肺血栓栓塞症防治策略宣讲专家讲座

肺血栓栓塞症防治策略山东省千佛山医院解建肺血栓栓塞症防治策略宣讲专家讲座第1页肺血栓栓塞症(pulmonary

thromboembolism,PTE)是来自静脉系统或右心血栓堵塞肺动脉或其分支而引发疾病，约70%栓子系因下肢深静脉血栓(deepvenous

thrombolis,DVT)脱落所致。肺血栓栓塞症防治策略宣讲专家讲座第2页PTE时血栓起源能够起源于下腔和上腔静脉径路或右心腔，其中大部分起源于下肢深静脉，尤其是从腘静脉上端到髂静脉段下肢近端深静脉(约占50％～90％)。而上腔静脉径路和右心腔起源血栓所占百分比较小。肺血栓栓塞症防治策略宣讲专家讲座第3页Hill美国外科杂志2654例患者使用多普勒超声检测出DVT，其中49%

DVT发生在大腿和腘窝处，而且都不是由远端DVT延伸而来S.LHill，etal.TheOriginofLowerExtremityDeepVeinThrombiAcuteVenousThrombosis.AmericanJournalofSurgery.1997，173:485-490肺血栓栓塞症防治策略宣讲专家讲座第4页286条患肢DVT部位和分布%患肢数髂静脉股静脉腘静脉小腿(%)Diener，L.Originanddistributionofvenousthrombistudiedbypostmorienintraosseousphlbography.In:Nicolades，A.N，ThromboembolismAeticlogy.AdvancesinPreventionandManagementBaltimoreUniversityPress，1975肺血栓栓塞症防治策略宣讲专家讲座第5页O’MearaPM，etal.ProphylaxisforVenousThromboembolisinTotalHipArthroplasty:AReview;OrthoPTEdics.1990，13:173-178O’Meara骨科杂志PTE主要因近端DVT脱落而致，75%致命性PTE都与股静脉DVT相关股静脉DVT可自行生成，不需由小腿血栓延伸而成肺血栓栓塞症防治策略宣讲专家讲座第6页栓子转移及PTE形成肺血栓栓塞症防治策略宣讲专家讲座第7页大面积PTE1h内死亡率可高达95%。在一项前瞻性研究中，814例最初存活PTE患者中，第一周内死亡7%，第一个月内死亡13%，三个月时死亡18%。PTE已成为严重威胁人们生命安全四大死因之一。肺血栓栓塞症防治策略宣讲专家讲座第8页美国每年有5万～20万死于PTE，仅次于肿瘤和冠心病而为第三位死因法国PTE每年发生率超出10万例，几乎和心肌梗塞一样常见。英格兰和威尔士住院患者中每年有PTE患者6.5万例，而在意大利每年发生PTE病例不少于6万例肺血栓栓塞症防治策略宣讲专家讲座第9页在亚洲，过去一直认为PTE发病率比较低。然而最近研究发觉PTE发病率一直在上升香港对近尸检患者研究发觉，PTE发病率已由1960年1.1%上升到现在2.8%韩国和日本流行病学调查发觉，PTE发病率靠近欧美肺血栓栓塞症防治策略宣讲专家讲座第10页北大一院麻醉科对2月～4月间233例大手术患者，于手术后3～10d进行超声检验，DVT检出率为47.64%北京协和医院对103例DVT病例进行回顾性研究，发觉PTE发生率为44.7%，有发生DVT危险原因者占88.3%，北京朝阳医院对12月～12月间神经内外科488例卒中患者进行研究发觉，DVT发生率为21.7%肺血栓栓塞症防治策略宣讲专家讲座第11页

PTE-DVT协作组部分医院PTE例数资料PTE-DVT——国内实际情况肺血栓栓塞症防治策略宣讲专家讲座第12页血液淤滞静脉壁损伤血液成份改变DVT形成——Virchow三角健康静脉壁正常血液成份良好血液循环肺血栓栓塞症防治策略宣讲专家讲座第13页静脉瓣交通支肌肉深静脉

下肢静脉解剖大隐静脉肺血栓栓塞症防治策略宣讲专家讲座第14页Takenfrom:/wounds/html/causesVU.html

非正常静脉回流正常静脉回流肺血栓栓塞症防治策略宣讲专家讲座第15页血流异常长久卧床手术>30min肥胖以及怀孕静脉曲张或下肢水肿年纪>40岁心脏病变--心房纤颤低温疗法血液成份改变慢性支气管肺炎高脂血症或脱水静脉壁损伤静脉炎手术外伤DVT高危原因怀孕肺血栓栓塞症防治策略宣讲专家讲座第16页两个原因同时存在增加DVT发生率StasisBloodCoagulationChangesVascularEndothelialDamage肺血栓栓塞症防治策略宣讲专家讲座第17页三个原因同时具备会显著增加DVT发生率StasisBloodCoagulationChangesVascularEndothelialDamage肺血栓栓塞症防治策略宣讲专家讲座第18页绝大多数PTE患者都有发病诱因，以下肢和盆腔DVT或血栓性静脉炎、长久卧床或不活动、慢性心肺疾病、手术、创伤、恶性肿瘤、肥胖症、血液病、妊娠及口服避孕药等。PTE诊疗(一)高危原因肺血栓栓塞症防治策略宣讲专家讲座第19页有经典肺梗死三联症(呼吸困难、胸痛及咯血)患者不足1/3。有资料统计，PTE临床症状中，呼吸困难占84%、胸痛74%、焦虑59%、咳嗽53%、咯血30%、出汗27%、晕厥13%(二)临床表现肺血栓栓塞症防治策略宣讲专家讲座第20页最有意义体征是反应右心负荷增加颈静脉充盈、搏动，及下肢DVT所致肿胀、压痛、僵硬、色素从容和浅静脉曲张等。一侧大腿或小腿周径较对侧大1cm，即有诊疗意义。肺血栓栓塞症防治策略宣讲专家讲座第21页①心电图改变

70%以上有症状PTE患者可有心电图非特异性表现。常见心电图改变是QRS电轴右偏、SQT型、右胸前导联及avF导联T波倒置、顺钟向转位、完全性或不完全性右束支阻滞。(三)辅助检验肺血栓栓塞症防治策略宣讲专家讲座第22页②动脉血气分析

PaCO2降低，pH值升高，伴或不伴PaO2下降，肺泡-动脉氧分压差增大，均利于PTE诊疗。③D-二聚体

是交联纤维蛋白特异性降解产物，体内凝血和纤溶系统激活时，D-二聚体水平可显著提升。当D-二聚体>500μg/L，可能为PTE；D-二聚体<500μg/L，如同时为低危人群，则可除外PTE。D-聚体对PTE诊疗敏感较高(92%～100%)，但特异性差。肺血栓栓塞症防治策略宣讲专家讲座第23页80%PTE患者在发病后12～36h或数天内出现X线胸片异常，其中65%表现为肺实变或肺不张，48%表现为胸膜渗出，最经典征象为横膈上方外周出现楔形致密影。X线胸片对于PTE诊疗，其敏感性，特异性均较低。④胸部X线检验肺血栓栓塞症防治策略宣讲专家讲座第24页⑤放射性核素肺通气/灌注扫描

是诊疗PTE主要方法。其敏感性及特异性均>85%，对检出外周性PTE有较高价值，可展现通气显像正常而肺动脉灌注缺损。⑥核磁共振(MRI)

敏感度高达100%，特异度为95%肺血栓栓塞症防治策略宣讲专家讲座第25页⑦超声心动图

能直接和间接显示PTE征象，诊疗敏感性和特异性80%～90%⑧肺动脉造影检验

是诊疗PTE金标准，敏感性约98%，特异性为95%～98%。不过该项检验相关并发症为2%～5%，死亡率为1%，故限制了广泛应用。肺血栓栓塞症防治策略宣讲专家讲座第26页确诊率为14%～44%，CT对于肺段水平PTE有更高准确性⑨CT肺血栓栓塞症防治策略宣讲专家讲座第27页⑩螺旋CT

在完成胸部扫描同时能够进行下腔静脉系造影检验，敏感度57%～100%，特异性78%～100%肺血栓栓塞症防治策略宣讲专家讲座第28页PTE能够分为以下两型大面积PTE以休克和低血压为主要表现，即收缩压<90mmHg、或较基础值下降幅度≥40mmHg，连续15min以上。须除外新发生心律失常、低血容量或感染中毒症所致血压下降非大面积PTE不符合以上标准PTE肺血栓栓塞症防治策略宣讲专家讲座第29页①大多数DVT没有症状只有25%DVT患者有临床症状成年患者尸解血栓检出率为1.5～30%DVT首发症状很可能就是致命PTE

PTE引发死亡人数

195

死前有DVT症状

19%入院时有PTE临床症状人数41.O’MearaPM，etal.ProphylaxisforVenousThromboembolisinTotalHipArthroplasty:AReview;OrthoPTEdics.1990，13:173-1782.DA.Sandler，，etal.Autopsyprovenpulmonaryembolisminhospitalpatientsarewedetectingenoughdeepveinthrombosis?JofRoyalSocietyofMedicine1989，Vol，82PTE特点肺血栓栓塞症防治策略宣讲专家讲座第30页DVT3年后血栓后综合症发生率为35%～69%，5年后发生率为49%～100%DVT造成静脉瓣功效不全依然会造成再次发生DVTPTE特点②DVT后遗症多、复发率高肺血栓栓塞症防治策略宣讲专家讲座第31页③大多数PTE未被怀疑和诊疗60%～80%致命性PTE在临床上未被怀疑和诊疗尸解发觉50%～55%致命性PTE有老或新发栓子PTE特点RyuJH，etal.ClinicalRecognitionofPulmonaryEmbolismofUnrecognizedandAsymptomaticCases.MayqClinicProc.Sept1998，73:873-879肺血栓栓塞症防治策略宣讲专家讲座第32页④多发性PTE更为常见约70％栓塞发生在肺动脉主干、肺叶和肺段动脉，仅30％发生在亚段或更小血管多处PTE较单独常见、右侧多于左侧、下肺多于上肺PTE特点肺血栓栓塞症防治策略宣讲专家讲座第33页PTE预防大约80%PTE没有症状，致死性和非致死性PTE在发病之前即被觉察者仅占少数PTE有2/3死亡者死在发病后1至2h内PTE和DVT治疗费用高昂PTE发病后一年内，复发率>1/10DVT发生后，许多患者身体衰退，以下肢慢性肿胀、疼痛以及下肢溃疡等--对PTE预防远远重于治疗肺血栓栓塞症防治策略宣讲专家讲座第34页手术类型DVT近端DVT髋关节置换42-57%18-36%膝关节置换41-85%5-22%髋骨骨折46-60%23-30%骨科手术后没有采取预防办法DVT发生率肺血栓栓塞症防治策略宣讲专家讲座第35页主要有肝素(UFH)、低分子肝素(LMWH)、华法林、合成戊糖和抗血小板因子等。PTE预防包含药品和非药品两种方法药品预防肺血栓栓塞症防治策略宣讲专家讲座第36页外科手术病人预防低危年纪小于40岁，小手术，无其它危险原因者，无需特殊预防办法，坚持早期连续活动中危非大型外科手术，患者年纪40～60岁不伴其它危险原因，或小手术伴有其它危险原因者，推荐小剂量UFH(5000U，bid)或LMWH≤3400U/d美国胸科医师学会,抗栓和溶栓治疗指南,Chest,,9肺血栓栓塞症防治策略宣讲专家讲座第37页极高危有多重危险原因或进行髋关节、膝关节置换、髋部骨折或严重创伤、脊柱创伤患者，推荐药品(小剂量UFH，tid或LMWH>3d)，联合机械性预防办法。高危年纪大于60岁，或年纪40～60岁之间伴其它危险原因者，推荐小剂量UFH(5000U，tid)或LMWH>3400U/d美国胸科医师学会,抗栓和溶栓治疗指南,Chest,,9肺血栓栓塞症防治策略宣讲专家讲座第38页DVT流行病学普外25%妇科16%髋关节置换50～60%膝关节置换40～84%多发性创伤50%心肌梗塞24%脑外科22%脊髓损伤67～100%中风55%GeerrsWHHeicJA，ClagerGPetal.PrventionofVenousThrombolism.SixthACCPConferenceonAntithromboticTherapy.Chest，，119:1325-1756肺血栓栓塞症防治策略宣讲专家讲座第39页中危

因慢性充血性心力衰竭、严重呼吸系统疾病入院或需卧床内科急症患者，如合并其它一项或多项危险原因，提议预防性使用LMWH(A级)。内科病人预防低危

能活动且住院时间短者，无须预防用药，保持活动美国胸科医师学会,抗栓和溶栓治疗指南,Chest,,9ICU患者均应评定PTE风险，大多数患者需要接收预防血栓治疗(A级)。肺血栓栓塞症防治策略宣讲专家讲座第40页抗凝剂副反应一个前瞻性随机对照试验对10000个患者中52个进行了研究，证实了抗凝剂在择期全髋置换术患者中出血并发症危险性。肺血栓栓塞症防治策略宣讲专家讲座第41页肺血栓栓塞症防治策略宣讲专家讲座第42页肺血栓栓塞症防治策略宣讲专家讲座第43页主要为机械预防方法，包含序贯加压袜(GCS)、间歇充气压缩泵(IPC)。PTE预防非药品预防肺血栓栓塞症防治策略宣讲专家讲座第44页GCS经过弹力作用刺激小腿肌肉加速静脉回流IPC经过置于小腿周围压缩泵有节律膨胀和收缩，促使静脉血回流，同时可增加纤维蛋白溶解活性肺血栓栓塞症防治策略宣讲专家讲座第45页一旦确诊为PTE应该马上进行系统和规范化治疗。据统计，未经治疗PTE病死率高达25%～30%。而接收治疗者病死率仅为2%～8%。PTE治疗肺血栓栓塞症防治策略宣讲专家讲座第46页①普通处理绝对卧床以防栓子再次脱落适当使用镇静、止痛剂对低氧血症者，给予氧气吸入；合并呼吸衰竭时，可使用机械通气PTE治疗酌情使用血管活性药品肺血栓栓塞症防治策略宣讲专家讲座第47页主要适合用于大面积PTE病例。对于非大面积PTE，若无禁忌证也能够进行溶栓。溶栓时间窗普通定为14d以内，但鉴于可能存在血栓动态形成过程，对溶栓时间窗不作严格要求。②溶栓治疗中华医学会呼吸病学分会,肺血栓栓塞症诊疗与治疗指南中华结核和呼吸杂志,24(5):259肺血栓栓塞症防治策略宣讲专家讲座第48页有活动性内出血溶栓禁忌证绝对禁忌证近期自发性颅内出血中华医学会呼吸病学分会,肺血栓栓塞症诊疗与治疗指南中华结核和呼吸杂志,24(5):259肺血栓栓塞症防治策略宣讲专家讲座第49页相对禁忌证①2周内大手术、分娩、器官活检或不能以压迫止血部位血管穿刺2个月内缺血性中风10d内胃肠道出血15d内严重创伤难于控制重度高血压(收缩压＞180mmHg，舒张压＞110mmHg)细菌性心膜炎中华医学会呼吸病学分会,肺血栓栓塞症诊疗与治疗指南中华结核和呼吸杂志,24(5):259肺血栓栓塞症防治策略宣讲专家讲座第50页出血性疾病等1个月内神经外科或眼科手术血小板计数降低妊娠严重肝肾功效不全糠尿病出血性视网膜病变相对禁忌证②近期曾行心肺复苏中华医学会呼吸病学分会,肺血栓栓塞症诊疗与治疗指南中华结核和呼吸杂志,24(5):259肺血栓栓塞症防治策略宣讲专家讲座第51页对于大面积PTE，因其对生命威胁极大，上述绝对禁忌证亦应被视为相对禁忌证。文件提醒低血压和缺氧是PTE马上溶栓指标。中华医学会呼吸病学分会,肺血栓栓塞症诊疗与治疗指南中华结核和呼吸杂志,24(5):259肺血栓栓塞症防治策略宣讲专家讲座第52页惯用溶栓药品有UK、SK和rtPA。三者溶栓效果相仿，临床上可依据条件选取。rtPA可能对血栓有较快溶解作用。中华医学会呼吸病学分会,肺血栓栓塞症诊疗与治疗指南中华结核和呼吸杂志,24(5):259肺血栓栓塞症防治策略宣讲专家讲座第53页SK

负荷量250000IU，静注30min，随即以10000IU/h连续静滴24h。详细使用方法UK

负荷量4400IU/kg，静注10min，随即以2200IU/(kg.h)连续静滴12h；另可考虑2h溶栓方案0IU/(kg.h)连续静滴2h。rtPA

50～100mg连续静滴2h。中华医学会呼吸病学分会,肺血栓栓塞症诊疗与治疗指南中华结核和呼吸杂志,24(5):259肺血栓栓塞症防治策略宣讲专家讲座第54页治疗前应测定基础APTT、PT及血常规；注意是否存在抗凝禁忌证，如活动性出血，凝血功效障碍，血小板降低，未予控制严重高血压等。对于确诊PTE病例，大部分禁忌证属相对禁忌证。③抗凝治疗中华医学会呼吸病学分会,肺血栓栓塞症诊疗与治疗指南中华结核和呼吸杂志,24(5):259肺血栓栓塞症防治策略宣讲专家讲座第55页UFH使用方法～5000IU或按80IU/kg静注，继之以18IU/(kg.h)连续静滴。在开始治疗后最初24h内每4～6h测定APTT一次，依据测定结果调整剂量，尽快使APTT到达并维持于正常值1.5～2.5倍。达稳定治疗水平后，改天天早晨测定APTT一次。中华医学会呼吸病学分会,肺血栓栓塞症诊疗与治疗指南中华结核和呼吸杂志,24(5):259肺血栓栓塞症防治策略宣讲专家讲座第56页LMWH使用方法普通依据体重决定给药剂量，不需监测APTT和调整剂量，使用较普通肝素方便，疗效不低于普通肝素。中华医学会呼吸病学分会,肺血栓栓塞症诊疗与治疗指南中华结核