嘉善县医疗保障定点医疗机构服务协议签约申请表_第1页
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文档简介

嘉善县医疗保障定点医疗机构

服务协议签约申请表申请单位（印章）:申请日期:填写说明一、本表用钢笔填写或打印，要求字迹工整清楚，内容真实。二、医疗机构提交本申请书时，要附以下材料（加盖单位公章）：.医疗机构执业许可证、民办非企业单位登记证书和营业执照原件及正、副本复印件，军队医疗机构对外有偿服务许可证及有偿收费许可证原件及复印件；县级及以上卫生健康行政部门确认的医疗机构等级证明及复印件（无等级则不需要提供）；.工作人员花名册、劳动合同、社会保险参保证明（已退休人员需备注原退休单位及身份证号）及复印件；.法定代表人（主要负责人）身份证及复印件、卫生健康行政部门依法核发的执业医师（包括助理职业医师、乡村医师）注册证明原件及复印件、临床、医技科室信息登记表，医技人员信息登记表、护理人员信息登记表并附资质证书及复印件。《嘉兴市基本医疗保险医保医师信息采集表》及医保医师协议原件、复印件（未定点不需提供）。.营业用房产权、场所使用权证明材料（租赁合同）及复印件、营业用房平面图（注明面积、功能区分）原件及复印件；房屋租赁备案登记证明；.科室设置材料、校脸合格证明材料，医疗机构开展的医疗服务项目及价格清单和配备的药品及价格清单。.与医保政策对应的内部管理制度和财务制度，上一年度财务报表原件及复印件、医疗费收支情况、业务量统计表等；营利性医疗机构需提供上一年度财务报表及国、地税税收入库情况或专业审计机构出具年度财务审计报告。新设医疗机构应提供开设以来至申请医保定点期间的医疗费收支情况和门诊住院医疗业务量，相关凭证和账薄等会计资料；.信息系统相关材料，如：系统说明（含开发商名称、使用时间、接口类型）、系统服务协议、信息系统岗位设置情况等内容。.纳入定点后对医保基金影响的预测性分析报告。.经办机构所需的其他材料。三、栏目如填写不下，请另附页。医疗机构名称医疗机构地址统一社会信用代码执业许可证登记号医院等级正式开业时间机构性质营利（）非营利（）机构类别职工人数参加社会保险人数所有制形式医疗营业面积m2法定代表人身份证号码主要负责人联系电话服务对象内部（）社会（）是否独立法人是 否开户银行及帐号医保管理人员姓名身份证号码联系电话岗位专职兼职专职兼职卫计人员构成类别总人数高级职称中级职称初级职称医师护士医技药师其它合计计算机设备服务器PC机型号数量型号数量网络路由器刷卡器型号数量型号数量打印机其他设备 型号数量型号数量科室设置及病床数科室床位数科室床位数上两年度业务收支和服务量情况项目名称20 年度20年度1.业务收入（万元）其中：门诊收入（万元）住院收入（万元）2.门诊总人次次均费用（元）药品比例（%）3.出院总人次人均住院天数次均费用（元）药品比例（%）申请内容法定代表人签字（章）：（申

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