眩晕的鉴别诊疗专家讲座

眩晕判别诊疗三亚市人民医院内三科蔡奕秋眩晕的鉴别诊疗第1页眩晕发病机理

诊疗和判别诊疗

眩晕定义：是指身体空间定位运动错觉，是对本身或外物旋转、摇摆、升降沉浮、倾倒等错觉，可并存眼球震颠、平衡障碍、恶心、呕吐、出冷汗、面色苍白等植物神经紊乱表现，见于神经科、内科、耳鼻喉科、眼科等各种疾病。眩晕的鉴别诊疗第2页眩晕发病机理及临床表现

前庭系统包含内耳迷路末梢感受器、半规管壶腹嵴、椭圆囊、球囊斑、前庭神经和前庭神经核。前庭神经核经过网状结构中继到延髓网状结构血管运动中枢及迷走神经背核，反射性造成眩晕、恶心、呕吐、呼吸增快、心血管反应、出冷汗、面色苍白、晕厥等自主神经症状。眩晕的鉴别诊疗第3页眩晕的鉴别诊疗第4页眩晕发病机理及临床表现大脑皮质前庭投射区位于颞叶，相当于Brochmann2区口部代表区后方。双侧前庭系统正常活动时，是协调同时活动。如一侧发生病变，即可造成眩晕，表现为本身或周围景象旋转、招摆及倾斜等错觉。由前庭神经核经脑于内侧纵束与各眼球运动核联络，病损时出现眼球震颤。经前庭小脑束达小脑，经前庭脊髓束达脊髓前角，病损时可出现共济失调、平衡不稳及肌张力改变等。眩晕的鉴别诊疗第5页眩晕临床表现(1)本身或周围物象旋转、摇摆、倾倒、上下左右转动等错觉。(2)眼球震颤。(3)面色苍白、出冷汗、恶心、呕吐等症状。(4)平衡不稳，共济失调。(5)前庭功效试验及眼震电图等对应试验室检验异常。眩晕的鉴别诊疗第6页眩晕判别诊疗

(一)晕厥晕厥是突然、一过性暂短意识丧失，伴有昏倒。多于长时间立位或由卧位突然改为立位时出现．也能够由排尿、咳嗽、排便或吞咽等为诱因。昏倒后多于短时间内意识恢复．普通不伴有眼球震颠。眩晕的鉴别诊疗第7页(二)假性眩晕(头晕）主诉为头昏脑胀、头沉、头重脚轻等不适感，无视物旋转、摇摆等运动错觉．无眼球震额。多不伴有恶心、呕吐等植物神经紊乱症状。多为眼科、内科疾病，神经症或脑外伤等疾病引发，而非前庭系统疾病所致。眩晕的鉴别诊疗第8页第二节梅尼埃病梅尼埃病(Meniere病)即美尼尔病，为内耳水肿所致。患病率约为370／10万。男女均可发病，发病年纪多为40—50岁。临床表现为突然发作性眩晕、恶心、呕吐、全身冷汗淋漓、面色苍白，可并存眼震，情绪担心。每次发作连续数分钟至数小时不等，长者可达数天，普通可在I-2天内缓解。可屡次重复发作，伴有听力减退、耳鸣、耳内胀满感等。长久发作可致听力严重受损，甚至耳聋。电测听、听觉诱发电位、眼震电图检验可见外周前庭功效受损。除眼震及第八对颅神经受损外，神经系统检验无异常体征。诊疗须排除其它神经系统疾病。眩晕的鉴别诊疗第9页第三节眼部疾病与眩晕眼部疾病可致眩晕，常见屈光不正、眼肌麻痹、斜视等疾病。其临床表现包含：①轻微眩晕、复视、视力减退；②眼震；⑦单眼遮盖或闭眼可使眩晕减轻或消失；④客观检验可见眼部疾病证据。眩晕的鉴别诊疗第10页第四节前庭神经元炎前庭神经元炎：常见于30-60岁成人，儿童少见。临床上可见突然发生眩晕、恶心、呕吐、平衡障碍但无耳鸣和听力下降等症状。病程数周至数月，检杏可见眼展及前庭功效低下。发病前可有上呼吸道感染等前驱感染病史。诊疗依据：主要是仅有前庭受损症状和体征，无耳蜗或其它神经系统受损体征。检查可见单侧前庭功效受损证据。病愈后极少复发。眩晕的鉴别诊疗第11页第五节小脑下后动脉血栓形成小脑下后动脉血栓形成即Wallenberg综合征，常见于中、老年人，多有脑血管病危险原因。椎动脉、小脑下后动脉、延髓上动脉、延髓内侧动脉、延髓下后动脉等任一分支闭塞，均可致延髓背外侧综合征。临床可见患侧面部感觉障碍，患侧肢体小脑性共济失调，患侧Horner征，眼震，声音嘶哑，对侧肢体痛温觉障碍。尚可有眩晕、呃逆、恶心、呕吐、吞咽障碍等表现。诊疗主要依据病史和经典临床表现，前庭功效普通正常。头部MRI显示延髓背外侧部异常信号病灶。延髓外侧综合征尚可出现孤立性眩晕和共济失调，应防止误诊为迷路疾病。眩晕的鉴别诊疗第12页眩晕的鉴别诊疗第13页第六节小脑卒中小脑卒中在临床上并不少见。主要是小脑出血和小脑梗死。临床表现为突然眩晕、恶心、呕吐、头痛、轻度意识障碍、嗜睡。偶可出现眼震，但严重程度不等。神经系统定位体征可不显著，查体可仅见肌张力降低，腱反射降低。头部CT可见小脑出血，并发(或无)梗阻性脑积水表现。小脑半球出血量如在10ml以下，则预后很好，出血量在10ml以上者须外科治疗，尤其是位于小脑蚓部者。眩晕的鉴别诊疗第14页第六节小脑卒中小脑下部梗死可酷似外周性前庭损害。如患者突然出现急性眩晕，还有卒中危险原因；或患者严重头痛和方向改变自发性眼震；或患者不能自行行走或并发其它神经系统定位体征，应做头部影像学检验。弥散成像MRI为选择之一。眩晕的鉴别诊疗第15页第七节椎基底动脉供血不足椎基底动脉供血不足(VBI)是老年人眩晕常见原因。眩晕发作普通突然出现，连续数分钟．常并存其它后循环缺血神经系统症状。长久眩晕发作，但无其它症状为椎基底动脉TIA不经典表现。椎基底动脉供血不足多见于中、老年人，是短暂脑缺血发作一个类型，多有脑血管病危险原因或颈椎病病史，普通有心机梗死或闭塞性外周血管病病史。患者往往突然出现眩晕，重复发作。眩晕发作时，患者自觉下肢发软，站立不稳，感觉周围环境摇摆或旋转，尚伴随显著恶心、呕吐、倾倒发作(dropattack)、视物不清、头痛、运动或感觉障碍，严重患者可有短暂性意识障碍。偶可有耳鸣。前庭功效检验多在正常范围。眩晕的鉴别诊疗第16页第八节锁骨下动脉盗血综合征锁骨下动脉在椎动脉发出前发生狭窄或闭塞，患侧上肢活动可致血液从椎基底动脉逆流进入上肢，出现椎基底动脉缺血表现，如眩晕、晕厥、后枕部疼痛等。患侧脉搏减弱或消失，锁骨下动脉区域可闻及血管性杂音。双侧上肢血压相差2.7Kpa(20mmHg)以上。血管造影可证实诊疗。眩晕的鉴别诊疗第17页第九节多发性大动脉炎多发性大动脉炎：为主动脉及其分支慢性进行性闭塞性炎症，也称为Takayasu动脉炎、无脉病、主动脉弓综合征。其中以头和上臂动脉受累最常见，其次为降主动脉、腹主动脉和肾动脉，偶可见肺动脉和冠状动脉受累。临床以女性多见．任何年纪均可发病，但以青年多见。眩晕的鉴别诊疗第18页第九节多发性大动脉炎[发病机理]病因未明。普通认为是一个本身免疫性疾病，也可能有遗传原因。因动脉狭窄致椎基动脉缺血时可致眩晕发作。眩晕的鉴别诊疗第19页第九节多发性大动脉炎[临床表现]普通迟缓发病，迟缓进展。全身症状包含发烧、全身不适、苍白、消瘦等。依据受累血管不一样，可分为5种类型。1．头臂动咏型即上肢无脉症。2．胸腹主动脉型即下肢无脉病类型3．肾动脉型4．肺动脉型5．混合型眩晕的鉴别诊疗第20页第九节多发性大动脉炎1．头臂动咏型即上肢无脉症。占23％—33％。主要由上肢、头、服缺血所致。患者工作时上肢轻易疲劳，上肢疼痛、发麻、发凉感。如并发颈总动脉、无名动脉狭窄或闭塞，可见对应支配区域缺血症状，如头痛、眩晕、记忆力减退、眼前发黑、视力减退等，严重患者可见抽搐、偏瘫、意识障碍等。如双侧锁骨下动脉近端狭窄，单侧锁骨下动脉狭窄伴有锁骨下动脉盗血时，可见眩晕、复视、晕胶等表现。体检可见单侧和(或)双侧肪动脉、挽动脉、颈动脉、颈动脉搏动减弱或消失。上肢动脉血压显著降低或消失．双上肢动脉血压可相差2.7Kpa(20mmHg)以上。多数患者双侧颈部、锁骨上区域可闻及血管性杂音。胸壁或后背部可见浅表动脉扩张。眩晕的鉴别诊疗第21页第九节多发性大动脉炎2．胸腹主动脉型即下肢无脉病类型。占19％。常见症状包含下肢缺血所致麻木、疼痛、皮肤发凉感觉、间歇性破行等。上肢血压过高，偶可致心衰。体检可见一例或双侧被动脉以下动脉搏动减弱或消失，血压显著降低而上肢动脉血压显著升高。肩肿骨附近、胸骨或胸骨旁可闻反血管杂音。左心室扩大。

眩晕的鉴别诊疗第22页第九节多发性大动脉炎3．肾动脉型约占15％。常见症状包含严重高血压症状。体检可见血压显著升高，左心室扩大等。4．肺动脉型因病变严重程度术同，可见不一样症状。可无症状，也见严重肺动脉高压症状。5．混合型为32％。42％o病变常累及上述2组或2组以上动脉。百先出现1组临床症状，以后逐步出现“混合型”症状。以肾动脉受累最常见。眩晕的鉴别诊疗第23页第九节多发性大动脉炎[试验室检验]1．血液检验可见血沉增快，白细胞数升高，免疫球蛋白升高，类风湿因子、抗“o”、c反应蛋白阳性。2．眼底检验可见高血压动脉硬化改变，如动脉变细、反光增强、动静脉交叉压迫现象、视神经萎缩、视乳头苍白等。3．心电图高血压心脏病改变，如左心室扩大、劳损等。4．x线检验可见左心宝增大、右心宝扩大、高血压心脏病改变。5．B型超声可见病损动脉狭窄。6．CT及MRI可见病损动脉腔内病变程度，如狭窄、扩张、闭塞等。眩晕的鉴别诊疗第24页第九节多发性大动脉炎[诊疗]经典患者不难做出诊疗，但要与其它疾病判别，如血栓闭塞性脉管炎、闭塞性动脉粥样硬化、胸廓出口综合征、主动脉先天畸形、外伤等。眩晕的鉴别诊疗第25页第十节脑外伤脑外伤后综合征：是指脑外伤患者在恢复期出现眩晕、头晕、头痛、失眠、疲劳、情绪不稳、记忆力减退等表现，眩晕可单独出现，或可并存其它神经系统体征。可能与迷路损伤相关。普通预后很好，常在伤后数天至数月逐步恢复，但个别患者可连续时间较长。诊疗须排除中枢神经系统器质性病变，神经系统检验、神经影像学检验如头部Cr、MRI等均正常。

眩晕的鉴别诊疗第26页脑震荡

脑震荡是闭合性脑外伤一个类型，主要是外伤后出现短暂性昏迷和记忆障碍，临床上可见短暂性意识障碍，连续时间从数分钟至数十分钟不等，醒后出现近记忆遗忘，即“逆行性遗忘”。意识恢复后，可见头痛、头晕或眩晕、恶心、呕吐、耳呜、面色苍白等非特异性表现，客观检验无阳性所见。x线检验、腰穿、头部CT检验等均正常。诊疗主要依据明确脑外伤病史、短暂性意识障碍、逆行性遗忘、无神经系统定位体征、排除其它类型脑外伤。眩晕的鉴别诊疗第27页第十一节颅内肿瘤小脑桥脑角肿瘤可致发作性眩晕，以听神经瘤员为常见。表现为眩晕、共济失调、听力下降、耳鸣等，逐步进展。查体可见息例三叉神经、面神经、外展神经、听神经受损表现及小脑性共济失调。腰穿可见脑脊液蛋白高。头部x线可见内听道扩大、骨质破坏。CT、MRI检验可确诊。第四脑室或小脑肿瘤也可致眩晕发作。眩晕的鉴别诊疗第28页第十二节多发性硬化[临床表现]可见于任何年纪，以20—30岁发病居多。男女之比约为2：3。临床表现较为复杂，少数患者可有眩晕表现，其它表现可见视力减退、感觉异常、共济失调、眼球运动障碍、发作性抽搐、性功效障碍、尿便障碍、出汗异常、手足发凉、情感异常、截瘫和偏瘫等。眩晕的鉴别诊疗第29页第十二节多发性硬化[输助检童]1．脑脊液检验可见髓鞘碱性蛋白(myelinbasicprotein，MBP)、髓鞘相关糖蛋白(myelinassociatedglycoprotein，MAG)抗体水平升高。多数患者尚可见脑脊液体指数、寡克隆带和脑脊液24h合成率异常。2．诱发电位含有主要临床价值，临床上惯用脑干听觉诱发电位(BAEP)和视觉诱发电位(VEP)。多数患者可见BAEP、VEP异常，其中尤以VEP显著。3．神经影像学惯用头部CT、MRI，尤以MRI敏感，增强扫描则更为敏感。可见对应部位异常信号改变。眩晕的鉴别诊疗第30页第十二节多发性硬化[诊疗](1)中枢神经系统白质多发性病灶。(2)病程中可见重复恶化与缓解。(3)试验室证据如脑脊液体合成率升高寡克隆带。(4)神经影像学证据。(5)诱发电位异常，如BAEPVEP(6)排除其它疾病。眩晕的鉴别诊疗第31页第十二节多发性硬化[判别诊疗]多发性硬化须与神经白塞病、系统性红斑狼疮、神经梅毒、弥漫性硬化(schilder病)等进行判别。眩晕的鉴别诊疗第32页第十三节眩晕性癫病前庭性癫痫：非常罕见，主要表现为前庭受刺激时出现发作性眩晕。脑电图可见特征性改变，眩晕为患者唯一表现，发作时间连续短暂，发作时查体可见眼震；发作后神经系统正常，普通无后遗症。患者尚可有意识状态和脑电图改变，可见阵发性慢波等异常改变。眩晕的鉴别诊疗第33页第十三节眩晕性癫病眩晕也可为额叶癫痫先兆症状一部分，但多伴随其它症状。头部MRI偶可见海马硬化。抗癫痫药品治疗有效。视物倾斜幻象常为前庭系统病，损害部位多在脑干，尤其是与Wallenberg综合征相关部位。但外周前庭通路及前庭到大脑皮质投射亦可偶然受损，后者视物倾斜为前庭癫痫发作一部分。眩晕的鉴别诊疗第34页第十四节运动病运动病也称为晕动病。患者在乘车、坐船、坐飞机时出现头晕、恶心、呕吐、出冷汗、面色苍白等表现，以女性忌者常见。这种患者多无眼震。主要是前庭对外界刺激过于敏感，造成延髓自主神经中枢兴奋。进行前庭功效代偿性训练可使之减轻或消失。眩晕的鉴别诊疗第35页第十五节颈性眩晕颈性眩晕是指推进脉颅外段受到颈部病变影响所致以眩晕为主综合征，其特点是眩晕出现在头颈部活动时，可伴有头痛、吞咽困难等症状。眩晕的鉴别诊疗第36页第十五节颈性眩晕[发病机理]椎动脉发自锁骨下动脉，在前斜角肌与颈长肌之间向上走行，穿过C6-C7颈椎横突孔，经寰椎前上突进入枕骨大孔。如颈椎严重骨质增生，头部后仰、旋转、前屈运动时，即可压迫血管或刺激周围交感神经，造成血管痉挛，出现前庭缺血，表现为眩晕。病因包含颈椎骨质增生、椎体滑脱或移位、横突病变、颈部软组织病变、先天畸形、外伤等。眩晕的鉴别诊疗第37页第十五节颈性眩晕[临床衰现]可见突然出现眩晕，多与头颈部体位相关。头颈部向健侧活动时，易于出现眩晕，这是因为患者向患例转头时患侧椎动脉受压，健侧椎动脉普通可代偿供血。而向健侧转头时，健侧椎动脉受压，患侧椎动脉却不能代偿供血，故产生眩晕。其它体征包含头痛、视力含糊、一过性黑朦、猝倒发作，可见患者转头时突然摔倒，但无意识障碍，可快速恢复正常。原因是椎动脉受压造成脑干下行网状结构短暂缺血，肌张力降低所致。其它症状还有行走不稳、眼震、耳鸣、听力下降等。眩晕的鉴别诊疗第38页第十五节颈性眩晕[辅助检验]颈椎x线检验正位、侧位、双斜位、开口位，正位显示双例钩椎关节及其间隙；侧位可见椎体排列、关节位置、颈椎生理弯曲及寰椎沟环等；斜位可见椎间孔形态、钩椎关节骨质增生程度等；开口位可见寰枢椎有没有脱位、移位等。颈椎CT可见有没有横突孔形态异常。颈椎MRI则可评定枢椎齿突高度、有没有颈段脊髓受压、有没有先天性畸形等。MRA可显示脑血管动脉影像，但不能完全与椎动脉血管造影符合。眩晕的鉴别诊疗第39页第十五节颈性眩晕[辅助检验]椎动脉血管造影仍为诊疗椎动脉狭窄、受压金标推，可充分显示推进脉异常。其它检验包含椎动脉彩超，可直接检出椎动脉管径，有没有粥样斑块等，可判断有没有推进脉狭窄，有主要参考价值；脑干听觉诱发电位(BAEP)可检验脑干功效，如存在椎基底动脉缺血，可见I、Ⅲ、V波潜伏期延长，I—Ⅲ、I—Ⅴ、Ⅲ—Ⅴ波潜伏期延长，缺血期间异常率显著高于发作间期。眩晕的鉴别诊疗第40页第十六节药品中毒性眩晕各种药品可致前庭损伤，主要是内耳、位听神经损伤后出现眩晕。常见药品包含氨基糖甙类、抗癫痫药、抗高血压药、镇静药、止痛药等。患者普通可见眩晕、共济失调、走路不稳等。其中氨基糖甙类药品已经证实为耳毒性药品，短期应用可致眩晕、听力下降，长久应用可致耳聋、肾脏损害等，普通应用2，4周即可出现症状，少数患者可能应用一次药品即出现反应。这类药品中毒临床治疗困难，其中儿童较成人更易出现损害。氨基糖贰类药品包含锭霉素、庆大霉素、卡那霉素、丁胺卡那霉素、新霉素、妥布霉素、万古霉素、多粘菌素等。眩晕的鉴别诊疗第41页第十六节药品中毒性眩晕抗癫痫药如非氨酯、加巴喷丁、拉莫三嗪、妥比酯、德加宾等药品都有头晕副作用。抗癫痫药、抗高血压药、镇静药、止痛药、口服避孕药等药品所致眩晕普通在停药后即可逐步缓解或消失。抗疟疾药奎宁、氯喹也可致眩晕发作。眩晕的鉴别诊疗第42页第十七节先天畸形与眩晕Dandy综合征即Dandy—walker综合征，指小脑蚓部发育不良同时伴有颅后窝囊肿，囊肿可与第四脑室相通，多有脑积水。临床上以儿童多见，偶可见于成人。临床表现包含眩晕、恶心、呕吐、共济失调、眼震、烦躁等。常伴有其它畸形．如先天性心脏病、唇腭裂等。诊疗主要依据头部CT、MRI表现及经典临床表现。应与蛛网膜下腔囊肿、硬膜下囊肿等判别。眩晕的鉴别诊疗第43页第十七节先天畸形与眩晕颅底凹陷也称为颅底压迹，主要是先天畸形所致，继发性原因包含代谢性骨病、外伤等。常伴有其它异常，如Arnold—chiari畸形、脊髓空洞症等。多数患者无症状。少数人可有症状，多见于青壮年，迟缓发病，普通以走路不稳、颈部疼痛、眩晕、下肢僵硬等为首发症状。患者还有面容异常、颈部过短、腭弓较高等。x线检验可见患者齿突超出腭枕线(Chamberlain线)3mm以上。颅颈交界处CT、MRI检验可更加好地显示齿突位置，诊疗价值更大。眩晕的鉴别诊疗第44页第十八节颅内压低与眩晕脊髓脊膜缺点可能是这一综合征最常见原因。头痛为脑脊液压力降低所致疼痛敏感结构移位后果，相关症状包含耳鸣、眩晕、硬膜下积液，可能是由流体静力学改变所致。颅内压低可致显著眩晕、恶心、呕吐、畏光等表现，普通多伴有显著头痛，这种头痛与体位改变显著相关，即立位时头痛加重，而卧位时头痛显著减轻。诊疗主要依据眩晕、体位性头痛、腰穿发觉颅内压低于0.98Kpa(70mmH2O)，井须排除其它疾病如颅内压升高、前庭疾病等。治疗方法类似于其它硬膜穿刺后头痛。硬膜外血液填充和硬膜外盐水注射可快速缓解症状。眩晕的鉴别诊疗第45页第十九节偏头痛与眩晕约25％偏头痛患者表现有眩晕，眩晕可连续数分钟至数小时不等，可在无头痛时单独发生。基底动脉偏头痛除眩晕外，尚并存其它后颅凹症状如视力丧失、复视、共济失调或构音障碍等，这种头痛常见于青少年女性，与月经周期相关，但也可见于其它任何年纪。多数儿童良性阵发性眩晕(benignParoxysmalVertigoofchiIdhood)和成人良性复发性眩晕(benignrecurrentVertigoofAdulthood)是由偏头痛所致。偏头痛机理末明，但似乎与内听动脉血管收缩相关。少见家族性偏瘫性偏头痛与神经元钙离子通道错义突变相关，约50％这种头涌患者符合基底动脉偏头痛临床标推，表明二者可能有类似基因基础。眩晕的鉴别诊疗第46页第十九节偏头痛与眩晕偏头痛有各种类型，其中基底动脉型偏头痛可致眩晕发作，多见于青年女性，多与月经期相关。普通都有先兆症状，如视物含糊、眼前闪光暗点、幻视等表现。经典表现包含眩晕、共济失调、构音障碍、肢体无力等，上述症状连续数分钟，甚至1天后，出现头痛发作。发作过程中，可有意识障碍、眼肌麻痹、面瘫、锥体束征等神经系统定位体征，血管造影可见椎动脉或大脑后动脉不显影。眩晕的鉴别诊疗第47页第二十节Creutzfeldt—Jakob病

多数Creutzfeldt—Jakob病(CJD)患者表现为意识混乱、记忆力丧失，进展到严重痴呆，常并发共济失调和肌阵挛。经典EEG可见周期性放电，频率为0.5-2次/秒。其它症状包含无力、强直、运动过缓、震颤、舞蹈、感觉障碍等。含糊不清主诉包含疲乏、头痛、睡眠紊乱、眩晕、行为改变等，普通先于痴呆出现。10％—15％患者发病可见共济失调。少数可见皮质盲，称为Heidenhain变异型。病理可见皮质海绵样变性或空泡变性。眩晕的鉴别诊疗第48页第二十一节甩鞭伤甩鞭伤(Whiplashinjurysyndrom)也称为鞭击综合征。由Crowe于1928年最先报道，其病因是颈椎过伸性损伤。临床上可见颈部肌肉疼痛、压痛，椎动脉受损症状如头晕、眩晕、耳鸣等；颈神经根症状如放射性终涌；脊髓受损表现如一过性偏瘫，如累及高位颈段脊髓，可出现呼吸骤停。诊疗主要依据经典病史。眩晕的鉴别诊疗第49页第二十二节多系统萎缩多系统萎缩(Multiplesystematrophy，MSA)是一组神经系统变性疾病，传统分类包含橄榄桥脑小脑萎缩、纹状体黑质变性、shy-Drager综合征和不能分型多系统萎缩。多为中老年起病，迟缓发病，逐步进展，可有眩晕、小脑性共济失调、构音