需结合宿主原因、细菌种属和抗菌药品使用情况综合评定。呼吸机相关性肺炎诊断预防和治疗指南专家讲座第21页1.血培养是诊疗菌血症金标准，但对VAP诊疗敏感性普通不超出25％，且ICU患者常置入较多导管，即使血培养阳性，细菌亦大部分来自肺外，源自肺炎菌血症不超出10％。2.胸腔积液培养在VAP诊疗中研究尚少，若患者有胸腔感染征象，则要进行诊疗性胸腔穿刺，以排除是否并发脓胸或肺炎旁胸腔积液。五.血培养和胸腔积液培养呼吸机相关性肺炎诊断预防和治疗指南专家讲座第22页六、CPIS(Clinicalpulmonaryinfectionscore)临床肺部感染评分最高评分为12分，当≤6分时能够停用抗生素。呼吸机相关性肺炎诊断预防和治疗指南专家讲座第23页年发表评价CPIS在VAP诊疗中作用Meta分析(13篇)，结果显示，CPIS诊疗VAP敏感性为65％，特异性为64％显示其在VAP诊疗强度属于中等。所以，应用CPIS系统有助VAP诊疗。shanJ，chenHL，ZhuJH.Diagnosticaccuracyofclinicalpulmonaryinfectionscoreforventilator-associatedpneumonia:ameta-analysis.RespirCare，，56：1087-1094．

SchoolofNursing,NantongUniversity,NantongCity,JiangsuProvinceCPIS推荐：CPIS有利于诊疗VAP(1C)呼吸机相关性肺炎诊断预防和治疗指南专家讲座第24页预

防一、与器械相关预防办法1．呼吸机清洁与消毒清洁、消毒呼吸机时，应遵照卫生行政管理部门对医疗机构消毒管理要求和呼吸机说明书规范进行。呼吸机相关性肺炎诊断预防和治疗指南专家讲座第25页1.呼吸回路污染是造成VAP外源性原因之一。2.近年RCT研究分别比较2d更换和不定时更换呼吸回路(管路破损或污染时随时更换)，结果显示，两种更换方法对VAP发病率无影响。3.还有2项RCT研究发觉，不论呼吸回路7d更换、2～3d更换，还是不定时更换，VAP发病率均无显著差异，不定时更换呼吸回路产生费用更少。4.Meta分析也发觉，延长呼吸回路更换时间有降低VAP发病率趋势。2．呼吸回路更换推荐：机械通气患者无需定时更换呼吸回路(1A)呼吸机相关性肺炎诊断预防和治疗指南专家讲座第26页3．湿化器类型对VAP发生影响1.HHS（加热湿化器）是以物理加热方法为干燥气体提供适当温度和充分湿度，为主动湿化方式；HMES（热湿交换器）是模拟人体解剖湿化系统而制造替换性装置，它搜集并利用呼出气中热量和水分以温热和湿化吸入气体，为被动湿化方式。对需要高流量(60～100L/min)送气患者或存在气道分泌物异常黏稠、黏液栓或有痰痂形成时通常选取HHS，而HMEs常在运输、麻醉等短时间通气时应用。2.当前研究表明，机械通气患者不论采取热湿交换器还是含加热导丝加热湿化器作为湿化装置，均不影响VAP发生，但详细选取何种湿化装置尚需结合各自适应证和禁忌证综合考虑。提议：机械通气患者可采取HMEs或含加热导丝HHs作为湿化装置(2B)呼吸机相关性肺炎诊断预防和治疗指南专家讲座第27页多数产品说明书提议天天更换1次，但2项RCT研究显示，每5天或7天更换HMEs与天天更换相比，二者在VAP发病率、气道细菌定植及对气道阻力影响方面差异均无统计学意义，而频繁更换湿化器显著增加费用。4.热湿交换器更换推荐：机械通气患者若使用HMEs，每5～7天更换1次，当HMEs受污、气道阻力增加时应及时更换(1B)呼吸机相关性肺炎诊断预防和治疗指南专家讲座第28页5．细菌过滤器提议：机械通气患者不常规使用细菌过滤器(2C)6．吸痰装置及更换频率推荐：除非破损或污染，机械通气患者密闭式吸痰装置无须每日更换(1B)呼吸机相关性肺炎诊断预防和治疗指南专家讲座第29页2个观察性研究，ICU纤支镜操作是VAP发生独立危险原因。采取细菌分子流行病学调查方法对纤支镜和患者分泌物培养出铜绿假单胞菌进行同源性分析显示起源一致，说明纤支镜在患者间细菌传输中起主要作用。提醒我们严格管理内镜消毒、灭菌和维护含有主要临床意义。7.纤维支气管镜1.ApostolopoulouE，BakakosP，KatostarasT，etal．Incidenceandriskfactorsforventilator-associatedpneumoniain4multidisciplinaryintensivecareunitsinAthens，Greece．RespirCare，，48：68l-688，2.xieDs，xiongw，LaiRP，etal．ventilator-associatedpneumoniainintensivecareunitsinHubeiPmvince，China：amulticentreprospectivecohortsurvey．JHospInfect，，78：284-288．3.srinivasanA，wolfendenLL，songx，etal．AnoutbreakofPseudomonasaeIuginosainfectionsassociatedwithflexiblebronchoscopes．NEndJMed，，348：221-227．呼吸机相关性肺炎诊断预防和治疗指南专家讲座第30页1．气管插管路径与鼻窦炎防治：1.有RCT研究认为，尽管经口气管插管气道并发症较经鼻气管插管多，但经口气管插管可降低鼻窦炎发病率。气管插管患者继发鼻窦炎是VAP高危原因，且缺乏临床特征。2.床旁鼻窦x光片检验有利于诊疗，确诊则需行鼻窦CT检验。一项RCT研究比较了2组患者，试验组在经鼻插管后行常规CT检验，若存在鼻窦炎，马上开始抗菌药品治疗；对照组则不进行CT检验，也未予治疗鼻窦炎。结果显示，试验组VAP发病率显著低于对照组。3.有研究使用塞洛唑啉滴鼻液及布地奈德预防鼻窦炎，可降低影像学上鼻窦炎发生，但并不降低VAP发病率。二、与操作相关预防办法呼吸机相关性肺炎诊断预防和治疗指南专家讲座第31页提议：经鼻气管插管患者出现难以解释发烧，需行影像学检验评定是否患有鼻窦炎，并及时治疗(2B)提议：应用药品可预防鼻窦炎，但不降低VAP发病率(2C)推荐：经鼻气管插管可增加鼻窦炎发病率(1B)呼吸机相关性肺炎诊断预防和治疗指南专家讲座第32页2.声门下分泌物引流1.上气道分泌物聚集于气管导管球囊上方，造成局部细菌繁殖，可顺气道进入肺部，造成肺部感染。2.连续声门下吸引是采取负压吸引装置对气管导管球囊上方分泌物进行连续性引流，但可出现局部黏膜干燥、出血、影响局部血供等并发症。间断声门下吸引则间断进行分泌物引流，如患者分泌物较多时则不能确保充分引流，增加感染几率。3.近期11项RCT研究Meta分析显示，连续吸引和间断吸引声门下分泌物均可显著降低VAP发病率；但当前暂无研究比较连续和间断声门下吸引对VAP发病率影响。推荐：建立人工气道患者应行声门下分泌物引流(1B)呼吸机相关性肺炎诊断预防和治疗指南专家讲座第33页3.气管切开时机1.相对于气管插管，气管切开能降低无效腔、增加患者舒适度、利于口腔护理和气道分泌物引流、可能有利于缩短机械通气时间。2.因为是有创性操作，可出现出血、皮下／纵隔气肿及气道狭窄等并发症，所以选择气管切开时机非常主要。3.当前对气管切开时机可分为早期和晚期，多项RCT研究界定早期气管切开为机械通气8d以内，晚期气管切开为机械通气13d以上。4.多项RCT研究Meta分析提醒，与晚期气管切开相比，早期行气管切开不降低已建立人工气道患者VAP发病率，且二者对早期病死率影响无显著差异。提议：机械通气患者早期气管切开不影响VAP发病率(2B)呼吸机相关性肺炎诊断预防和治疗指南专家讲座第34页4.动力床治疗(kineticbedtherapy)：1.动力床治疗是对机械通气重症患者使用可连续旋转及保持最少50°以上翻转护理床，降低患者因长久卧床而出现并发症。通常包含连续横向旋转治疗、振动治疗和连续振荡治疗等方法。2.当前关于动力床在重症患者使用方面研究并未考虑患者对此项治疗耐受力，所以研究结果含有一定不足。3.多项RCT研究Meta分析显示，与人工为机械通气患者翻身相比，动力床治疗可降低VAP发病率，但尚无证据提醒其能降低ICU病死率、缩短机械通气时间及ICU留治时间，且费用、安全性和可行性等缺点限制了其应用。提议：机械通气患者应用动力床治疗可降低VAP发病率(2B)呼吸机相关性肺炎诊断预防和治疗指南专家讲座第35页5.抬高床头使患者保持半坐卧位：1.美国胸科学会、加拿大重症监护试验中心及疾病控制与预防中心均推荐抬高床头(30°～45°)可有效预防VAP，尤其利于行肠内营养患者，可降低胃内容物反流造成误吸。2.近期3项RCT研究Meta分析结果提醒，半坐卧位虽可降低VAP发病率，但其中有一项研究指出，多数患者无法连续耐受抬高床头至45°。3.所以对机械通气患者，在确保患者能够耐受，且不影响医疗效果、不增加护理难度条件下，抬高床头使患者保持半坐卧位可提升氧合，降低面部水肿，降低肠内营养患者出现反流和误吸。推荐：机械通气患者应抬高床头以降低VAP发病率(1C)呼吸机相关性肺炎诊断预防和治疗指南专家讲座第36页6.俯卧位通气1.较早RCT研究指出，俯卧位通气用于急性肺损伤和急性呼吸窘迫综合征患者，可在一定程度上降低VAP发病率、缩短机械通气时间及ICU留治时间。因为这些RCT均为小样本研究，降低VAP发病率机制不明，其结果尚存争议。圳。2.一项研究（IntensiveCareMed）发觉，对GCS≤9分机械通气患者行4h/d俯卧位通气不能降低VAP发病率。3.近年5个RCT研究Meta分析结果也显示，与仰卧位相比，俯卧位通气不能降低VAP发病率及病死率，其可行性与安全性也限制了其应用。呼吸机相关性肺炎诊断预防和治疗指南专家讲座第37页7.肠内营养：1.年发表于CritCareMed一项研究提出，不论是肠内还是肠外营养，其VAP发病率、ICU留治时间、ICU病死率均无显著差异，但行肠外营养患者其通气时间较长。2.年一项研究提出，允许适当胃潴留量可降低患者营养支持中止，从而增加营养吸收及降低不良反应。3.经鼻肠营养和经鼻胃内营养对机械通气患者VAP发病率影响并无差异，但空肠内营养使患者吸收能量及蛋白质更多。经十二指肠营养较胃内营养呕吐率低且能更早到达营养目标。4.5项RCT研究Meta分析发觉，经鼻肠营养与经鼻胃内营养相比，前者可降低VAP发病率，但二者在病死率方面并无差异。提议：机械通气患者选择经鼻肠管进行营养支持可降低VAP发病率(2B)呼吸机相关性肺炎诊断预防和治疗指南专家讲座第38页8.气管内导管套囊压力：1.套囊是气管内导管主要装置，可预防气道漏气、口咽部分泌物流人及胃内容物反流误吸。2.回顾性研究发觉，监测套囊压力，使之保持在20cmH20以上可降低VAP发病率。对机械通气患者进行每4小时套囊压力监测，与不监测相比，VAP发病率有所降低。与间断监测气管套囊压力相比，连续监测套囊压力并使压力控制在25cmH20，可有效降低VAP发病率。提议：机械通气患者应定时监测气管内导管套囊压力(2C)提议：连续控制气管内导管套囊压力可降低VAP发病率(2B)呼吸机相关性肺炎诊断预防和治疗指南专家讲座第39页9.控制外源性感染：1.早期研究发觉，21％医护人员手上定植有革兰阴性菌，如肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌及阴沟肠杆菌。随机抽查ICU医护人员手，其中64％手定植金黄色葡萄球菌。2.多篇回顾性研究分析结果表明，进行严格手卫生可降低VAP发病率(干预前后VAP发病率下降53.62％～69.23％)。3.严格手卫生、对医护人员进行宣传教育、加强环境卫生及保护性隔离均可于一定程度上切断外源性感染路径，降低VAP发病率。推荐：加强医护人员手卫生可降低VAP发病率(IC)呼吸机相关性肺炎诊断预防和治疗指南专家讲座第40页10.口腔卫生：1.口腔卫生护理方法包含使用生理盐水、洗必泰或聚维酮碘冲洗，用牙刷刷洗牙齿和舌面等。2.4项RCT研究Meta分析发觉，在普通口腔护理基础上加用牙刷刷洗牙齿和舌面，对VAP发病率无影响。3.多项RCT研究分别采取2％、0.2％及0.12％洗必泰护理口腔，其综合结果Meta分析提醒，以洗必泰护理口腔可有效降低VAP发病率。推荐：机械通气患者使用洗必泰进行口腔护理可降低VAP发病率(1C)呼吸机相关性肺炎诊断预防和治疗指南专家讲座第41页11.呼吸机相关性气管支气管炎：1.(ventilator-associatedtracheobronchitis，VAT)：当前文件报道，VAT发病率约为1.4％-10％，认为是患者肺部感染最终发展为VAP主要原因。2.VAT当前尚无明确统一定义，但普通情况下可采取下述标准：不明原因发烧(>38℃)；脓性分泌物；气管抽吸物或纤支镜检验标本培养结果阳性(定量或半定量)；插管48h后，常规x线胸部影像学显示无新或进行性加重肺浸润影3.有RCT研究提醒，治疗VAT可有效降低VAP发病率，且不增加耐药率。提醒有针对性地使用抗菌药品治疗VAT，可能是预防VAP和改进患者疗效新策略。提议：治疗VAT可有效降低VAP发病率(2C)呼吸机相关性肺炎诊断预防和治疗指南专家讲座第42页12.早期康复治疗：1.康复治疗包含普通活动治疗和专业呼吸功效康复治疗，以及电刺激等物理治疗，另外心理治疗也包含。2.早期康复治疗普通指机械通气24～48h内或度过急性期后开始康复治疗。3.有文件报道，早期康复治疗有利于患者功效状态恢复，预防肌肉无力和肌肉萎缩，提升患者出院时总体机能状态及总体生存时间，但对患者机械通气时间、ICU留治时间及病死率无显著影响，还未见研究报道康复治疗与VAP发病率关系。呼吸机相关性肺炎诊断预防和治疗指南专家讲座第43页1.雾化吸入抗菌药品：1.雾化吸入抗菌药品可使呼吸道局部到达较高药品浓度，对全身影响小，理论上可作为预防VAP一项办法。2.但综合2项RCT研究显示，对VAP高危人群雾化吸人头孢他啶，并不降低VAP发病率。因为研究样本量小，研究对象均为创伤患者，尚不能充分说明其对细菌耐药影响。三、药品预防办法提议：机械通气患者不常规使用雾化吸入抗菌药品预VAP(2C)呼吸机相关性肺炎诊断预防和治疗指南专家讲座第44页2.静脉使用抗菌药品

：尽管有3项RCT研究表明，预防性静脉应用抗菌药品可降低VAP发病率，但并不降低病死率，且需要注意是，这3项研究中有2项研究对象是头部外伤或创伤等VAP高危人群，也未对细菌耐药性进行评价。故机械通气患者不应常规静脉使用抗菌药品预防VAP，如头部外伤或创伤患者需要应用时，应考虑细菌耐药问题。呼吸机相关性肺炎诊断预防和治疗指南专家讲座第45页3.选择性消化道去污染(selectivedigestivetractdecontamination，SDD)／选择性口咽部去污染(selectiveoropharyngealdecontamination，SOD)1.SDD是经过去除患者消化道内可能引发继发感染潜在病原体，主要包含革兰阴性杆菌、MSSA及酵母菌等，到达预防严重呼吸道感染或血流感染目标。SOD是SDD一部分，主要去除口咽部潜在病原体。2.包含口咽和胃肠道局部应用不易吸收抗菌药品PTA（P:多粘菌素E；T:妥布霉素；A：两性霉素B）3.现有RCT研究结果提醒，对机械通气患者进行SDD或SOD后，虽对ICU病死率、院内病死率无显著影响，也不影响ICU留治时间、机械通气时间，但可降低VAP发病率，也不增加细菌耐药和治疗总费用。4.年一项高质量RCT研究（NEnglJMed），5000余例机械通气患者，结果显示，进行SDD或SOD后分别降低VAP病死率3.5％和2.9％。该研究另一项分析表明，患者进行SDD或SOD后，呼吸道耐药菌定植率也显著降低。提议：机械通气患者可考虑使用SDD或SOD策略预防VAP(2B)呼吸机相关性肺炎诊断预防和治疗指南专家讲座第46页4.益生菌

：1.对机械通气患者应用益生菌是否可降低VAP发生，当前仍存争议。2.近2年发表了5篇Meta分析，其中2篇文章提醒危重患者应用益生菌可降低VAP发病率，并可降低病死率，而另有2项研究则得出相反结果，还有1篇文章显示，创伤患者应用益生菌可显著降低VAP发病率和缩短ICU留治时间，但对病死率无影响。分析上述研究结论相悖原因，发觉纳入标准不一样是主要问题。3.若严格按照VAP定义，现有RCT研究显示，对机械通气患者应用肠道益生菌不能降低VAP发病率和病死率。提议：机械通气患者不提议常规应用肠道益生菌预防VAP(2B)呼吸机相关性肺炎诊断预防和治疗指南专家讲座第47页5．预防应激性溃疡：1.综合当前RCT研究显示，预防应激性溃疡并不降低机械通气患者消化道出血风险，同时对VAP发病率和病死率无影响。但对有各种消化道出血高危原因(如凝血功效异常、头外伤、烧伤、脓毒症、使用大剂量糖皮质激素等)机械通气患者，预防应激性溃疡可使患者显著获益。2.现有资料表明，与H2受体拮抗剂相比，机械通气患者应用硫糖铝预防应激性溃疡可降低VAP发病率。3.但一项高质量RCT研究口圳表明，相比H2受体拮抗剂，应用硫糖铝会增加消化道出血风险。硫糖铝与抗酸剂比较RCT研究表明，二者在VAP发病率、病死率方面无差异。4.当前暂无硫糖铝与质子泵抑制剂对VAP发病影响比较RCT研究。而质子泵抑制剂与H2受体拮抗剂对VAP发病率影响RCT研究显示，2种药品无差异，但质子泵抑制剂组消化道出血风险显著低于H2受体拮抗剂组。5.所以，预防机械通气患者应激性溃疡，选取硫糖铝可降低VAP发生几率，但需评定消化道出血风险。呼吸机相关性肺炎诊断预防和治疗指南专家讲座第48页四、集束化方案(ventilatorcarebundles，VCB)：1.机械通气患者VCB最早由美国健康促进研究所提出,主要包含以下4点：(1)抬高床头；(2)每日唤醒和评定能否脱机拔管；(3)预防应激性溃疡；(4)预防深静脉血栓。2.伴随研究深入，许多新办法因可降低VAP发病率而被加入到VCB中，包含口腔护理、去除呼吸机管路冷凝水、手卫生、戴手套、翻身等。3.尽管观察性研究表明，VCB也能够降低VAP发生，但其中只有“抬高床头”和“每日唤醒”有证据表明其直接降低VAP发病率，而“预防深静脉血栓”和“预防应激性溃疡”并不直接影响VAP患者结局。4.当前研究表明，对机械通气患者实施VCB可有效降低VAP发病率，可依据本单位详细情况和条件，制订适合自己有效、安全并易于实施VCB。推荐：机械通气患者应实施VCB(1C)呼吸机相关性肺炎诊断预防和治疗指南专家讲座第49页(一)抗菌药品初始经验性治疗标准:1.初始经验性抗感染治疗给药时机1.初始经验性抗感染治定义是临床诊疗为VAP24h内即开始抗感染治疗。2.多项临床研究显示，如临床诊疗超出24h或取得微生物学检验结果后开始给药(延迟给药)，即使接收了恰当治疗，因抗感染治疗时机延迟，仍可使VAP病死率升高，医疗费用增加，机械通气时间和住院天数延长。治疗:一、VAP抗菌药品治疗推荐：VAP患者应尽早进行抗菌药品经验性治疗(1C)呼吸机相关性肺炎诊断预防和治疗指南专家讲座第50页2．初始经验性抗感染治疗抗菌药品选择：1.至今仍无对VAP能取得最正确疗效抗感染治疗方案。2.研究提醒，在初始经验性抗感染治疗时，选择抗菌药品应重点考虑下述3个原因：VAP发生时间(早发／晚发)、当地域(甚至本病区)细菌流行病学监测资料(如病原菌谱及耐药谱等)、患者是否存在多重耐药(MDR)病原菌感染高危原因(如90d内曾使用抗菌药品，正在接收免疫抑制治疗或存在免疫功效障碍，住院时间5d以上，居住在耐药菌高发小区或特殊医疗机构等)。3.早发VAP和MDR病原菌感染低危患者，抗菌药品初始经验性治疗时无需选择广谱抗菌药品；晚发VAP可能由MDR病原菌引发，应选择广谱抗菌药品，以确保疗效，并降低诱发耐药菌产生机会。呼吸机相关性肺炎诊断预防和治疗指南专家讲座第51页呼吸机相关性肺炎诊断预防和治疗指南专家讲座第52页3.抗菌药品初始经验性抗感染治疗单药／联适用药策略：

1.多项RCT研究及Meta分析对单药和联适用药(同时应用两种或两种以上抗菌药品)治疗VAP效果和预后进行了评定，包含美罗培南与头孢他啶联合阿米卡星比较；头孢吡肟与头孢吡肟联合阿米卡星／左氧氟沙星比较等。结果只提醒，对铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌或多重耐药菌感染，联适用药组初始经验性抗感染治疗药品选择合理率更高，但两种给药方案病死率及临床治愈率无显著差异。2.在初始经验性抗感染治疗时选择单药治疗可降低抗菌药品使用量及医疗费用，降低药品不良反应和诱发耐药菌产生。3.对混合感染或可能为多重耐药菌感染者，可考虑联适用药。推荐：VAP患者初始经验性抗感染治疗常规选取恰当抗菌谱单药抗感染治疗；若考虑病原体为多重耐药致病菌，可选择抗菌药品联合治疗(1B)呼吸机相关性肺炎诊断预防和治疗指南专家讲座第53页(二)抗菌药品目标性治疗：1.在VAP经验性抗感染治疗基础上，一旦取得病原学证据应及时转为目标性治疗。2.晚发VAP致病菌多为MDR、泛耐药(XDR)或全耐药(PDR)细菌，包含铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、MRSA及产ESBLs大肠埃希菌或肺炎克雷伯菌等。本指南依据现有国内外研究资料，结合我国流行病学特点，提出常见耐药菌抗感染治疗策略，见表2。3.铜绿假单胞菌是当前临床最常见VAP致病菌(尤其是晚发VAP)。由铜绿假单胞菌感染所致VAP，在接收单药治疗时有30％-50％可产生耐药菌，但亦无证据表明联适用药可降低或防止耐药菌产生。鉴于联适用药可降低不充分治疗及无效治疗发生率，故对病情危重多重耐药铜绿假单胞菌感染者，可参考表2选择抗菌药品联合治疗。呼吸机相关性肺炎诊断预防和治疗指南专家讲座第54页4.尽管耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌增多使得临床治疗面临越来越多困难，但当前流行病学资料显示，鲍曼不动杆菌对碳青霉烯类、含舒巴坦β内酰胺类复方制剂、氨基糖苷类、四环素类以及多粘菌素等抗菌药品仍有较高敏感性。临床治疗时应尽可能依据药敏结果选取抗菌药品。而针对多重耐药鲍曼不动杆菌感染引发VAP治疗，当前仅有非对照小样本临床病例观察或个案报道，尚无高质量证据，但在治疗泛耐药鲍曼不动杆菌(XDRAB)、全耐药鲍曼不动杆菌(panPDRAB)感染引发YAP时，仍主张选择两类或三类抗菌药品进行适当联合治疗。呼吸机相关性肺炎诊断预防和治疗指南专家讲座第55页大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌是最常见产ESBLs革兰阴性杆菌。回顾性研究分析显示，使用第三代头孢菌素类药品可增加产ESBLs耐药菌感染机会，故临床治疗产ESBLs耐药菌时，应防止单独使用第三代头孢菌素类药品。而第四代头孢菌素类药品使用如头孢头孢吡肟仍存争议，所以对有第三代头孢菌素类药品用药史者可选取碳青霉烯类药品。另外，β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂复方制剂为当前惯用药品。近几年，肠杆菌和肺炎克雷伯杆菌对碳青霉烯类药品耐药增加，替加环素仍有较高敏感性，故替加环素亦可作为一个治疗选择。因为产ESBLs肠杆菌易对氨基糖苷类和氟喹诺酮类药品产生耐药，当前尚不能确定联适用药是否能让患者获益。呼吸机相关性肺炎诊断预防和治疗指南专家讲座第56页MRSA是晚发VAP常见致病菌，当前临床上惯用药品有万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺，但尚无足够证据证实哪一类药品是治疗MRSA引发VAP最正确选择。多项RCT研究分别对万古霉素和利奈唑胺治疗MRSA所致VAP临床疗效进行评定，结果显示，二者在临床治愈率、病死率及不良反应发生率均无显著差异，但利奈唑胺微生物学总治愈率显著高于万古霉素，可能与利奈唑胺含有较强肺组织穿透性相关。依据近年MRSA最小抑菌浓度(MIC)值改变趋势，万古霉素谷浓度到达15mg/L或更高时，临床治疗可取得很好疗效，临床应用万古霉素时应依据患者病理生理及药代动力学/药效学(PK/PD)等计算个体给药剂量，尽可能确保谷浓度在15～20mg/L。对MRSA与革兰阴性菌混合感染以及肝肾功效不全患者，可选择替加环素进行治疗。呼吸机相关性肺炎诊断预防和治疗指南专家讲座第57页呼吸机相关性肺炎诊断预防和治疗指南专家讲座第58页(三)经气管局部使用抗菌药品：1.有研究报道对MDR／PDR感染(如铜绿假单胞菌或鲍曼不动杆菌)引发VAP治愈率低于50％，其中一个主要原因在于经过静脉给药时，药品抵达肺组织浓度并不理想，而提升用药剂量又可能增加药品毒副作用。2.经气管局部使用抗菌药品，可有效提升肺组织药品浓度，同时降低全身用药相关副作用。有研究表明，局部用药时气管分泌物药品峰浓度可抵达静脉给药200倍，血浆谷浓度在可接收范围内，支气管分泌物药品谷浓度可保持在其20倍以上。理论上讲局部药品浓度远超出VAP常见病原菌MIC。3.当前，最常使用雾化抗菌药品为氨基糖苷类药品(如妥布霉素、庆大霉素、阿米卡星)，也有少数研究使用头孢他啶、万古霉素、美罗培南、多粘菌素等。现有随机对照研究显示，与单纯静脉给药比，联合雾化吸人抗菌药品可提升VAP治愈率，但并不降低病死率。4.现有证据并不能确定雾化吸入抗菌药品在治疗VAP中疗效，雾化吸入抗菌药品不应作为VAP常规治疗，但对全身用药效果不佳多重耐药非发酵菌感染者，可作为辅助治疗办法。提议：对多重耐药非发酵菌肺部感染，全身抗感染治疗效果不佳时，可考虑联合雾化吸入氨基糖苷类或多粘菌素类等药品治疗(2C)呼吸机相关性肺炎诊断预防和治疗指南专家讲座第59页1.抗感染治疗疗程：1.Chastre等比较了VAP抗感染治疗8d和15d疗程，结果显示，8d组和15d组在机械通气时间、ICU留治时间和病死率方面无差异，但在非发酵菌感染者中，8d组CPIS高于15d组。(JAMA，)2.有研究显示，若能对临床及微生物学进行亲密监测，VAP患者抗感染短疗程(<10d)比长疗程(≥10d)更安全，二者病死率无显著差异，但前者肺炎复发率可能增加。3.抗感染疗程需结合患者感染严重程度、潜在致病菌、临床疗效等原因做出决定。短疗程适合用于初始经验性抗感染治疗恰当、单一致病菌感染、无脓肿及免疫功效正常者。而初始抗感染治疗无效、多重耐药菌感染、复发风险高及有免疫缺点者，则不适合短疗程抗感染治疗。(四)抗菌药品使用疗程推荐：VAP抗感染疗程普通为7-10d，如患者临床疗效不佳、多重耐药菌感染或免疫功效缺点则可适当延长治疗时间(1B)呼吸机相关性肺炎诊断预防和治疗指南专家讲座第60页2.抗感染治疗降阶梯治疗：1.降阶梯治疗策略已成为重症感染患者抗菌药品治疗国际共识。研究显示，降阶梯治疗一样适合用于VAP患者。2.3项观察性试验研究认为，与连续使用广谱抗菌药品治疗相比，接收降阶梯治疗虽不能缩短ICU留治时间，但可有效提升初始经验性治疗抗菌药品品种选择合理率及降低肺炎复发率，但不影响病死率，提醒，对VAP患者行抗菌药品初