ICU病人的血糖管理

ICU病人血糖管理

重症医学科杜清玉ICU病人的血糖管理第1页国外ICU患者高血糖发生概况高血糖在危重症患者中普遍存在，且与危重症患者死亡率上升亲密相关ICU患者中血糖超出10mmol/L约占32.2%床旁血糖监测数据显示，ICU患者平均血糖水平为9.3mmo/L1.MercedesFalciglia,et.al.Hyperglycemia-RelatedMortalityinCriticallyIllPatientsVarieswithAdmissionDiagnosis.CritCareMed.37(12):3001–30092.DonaldE.G.Griesdale,et.al.Intensiveinsulintherapyandmortalityamongcriticallyillpatients:ameta-analysisincludingNICE-SUGARstudydata.CMAJ;180(8):821-73.Christinem.swanson.et.al.Anupdateoninpatientglycemiccontrolinu.s.hospitals.ICU病人的血糖管理第2页

国内ICU患者高血糖发生概况儿科病房危重患儿高血糖发生率为58.3%有报道患儿应激性高血糖发生率为84.1%，以应激发生后24h内血糖水平最高，之后呈下降趋势刘伏芽60例危重患儿血糖异常临睐分析[J]．中国医学创新．．7(19)：32．佩青．廖欣．陶建平．等．危重症患儿应激性高血檐相关及伴随指标与侦后分析[J】中国循证儿科杂志，．6(3)：215．219．3.Christinem.swanson.et.al.Anupdateoninpatientglycemiccontrolinu.s.hospitals.ICU病人的血糖管理第3页

糖尿病患者高血糖患者分类1

非糖尿病患者反应性高血糖2ICU病人的血糖管理第4页糖尿病者全身各脏器及组织病理改变血液中葡萄糖浓度很高，不过缺乏胰岛素，葡萄糖不能进入靶细胞被利用，组织细胞中缺乏葡萄糖，脂肪及蛋白质分解加速全身广泛毛细血管管壁增厚，管腔变细，红细胞不易经过，组织细胞缺氧。肾脏出现肾小球硬化、肾乳头坏死等。ICU病人的血糖管理第5页糖尿病者全身各脏器及组织病理改变眼底视网膜毛细血管出现微血管瘤、眼底出血、渗出等神经细胞变性，神经纤维发生节段性脱髓鞘病变心、脑、下肢等多处动脉硬化。高血糖常伴有高脂血症，冠状动脉、脑血管及下肢动脉硬化比普通正常人发生得早而且严重。ICU病人的血糖管理第6页高血糖对机体危害引发血管、神经并发症。糖尿病患者长久高血糖会使血管、神经并发症发生和发展使病情加重。β细胞功效衰竭。长久高血糖对胰岛β细胞不停刺激，使其功效衰竭，胰岛素分泌更少。电解质紊乱。高血糖时大量排尿，从尿带走电解质，使电解质紊乱。ICU病人的血糖管理第7页高血糖对机体危害严重失水。高血糖引发渗透性利尿，尿量增加，机体失水。渗透压增高。高血糖时，细胞外液渗透压增高，细胞内液向细胞外流动，造成细胞内失水。当脑细胞失水时，可引发脑功效紊乱，临床上称高渗性昏迷。全身乏力。血糖过高，葡萄糖不能很好地被机体吸收利用而从尿中排出。视力减退。血糖升高时，眼睛视力往往减退。ICU病人的血糖管理第8页应激性高血糖应激性高血糖是指机体在以及状态下血糖升高应激性高血糖是危重症患者普遍存在问题，并成为独立原因影响病人预后。高血糖本身会使病情加重，而且重症高血糖患者感染易感性增加，可能是患者预后不佳主要原因。所以严格控制血糖能显著降低重症患者感染，器官功效障碍并发症，改进预后。ICU病人的血糖管理第9页

应激性激素释放（肾上腺素和皮质醇）重症患者血糖升高原因1

外源性糖皮质激素及儿茶酚胺类药品使用

2

严重感染及外科创伤患者中介质释放

3

肠外营养

4

溶液中经常使用葡萄糖5ICU病人的血糖管理第10页高血糖--ICU患者死亡独立危险原因ICU患者中约27%为新发高血糖患者；且新发高血糖患者死亡率（31%）远高于已知糖尿病患者（11%）或血糖正常患者（10%）血糖正常患者已知糖尿病患者新发高血糖患者ICU死亡率%1,ChandlerJTayek,JohnATayek.Diabetespatientsandnon-diabeticpatientsintensivecareunitandhospitalmortalityrisksassociatedwithsepsis.WorldJDiabetes.,3(2):29-342,GUILLERMOE.UMPIERREZ,SCOTTD.ISAACS,NILOOFARBAZARGAN,et.al.Hyperglycemia:AnIndependentMarkerofIn-HospitalMortalityinPatientswithUndiagnosedDiabetes.TheJournalofClinicalEndocrinology&Metabolism.,87(3):978–982ICU病人的血糖管理第11页ICU病人的血糖管理第12页ICU患者血糖控制目标重症患者，当血糖连续高于10mmol/L时，开始静脉胰岛素治疗，并尽可能将血糖维持在7.8-10mmol/L；对于一些患者，能够将血糖控制在较低目标范围6.1-7.8mmol/L为防止低血糖，当血糖低于5.6mmol/L时应重新评定胰岛素剂量，若血糖低于3.9mmol/L应寻找原因，必要时调整胰岛素剂量不推荐>10mmol/L推荐目标7.8-10mmol/L严格目标6.1-7.8mmol/L不推荐<6.1mmol/LICU病人的血糖管理第13页低血糖血糖低于2.8mmol/L糖尿病及高血糖患者介定3.9mmol/L，当血糖低于3.9mmol/L时，就应该加以干预。ICU病人的血糖管理第14页低血糖高发时间及科室高发时间：夜间午餐前

睡前夜间低血糖发生密度是平均时段两倍午餐前低血糖不论绝对发生频次或发生密度均较高高发科室：急诊科消化内科神经内科内分泌内科

ICU病人的血糖管理第15页低血糖临床表现1、交感神经兴奋表现：心慌、出汗、饥饿，无力、手抖、视力含糊、面色苍白2、中枢神经系统症状：头痛、头晕、定向力下降、精神失常、意识障碍、直至昏迷ICU病人的血糖管理第16页

胰岛素治疗时ICU患者出现低血糖原因1

禁食2

鼻饲饮食（未及时进食）3

肠外营养4ICU病人的血糖管理第17页意识不清患者低血糖早期发觉

ICU病人经常意识不清，无法叙述症状，且生命体征不稳定易掩盖低血糖症状加强观察，熟知低血糖高危情况

意识障碍，使用降糖药，禁食，使用肠外营养，高消耗性疾病，大小便失禁病人为重点观察和预防低血糖对象提议参考D处方卡进行血糖监测，及时发觉血糖异常ICU病人的血糖管理第18页

低血糖救治护理关键点：怀疑低血糖时马上测定血糖水平，以明确诊疗；无法测定血糖时暂按低血糖处理意识清楚者口服15-20g糖类食品（葡萄糖为佳），每15分钟监测血糖1次意识障碍者给予50%葡萄糖液20ml静推，或胰高血糖素0.5-1mg肌注，每15分钟监测血糖1次将低血糖事件汇报医生，寻找原因治疗标准：补充葡萄糖，胰升糖素治疗ICU病人的血糖管理第19页血糖监测血糖监测是安全、有效、平稳控制血糖关键有利于调整胰岛素用量是有效评定和治疗基础ICU病人的血糖管理第20页惯用血糖监测方法惯用BG监测方法：

四点法：三餐前+睡前

五点法：空腹+三餐后2h+睡前

七点法：三餐前+三餐后2h+睡前

必要时加测0AM、3AMABCD血糖监测处方卡ICU病人的血糖管理第21页

ICU患者推荐使用D监测处方D

类型患者：静脉胰岛素输注或重症监护ICU患者D

监测要求：依据病情程度，每30分钟至2小时测一次血糖ICU病人的血糖管理第22页普食患者：天天最少四次（三餐前和睡前），如有需要加测餐后血糖当患者空腹血糖升高时，应监测3AM血糖如3AM血糖升高表示晚间胰岛素剂量不足如3AM血糖降低表示夜间出现了胰岛素早期峰值或睡前热量摄入不足禁食或需要连续胃管营养患者最少每4~6h监测一次血糖

ICU病人的血糖管理第23页肠内外营养治疗血糖护理控制营养液输注速度：对于接收肠外营养糖尿病患者，葡萄糖输注速率应控制在4mg/kg/min以下；输液即将结束时，应逐步减慢滴速，迟缓停顿输液，以防快速停顿输液后血糖快速降低外源性胰岛素使用：严格按照医嘱给予准确胰岛素使用百分比及时血糖监测，预防低血糖发生ICU病人的血糖管理第24页监测方法模拟液校正血糖仪对血糖进行监测时，必须考虑采血部位及测量方法影响，血样能够来自不一样部位。（比如经过动脉或者静脉导管，或者手指毛细血管），需要确保是血样没有受到静脉输入液体污染采血部位通常采取指尖两侧末梢毛细血管全血，水肿或感染部位不宜采血，高度水肿者科在耳垂采血。ICU病人的血糖管理第25页只有正确测量，才能准确监控有些患者在测血糖时，因为扎得不深而出血量少，于是就用力去挤，结果把组织液也挤了出来，影响了测量准确度。另外，手指要有一定温度，假如温度很低，血管易收缩，造成出血量太少，结果也会不准确。提议患者用酒精消毒。假如用碘酒，会造成测试结果出现偏差。用酒精消毒时，也要等酒精完全挥发之后再测试，不然酒精稀释了血液，结果也会不准。要注意试纸失效期。有些试纸是裸装在一个整盒里，取出一张试纸后要马上将盒子盖紧，保持试纸干燥，预防其发生氧化反应。ICU病人的血糖管理第26页

模拟液30℃以下存放，拧紧瓶盖，勿冷冻及冷藏，开启后使用期为三个月血糖试纸干燥保留在4-30℃环境中方法：帮助模拟血样插入试纸ICU病人的血糖管理第27页血糖监测新技术即使是有经验团体频繁监测血糖（Qh），仍有出现低血糖风险。皮下血糖感受器，5分钟测量一次，监测是组织液中血糖水平，比血浆中血糖低连续血管内血糖感受器ICU病人的血糖管理第28页

ICU病人的血糖管理第29页预设血糖测试结果范围指示颜色血糖范围（mmol/）含义

深蓝色

≤3.9低血糖

浅蓝色4.0-4.3略低于控制目标范围

绿色4.4-7.0空腹在控制目标范围内非空腹在控制目标范围内

橙色7.1-9.9空腹高于控制目标非空腹在控制目标范围内

红色≥10高于控制目标ICU病人的血糖管理第30页心外ICU血糖管理目标分层普通控制：FBG6-8mmol/L;2hPBG8-10mmol/L宽松控制:FBG8-10mmol/L;2hPBG8-12mmol/L严格控制:FBG4.4-6mmol/L;2hPBG6-8mmol/LICU病人的血糖管理第31页心外科胰岛素治疗方案配制：40ml生