医疗保险知识培训专家讲座

1医疗保险概况★城镇职员医疗保险城镇居民医疗保险新型农村合作医疗保险基本医疗保险★补充商业保险城镇医疗救助体系主体补充国家最基本保障制度医疗保险知识培训专家讲座第1页2职员医疗保险医疗保险知识培训专家讲座第2页3职员医疗覆盖范围城镇全部用人单位职员及退休人员★企业(国有、集体、外商投资、私营）机关单位事业单位民办非企业单位灵活就业人员、农民工社会保险法要求领取失业保险金人员在华就业外国人医疗保险知识培训专家讲座第3页4职员医疗保险概况险种单位缴费个人缴费小计养老20%8%28%失业1.5%0.5%2%工伤1%1%生育1%1%医疗9%2%+10元11%+10元累计32.5%10.5%+10元42.5%职员医疗保险是社会保险“五险”之一：医疗保险知识培训专家讲座第4页5职员医疗保险概况个人缴费单位缴费利息滞纳金财政补助个人帐户门、急诊费用药店购药住院自付费用统筹基金住院报销费用普通门诊报销门慢门特补助其它要求费用医疗保险知识培训专家讲座第5页6职员医疗保险概况划入个人帐户（含个人缴费部分）：年纪月划帐百分比个人缴费统策划入划账基数35岁以下3%2%1%社保缴费基数36-44岁3.4%2%1.4%社保缴费基数45-退休前4%2%2%社保缴费基数退休后5.4%05.4%上年度月平均养老金退休（职）人员个人帐户低于最低划帐额（90元），其差额部分由统筹基金按月补足。退休享受医疗保险待遇，其在职期间缴纳城镇职员基本医疗保险费年限需满足：男满25年、女满20年，灵活就业人员实际连续缴费年限必须满10年。医疗保险知识培训专家讲座第6页7职员医疗保险待遇依据《中华人民共和国社会保险法》，参保人员因以下情形发生医疗费用，不列入城镇职员基本医疗保险基金支付范围：

(一)应该从工伤保险基金中支付；

(二)应该由第三人负担；

(三)应该由公共卫生负担；

(四)在境外就医。医疗保险知识培训专家讲座第7页8住院

在职职员住院个人支付标准医院等级起付标准（一年内第1次）起付标准（一年内第2次）起付标准（一年内第3次及以上）一级医院300元150元0二级医院500元250元0三级医院900元450元0

在一个自然年度内基本医疗保险统筹基金累计支付医疗费用最高支付限额为本市上年度职员社会平均工资4倍。超出最高支付限额医疗费用，统筹基金不予支付。医疗保险知识培训专家讲座第8页9住院

起付标准以上、最高支付限额以下医疗费用按就诊医疗机构等级，对符合基本医疗保险支付范围医疗费用确定以下个人自付百分比：医院等级在职职员退休职员建国前老工人一级医院3%2%0.3%二级医院5%3%0.5%三级医院10%7%0.1%参保人员住院床位费报销标准最高为天天35元，超出部分由个人自付，低于标准按实际费用核报。对危重病人重症监护、层流病房(床)位费等按物价部门核定标准80%核报。参保人员住院个人应负担：1、起付标准及以下费用；2、起付标准以上应由个人按百分比负担费用；

3、自费药品与诊疗项目；4、超标准床位费；5、不属于统筹基金支付其它费用。医疗保险知识培训专家讲座第9页10特殊检验及特殊医疗要求1、安装人工器官，如心脏起搏器、心脏瓣膜、血管内支架、人工晶体、人工喉、人工关节等，以及在进行这类手术时使用珍贵材料，属国产产品、合资产品或进口产品，先由个人分别自理10%、15%、20%后，其余费用按要求百分比报销；2、体外碎石、腹腔镜、胆道镜等内窥镜手术直接手术费用，CT、核磁共振、动态心动图、超声彩色显象仪、数字减影血管造影、电子彩色内窥镜检验等单次费用在150元以上检验费用，先由参保人员自理20%后，其余费用再按要求百分比报销；3、心脏搭桥术、射频消融术、冠状动脉扩张加支架手术、激光打孔术手术费用，参保人员自理20%，其余费用再按百分比报销。医疗保险知识培训专家讲座第10页11普通门诊统筹Step2Step3人员类别起付标准小区医院报销百分比其它医院报销百分比报销限额在职职员120070%60%元退休职员100075%65%3000元建国前参加工作老工人0100%95%4000元参保人员在门诊看病,超出自付段后能够享受门诊统筹补助,即在一个自然年度内，参保人员门诊发生符合医保要求医疗费用，能够按照以上百分比，经过刷医保卡结算(等同于现场报销)。

按要求，在定点零售药店购药暂不享受门诊统筹待遇。在普通门（急）诊看病能不能报销？医疗保险知识培训专家讲座第11页12门诊慢性病

门诊慢性病有以下三类42种：第Ⅰ类：（1）高血压Ⅱ期、高血压Ⅲ期；（2）心绞痛、心肌梗塞；（3）风湿性心脏病；（4）扩张性心肌病；（5）糖尿病1型、糖尿病2型；（6）脑梗塞后遗症期、脑出血后遗症期、蛛网膜下腔出血后遗症期；（7）帕金森氏病、帕金森氏综合症；（8）癫痫；（9）慢性支气管炎伴阻塞性肺气肿、肺心病；（10）支气管哮喘；（11）活动性肺结核；（12）淋巴结核；（13）骨结核；（14）类风湿性关节炎；（15）强直性脊柱炎；（16）硬皮病/系统性硬化症；（17）白塞氏病；（18）多发性硬化；（19）本身免疫性肝炎；（20）多发性肌炎/皮肌炎；（21）干燥综合症；（22）银屑病；（23）系统性血管炎；（24）血友病；（25）真性红细胞增多症；（26）原发性血小板增多症；（27）原发性血小板降低性紫癜；（28）本身免疫性溶血性贫血；（29）骨髓异常增生综合症；（30）慢性萎缩性胃炎；（31）慢性溃疡性结肠炎；（32）克罗恩病；（33）重症肌无力。医疗保险知识培训专家讲座第12页13门诊慢性病

第Ⅱ类：（34）慢性乙型肝炎、慢性丁型肝炎；（35）慢性丙型肝炎；（36）肝硬化失代偿；（37）慢性肾炎、慢性肾功效不全（非透析治疗）。第Ⅲ类：（38）系统性红斑狼疮；（39）慢性再生障碍性贫血；（40）颅内良性肿瘤；（41）骨髓纤维化；（42）运动神经元病。参保人员凡患上述42种慢性疾病，由参保人员携本人病历、出院小结、诊疗书及辅助检验、化验汇报等材料到二级及以上定点医院申领《参保人员门诊慢性病准入申请表》，异地居住人员(南京地域以外)可由区外二级及以上约定或指定医院专科主治及以上医师出具疾病诊疗证实书，并携带以下材料之一：（1）诊疗证实书原件；（2）相关病种病理汇报、出院小结原件与复印件或相关检验汇报原件与复印件到区医保中心办理审核登记手续。医疗保险知识培训专家讲座第13页14什么是门诊特定项目

门诊特定项目是指纳入统筹基金支付范围、可在门诊就医、医疗费用较高病种。包含以下几个：1、因恶性肿瘤进行放射治疗、化学治疗；

2、因重症尿毒症进行门诊维持性透析（含血液透析和腹膜透析）治疗；3、肾、肝、造血干细胞移植手术后进行门诊抗排斥治疗。参保人员患有1、3疾病时，须由二级及以上定点医疗机构专科主治及其以上医师确认，填写《门诊特定项目审批表》，加盖医院专用章，还需携带恶性肿瘤确诊病理汇报（或相关检验汇报单）原件与复印件、出院小结原件与复印件，到区医保中心审核立案；

因重症尿毒症进行门诊维持性透析（含血液透析和腹膜透析）治疗,需携带两次以上肾功效和相关检验汇报原件与复印件、门诊病历或出院小结原件与复印件、《患者透析方式选择知情同意书》，到区医保中心审核立案。立案后在定点医疗机构发生符合基本医疗保险报销范围门诊治疗费用，比照住院费用执行（免住院起付标准）。医疗保险知识培训专家讲座第14页15大病救助基金

艾滋病病毒感染者和艾滋病病人因艾滋病病种住院治疗，基本医疗保险范围内个人自付部分医疗费用，由大病救助基金补助65%。

精神病患者因精神疾病住院治疗，发生基本医疗保险范围内按要求个人自付部分医疗费用，由大病救助基金支付三分之一。大病保险一次补助个人自付2万元以上部分二次补助（80周岁以下）二次补助（80周岁以上）限额大病基金95%55%60%60000元个人5%45%40%70000元

参保病人因重病或大病发生医疗费用较高时，超出统筹基金最高支付限额医疗费用由大病救助基金支付，详细支付百分比以下：医疗保险知识培训专家讲座第15页16职员医疗保险参保缴费情况医疗保险待遇医保个人帐户缴费年限欠费期间发生医疗费用参保缴费次月享受次月划账中止缴费当月暂停中止划帐中止3个月内补足缴费缴费次月起恢复补划连续计算按要求报销中止3个月后补足缴费缴费次月起恢复补划连续计算自理医疗保险知识培训专家讲座第16页17医疗保险关系变动

到本市其它企业：对方企业参加医保，关系转移后继续缴费、享受医保待遇对方企业未参保，关系转移后，停顿缴费，只能使用个人帐户余额；对方企业参保后继续缴费、享受待遇离开企业在本市未就业：停顿缴费，只能使用个人帐户余额户口离开南京市：转入对方城市医保机构对方城市无医保机构，个人帐户余额发给本人出国定居：个人帐户余额发给本人死亡：个人帐户余额按《继承法》继承，无继承人，转入医疗统筹基金医疗保险知识培训专家讲座第17页18就诊流程

参保人员可在本市范围内任一定点并已联网医疗机构就诊，参保人员须凭医保卡（市民卡）在定点医疗机构、定点零售药店就诊、购药；医疗机构、药店工作人员为参保人员提供服务时，经查对就诊、购药人员身份无误后，直接刷卡结算医疗费用。

门诊、住院、购药均需以医保卡（市民卡）刷卡直接结算（等同于现场报销），参保人员只需支付个人自理费用，能够报销费用不需参保人员支付，医疗机构、药店直接与医保中心结算。

无特殊原因（如社保卡遗失、损坏补办期间、新参保人员办卡期间、异地居住、计算机网络故障、在未联网定点机构就诊、急诊等）未使用医保卡（市民卡）结算医药票据一律不予报销。1、自费部分，个人支付现金2、个人账户余额不足，个人支付现金医疗保险知识培训专家讲座第18页19就诊流程

南京市定点三级医院出具转院证实 ↓外地医院就诊，参保人员先由个人垫付医疗费用 ↓治疗终止后将医疗发票、处方、住院费用明细清单、出院小结、转院证实等材料送到区医保中心零星报销。医疗保险知识培训专家讲座第19页20

退休人员在外地居住、职员驻外地工作超出6个月以上，需办理医保异地居住登记手续，在当地选择3家不一样层次非营利性综合医疗机构（最少一家一级医疗机构）作为自已门诊（含门诊慢性病、门诊特定项目）或住院约定医院。先由个人垫付医疗费用,再将医疗发票、处方、住院费用明细清单、出院小结、转院证实等材料送到区医保中心零星报销。长久异地居住江宁参保人员怎样就诊？驻外人员就诊流程医疗保险知识培训专家讲座第20页21零星报销

参保人员就诊（含门诊、住院）、购药均须刷医保卡结算。

零星报销仅限于因定点机构网络故障、医保卡（市民卡）遗失、损坏、新参保人员还未办卡、异地居住已在医保中心登记立案人员、在未联网本市医保定点医疗机构就医现金结算等特殊情况。无合理原因不刷卡结算一律不予报销。因以上特殊原因不能在定点医院、药店刷卡结算，方可办理零星报销。

参保人员或代理人需携以下材料到天元东路52号医保中心办理零星报销业务：1、门诊报销提供发票原件（发票无明细者需提供处方、病历复印件）；

2、住院报销提供发票原件、住院明细清单原件、出院统计复印件；

3、报销者本人医保卡；

4、报销者本人以下银行卡（存折）账号：建设银行或紫金农商银行或南京银行；

5、南京地域以外转诊、暂时外出人员就诊、外伤人员就诊按相关要求另提供相关材料。医疗保险知识培训专家讲座第21页22市区联网医院

江宁区参保人员能够在南京市区以下医院就医时直接刷卡结算：医疗保险知识培训专家讲座第22页23市区联网药店

江宁区参保人员能够在南京市区以下药店购药时直接刷卡结算：南京先声再康药店有限企业升州路药店秦淮区升州路183号南京医药百信药房有限责任企业健康药店

白下区建康路149号江苏采活医药连锁有限企业南京中华路二店秦淮区中华路308号南京同仁药店建邺区水西门大街153号江苏省医药企业国药商场

鼓楼区广州路140号国药控股国大药房南京连锁有限企业迈皋桥药店栖霞区迈皋桥街22号南京新街口第一药房有限企业

白下区中山南路118号103室南门南京金陵大药房有限责任企业新街口药房玄武区中山东路75号南京医药药事服务有限企业第一药店白下区东白菜园14号国药控股国大药房南京连锁有限企业第四药店栖霞区栖霞街146－3号江苏省润天生化医药有限企业省人医门诊药店鼓楼区广州路300号南京医药百信药房有限责任企业建宁路大观天地药店下关区建宁路300号一层A113-A114医疗保险知识培训专家讲座第23页24

补充商业保险医疗保险知识培训专家讲座第24页252525保险方案保险利益表

保险责任

保险责任免去

就诊医院要求

注意事项享受商业保险对象为威迩德编制协议工。医疗保险知识培训专家讲座第25页26

26262626保险利益表保险项目保险金额赔付百分比意外身故15万定额赔付疾病身故15万定额赔付意外残疾10万按残疾等级赔付疾病残疾10万按残疾等级赔付意外医疗5000元100%(免赔100元)补充住院医疗8000元自负部分100%住院津贴80元/天定额赔付，最多180天住院手术津贴500-5000元按手术等级赔付重大疾病8万定额赔付重疾门诊3000元100%（含医保外自费部分）医疗保险知识培训专家讲座第26页27

2727272727保险责任免去因以下情形之一，造成被保险人医疗费用支出，保险企业不负给付保险金责任：一、投保人对被保险人有意杀害、有意伤害；二、被保险人有意自伤、有意犯罪、抗拒依法采取刑事强制办法或自杀，但被保险人自杀时为无民事行为能力人除外；三、被保险人殴斗、醉酒，主动吸食或注射毒品；四、被保险人酒后驾驶、无正当有效驾驶证驾驶，或驾驶无有效行驶证机动车(投保人按成品车辆检验制度进行试车行为除外)；五、被保险人因牙护理，如洗牙、牙移植、义齿、镶牙、牙体缺损修复、烤瓷牙等发生医疗费用，以及口腔修复、口腔正畸、口腔保健及美容所发生费用；（被保险人因龋齿、牙髓病、牙隐裂所引发补牙、治牙神经、拔牙、阻生齿治疗以及牙周组织疾病，如牙周炎、牙龈炎、根周炎（洁牙治疗除外），所发生医保范围内合理医疗费用，属于保险人保险责任范围）；六、皮肤色素从容、面部痤疮、面膜，疤痕美容、激光美容、脱痣、祛除纹身、除皱、祛雀斑、开双眼皮、治疗白发、治疗秃发、植发、脱毛、隆鼻、隆胸、穿耳洞等项目标治疗；医疗保险知识培训专家讲座第27页28

2828282828保险责任免去七、矫形治疗：如腋臭、口吃、鼻鼾手术（阻塞性睡眠呼吸暂停综合症除外）、平足等项目；八、如减肥、增胖、增高等项目；各种健康体检项目：如体检、疾病普查等项目；各种预防、保健性、疗养、静养或尤其护理诊疗项目：如各种疫苗预防接种、足部反射推拿疗法、健身按摩等项目；九、各种不孕不育症、性功效障碍；十、被保险人验眼配镜、装配假眼、假肢或者助听器、近视和斜视眼屈光不正；十一、被保险人健康检验、疗养、静养或尤其护理；十二、被保险人因整容手术或其它内、外科手术造成医疗事故所致相关费用；十三、被保险人未遵医嘱，私自服用、涂用、注射药品；十四、被保险人投保前所患未治愈疾病及已经有残疾治疗和康复；十五、被保险人在非保险人指定或认可医院治疗；十六、被保险人未经保险人同意转院治疗；十七、被保险人出险日在保险协议使用期外发生医疗费用，以及在中国境外、台湾、香港、澳门地域发生医疗费用；医疗保险知识培训专家讲座第28页29

2929292929保险责任免去十八、被保险人从事潜水、跳伞、攀岩运动、探险活动、武术比赛、摔跤比赛、特技演出、赛马、赛车等高风险运动；十九、被保险人患艾滋病（AIDS）或感染艾滋病病毒（HIV呈阳性）期间；二十、遗传性疾病、先天性畸形、变形或染色体异常、先天性疾病、精神病或精神分裂；二十一、被保险人在康复医院、联合诊所、民办医院、私人诊所、家庭病房、按摩医院、挂床等治疗；二十二、被保险人怀孕、流产、分娩、保胎及并发症等引发医疗费用；二十三、各种医疗判定项目：如劳动能力判定（职员劳动、工伤、职业病诊疗鉴定），精神病人司法判定，医疗事故判定，各种验伤费等；二十四、投保时通知有社保人员未使用社保卡进行诊治，未提供社保专用正式发票进行索赔（员工出差无法使用社保卡、无社保卡员工该项不作为除外责任）；二十五、被保险人所发生当地社会基本医疗保险主管部门要求全额自费医疗费用；医疗保险知识培训专家讲座第29页30

3030303030保险责任免去二十六、被保险人所发生当地社会基本医疗保险主管部门要求部分自费诊疗项目费用与药品费用；二十七、索赔时未同时提供电脑打印费用明细清单或盖收费章注明药品价格处方；二十八、代配药、外配药、代诊；二十九、无相关主述、疾病诊疗病史，直接配药或取药；三十、被保险人发生非约定急诊情况在急诊治疗费用；三十一、被保险人检验、治疗、用药与所诊疗疾病不符；三十二、战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱；三十三、核爆炸、核辐射或核污染。医疗保险知识培训专家讲座第30页31

3131313131就诊医院要求一、南京地域被保险人可在当地医保定点医院就诊和住院，但不包含外设门诊部、联合诊所、家庭病房、挂床住院等；也不包含部队医院（另有约定除外）、武警医院（另有约定除外）、职员医院、康复医院和不能出具电脑打印发票和费用明细清单医院；二、南京地域增加南京军区南京总医院、解放军第八一医院、解放军第四一四医院、解放军第四五四医院、南京康爱医院、南京同仁儿童医院、南京武警医院为指定医院。三、以上指定医院不包含其外宾病区、特诊（特需）病区、特诊（特需）病房和合资、独资病房（医院），也不包含作为诊所、康复、护理、休养、戒酒、戒毒等或类似医疗机构。该医院必须含有符合国家相关医院管理规则设置标准医疗设备。若指定医院有不合理收费行为或者违反当地社会医疗主管部门相关要求，保险人将取消该医院指定医院资格并通知投保人。四、急诊观察室留观必须是区、县二级（含）以上医保定点公立医院，且提供住院医疗发票。医疗保险知识培训专家讲座第31页32

3232323232注意事项一、被保险人因意外事故或不明原因身故，投保人或受益人应该在知道保险事故后3日内通知保险企业。不然，投保人或受益人应负担由此造成后果。但应不可抗力造成拖延除外。二、被保险人如有保险事故发生，在每个月确实定日将所需单证交予平安保险企业。三、被保险人发生保险事故之日起（医疗事故按发票日期、意外事故按事故发生日、疾病身故按医学死亡日），应在6个月之内向保险企业提出理赔申请；对超出6个月理赔单证，保险企业标准上不予受理理赔申请。四、平安保险企业对累计赔偿已达保险金额被保险人发书面通知并抄送企业。五、有医保员工理赔原始发票一定是用医保卡开具发票。若外地出差急诊或在仪征急诊未使用医保卡，需到医保局换取交割单后，再连同原发票复印件一并交予平安保险企业理赔。六、员工发生工伤事故后能够至工伤保险定点医院就诊，但需要在工伤保险结算后再连同原发票复印件一并交予平安保险企业，赔付剩下部分。七、若被保险人之医疗费用可依法律及政府之要求而有所赔偿，或从其它福利计划或医疗保险计划取得部分或全部赔偿，保险企业仅负责赔偿剩下部分，并以保险金额为限。医疗保险知识培训专家讲座第32页33

33333333331、理赔流程0．开始6．结束1．交索赔资料与证实3．汇总、初审5．银行转帐4．理赔审核2．整理登记员工企业人事保险企业银行未经过，发拒赔通知经过划入工资卡

理赔手续医疗保险知识培训专家讲座第33页34

3434343434普遍申报项目：住院医疗：1、理赔申请表；2、身份证正反面复印件；

3、病历、出院小结原件及复印件；

4、发票原件及复印件；

5、门诊检验汇报（意外）、住院清单原件及复印件;6、民生银行卡复印件；

7、事故情况说明（加盖单位公章）；