心衰基本常识与CRT植入适应证专家讲座

心衰基本常识与CRT植入适应证心衰基本常识与CRT植入适应证第1页心衰（心力衰竭、心功效不全）定义：是一个临床综合症，心脏无法维持足够心输出量来适应代谢需求和静脉回流。心衰基本常识与CRT植入适应证第2页1WorldHealthStatistics,WorldHealthOrganization,1995.2AmericanHeartAssociation,HeartandStrokeStatisticalUpdate.HF发病率和患病率患病率

世界范围,22million1

美国,5million2

中国，4～5百万发病率

世界范围,每年2million新患者1美国,每年500,000新患者2心衰基本常识与CRT植入适应证第3页

NewYorkHeartAssociation

心功效分级ClassI:

日常活动没有症状ClassII:

体力活动轻度受限，休息时无症状,

但日常活动会引发疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛ClassIII:

体力活动显著受限，休息时无症状，但轻微活动就会引发

疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛ClassIV:

任何体力活动均会引发不适，甚至在休息时也会有症状心衰基本常识与CRT植入适应证第4页HFClassification:Evolutionand

DiseaseProgression心衰4阶段(ACC/AHAGuidelines):StageA:患者有发生心衰高危原因，但无心脏结构改变病变StageB:患者有结构性改变但无心衰症状StageC:患者以往或现在有心衰症状，有心脏结构改变病变StageD:患者为终末期疾病，需要特殊处理Hunt,SA,etalACC/AHAGuidelinesfortheEvaluationandManagementofChronicHeartFailureintheAdult,心衰基本常识与CRT植入适应证第5页心衰是二十一世纪心血管医生最大挑战50%患者合并3种或以上疾病平均服用6种药品78%每年最少住院两次仅有10%患者能够完全依从每年处方治疗方案1/3患者从未接收过正规心衰处方心衰基本常识与CRT植入适应证第6页心衰病因什么引发心衰?缺血性心脏病高血压特发性心肌病感染毒素瓣膜病长久心律失常心衰基本常识与CRT植入适应证第7页TheDonkeyAnalogy心功效不全限制了患者日常生活能力心衰基本常识与CRT植入适应证第8页30%70%DiastolicDysfunctionSystolicDysfunction(EF<40%)(EF>40%)左室功效不全收缩性:

收缩性/射血受损大约2/3心衰患者收缩功效不全1舒张性:

充盈/松弛受损1Lilly,L.PathophysiologyofHeartDisease.SecondEditionp200心衰基本常识与CRT植入适应证第9页每搏量前负荷后负荷收缩性心输出量心率左室收缩协调性室璧完整性瓣膜能力心功效决定原因心衰基本常识与CRT植入适应证第10页容量过负荷压力过负荷心肌细胞丧失收缩性受损LV功效不全EF<40%心输出量低灌注

收缩末期容量舒张末期容量肺水肿

左室功效不全心衰基本常识与CRT植入适应证第11页心衰症状血液动力学基础LVEDP左房压

肺毛细血管压

肺水肿心衰基本常识与CRT植入适应证第12页左室功效不全

收缩性和舒张性症状活动时呼吸困难阵发性夜间呼吸困难心动过速咳嗽咯血体征肺底部罗音肺水肿S3奔马律胸腔积液Cheyne-Stokes呼吸心衰基本常识与CRT植入适应证第13页代偿机制

Frank-Starling机制神经激素激活

心室重构心衰基本常识与CRT植入适应证第14页Frank-StarlingMechanisma. 休息时无心衰症状b. 心功效不全造成心衰c. 进展性心衰A，B和C：A示健康人在前负荷增加（心室充盈時肌体拉伸）心脏能力增加；B示同樣个体有进展性LV收縮能力下降時，会有延伸代偿性舒張容积增加，但少于正常人每搏輸出量；C代表伴随心衰加重，代偿机制最大，引发肺充血，心輸出量下降而运动困难。最终因为心肌代偿能力下降而使曲线逐步向下代偿机制心衰基本常识与CRT植入适应证第15页神经激素激活各种激素系统维持正常心血管动态平衡，包含： SNS，交感神经 RAAS，血管担心素

抗利尿激素代偿机制心衰基本常识与CRT植入适应证第16页Packer.ProgrCardiovascDis.1998;39(supplI):39-52.

CNS交感疾病进展

心脏交感活性1-receptors2-receptors1-receptors血管收缩，水钠滞留心脏毒性，心律失常增加

肾脏交感活性+周围血管床ActivationofRAS1-b1-心衰交感激活心衰基本常识与CRT植入适应证第17页血管收缩氧化应激细胞生长蛋白尿LV重构血管重构血管担心素原血管担心素I血管担心素IIATI受体肾素血管担心素转换酶

肾素-血管担心素-醛固酮系统(RAAS)代偿机制：

心衰基本常识与CRT植入适应证第18页MAP=(SVxHR)xTPR肾素-血管担心素-醛固酮系统(肾灌注）水钠滞留口渴交感增强血管收缩肾素-血管担心素-醛固酮系统(RAAS)：代偿机制心衰基本常识与CRT植入适应证第19页左室功效不全心输出量和血压降低Frank-Starling机制重构神经体液激活心输出增加(经过收缩性和心率增加）血压增高(经过血管收缩和血容量增加)心输出量增加(前后负荷增加)心衰恶性循环心衰基本常识与CRT植入适应证第20页

评价心衰心衰基本常识与CRT植入适应证第21页评判心衰病史体检试验室和诊疗检验心衰基本常识与CRT植入适应证第22页新发心衰诊疗评定ECGChestx-ray血液检验超声

心衰基本常识与CRT植入适应证第23页心脏扩大心衰基本常识与CRT植入适应证第24页M-ModeEcho2DEchoRALARVLVSeptumLVcavityLVWall新发心衰诊疗评定心衰基本常识与CRT植入适应证第25页新发心衰诊疗评定确定心功效不全类型(收缩性vs.舒张性)确定病因评定预后指导治疗心衰基本常识与CRT植入适应证第26页

当前心衰治疗心衰基本常识与CRT植入适应证第27页心衰管理恶性循环慢性心衰医师诊所急诊室住院体重口服速尿静脉利尿或入院利尿&回家心衰基本常识与CRT植入适应证第28页普通办法生活方式改进:减轻体重戒烟防止酒精和其它心脏毒性物质运动锻炼治疗方案:处理高血压、高脂血症、糖尿病、心律失常冠脉血管再通抗凝免疫限盐每日测体重门诊亲密监测心衰基本常识与CRT植入适应证第29页心衰治疗药品治疗外科治疗电学治疗心衰基本常识与CRT植入适应证第30页药品治疗地高辛增加心肌收缩降低交感和肾素体系激活临床研究发觉长久地高辛治疗:减轻症状增加运动耐力改进血液动力学降低心衰恶化危险

降低心衰失代偿住院危险不改进生存心衰基本常识与CRT植入适应证第31页地高辛Likethecarrotplacedinfrontofthedonkey心衰基本常识与CRT植入适应证第32页药品治疗利尿剂缓解液体潴留改进运动耐力方便其它心衰药品利用患者能够依据体重改变自己调整利尿剂量常见并发症有电解质紊乱不应该单独使用治疗心衰使用剂量越大和死亡率增加相关心衰基本常识与CRT植入适应证第33页药品治疗ACEInhibitors阻断血管担心素I向血管担心素II转变;预防心功效恶化全部心衰患者均推荐缓解症状，改进运动耐受降低死亡危险，降低疾病进展益处可能在开启治疗1-2月内不显著心衰基本常识与CRT植入适应证第34页利尿剂和ACEInhibitorsReducethenumberofsacksonthewagon心衰基本常识与CRT植入适应证第35页药品治疗Beta-Blockers阻断过分交感激活而对心脏起保护作用短期内,BB降低心肌收缩性;1－3个月后增加EF长久、双盲研究显示在特定BB治疗能够改进症状1与传统HF治疗适用，降低发病和死亡或疾病进展11Hunt,SA,etalACC/AHAGuidelinesfortheEvaluationandManagementofChronicHeartFailureintheAdult,p.20.心衰基本常识与CRT植入适应证第36页ß-BlockersLimitthedonkey’sspeed,thussavingenergy心衰基本常识与CRT植入适应证第37页药品治疗醛固酮拮抗剂耐受良好降低心衰相关发病和死亡普通用于NYHAClassIII-IV心衰副作用包含高钾血症等、肌酐应该亲密监测心衰基本常识与CRT植入适应证第38页药品治疗ARBs阻断AT1

受体临床实践中，ARBs主要用于ACEI不耐受如长久咳嗽或血管性水肿等患者心衰基本常识与CRT植入适应证第39页心衰药品治疗小结无症状性

轻中度

中重度心衰左室功效不全

心衰

ACEI 地高辛

地高辛Betablocker 利尿剂

利尿剂 ACEI ACEI BB BB

醛固酮拮抗剂 心衰基本常识与CRT植入适应证第40页心衰患者处理流程判断左室功效(超声心动图,核素造影)EF<40%判断容量状态液体潴留症状和体征没有液体潴留症状和体征利尿剂

调整剂量到无容量过分状态ACEInhibitorb-blockerDigoxin心衰基本常识与CRT植入适应证第41页心衰器械治疗心脏再同时治疗(CRT)双室起搏植入式除颤器(ICD)CRT+ICD心衰基本常识与CRT植入适应证第42页心脏再同时治疗（CRT)Increasethedonkey’s(heart)efficiency心衰基本常识与CRT植入适应证第43页正常心脏起搏次序1234a4b1234a4b4a（右室）和4b（左室）几乎同时激动心衰基本常识与CRT植入适应证第44页正常心脏左右心室同时起搏，然而30%心衰右室先起搏，然后左室起搏，造成心脏工作效率下降心衰基本常识与CRT植入适应证第45页CRT怎样到达心室同时——左室电极植入路径方法经静脉路径经过冠状静脉窦需要特殊电极递送到靶静脉心膜外路径需要开胸创伤相对大静脉植入失败后采取心衰基本常识与CRT植入适应证第46页双心室起搏电极放置位置右房电极右室电极冠状窦电极心衰基本常识与CRT植入适应证第47页起搏治疗心衰人体示意图心衰基本常识与CRT植入适应证第48页左侧图片是植入后3天胸片，右侧是植入后3个月图片注意：心脏显著缩小植入后胸片改变心衰基本常识与CRT植入适应证第49页植入前后心电图改变治疗前治疗后治疗后心电图QRS宽度马上显著变狭，说明心室收缩不一样时得到纠正心衰基本常识与CRT植入适应证第50页二维四腔超声图：植入后1个月左室收缩末期容积显著降低，心室重塑开始得到逆转，心功效恢复A:植入前左室收缩末期容积B:植入一月后左室收缩末期容积心衰基本常识与CRT植入适应证第51页患者适应证CRTdevice:（ESC/ACC/AHA及CSPEI类适应证）中重度心衰(NYHAClassIII/IV)patients完整药品治疗依然重复发作QRS120msecLVEF35%CRTplusICD:SameasabovewithICDindication心脏再同时治疗心衰基本常识与CRT植入适应证第52页ACC/AHA/HRSCRT指南心衰基本常识与CRT植入适应证第53页严重收缩性心力衰竭患者心脏再同时治疗* 左心室射血分数(LVEF)<35%，QRS>0.12s，窦性节律，有或没有ICD功效心脏再同时治疗(CRT)是经药品优化治疗，有纽约心功效(NYHA)III级或非卧床IV级心衰症状患者治疗适应证.

左心室射血分数(LVEF)<35%，QRS>0.12s，和AF，有或没有ICD功效心脏再同时治疗(CRT)对经药品优化治疗，有纽约心功效(NYHA)III级或非卧床IV级心衰症状患者是合理.

左心室射血分数(LVEF)<35%，有纽约心功效(NYHA)III级或非卧床IV级心衰症状接收优化药品治疗、需要经常依赖心室起搏患者，CRT是合理.IIIaIIbIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIBIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIA*AllprimarySCDpreventionICDrecommendationsapplyonlytopatientswhoarereceivingoptimalmedicaltherapyandhavereasonableexpectationofsurvivalwithgoodfunctionalcapacityformorethan1year.心衰基本常识与CRT植入适应证第54页严重收缩性心力衰竭患者心脏再同时治疗* 左心室射血分数(LVEF)<35%，有纽约心功效(NYHA)III级或非卧床IV级心衰症状接收优化药品治疗，需要进行永久起搏器和/或ICD但预计有频繁心室起搏植入患者，可能需要考虑CRT.CRT不是LVEF降低没有心衰症状并无起搏适应证患者适应证.

CRT不是那些主要有慢性非心脏条件造成功效情况和预计寿命受限患者适应证.IIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIICIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIBIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIC*AllprimarySCDpreventionICDrecommendat