脑小血管病共识

解读”中国脑小血管病诊治共识”安徽医科大学第一从属医院孙中武脑小血管病共识第1页背景脑小血管病（cerebralsmallvesseldisease，CSVD）作为常见脑血管疾病，临床表现复杂，轻易造成诊治混乱。神经影像学技术快速发展，对CSVD临床、诊疗和治疗等方面认识有了显著提升，诊疗率显著增加。为了进行规范化诊疗和治疗，经教授屡次讨论，达成此共识。中华神经科杂志，，48（10）：838-844脑小血管病共识第2页定义CSVD指因为各种原因影响脑内小动脉、微动脉、毛细血管、微静脉和小静脉所造成一系列临床、影像、病理综合征。主要表现为腔隙性脑梗死、脑出血、皮质下白质病变、脑微出血和微梗死。脑小血管病共识第3页病因

年纪

小动脉硬化/年纪和血管危险原因相关性小血管病糖尿病

高血压

散发性或遗传性脑淀粉样血管病其它遗传性小血管病CSVD

炎性或免疫介导性小血管病

静脉胶原化疾病

其它脑小血管病注：大血管动脉粥样硬化造成颈部脑血管和颅内大血管狭窄也能够合并年纪相关或高血压相关脑小血管病。脑小血管病共识第4页流行病学腔隙性梗死脑出血占缺血性脑卒中25%-50%占全部类型脑卒中25%显著高于西方国家脑小血管病共识第5页流行病学脑小血管病发病率与年纪呈正相关脑小血管病共识第6页流行病学CSVD引发脑卒中复发率较大血管动脉粥样硬化引发脑卒中复发率略低。CSVD3年脑卒中复发率约为9.6%，其中1/3为脑出血。复发率脑小血管病共识第7页高血压、血管炎症或遗传缺点血管内皮细胞损伤、平滑肌增生、小血管壁基底膜增厚血管平滑肌细胞丢失和增生、血管壁增厚、血管腔狭窄慢性、进行性局部甚至是弥漫性亚临床缺血发病机制慢性脑组织缺血亚临床缺血不完全性缺血神经细胞脱髓鞘、少突胶质细胞丢失、轴索损伤此阶段没有临床症状，MRI显示脑白质病变脑小血管病共识第8页发病机制内皮损伤血管通透应增加血管内物质外渗血管及血管周围组织损伤脑白质病变脑小血管病共识第9页淀粉样物质沉淀微小动脉瘤形成血管壁损伤发病机制微出血局部发生炎性改变、血管壁破坏、血浆成份渗出显微镜下微出血：病灶大小约0.5-5.0mm，常为多发，不伴有临床症状；与高血压和年纪相关则多发生在基底节区和桥脑，与淀粉样血管病相关则多分布于大脑和小脑皮质区域脑小血管病共识第10页发病机制123局部炎性反应血管自动调整功效丧失腔隙性脑梗死CSVD进展血脑屏障破坏脑血流量下降腔隙性脑梗死：病灶<20mm，发生在穿通动脉，以基底节区或者脑干分布最为常见脑小血管病共识第11页发病机制脑白质病变微出血腔隙性脑梗死严重小血管病变深入进展脑小血管病共识第12页发病机制与淀粉样血管病相关，多分布在脑叶或小脑半球与高血压相关，多位于内囊、外囊、脑桥或者小脑半球小血管破裂脑出血脑出血脑小血管病共识第13页发病机制腔隙梗死脑出血白质病变微出血微梗死CSVD患者含有同时缺血和出血两种易发趋势，脑梗死或者脑出血可能在不一样时间段发生脑小血管病共识第14页临床表现CSVD急性发作表现为腔隙性梗死或者脑实质出血同时，患者缺血性脑卒中复发风险增加，脑出血血肿轻易扩大急性发作脑小血管病共识第15页临床表现慢性CSVD主要依靠神经影像学进行诊疗，突出表现为脑白质病变或者脑微出血临床症状缺乏特异性，能够没有症状严重脑白质病变能够引发认知功效下降（血管性痴呆）、抑郁、步态障碍、吞咽和排尿功效异常等皮质下损害症状慢性发病脑小血管病共识第16页CSVD认知损害特点脑小血管病所造成认知功效障碍进展迟缓或隐匿，主要表现为注意和执行功效障碍，记忆功效受累相对完整。脑小血管病共识第17页皮质下损害特征皮质下损害主要包含情感障碍、步态障碍、排尿功效障碍、假性延髓麻痹等，显著影响患者日常生活能力，使患者生活不能自理，给整个家庭及社会造成沉重负担。当前步态异常关注度最高，主要表现为帕金森样步态、额叶步态、走路不稳或无显著诱因频繁跌倒。脑小血管病共识第18页步态异常本研究小组针对步态障碍展开了相关研究并详细描述SIVD步态障碍特征：早期可表现为小步步态、步基增宽，精神失用性步态，患者转弯时常以一条腿为支点，动作迟缓。伴随疾病进展，可出现“磁性足”或“冻结步态”，表现为起步极其困难，双足似黏在地面普通难以抬起，一旦开始行走能够近似正常，但停顿行走或转身后再次出现起步困难，并在平衡、转弯和移动时出现姿势异常，一些病例伴有显著锥体外系症状，如表情缺乏、姿势反射缺失、频繁跌倒，但普通不伴有震颤。我们仍在继续探索……甘珉慧,孙中武.国际脑血管病杂志,,18(9):687-690脑小血管病共识第19页影像学检验4T1加权像1235T2加权像轴位弥散加权像（DWI）T2液体衰减反转恢复序列（FLAIR）T2加权梯度回波序列（GRE）或磁敏感加权像（SWI）磁共振成像（MRI）最主要脑小血管病共识第20页影像学检验标志性改变新发皮质下小梗死（recentsmallsubcorticalinfarcts）腔隙（lacunes）脑白质病变(whitematterlesion，WML)微出血（microbleeds）血管周围间隙（perivascularspaces）脑萎缩（brainatrophy）CSVDNeuroimagingstandardsforresearchintosmallvesseldiseaseanditscontributiontoageingandneurodegeneration.LancetNeurol,,12(8):822-838脑小血管病共识第21页新发皮质下梗死定义：显示穿支动脉供血区新发腔隙性梗死，引发相关临床症状。轴位切面显示急性期梗死直径小于20mm，冠状位或矢状位能够超出20mm脑小血管病共识第22页可能为血管起源腔隙定义：圆形或卵圆形，直径为3-15mm，分布于皮质下，充满与脑脊液相同信号，与穿支动脉供血区陈旧梗死或者出血相关。T2-FLAIR也表现为低信号也能够表现为高信号脑小血管病共识第23页可能为血管起源白质高信号定义：脑白质异常信号，病变范围为大小不等，在T2或T2-FLAIR序列上呈高信号，T1呈等信号或低信号，取决于序列参数和病变严重程度，其内无空腔，与脑脊液信号不一样。脑小血管病共识第24页年纪相关脑白质改变量表惯用WML人工阅片定性或半定量分析方法Fazeka直观评分量表Scheltens量表123注：年纪相关脑白质改变（ageralatedwhitechange,ARWMC）量表，可结合病变部位进行分析，提供更多有效信息脑小血管病共识第25页WML定量分析方法惯用计算机自动分析方法包含Freesurfer和Kropper方法。检验序列要求最少包含T1、T2、T2-FLAIR、DWI，同时提议包含轴位T2*GRE序列从而深入进行脑微出血分析我国既往有报道应用FizHugh&Nagumo弥散反应模式进行白质容积定量分析，结果客观、可靠。脑小血管病共识第26页血管周围间隙定义：包绕血管、沿着血管走形间隙。间隙中充满液体信号，穿过灰质或白质，是围绕在动脉、小动脉、静脉和小静脉周围脑外液体间隙，自脑表面穿入脑实质而形成全部序列信号与脑脊液相同脑小血管病共识第27页脑微出血定义：在T2*GRE和其它对磁化效应敏感序列显示出以下改变：①小圆形或卵圆形、边界清楚、均质性、信号缺失灶；②直径2-5mm，最大不超出10mm；③病灶为脑实质包绕；④T2*GRE序列上显示高光溢出（blooming）效应；⑤对应部位T1、T2序列上没有显示出高信号；⑥与其它类似情况相判别，如铁或钙沉积、骨头、血管流空等；⑦排除外伤弥漫性轴索损伤。高光溢出效应指T2*GRE影像学上显示微量出血面积应比实际含铁血管素从容面积大脑小血管病共识第28页脑微出血评定计算机自动分析①微出血解剖评分量表（MicrobleedAnatomicalRatingScale）②观察者脑微出血评分量表（BrainObserverMicrobleedScale）我国有基于随机森林分类器脑微出血识别软件脑小血管病共识第29页脑萎缩指脑体积降低，但与特定、大致局灶性损伤如外伤和脑梗死无关不包含脑梗死所致局部体积降低脑微梗死脑微梗死平均直径为0.2-1.0mm，常规MRI无法发觉急性期在DWI能够表现为高信号，在表观弥散系数成像中则表现为低信号源性或卵圆形病灶淀粉样血管病常可发觉皮质下微梗死脑小血管病共识第30页脑灌注和氧代谢率改变脑血流灌注和血流容积为反应CSVD功效另一主要指标小血管周围神经元、神经胶质细胞代谢状态与CSVD功效相关评定脑灌注和氧代谢能够帮助判别神经元病变，如线粒体脑病或血管源性疾病

脑梗死急性期：低灌注和氧利用率增高

线粒体脑病：高灌注和低氧利用率脑小血管病共识第31页影像学检验除了脑出血，不推荐使用常规CT检验CSVD疾病CT灌注成像能够显示脑小血管床血流灌注，其时间和空间分辨率较高，能显示缺血与梗死组织血流灌注，但灌注阈值尚需深入研究确定头颅CT脑小血管病共识第32页影像学检验视网膜中央动脉是颈内动脉颅内分支眼动脉在入眶后发出分支，是唯一能够直接观察到脑小动脉。应用直接检眼镜或彩色眼底摄影方法评定视网膜动脉管径和动脉分叉夹角，帮助了解脑小血管硬化病变情况彩色眼底摄影脑小血管病共识第33页血压和脑血流自动调整检验血压1血压变异性2脑血管运动反应性评价3脑血流自动调整能力4脑小血管病共识第34页诊疗推荐意见：CSVD可发生于不一样年纪人群，老年人以高血压、淀粉样血管病最为多见。渐进性出现步态障碍、吞咽困难、二便失禁、认知障碍等，应考虑CSVD。多数腔隙性梗死和脑出血可能由CSVD引发。MRI是检验CSVD最主要伎俩。T1、T2、GRE、FLAIR、DWI、SWI。脑小血管病共识第35页诊疗推荐意见：新发小皮质下梗死、可能血管起源腔隙、白质高信号、血管周围间隙、脑微出血、脑萎缩。描述CSVD时要注意分布及数量。头CT仅在脑出血时即刻显示，对腔隙性脑梗死和脑白质病变诊疗不敏感。对CSVD，应常规借助彩色眼底摄影等伎俩对眼底视网膜小血管情况进行评定与统计。动脉硬化性大血管病常合并CSVD。脑小血管病共识第36页CSVD治疗对因治疗控制血压抗血小板药品抗凝治疗他汀类调脂药品脑小血管病共识第37页对因治疗年纪和血管危险原因相关性小血管病：控制血管危险原因并进行抗动脉粥样硬化。脑小血管炎：参考相关指南。遗传性脑小血管病：只有Fabry病含有特异对因治疗方案—α-半乳糖苷酶替换疗法。脑小血管病共识第38页控制血压对于年纪和血管危险原因相关性小血管病，控制血压可预防脑梗死或脑出血对于CSVD患者，是否强化降压治疗更为有效，缺乏足够证据对于新发皮质下小卒中患者，能够考虑更为主动降压方案，将收缩压降脂130mmHg以下提议选取降低血压变异性药品，如长期有效钙拮抗剂（CCB）和肾素血管担心素系统（RAS）阻断剂脑小血管病共识第39页抗血小板药品理论依据：CSVD发病机制中有小血管闭塞、血栓形成和血小板活化参加抗栓治疗效果不如大血管性脑卒中：小血管血管壁透明样变或者淀粉样变性与动脉粥样硬化病理改变不一样参考心脑血管病整体风险评定来决定选取脑小血管病共识第40页选取抗血小板药品注意事项长久联合使用两种抗血小板药品会增加脑出血风险，弊大于利症状性皮质下小梗死同时合并多发腔隙、WML、CMB时，出血风险增加，假如需要应用抗血小板治