泌尿系损伤专题知识专家讲座

于腹部穿通伤及妇科、直肠、盆腔手术时医原性损伤。肾损伤肾脏损伤普通不常见，因为肾脏在解剖位置上受周围组织保护：后外有肋泌尿系损伤专题知识专家讲座第1页骨、脊柱及腰肌；前面有腹壁和内脏；上有膈肌保护。肾脏本身有一定活动度，可避开外力，不易损伤。

发病率：约0.03%，战时发病率较高。损伤多见于男性，年纪：20~40岁。泌尿系损伤专题知识专家讲座第2页肾损伤分为二类：

1、闭合性损伤：原因：直接暴力、挤压、硬物撞击于腰部；间接暴力，高处坠落，双足或臀部着地，猛烈震荡伤及肾脏，或突然腰肌猛烈收缩，致肾脏泌尿系损伤专题知识专家讲座第3页损伤。此种情况多原有肾脏病变。肋骨骨折刺伤肾脏。

2、开放性损伤：枪弹伤、刺刀刺伤，多见于战时。

病理：确定肾损伤后，应对肾泌尿系损伤专题知识专家讲座第4页脏损伤作出病理预计，对决定治疗方案及判断预后很有帮助。

1、肾实质损伤：a、挫伤：较轻一个损伤，仅实质内出血和血肿，肾包膜及肾盂肾盏完整，临床症状轻，仅有腰痛及暂时性血尿。泌尿系损伤专题知识专家讲座第5页造影无异常，保守治疗多能愈合，无严重后果。b、肾实质裂伤：肾被膜、肾盂肾盏完整，实质裂伤仅产生被膜下血肿，多不需要手术治疗。裂伤伴有被膜或肾盂、肾盏破裂，则形成肾周血肿或尿外渗。泌尿系损伤专题知识专家讲座第6页泌尿系损伤专题知识专家讲座第7页c、肾粉碎性裂伤：实质多处裂伤，肾实质破碎成多块，多伴有严重出血及尿外渗。

2、肾盂裂伤：单纯性肾盂裂伤少见。泌尿系损伤专题知识专家讲座第8页多见于刺刀伤，主要表现为尿外渗。

3、肾蒂断裂：多见于暴力使肾脏急剧推移，将肾蒂撕裂，造成大出血及休克，短期内即死亡。泌尿系损伤专题知识专家讲座第9页临床表现：

1、出血与休克：多数病人都有休克症状，休克程度视其受损程度与失血量而定。单纯性肾挫伤，出血少，休克多为创伤性，普通经过泌尿系损伤专题知识专家讲座第10页数小时即能恢复。肾脏裂伤时，因为出血教多，加上创伤疼痛，以及尿外渗对腹神经丛刺激，多发生较严重休克，且为进行性加重。肾蒂断裂时，出血最为严重，休克发生早，且严重，多数早期即死亡。泌尿系损伤专题知识专家讲座第11页2、血尿：肾脏损伤病人都有血尿，且血尿轻重普通能表示肾脏损伤程度。不过，有时也不一定能反应损伤程度，泌尿系损伤专题知识专家讲座第12页如肾蒂断裂或合并有输尿管断裂，能够无血尿。挫伤：多为镜下血尿，或轻度肉眼血尿，多数在2~3天即消失。裂伤：多为肉眼性血尿。

3、疼痛与腹膜刺激症：泌尿系损伤专题知识专家讲座第13页多数病人都有腰部或肾区疼痛，轻者，胀痛不适，重者为猛烈疼痛。产生疼痛原因：局部组织损伤、出血、尿外渗形成肿块，对肾被膜或肾周筋膜压迫所致。泌尿系损伤专题知识专家讲座第14页疼痛部位：能够在腰部、上腹部、或全腹。如有血块经过输尿管，能够发生肾绞痛。因为腹膜后血肿、尿外渗，对腹膜刺激，能够产生腹膜炎症状，如恶心、呕吐、泌尿系损伤专题知识专家讲座第15页腹胀及腹膜刺激症。此时应尤其注意有没有腹内脏器损伤。若无腹内脏器损伤，此种腹膜反应，多在12~二十四小时，逐步好转。

4、腰部肿块：因为肾破裂出血，尿外渗，在腰部能够扪及一个规则（肾包膜未破），或不规则（肾包膜破裂）包块。单纯肾挫伤无包块。泌尿系损伤专题知识专家讲座第16页诊疗：凡腰部、肋胁或上腹部受伤后，有血尿，即可诊疗为肾损伤。但需要深入检验，以明确肾脏损伤程度和范围。X检验对肾损伤诊疗很主要，应尽可能及早进行。泌尿系损伤专题知识专家讲座第17页1、排泄性尿路造影：常规IVP即使对确定对侧是否正常或缺如有帮助，但因为损伤肾分泌功效减退，显影往往不满意，故在诊疗上受到限制。当前主张大剂量快速静脉点滴肾盂造影加断层照片，即：5分钟内快速静滴60%泛影葡胺120ml，滴完后摄片1张，以后3、5、7、15分钟各摄片各1张。泌尿系损伤专题知识专家讲座第18页泌尿系损伤专题知识专家讲座第19页优点：a、增加造影剂在血中浓度，扩充血容量，使血容量增加；b、断层摄片，降低肠内容物掩盖，使造影片更清楚，使诊疗率，健肾达100%，伤肾达93%以上。泌尿系损伤专题知识专家讲座第20页

肾盂肾盏移位：表示肾内或包膜下血肿存在；肾影或腰大肌阴影含糊或消失：提醒腹膜后血肿形成；某一肾盏显影延迟或显影浓度淡：提醒损伤部位；造影剂外溢：说明集合系统破裂。泌尿系损伤专题知识专家讲座第21页

2、肾动脉造影：肾动脉造影对确定肾损伤程度与范围有决定性意义。主张最少应在损伤2小时以后进行，才能避开最初外伤性肾血管痉挛。

泌尿系损伤专题知识专家讲座第22页其表现以下：A:轻度损伤（挫伤）—正常；B:肾实质破裂伤—实质边缘有经典开裂口；C:肾内血肿—肾叶间动脉移位或歪斜；

D：肾上、中、下包膜动脉或肾盂动脉拉长或移位—肾周血肿。泌尿系损伤专题知识专家讲座第23页3、CT:能正确检出肾包膜下血肿、挫伤、裂伤部位程度及尿外渗等情况，准确率可达95%以上。但在伤情分类上不能代替静脉尿路造影。泌尿系损伤专题知识专家讲座第24页4、B超：B超对了解对侧肾脏有帮助，核素古肾扫描在急诊情况下敏感性较CT或肾动脉造影差，对肾损伤诊疗和分类价值不大。逆行肾盂造影易招致感染，不宜应用。泌尿系损伤专题知识专家讲座第25页

治疗：1、非手术疗法：使用于肾挫伤；浅小肾实质裂伤及肾裂伤未累及集合系统者。a、绝对卧床休息2~3周，以降低出血，3月内不能作重体力劳动。泌尿系损伤专题知识专家讲座第26页b、应用止血药品：阿度那、Vit-K肌注，或对羧肌卞胺600mg—1000mg静脉滴注。c、应用抗生素预防感染。d、如出血较多或休克者，应视情况补液或输血。泌尿系损伤专题知识专家讲座第27页e、观察生命体征、血尿、腰部肿块、局部压痛及腹部体征改变情况。f、伤后3~5月复查IVP，了解有没有后遗症，并注意有没有高血压发生。泌尿系损伤专题知识专家讲座第28页

2、手术治疗：手术指征：a、出血严重，休克难以纠正或纠正后又恶化，肾区肿块增大快速；b、严重血尿经治疗无减轻或加重危及病人生命者；泌尿系损伤专题知识专家讲座第29页c、出现腹膜炎症状；d、开放性损伤。手术方法：a、肾周引流术：主要适合用于肾组织损伤较少穿透伤及尿外渗，因伤情或条件不能做对侧肾探查者。泌尿系损伤专题知识专家讲座第30页

b、肾部分切除：适合用于肾脏上、下极裂伤。c、肾修补术：肾损伤严重，但对侧肾功效不全或缺如，只能作肾修补术。d、肾切除术：重型肾损伤，无法修补及止血者，切除前应了解对侧肾功效情况。泌尿系损伤专题知识专家讲座第31页膀胱损伤膀胱—功效：储尿及排尿。为间位器官，空虚时位于盆腔，膨胀时上升到下腹部。小儿盆腔发育不全，膀胱位于耻骨联合以上。泌尿系损伤专题知识专家讲座第32页

病因与病理

1、直接暴力：膨胀膀胱受到暴力而破裂，多在膀胱顶部微弱处，多为腹腔内破裂，尿液进入腹腔，产生尿性腹膜炎。

2、间接损伤：骨盆骨折或泌尿系损伤专题知识专家讲座第33页骨折刺破膀胱，尿液流入膀胱周围间隙。

3、挫伤：仅伤及粘膜、肌层或浆膜，无尿外渗。

4、医原性损伤：盆腔脏器手术或疝修补术；泌尿外科检验或腔道手术，如TURP，膀胱镜，膀胱颈电切术等。

泌尿系损伤专题知识专家讲座第34页泌尿系损伤专题知识专家讲座第35页

临床症状：挫伤症状轻，仅有下腹不适及终末血尿，短期内即消失，仅休息、多饮水即能治愈。

1、休克：多见于骨盆骨折所致膀胱破裂，出血较多，普通都有休克表现；腹膜内型，出血少休克少见，仅在产生腹泌尿系损伤专题知识专家讲座第36页膜炎晚期出现感染性休克。

2、血尿与排尿障碍：有尿急或尿意，而无多少尿液排出，或排出少许血尿。原因：膀胱伤后，尿、血外渗，引发外括约肌痉挛、血块阻塞，尿渗透腹腔或膀胱周围间隙而无尿液排出。泌尿系损伤专题知识专家讲座第37页

3、腹痛与腹膜炎：因尿外渗与血肿，患者多有下腹部疼痛；腹膜内型者，发生腹膜炎症状与体征。

4、尿瘘：开放性损伤与皮肤相通可产生漏尿，如与直肠，阴道相通，可经肛门或阴道漏尿。泌尿系损伤专题知识专家讲座第38页

诊疗

1、病史与体征：有下腹部疼痛不适或压痛，腹膜内型破裂，可有腹部压痛、反跳痛或肌担心，移动性浊音，腹穿可抽出尿液，腹膜外型破裂，除下腹压痛外，直肠指检：直肠前壁膨胀饱满及骨盆挤压及泌尿系损伤专题知识专家讲座第39页分离试验阳性。

2、导尿术：严格无菌下，置如导尿管，有较多尿液200~300ml以上引出，多可排除。如无尿，经尿管注入N.S200~300ml,几分钟后，再抽出，小于或大于均说明有膀胱破裂

3、膀胱造影：对诊疗膀胱泌尿系损伤专题知识专家讲座第40页破裂有必定价值。用5~10%泛影葡胺200~300ml注入，可见造影剂外溢到腹腔或膀胱周围间隙。

治疗

1、挫伤：休息，多饮水，抗炎或镇静治疗，一周即恢复。泌尿系损伤专题知识专家讲座第41页

2、综合治疗：应用抗生素及抗休克等治疗。

3、手术治疗：标准：引流尿液，控制出血，修补裂孔。主要是作膀胱高位造瘘，充分引流尿液，并引流腹腔或膀胱间隙外渗尿。引流条2~3天拔除，造瘘管2周拔除。泌尿系损伤专题知识专家讲座第42页尿道损伤

尿道损伤是泌尿系损伤中最多见一个，约占50%以上，绝大多数是男性。因为男性尿道除排尿外，尚担负着把精液送到阴道内，以繁衍人类。而女性尿道短而直，极少伤及。泌尿系损伤专题知识专家讲座第43页泌尿系损伤专题知识专家讲座第44页

男性尿道长约20cm，呈“S”型。以尿生殖隔（三角韧带）为界分为：

前尿道：长约15cm。海绵体部—阴茎头、阴茎体及球部尿道。后尿道：长约5cm，即膜部和前列腺部尿道。泌尿系损伤专题知识专家讲座第45页男性尿道因为解剖上特点，易受到损伤，伤后如处理不妥，后果较为严重，影响患者生活，甚至威胁到患者生命。泌尿系损伤专题知识专家讲座第46页病因与病理

1、开放性尿道损伤：多为枪弹或锐器引发贯通伤，多伴有其它脏器损伤。伤口常被异物及尿液污染。多见于战时。

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2、闭合性尿道损伤：a、医原性损伤：尿道扩探或膀胱镜检验，多为术者操作不妥所致。损伤部位多在膜部后壁，甚至穿破直肠。b、外来暴力损伤：轻者，尿道壁挫伤，或部分破裂。泌尿系损伤专题知识专家讲座第48页重者，尿道完全断裂断端退缩而分离。部分破裂或断裂，均引发损伤部位出血，形成血肿，排尿时引发尿外渗，愈后形成瘢痕，发生尿道狭窄或合并感染，并发尿瘘。泌尿系损伤专题知识专家讲座第49页

前尿道损伤：前尿道海绵体及阴茎头部为活动部分，当受到外力时，能够避开，损伤部位主要在球部，多为跨骑伤，会阴部骑跨于硬物上，将尿道挤压于耻骨联合下方而使尿道损伤。泌尿系损伤专题知识专家讲座第50页

阴茎尿道筋膜未破，则出血及尿外渗不显著，仅在局部形成硬结，愈后形成瘢痕，发生尿道狭窄。阴茎筋膜破裂，出血及尿外渗进入会阴浅袋，形成阴囊巨大肿块，甚至能够涉及阴茎，下腹壁皮下。治疗不及时，能够发生尿性蜂窝织炎，感染及组织坏死，败血症，威胁病人生命，或尿道狭窄。泌尿系损伤专题知识专家讲座第51页泌尿系损伤专题知识专家讲座第52页泌尿系损伤专题知识专家讲座第53页临床表现

1、尿道出血：伤后尿道流血，普通较少，偶然可碰到出血较多，或排出血尿—初血尿。

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2、疼痛：会阴部痛，可放射到尿道外口，尤其是排尿时疼痛猛烈。

3、排尿困难与尿潴溜：尿道部分破裂时，可有1~2次排尿，但因为尿外渗，疼痛等刺激，引发括约肌痉挛而发生排尿困难，以及尿道完全断裂，都可发生急性尿潴留。泌尿系损伤专题知识专家讲座第55页4、局部血肿及尿外渗：会阴部因为外伤，可产生瘀班及血肿，加上尿外渗，阴囊可形成巨大肿块。若发生感染，可出现败血症，威胁病人生命。或感染化脓穿破皮肤，最终形成尿瘘。泌尿系损伤专题知识专家讲座第56页

诊疗

1、病史：有跨骑伤病史，或经尿道检验历史，依据症状，血肿及尿外渗情况，即可诊疗。

2、导尿：无菌下，能顺利放置尿管入膀胱。说明尿道连续性，未断或仅有破裂。应放置尿管1周，引流尿液。如放泌尿系损伤专题知识专家讲座第57页置困难，说明尿道断裂，不应勉强，以免加重损伤和感染。

3、尿道造影：用10%泛影葡胺10~15ml注入尿道，可了解尿道损伤部位和程度。泌尿系损伤专题知识专家讲座第58页

治疗

1、尿道挫伤或轻度裂伤（尿道海绵体筋膜未破）：不需特殊治疗，应用抗生素，多饮水即可。

2、尿道破裂：如放置尿管成功引流1~2周。失败，又无尿外渗及血肿，应作尿道

泌尿系损伤专题知识专家讲座第59页修补术，并留置尿管2周或作膀胱造瘘。并应用抗生素。

3、尿道断裂：伤后24~28小时，无显著血肿和尿外渗，可行尿道修补或断端吻合术，并留置尿管2~3周；如伤后时间超出48小时或有显著尿外渗及血肿，可仅作膀胱造瘘术。泌尿系损伤专题知识专家讲座第60页3~6月后作尿道断端吻合术恢复尿道连续性。并应用抗生素

4、并发症处理：a、外渗尿：在阴囊作多个、深达浅筋膜下切口，以引流尿外渗。b、尿道狭窄；放置尿管或尿道修补吻合，都可发生尿道狭窄，应定时尿道扩张术。泌尿系损伤专题知识专家讲座第61页

5、腔内手术：对外伤性尿道狭窄可采取腔道手术治疗。即尿道内切开或切开加电切术。但前尿道球部切开成功率很低，仅30%，较少应用。而球部表浅，开放手术能直接抵达狭窄部，能彻底切除狭窄部，抵达近、远断解剖复位，效果良好泌尿系损伤专题知识专家讲座第62页

后尿道损伤骨盆骨折断端刺伤尿道，或骨盆骨折时骨盆环破坏、错位，引发尿生殖膈一起移位，膜部尿道被尿生殖膈撕裂或切断。因为出血及尿外渗，压迫前列腺及膀胱，使前列腺向后上方移位。因为尿生殖膈作用，尿外渗仅能进入会阴深袋，在膀胱、前列腺周围侵润。泌尿系损伤专题知识专家讲座第63页泌尿系损伤专题知识专家讲座第64页临床症状

1、休克：骨盆骨折致后尿道损伤多比较严重，出血较多，可引发损伤、失血性休克。泌尿系损伤专题知识专家讲座第65页

2、尿道出血：因为尿生殖膈作用，普通尿道口无流血或仅有少许流血。

3、疼痛：下腹部疼痛，肌担心、压痛。

4、排尿困难与尿潴溜：尿道断裂不能排尿而发生尿潴留。泌尿系损伤专题知识专家讲座第6