医学高级职称正高《普通外科学》（题库）预测试卷三

医学高级职称正高《普通外科学》（题库）预测试卷三[多选题]1.尿道球部损伤时，尿外渗可能扩展至哪（江南博哥）些部位A.会阴部B.阴茎C.阴囊D.下腹部E.股部参考答案：ABCD参考解析：尿道球部损伤时，血液及尿液渗入会阴浅筋膜包绕的会阴浅袋，使会阴、阴囊、阴茎肿胀，有时向上扩展至腹部。因为会阴浅筋膜的远侧附着于腹股沟部，近侧与腹壁浅筋膜深层相连续，后方附着于尿生殖膈，尿液不会外渗到两侧股部。[多选题]2.下列关于肾结核药物治疗说法哪些正确A.最好用三种药物联合B.药量要充分、疗程要够长C.治疗中应每月检查尿常规和尿找结核分枝杆菌D.连续一年尿中未找见结核分枝杆菌称为稳定阴转E.轻者5年不复发即可认为治愈参考答案：ABCE参考解析：药物治疗最好用三种药物联合服用的方法，并且药量要充分，疗程要够长。治疗中应每月检查尿常规和尿找结核分枝杆菌。连续半年（而不是一年）尿中未找见结核分枝杆菌称为稳定阴转；轻者5年不复发即可认为治愈。[多选题]3.下列哪些说法是正确的A.前列腺中央带占前列腺组织的5%B.前列腺移行带占前列腺组织的25%C.前列腺外周带占前列腺组织的70%D.前列腺腺体增生开始于中央带E.前列腺癌最常发生的部位是外周带参考答案：CE参考解析：前列腺腺体增生开始于移行带，未增生之前仅占前列腺组织的5%。前列腺其余腺体由中央带（占25%）和外周带（占70%）组成。外周带是前列腺癌最常发生的部位。[多选题]4.下列关于肾盂癌的说法哪几项正确A.鳞状细胞癌罕见，多与长期尿石、感染等刺激有关B.间歇无痛性肉眼血尿为晚期症状C.新鲜尿液标本或逆行插管收集患侧肾盂尿可以发现癌细胞D.膀胱镜是选择性检查E.根治手术应切除患侧肾和输尿管上段参考答案：AC参考解析：肾盂癌早期（并非晚期）即可出现间歇无痛性肉眼血尿；膀胱镜检查是必要的（并非选择性）；手术切除范围应该是肾及全长输尿管，包括输尿管开口部位的膀胱壁。[多选题]5.关于肾血管性高血压，下列哪些检查是合适的A.放射性核素肾图B.血管紧张素阻滞试验C.尿香草扁桃酸(VMA)D.腹主-肾动脉造影E.血浆肾素活性参考答案：ABDE参考解析：尿香草扁桃酸(VMA)升高提示儿茶酚胺症（如肾上腺嗜铬细胞瘤）。用于诊断肾血管性高血压的方法有，排泄性尿路造影、放射性核素肾图、多普勒超声、数字减影、腹主一肾动脉造影、螺旋CT血管成像和磁共振血管成像、血浆肾素活性、血管紧张素阻滞试验检查。[多选题]6.外伤性脱位，哪些是正确的A.肩关节最常见前脱位，肘关节最常见后脱位B.肘关节脱位的发生率比肩关节脱位高C.肩关节脱位容易引起前臂缺血性肌挛缩D.桡骨小头半脱位常需切开复位E.肘关节脱位复位后需固定屈曲90°2～3周参考答案：AE参考解析：肩关节以前脱位为多，肘关节以后脱位为多。肩关节脱位比肘关节脱位更常见。肘关节脱位可引起前臂缺血性挛缩，而肩关节脱位则很少引起。桡骨小头半脱位多发生在小儿，因韧带松弛而脱位，一般手法都可复位。脱位的肘关节在复位后需用石膏托固定肘关节屈曲90°位2～3周。[多选题]7.断肢再植的禁忌证是A.断肢（指）毁损严重者B.患有全身性慢性疾病，不允许长时间手术，或有出血倾向者C.离断时间过长者D.病人精神不正常者E.断肢经刺激性液体或其他消毒液长时间浸泡者参考答案：ABCDE参考解析：尽管目前在断指再植方面已经积累了丰富的经验，达到了很高的水平，但如果处于题中所述的情况，不宜再做再植手术。[多选题]8.肘部创伤性尺神经炎的临床表现A.手部尺侧麻木B.前臂尺侧麻木，不适或感觉减退C.手部爪形手畸形D.手部精细动作丧失E.鱼际肌、小鱼际肌萎缩参考答案：AD参考解析：前臂尺侧由前臂内侧皮神经支配，鱼际肌（拇内收肌及拇短屈肌内侧头除外）及第一、二蚓状肌为正中神经支配，因而尺神经肘部受损后，不会出现前臂内侧感觉障碍、鱼际肌萎缩及示、中指爪形手畸形。[多选题]9.下列符合胫骨结节骨软骨病的是A.好发于12～14岁男孩B.伸膝抗阻试验阳性C.18岁后隆起可自行消失D.可行局部注射醋酸强的松龙E.有胫骨结节疼痛，隆起参考答案：ABE参考解析：胫骨结节骨软骨病好发于12～14岁男孩，体检呈伸膝抗阻试验阳性。18岁后因骨骺骨化症状可自行消失，但隆起仍然存在。治疗上以制动及理疗为主，不宜局部注射醋酸强的松龙。[多选题]10.腰椎间盘突出症中腰5神经根受压的体征有A.踝反射异常B.外踝及足背感觉异常C.膝反射异常D.小腿外侧及足背内侧感觉减退E.趾背伸肌力减低参考答案：DE参考解析：腰椎间盘突出症中腰5神经根受压的体征为：小腿外侧及足背内侧感觉减退；趾背伸肌力减低。[多选题]11.炎性乳腺癌的治疗包括A.手术治疗B.化学药物治疗C.内分泌治疗D.放射治疗E.局部理疗参考答案：BCD[多选题]12.三腔二囊管的并发症为A.吸入性肺炎B.食管破裂C.窒息D.感染E.肝性脑病参考答案：ABCD[多选题]13.通常所称的肝囊肿包括A.多囊肝B.肝假性囊肿C.肝内胆管囊状扩张症D.单发性肝囊肿E.肝的囊状淋巴瘤参考答案：AD[多选题]14.患者男性，52岁，间断呕血、黑便1个月，无腹痛，无发热，无黄染。患者否认肝病史。查体：一般情况可，巩膜无黄染，腹稍膨隆、软，肝脾未及，移动性浊音阳性，肠鸣音正常。患者上述检查除血常规报告：白细胞5.2×10/L，血小板550×10/L，余均无阳性发现。下一步处理应包括A.继续应用广谱抗生素B.换用更强力抗生素C.如患者高热，可给予消炎痛栓对症处理D.停用抗生素，观察患者体温变化E.给予右旋糖酐，防止血栓形成参考答案：CDE[多选题]15.下肢静脉曲张术前应做A.浅静脉瓣功能实验B.深静脉瓣功能实验C.交通支瓣膜功能实验D.肢体抬高实验E.腰交感神经阻滞实验参考答案：ABC[多选题]16.关于甲亢术后并发症正确的是A.甲状腺危象多发生在术后12~36小时B.手足抽搐多发生在术后1~2天C.呼吸困难多由于排痰不畅D.喉返神经损伤可引起呛咳E.喉返神经损伤可引起声嘶参考答案：ABE[多选题]17.Peutz-Jegher综合征指的是A.口腔黏膜、口唇、双侧手掌和足趾色素沉着B.胃肠道多发息肉C.慢性腹泻D.肠套叠E.以上都是参考答案：AB[多选题]18.上消化道大出血的非手术治疗包括A.防治休克B.应用血管升压素和生长抑素C.内镜下注射硬化剂D.三腔二囊管压迫止血E.经颈静脉肝内门体分流术参考答案：ABCDE[多选题]19.腹腔镜胆囊切除术后发生腹腔内残余结石可能引起的并发症有A.肠坏死、肠梗阻B.腹腔脓肿C.膀胱穿孔D.手术切口胆囊结石病E.以上都不是参考答案：ABCD[多选题]20.毕I式胃大部切除术可能出现的并发症是A.碱性反流性胃炎B.胃出血C.吻合口瘘D.吻合口梗阻E.十二指肠残端瘘参考答案：BCD[多选题]21.腋窝淋巴结群包括A.腋窝中央群B.锁骨下淋巴结C.肩胛下群D.胸肌群E.锁骨上淋巴结参考答案：ABCD[多选题]22.肛裂"三联征"包括A.直肠息肉B.肥大的肛乳头C.前哨痔D.肛裂E.肛瘘参考答案：BCD[多选题]23.胃、十二指肠溃疡出血的手术适应证包括A.大多数溃疡大出血患者需手术治疗B.近期出血经内科治疗止血后再次出血的患者C.年龄在60岁以上的患者D.十二指肠后壁出血的患者E.溃疡进行内科治疗期内发生大出血参考答案：BCDE[多选题]24.腹腔内脏损伤时表现为A.休克B.腹膜刺激征C.腹式呼吸减弱D.呕血E.淀粉酶升高参考答案：ABCDE[多选题]25.甲亢术后甲状腺危象的临床表现包括A.高热B.脉率快C.谵妄D.呕吐E.腹泻参考答案：ABCDE[多选题]26.男性，42岁，右颈前气管三角区可触及多发肿大淋巴结，质硬，较固定，常见的病因有A.急性扁桃体炎B.喉癌C.肺结核D.甲状腺癌E.肺癌参考答案：BD[多选题]27.分流术主要缺点有A.手术复杂，不易推广B.肝性脑病发生率高C.易发生血栓，导致分流失败D.肝功能要求高E.可明显降低门静脉压力参考答案：ABCD[多选题]28.患者男性，51岁，呕血、便血6小时。量约3000ml，伴轻度意识障碍。患者患肝炎后肝硬化10年。入院体检：血压90/60mmHg，心率120次/分，巩膜轻度黄染，腹平、软，肝未及，脾肋下7cm，移动性浊音阳性，肠鸣音稍亢进。下列处理哪些是正确的A.应用三腔二囊管压迫止血B.以冰盐水和去甲肾上腺素洗胃C.给予止血药物D.给予抗酸药物E.给予血管升压素或生长抑素静滴参考答案：ABCDE[多选题]29.引起上腹痛的外科疾病常见于A.胆石症B.急性阑尾炎C.胆道蛔虫症D.急性胰腺炎E.胃溃疡穿孔参考答案：ABCDE[多选题]30.传统的肝功能Child分级包括以下哪几项指标A.腹腔积液B.胆红素C.肝性脑病D.白蛋白E.凝血功能参考答案：ABCD[多选题]31.细菌性肝脓肿常见的主要临床表现是A.寒战、高热B.黄疸C.肝大，肝区疼痛D.大量出汗，恶心呕吐，食欲缺乏，乏力E.贫血参考答案：ACD[多选题]32.消化道出血来源包括A.食管B.胃C.十二指肠D.空肠上段E.胆道参考答案：ABCDE[多选题]33.关于Casoni试验A.阳性率为90%～93%B.必须用新鲜的囊液行皮下注射C.皮下红晕>2cm为阳性D.是用术中的棘球蚴囊液作为抗原E.泡状棘球蚴的阳性率更高参考答案：ACDE[多选题]34.可引起成人肠套叠的原因包括A.肠息肉B.Meckel憩室C.腹泻D.肠道慢性炎症E.肠道肿瘤参考答案：ABCE[多选题]35.下列关于急性胰腺炎的描述哪些是正确的A.腹痛是主要的临床症状B.经多次呕吐排空胃内容物后，腹痛可缓解C.血清淀粉酶测定值的高低与病变程度成正比D.可以有脐周青紫色斑E.血清脂肪酶升高是有助于诊断的客观指标参考答案：ADE[多选题]36.患者男性，52岁，间断呕血、黑便1个月，无腹痛，无发热，无黄染。患者否认肝病史。入院体检：巩膜无黄染，腹稍膨隆、软，肝脾未及，移动性浊音阳性，肠鸣音正常。患者行贲门周围血管离断术+脾切除术后10天，发热，体温波动于38~40℃，无其他伴随症状，下列哪些检查有助于诊断A.血常规、肝功能B.X线胸片C.血培养D.腹腔B超检查E.痰培养参考答案：ABCDE[多选题]37.乳腺癌患者在下列情况下禁忌手术A.癌瘤广泛固定于胸壁B.患侧手臂水肿C.锁骨上淋巴结已有转移D.肺或肝转移E.局部感染参考答案：ABCD[多选题]38.乳癌根治术的切除范围A.整个乳房及周围组织B.胸大肌、胸小肌及筋膜C.腋窝和锁骨下所有脂肪和淋巴组织D.胸廓内动静脉及周围组织E.胸骨旁淋巴结参考答案：ABC[多选题]39.绞窄疝疝内容物是肠管时，其病理变化A.疝囊内有血性液B.相应肠系膜动脉搏动消失C.肠管呈黑色、无光泽与蠕动D.肠管呈深红色，充血水肿，蠕动微弱E.腹腔大量渗液参考答案：ABC[多选题]40.腹股沟疝术后护理应注意A.手术侧膝下垫一小枕使髋部稍曲B.术后应用提睾带或丁字带将阴囊托起C.切口部置沙袋D.以上均不需要参考答案：ABC[多选题]41.腹股沟前壁由下列哪些组成A.皮肤、皮下组织、腹外斜肌腱膜B.腹横肌C.腹内斜肌D.联合肌腱E.腹横筋膜参考答案：AC[多选题]42.腹股沟斜疝发生的最主要原因A.腹膜鞘状突未闭B.慢性咳嗽或便秘C.腹内斜肌的弓状下缘位置过高D.老年性肌萎缩E.先天发育异常参考答案：ABC[多选题]43.腹股沟疝的特点A.斜疝是从腹壁下动脉内侧的腹股沟管向内环突出B.均以男性多见，但直疝多见于老年人C.直疝和斜疝可进入阴囊D.压内环口后，疝块仍脱出者为直疝E.以上均对参考答案：BD[多选题]44.临床上腹股沟斜疝和直疝鉴别点A.斜疝可进入阴囊，直疝不进入阴囊B.按住内环后，斜疝不再出现，直疝仍可出现C.斜疝肿块有蒂柄，直疝肿块基底较宽D.斜疝多较大，直疝多较小E.腹壁下动脉为两者分界参考答案：ABC[多选题]45.急性化脓性腹膜炎手术治疗的目的为A.去除病因B.吸尽腹腔脓液C.放置必要的引流D.便于腹腔内放置抗生素E.便于腹腔冲洗参考答案：ABC共享题干题病例摘要：患者男性，51岁，呕血、便血6小时，量约3000ml，伴轻度意识障碍。患者患肝炎后肝硬化10年。入院体检：血压90/60mmHg，心率120次/分，巩膜轻度黄染，腹平、软，肝未及，脾肋下7cm，移动性浊音阳性，肠鸣音稍亢进。[不定项选择题]1.应给予患者的首要处理是A.配血，等待输血B.行胃镜检查，明确出血部位C.迅速建立静脉通路，以平衡液快速扩容，纠正休克D.准备三腔二囊管压迫止血E.查血常规、肝功能参考答案：C[不定项选择题]2.下列处理哪些是正确的A.应用三腔二囊管压迫止血B.以冰盐水加去甲肾上腺素洗胃C.给予止血药物D.给予抗酸药物E.给予血管升压素或生长抑素静点参考答案：ABCDE[不定项选择题]3.患者拟行三腔二囊管压迫止血，应注意观察A.应用前应检查三腔二囊管是否漏气B.每12小时将气囊排空10~20分钟C.排空气囊时应首先排空食管气囊，再排空胃气囊D.气囊排空后，观察12~24小时，如不出血，可考虑拔除E.密切观察患者呼吸，防止三腔二囊管脱出，导致窒息参考答案：ABCDE[不定项选择题]4.患者经抗休克、输血、三腔二囊管压迫止血等治疗后，生命体征逐渐平稳。但三腔二囊管压迫放气后，又再次发生出血，量约2000ml。患者肝功能结果：血清胆红素70μmol/L，白蛋白25g/L，腹腔积液。下一步治疗应考虑A.内镜硬化剂注射治疗B.TIPSC.急诊行分流术D.急诊行断流术E.三腔二囊管继续压迫止血参考答案：AB病例摘要：男性，55岁，右腹股沟部内侧有一球形肿块约两年余。肿块逐渐增大，影响劳动，站立时即刻出现，平卧时自行消退。查体：右腹股沟部内侧及耻骨结节外上方有一球形包块，未进入阴囊，可用手回纳，咳嗽时有膨胀性冲击感，压腹股沟韧带中点上方时仍可见包块突出。[不定项选择题]5.应诊断为A.右腹股沟斜疝B.右侧腹股沟直疝C.右侧股疝D.右侧精索鞘膜积液E.交通性鞘膜积液参考答案：B[不定项选择题]6.治疗方法应选择A.巴西尼（Bassini）法B.麦克凡（McVay）法C.佛格逊（Ferguson）法D.单纯疝囊切除和高位结扎术E.棉线束带法参考答案：B[不定项选择题]7.术后继续劳动，半年后复发，包块比第一次手术前更大，腹壁缺损大，应采用的手术方法为A.经腹腔疝囊高位结扎术B.巴西尼（Bassini）法C.佛格逊（Ferguson）法D.疝成形术E.哈斯特德（Halsted）法参考答案：D病例摘要：早产儿男性体重1450g，人工喂养。出生后6天出现腹胀，伴有呕吐，呕吐物中含有胆汁，继而出现腹泻，有黏液血便。查体：体温38℃，腹膨隆，叩鼓音，腹部未触及包块，肠鸣音弱。为明确诊断需进行一系列检查。[不定项选择题]8.此时下列检查哪项是不适宜的A.X线腹部平片B.腹部B超C.钡灌肠造影D.化验血常规E.便培养参考答案：C[不定项选择题]9.正确的诊断应该是A.先天肥厚性幽门狭窄B.肠套叠C.肠扭转D.胎粪性腹膜炎E.新生儿出血坏死性小肠炎参考答案：E[不定项选择题]10.诊疗方案应选择下列哪种A.立即剖腹探查B.禁食，胃肠减压，补液，应用抗生素C.禁食，胃肠减压，补液D.严密观察病情变化E.应用抗生素，补液参考答案：B[不定项选择题]11.经治疗患儿病情无明显好转，出现高热，腹胀加重，伴腹壁红肿、水肿，有明显的腹膜炎体征。此时考虑出现下列哪种并发症A.肠梗阻B.急性阑尾炎C.上消化道穿孔D.肠坏死、肠穿孔E.原发性腹膜炎参考答案：D[不定项选择题]12.此时应采取的治疗方法是A.增加抗生素用量B.更换更有效的抗生素C.腹腔引流D.肠切除术E.肠修补术参考答案：D病例摘要：男性，22岁，进食后突发上腹痛，呈撕裂样，迅速波及全腹，3小时后于急诊求治。既往有溃疡病史，腹肌紧张，全腹压痛，肠鸣音弱，白细胞10.1×10/L。[不定项选择题]13.最可能的诊断是A.胃十二指肠溃疡穿孔B.急性胃肠炎C.急性胆囊炎D.肠蛔虫症E.急性胰腺炎参考答案：A[不定项选择题]14.此时最有意义的检查是A.腹部B超B.腹部CTC.腹部叩诊D.立位腹平片E.血常规和生化检查参考答案：D[不定项选择题]15.目前最适宜的处置方式是A.胃肠减压，抗炎抑酸补液治疗B.胃大部切除C.单纯修补病灶D.迷走神经切断术E.高选择性迷走神经切断术参考答案：C[不定项选择题]16.如为空腹发病，最适宜的处置方式是A.单纯修补病灶B.胃大部切除C.胃肠减压，抗炎抑酸补液治疗D.高选择性迷走神经切断术E.迷走神经切断术参考答案：B病例摘要：患者，男性，52岁，间歇发作上腹部疼痛15年，加重1周入院。患者于15年前出现上腹部隐痛，进食后可缓解，当时未予以重视，患者近1周前出现上腹部疼痛加重，伴呕吐，呕吐物为宿食，量多，未见血块，无黑便，无咳嗽、气促、发热，体重减轻2kg。[不定项选择题]17.主要考虑哪些疾病A.胃癌B.幽门梗阻C.溃疡性穿孔D.溃疡性出血E.慢性胃炎F.肝炎G直肠癌参考答案：ABCE[不定项选择题]18.予以哪些检查A.血常规B.腹部B超C.胃镜D.胃液酸度检查E.胃液脱落细胞学检查F.消化道钡餐G肿瘤标记物检查参考答案：ACEG[不定项选择题]19.患者查体：腹部可见胃蠕动波，上腹部有压痛反跳痛，可扪及剑突下有一包块，可闻及震水音，心肺未及震水音，心肺未见异常。消化道钡餐示胃内24小时后有钡剂残留，胃镜示幽门口狭窄，肿瘤标志物（-）。患者诊断为A.胃癌B.幽门梗阻C.溃疡性穿孔D.溃疡性出血E.慢性胃炎F.肠梗阻G肝炎参考答案：AB[不定项选择题]20.诊断依据A.消化道钡餐显示24小时后有钡剂残留B.胃镜幽门口狭窄C.肿瘤标志物（-）D.查体E.临床症状参考答案：ABDE[不定项选择题]21.关于幽门梗阻的患者应采取哪种手术方式A.毕Ⅰ式胃切除术B.毕Ⅱ式胃切除术C.胃全切除术D.胃大部分切除术E.胃全切除术+淋巴结清扫F.选择性迷走神经离断术参考答案：ABD病例摘要：患者，男性，25岁，因出现苦笑面容、角弓反张，1天入院。患者既往有外伤史，未予以任何处理，患者于昨日出现上述症状，伴怕外界刺激。[不定项选择题]22.患者主要考虑哪些疾病A.狂犬病B.破伤风C.化脓性脑膜炎D.颞下关节炎E.高血压脑病参考答案：B[不定项选择题]23.诊断依据A.病史B.临床表现C.体格检查D.实验室检查E.影像学检查参考答案：AB[不定项选择题]24.患者入院后经治疗症状无明显好转，长期未进食，并出现呼吸急促，查体肺部可闻及少许异常呼吸音。患者可能出现哪些情况A.出现并发症B.低钾血症C.急性肺炎D.重度脱水E.低钠血症参考答案：AB[不定项选择题]25.破伤风的并发症有A.窒息B.肺不张C.肺部感染D.全身感染E.冠心病F.胃炎参考答案：ABC[不定项选择题]26.破伤风的综合治疗措施包括A.病变广泛，切开引流B.中和游离毒素C.控制和解除痉挛D.保持呼吸道通畅E.防治并发症F.控制感染参考答案：BCDE病例摘要：患者，男，35岁，呕血、黑便1个月，于2006年3月8日入院。患者于1个月前无明显原因出现呕血，每天约一次，量约为100ml，并伴有黑便，每天约一次，量约50ml，并伴有上腹部隐痛，无胸闷、气促，无发热、心悸等不适症状。入院前未行任何治疗。[不定项选择题]27.该患者考虑可能为下述哪些疾病A.应激性溃疡B.胃十二指肠溃疡C.门静脉高压症D.肝内胆管出血E.胃癌F.胃壁动脉瘤破裂G肠梗阻参考答案：ABCDE[不定项选择题]28.入院后应给哪些常规检查A.乙肝两对半B.腹部B超C.大便常规+潜血试验D.血常规+血型E.肝功能F.肾功能G诊断性腹部穿刺H消化道钡餐I胸片参考答案：ABCDEF[不定项选择题]29.查体：贫血貌，血压80/60mmHg，胸前区可见蜘蛛痣，腹部浅静脉曲张，血流方向向上，脾大，肋下6cm可扪及，腹水（++）。消化道钡餐显示：食管中下段黏膜增粗，呈串珠样改变。其他检查结果示：Hb60g/L，肝功能值偏高，凝血功能PT20秒，大便潜血试验阳性，乙肝表面抗原（+），腹部B超示肝脏呈结节样改变。目前最可能诊断为A.乙型肝炎B.肝炎后肝硬化C.失血性休克D.胃溃疡E.胃癌F.肝癌参考答案：ABC[不定项选择题]30.该患者还需行哪些检查A.CEAB.AFPC.腹部CTD.胃镜E.肠镜F.凝血功能G肝组织活检参考答案：ABCDFG[不定项选择题]31.诊断依据为A.乙肝表面抗原（+）B.腹部B超肝脏呈结节样改变C.体格检查可见蜘蛛痣D.Hb60g/LE.肝功能差F.大便潜血试验（+）G贫血貌，血压80/60mmHg参考答案：ABCDEG病例摘要：患者，男性，38岁，腹部疼痛4小时入院。患者于4小时前因大量饮酒后突发腹部疼痛，为剑突下持续性疼痛，休息后无缓解，疼痛不随体位变换而减轻，伴有呕吐、腹胀，无呕血、黑便，无发热、咳嗽、气促、心悸等不适，患者既往有胃十二指肠溃疡病史，无外伤史、肝炎病史[不定项选择题]32.患者考虑哪些疾病A.胃十二指肠穿孔B.急性阑尾炎C.急性肠梗阻D.脾破裂E.急性胃肠炎F.急性胆囊炎G胃癌参考答案：ACEFG[不定项选择题]33.应予以哪些检查A.腹部B超B.血常规C.凝血功能D.胸片E.肾功能F.大便常规+隐血试验G腹腔穿刺参考答案：ABCDEF[不定项选择题]34.消化道钡餐示胃小弯处有龛影，边缘整齐，胃镜示溃疡，腹部立位平片可见膈下游离气体。患者可能为A.急性阑尾炎B.急性肠梗阻C.胃癌D.胃溃疡E.急性胃肠炎F.急性胆囊炎参考答案：D[不定项选择题]35.胃溃疡最常发生于A.胃后壁B.胃大弯C.胃小弯D.幽门前壁E.幽门后壁参考答案：C[不定项选择题]36.胃十二指肠溃疡常见的并发症有哪些A.穿孔B.出血C.幽门梗阻D.癌变E.多器官功能衰竭参考答案：ABC病例摘要：患者，男性，50岁，右上腹部胀痛3个月，伴有巩膜黄染、恶心、呕吐、黑便、低热，无气促、心悸、胸闷、呕血。[不定项选择题]37.该患者应考虑哪些疾病A.胃十二指肠穿孔B.肝癌C.肝硬化D.胆总管结石E.胰头癌F.胆囊炎G胃癌参考答案：BCDE[不定项选择题]38.入院后应予以哪些检查A.腹部B超B.血常规C.凝血功能D.胸片E.肝炎病毒血清学检查F.腹腔穿刺G大便常规+隐血试验参考答案：ABCDEG[不定项选择题]39.患者腹部B超见肝有一占位性病变，腹腔内有1000ml液体，AFP（-），肿块活检示低分化鳞癌。患者此时应诊断为A.晚期肝癌B.肝硬化（失代偿期）C.早期肝癌D.失血性贫血（轻度）E.失血性贫血（中度）F.病毒性肝炎（乙型）参考答案：ADF[不定项选择题]40.诊断依据A.临床症状B.查体C.血常规WBC13.6×10/L，Hb70g/LD.HBsAg（+）E.腹部B超可见肝占位性病变，腹腔液体约1000mlF.AFP（+）G肿块活检示低分化鳞癌参考答案：BCDEFG[不定项选择题]41.晚期肝癌患者死亡的常见病因为A.肝性脑病B.肝癌破裂出血C.全身器官功能衰竭D.上消化道出血E.脑转移F.全身严重感染G电解质平衡失衡参考答案：ABCD女性，43岁，慢性胆囊炎急性发作，经抗炎后行腹腔镜胆囊切除术，术后第7天发热至37.5～38.9℃。B超：胆囊窝积液。急诊在全麻下行腹腔镜探查术，发现胆囊窝积脓。反复冲洗后，置引流管一根，次日引流出褐色胆汁样液体，并逐日增多。[不定项选择题]42.该患者考虑最可能的诊断为（）A.胆总管损伤、胆漏B.胆囊管残根漏C.胆囊床感染D.肝损伤E.结肠肝区损伤F.肝脓肿参考答案：B参考解析：1.胆囊窝积脓，引流出褐色胆汁。2.行造影明确胆漏位置。[不定项选择题]43.下一步应行的处理为（）A.行内镜逆行胰胆管造影术B.行PTCDC.行PTBDD.行CT检查E.重复B超检查F.引流管冲洗参考答案：A参考解析：1.胆囊窝积脓，引流出褐色胆汁。2.行造影明确胆漏位置。[不定项选择题]44.这种情况最易引起的并发症是（）A.急性胰腺炎B.胆管炎C.胆管结石D.肝脓肿E.SIRSF.MOF参考答案：A参考解析：1.胆囊窝积脓，引流出褐色胆汁。2.行造影明确胆漏位置。[不定项选择题]45.术中发现胆道损伤的处理方式为（）A.<3mm小裂伤可直接缝合修补，不必放置内支撑管B.横断伤可直接修补或对端吻合C.较大裂伤（>50%）应通过吻合口放置内支撑管（或T形管）长期（>9个月）支撑D.胆管损伤范围大，应施行肝门部胆管与空肠Roux-en-Y端侧吻合术E.缺损多或对端吻合张力大可用生物材料修补F.电凝钩的热损伤可暂不处理参考答案：ACD参考解析：1.胆囊窝积脓，引流出褐色胆汁。2.行造影明确胆漏位置。患者男性，37岁，胆囊切除术后放置T形管引流，于术后20天拔除T形管，出现黄疸，大便呈陶土色，T形管引流口瘢痕下触及囊性感，切开引流出暗绿色液体200ml。[不定项选择题]46.该患者考虑最可能的诊断为（）A.胆总管损伤、胆漏B.胆囊管残根漏C.胆囊床感染D.肝损伤E.结肠肝区损伤F.肝脓肿参考答案：A参考解析：1.放置T形管，引流出暗绿色液体。3.首选检查为B超，可评价脓肿等液性暗区。A、B、F等为进一步的检查方法，非首选检查。[不定项选择题]47.胆道外科常见的术后并发症有（）A.胆瘘B.胆道梗阻C.胆系结石D.肝脓肿E.肠粘连F.结肠癌参考答案：AB参考解析：1.放置T形管，引流出暗绿色液体。3.首选检查为B超，可评价脓肿等液性暗区。A、B、F等为进一步的检查方法，非首选检查。[不定项选择题]48.该患者首选的检查是（）A.腹部CTB.胸腹盆腔CTC.腹部B超D.血管造影E.肿瘤系列F.MRCP参考答案：C参考解析：1.放置T形管，引流出暗绿色液体。3.首选检查为B超，可评价脓肿等液性暗区。A、B、F等为进一步的检查方法，非首选检查。[不定项选择题]49.该患者下一步的治疗方案为（）A.联合应用大剂量抗生素B.胆总管切开减压、T形管引流C.肝总管与空肠Roux-Y式吻合D.给予糖皮质激素E.物理降温，支持治疗F.穿刺放置腹腔引流管参考答案：B参考解析：1.放置T形管，引流出暗绿色液体。3.首选检查为B超，可评价脓肿等液性暗区。A、B、F等为进一步的检查方法，非首选检查。女性，55岁。主诉腹腔镜胆囊切除术后3个月，皮肤巩膜黄染伴瘙痒20余天入院。3个月前在当地医院行LC术，术后因"胆漏"再次手术，发现"胆管小破口"，予"缝合胆管破口+T形管引流术"，术后1.5个月复查肝功正常后拔出T形管。拔管后2周出现皮肤巩膜黄染。无发热、寒战，有恶心、呕吐，间断有上腹部疼痛，无腹泻，无大便颜色变浅。当地医院MRI检查提示"肝内外胆管扩张"。病来无明显体重减轻。有高血压病史6年，平素口服苯磺酸氨氯地平片控制血压，血压时有波动。入院后化验：Hb129g/L，WBC5.44×10/L，N0.67，PLT362×10/L，PT11.3s，ATPP39.1s，PTA149%，INR0.82，Fib4.58；ALT419.6U/ml，AST330.5U/ml，Alb38.5g/L，TB141.9μmol/L，DB111.5μmol/L，TBA261.2μmol/L，AKP780.3U/L，GGT1627U/L；AFP4.36ng/ml，CEA0.37μg/ml，CA19-918.5U/ml；乙肝（-）。CT和MRCP检查结果见图130～图135。[不定项选择题]50.请问该患者的临床诊断为（）A.肝门部胆管癌B.胆管中段癌C.损伤性高位胆管狭窄D.腹腔镜胆囊切除术后E.右肝动脉损伤F.肝总管内结石嵌顿梗阻参考答案：CD参考解析：1.影像学检查提示肝总管部位"充盈缺损"，肝内胆管扩张，胰管未见明显扩张，加之患者有LC病史，以医源性胆管损伤致狭窄的可能性最大。2.Bismuth胆管狭窄分型。Ⅰ型：胆管狭窄距肝总管起始部向远端2cm以上；Ⅱ型：距肝总管起始部向远端2cm以内；Ⅲ型：左、右肝管汇合部；Ⅳ型：左或右肝管狭窄；Ⅴ型：左、右肝管分支处。该患者狭窄位于肝总管靠近左、右分叉部，故可能是Ⅱ型或Ⅲ型。3.①解剖变异：胆囊管可有长度、汇入肝外胆管的部位及汇合形式等多种变异，术中容易将胆总管误认为胆囊管而予以切断。低位汇合的变异右肝管或副肝管，多位于胆囊三角内或肝门附近，与胆囊管、胆囊动脉、肝右动脉的毗邻关系密切，术中容易被误认为胆囊管或粘连带而予以切断。②病理因素：急性化脓性胆囊炎、慢性萎缩性胆囊炎、胆囊颈部结石嵌顿、Mirizzi综合征、合并门静脉高压症等均可导致胆囊三角区结构模糊。胆囊壶腹、胆囊管与肝总管粘连，胆囊管缩短或缺如，术中难以清晰辨认胆囊管、胆总管和肝总管之间的解剖关系而导致损伤。③手术因素：初学者由于缺乏训练和经验不足，而有经验者会因轻视胆囊切除术的潜在危险，从而在术中容易出现对肝外胆道结构的误认和误伤。腹腔镜二维成像系统缺乏深度感和定位感的局限性也是造成胆管损伤的因素。4.胆管损伤的最佳手术时机是在术中即时修复。然而70%～90%的胆管损伤是在术后1～2周内才被确诊，因而损伤后2周内的早期处理值得重视。局部条件良好者可以一期修复或重建胆道。但是对于重度胆管电热损伤、左右肝管汇合部损伤、合并血管损伤和继发局部感染者，则应选择延期修复，即先予内镜、介入或手术等措施控制胆漏和感染，等待局部炎症反应消退、损伤范围明确后，择期进行确定性修复手术。延期修复的手术时机尚存在很大争议。传统观念认为至少应在损伤3个月后实施确定性修复，其目的在于等待狭窄上方的近端胆管充分扩张、胆管壁及胆管周围炎症消退。但近年来临床观察发现部分患者狭窄近端胆管壁常因持续的胆道高压和（或）反复发作的胆管炎呈现进行性纤维组织增生，不能扩张至要求的程度；持续胆道梗阻可导致肝脏不可逆损害，甚至继发胆汁性肝硬化；与此同时，医疗技术的进步使得局部炎症大多能在短期内得到较好的控制。而对于经验丰富的专科医师而言，成功的胆管修复手术未必需要等待胆管扩张。损伤局部的病理状态是决定手术时机的首要因素，延期修复应在炎症得到有效控制后尽早实施。损伤2～4周后或者胆漏和感染得到有效控制2～4周后实施延期修复手术，可以获得满意的远期疗效。5.肝外胆管损伤的治疗包括外科治疗和内镜介入治疗。内镜下十二指肠乳头切开和放置支架作为确定性治疗方法，只适合少数没有组织缺损的轻微胆管损伤。对于损伤性胆管狭窄或手术后胆肠吻合口狭窄，采用狭窄段胆管球囊扩张或支架支撑并不能获得满意的长期疗效。目前内镜和介入技术在胆管损伤治疗中最重要的价值是作为辅助性治疗手段用于确定性手术前控制胆漏和感染。外科手术是肝外胆管损伤的主要治疗手段。6.决定手术方式的主要因素包括胆管损伤类型、胆道梗阻时间、既往胆道修复手术史、肝脏功能的损害程度、患者的全身状况以及手术医师的经验等。胆管损伤的及时和早期修复方法的选择主要根据胆管损伤和组织缺损的范围。胆管轻度裂伤、胆管壁无缺损或仅有轻度缺损者，可作单纯缝合。对于组织缺损长度<1.5cm、能完成近远端无张力对合的胆管横断伤，可采用胆管对端吻合术。组织缺损范围较大的胆管损伤，若部分管壁保持完整或可无张力对合者，可选择带血管蒂的组织瓣修补术。因组织缺损大而无法修补的重度胆管损伤，宜选择胆管空肠吻合术。难以重建的一级肝管和二级肝管损伤并继发化脓性胆管炎、肝脓肿或肝胆管结石的病例，应考虑将病变胆管和受累区段的肝脏一并切除。对于复杂胆管损伤后继发胆汁性肝硬化造成终末期胆病者，肝移植可能是唯一有效的手段。[不定项选择题]51.该患者胆管损伤的Bismuth分型为（）A.BismuthⅠ型B.BismuthⅡ型C.BismuthⅢ型D.BismuthⅣ型E.BismuthⅤ型F.BismuthⅥ型参考答案：BC参考解析：1.影像学检查提示肝总管部位"充盈缺损"，肝内胆管扩张，胰管未见明显扩张，加之患者有LC病史，以医源性胆管损伤致狭窄的可能性最大。2.Bismuth胆管狭窄分型。Ⅰ型：胆管狭窄距肝总管起始部向远端2cm以上；Ⅱ型：距肝总管起始部向远端2cm以内；Ⅲ型：左、右肝管汇合部；Ⅳ型：左或右肝管狭窄；Ⅴ型：左、右肝管分支处。该患者狭窄位于肝总管靠近左、右分叉部，故可能是Ⅱ型或Ⅲ型。3.①解剖变异：胆囊管可有长度、汇入肝外胆管的部位及汇合形式等多种变异，术中容易将胆总管误认为胆囊管而予以切断。低位汇合的变异右肝管或副肝管，多位于胆囊三角内或肝门附近，与胆囊管、胆囊动脉、肝右动脉的毗邻关系密切，术中容易被误认为胆囊管或粘连带而予以切断。②病理因素：急性化脓性胆囊炎、慢性萎缩性胆囊炎、胆囊颈部结石嵌顿、Mirizzi综合征、合并门静脉高压症等均可导致胆囊三角区结构模糊。胆囊壶腹、胆囊管与肝总管粘连，胆囊管缩短或缺如，术中难以清晰辨认胆囊管、胆总管和肝总管之间的解剖关系而导致损伤。③手术因素：初学者由于缺乏训练和经验不足，而有经验者会因轻视胆囊切除术的潜在危险，从而在术中容易出现对肝外胆道结构的误认和误伤。腹腔镜二维成像系统缺乏深度感和定位感的局限性也是造成胆管损伤的因素。4.胆管损伤的最佳手术时机是在术中即时修复。然而70%～90%的胆管损伤是在术后1～2周内才被确诊，因而损伤后2周内的早期处理值得重视。局部条件良好者可以一期修复或重建胆道。但是对于重度胆管电热损伤、左右肝管汇合部损伤、合并血管损伤和继发局部感染者，则应选择延期修复，即先予内镜、介入或手术等措施控制胆漏和感染，等待局部炎症反应消退、损伤范围明确后，择期进行确定性修复手术。延期修复的手术时机尚存在很大争议。传统观念认为至少应在损伤3个月后实施确定性修复，其目的在于等待狭窄上方的近端胆管充分扩张、胆管壁及胆管周围炎症消退。但近年来临床观察发现部分患者狭窄近端胆管壁常因持续的胆道高压和（或）反复发作的胆管炎呈现进行性纤维组织增生，不能扩张至要求的程度；持续胆道梗阻可导致肝脏不可逆损害，甚至继发胆汁性肝硬化；与此同时，医疗技术的进步使得局部炎症大多能在短期内得到较好的控制。而对于经验丰富的专科医师而言，成功的胆管修复手术未必需要等待胆管扩张。损伤局部的病理状态是决定手术时机的首要因素，延期修复应在炎症得到有效控制后尽早实施。损伤2～4周后或者胆漏和感染得到有效控制2～4周后实施延期修复手术，可以获得满意的远期疗效。5.肝外胆管损伤的治疗包括外科治疗和内镜介入治疗。内镜下十二指肠乳头切开和放置支架作为确定性治疗方法，只适合少数没有组织缺损的轻微胆管损伤。对于损伤性胆管狭窄或手术后胆肠吻合口狭窄，采用狭窄段胆管球囊扩张或支架支撑并不能获得满意的长期疗效。目前内镜和介入技术在胆管损伤治疗中最重要的价值是作为辅助性治疗手段用于确定性手术前控制胆漏和感染。外科手术是肝外胆管损伤的主要治疗手段。6.决定手术方式的主要因素包括胆管损伤类型、胆道梗阻时间、既往胆道修复手术史、肝脏功能的损害程度、患者的全身状况以及手术医师的经验等。胆管损伤的及时和早期修复方法的选择主要根据胆管损伤和组织缺损的范围。胆管轻度裂伤、胆管壁无缺损或仅有轻度缺损者，可作单纯缝合。对于组织缺损长度<1.5cm、能完成近远端无张力对合的胆管横断伤，可采用胆管对端吻合术。组织缺损范围较大的胆管损伤，若部分管壁保持完整或可无张力对合者，可选择带血管蒂的组织瓣修补术。因组织缺损大而无法修补的重度胆管损伤，宜选择胆管空肠吻合术。难以重建的一级肝管和二级肝管损伤并继发化脓性胆管炎、肝脓肿或肝胆管结石的病例，应考虑将病变胆管和受累区段的肝脏一并切除。对于复杂胆管损伤后继发胆汁性肝硬化造成终末期胆病者，肝移植可能是唯一有效的手段。[不定项选择题]52.胆囊切除术导致胆管损伤的原因有（）A.胆囊管汇入肝总管位置变异B.存在右副肝管C.右肝管低位汇入肝总管D.慢性萎缩性胆囊炎E.急性胆囊炎F.胆囊颈部结石嵌顿参考答案：ABCDEF参考解析：1.影像学检查提示肝总管部位"充盈缺损"，肝内胆管扩张，胰管未见明显扩张，加之患者有LC病史，以医源性胆管损伤致狭窄的可能性最大。2.Bismuth胆管狭窄分型。Ⅰ型：胆管狭窄距肝总管起始部向远端2cm以上；Ⅱ型：距肝总管起始部向远端2cm以内；Ⅲ型：左、右肝管汇合部；Ⅳ型：左或右肝管狭窄；Ⅴ型：左、右肝管分支处。该患者狭窄位于肝总管靠近左、右分叉部，故可能是Ⅱ型或Ⅲ型。3.①解剖变异：胆囊管可有长度、汇入肝外胆管的部位及汇合形式等多种变异，术中容易将胆总管误认为胆囊管而予以切断。低位汇合的变异右肝管或副肝管，多位于胆囊三角内或肝门附近，与胆囊管、胆囊动脉、肝右动脉的毗邻关系密切，术中容易被误认为胆囊管或粘连带而予以切断。②病理因素：急性化脓性胆囊炎、慢性萎缩性胆囊炎、胆囊颈部结石嵌顿、Mirizzi综合征、合并门静脉高压症等均可导致胆囊三角区结构模糊。胆囊壶腹、胆囊管与肝总管粘连，胆囊管缩短或缺如，术中难以清晰辨认胆囊管、胆总管和肝总管之间的解剖关系而导致损伤。③手术因素：初学者由于缺乏训练和经验不足，而有经验者会因轻视胆囊切除术的潜在危险，从而在术中容易出现对肝外胆道结构的误认和误伤。腹腔镜二维成像系统缺乏深度感和定位感的局限性也是造成胆管损伤的因素。4.胆管损伤的最佳手术时机是在术中即时修复。然而70%～90%的胆管损伤是在术后1～2周内才被确诊，因而损伤后2周内的早期处理值得重视。局部条件良好者可以一期修复或重建胆道。但是对于重度胆管电热损伤、左右肝管汇合部损伤、合并血管损伤和继发局部感染者，则应选择延期修复，即先予内镜、介入或手术等措施控制胆漏和感染，等待局部炎症反应消退、损伤范围明确后，择期进行确定性修复手术。延期修复的手术时机尚存在很大争议。传统观念认为至少应在损伤3个月后实施确定性修复，其目的在于等待狭窄上方的近端胆管充分扩张、胆管壁及胆管周围炎症消退。但近年来临床观察发现部分患者狭窄近端胆管壁常因持续的胆道高压和（或）反复发作的胆管炎呈现进行性纤维组织增生，不能扩张至要求的程度；持续胆道梗阻可导致肝脏不可逆损害，甚至继发胆汁性肝硬化；与此同时，医疗技术的进步使得局部炎症大多能在短期内得到较好的控制。而对于经验丰富的专科医师而言，成功的胆管修复手术未必需要等待胆管扩张。损伤局部的病理状态是决定手术时机的首要因素，延期修复应在炎症得到有效控制后尽早实施。损伤2～4周后或者胆漏和感染得到有效控制2～4周后实施延期修复手术，可以获得满意的远期疗效。5.肝外胆管损伤的治疗包括外科治疗和内镜介入治疗。内镜下十二指肠乳头切开和放置支架作为确定性治疗方法，只适合少数没有组织缺损的轻微胆管损伤。对于损伤性胆管狭窄或手术后胆肠吻合口狭窄，采用狭窄段胆管球囊扩张或支架支撑并不能获得满意的长期疗效。目前内镜和介入技术在胆管损伤治疗中最重要的价值是作为辅助性治疗手段用于确定性手术前控制胆漏和感染。外科手术是肝外胆管损伤的主要治疗手段。6.决定手术方式的主要因素包括胆管损伤类型、胆道梗阻时间、既往胆道修复手术史、肝脏功能的损害程度、患者的全身状况以及手术医师的经验等。胆管损伤的及时和早期修复方法的选择主要根据胆管损伤和组织缺损的范围。胆管轻度裂伤、胆管壁无缺损或仅有轻度缺损者，可作单纯缝合。对于组织缺损长度<1.5cm、能完成近远端无张力对合的胆管横断伤，可采用胆管对端吻合术。组织缺损范围较大的胆管损伤，若部分管壁保持完整或可无张力对合者，可选择带血管蒂的组织瓣修补术。因组织缺损大而无法修补的重度胆管损伤，宜选择胆管空肠吻合术。难以重建的一级肝管和二级肝管损伤并继发化脓性胆管炎、肝脓肿或肝胆管结石的病例，应考虑将病变胆管和受累区段的肝脏一并切除。对于复杂胆管损伤后继发胆汁性肝硬化造成终末期胆病者，肝移植可能是唯一有效的手段。[不定项选择题]53.胆管损伤的最佳手术时机是（）A.术中即时修复B.损伤后2周内C.损伤2～4周后D.损伤后2个月E.损伤后3个月F.损伤后6个月参考答案：A参考解析：1.影像学检查提示肝总管部位"充盈缺损"，肝内胆管扩张，胰管未见明显扩张，加之患者有LC病史，以医源性胆管损伤致狭窄的可能性最大。2.Bismuth胆管狭窄分型。Ⅰ型：胆管狭窄距肝总管起始部向远端2cm以上；Ⅱ型：距肝总管起始部向远端2cm以内；Ⅲ型：左、右肝管汇合部；Ⅳ型：左或右肝管狭窄；Ⅴ型：左、右肝管分支处。该患者狭窄位于肝总管靠近左、右分叉部，故可能是Ⅱ型或Ⅲ型。3.①解剖变异：胆囊管可有长度、汇入肝外胆管的部位及汇合形式等多种变异，术中容易将胆总管误认为胆囊管而予以切断。低位汇合的变异右肝管或副肝管，多位于胆囊三角内或肝门附近，与胆囊管、胆囊动脉、肝右动脉的毗邻关系密切，术中容易被误认为胆囊管或粘连带而予以切断。②病理因素：急性化脓性胆囊炎、慢性萎缩性胆囊炎、胆囊颈部结石嵌顿、Mirizzi综合征、合并门静脉高压症等均可导致胆囊三角区结构模糊。胆囊壶腹、胆囊管与肝总管粘连，胆囊管缩短或缺如，术中难以清晰辨认胆囊管、胆总管和肝总管之间的解剖关系而导致损伤。③手术因素：初学者由于缺乏训练和经验不足，而有经验者会因轻视胆囊切除术的潜在危险，从而在术中容易出现对肝外胆道结构的误认和误伤。腹腔镜二维成像系统缺乏深度感和定位感的局限性也是造成胆管损伤的因素。4.胆管损伤的最佳手术时机是在术中即时修复。然而70%～90%的胆管损伤是在术后1～2周内才被确诊，因而损伤后2周内的早期处理值得重视。局部条件良好者可以一期修复或重建胆道。但是对于重度胆管电热损伤、左右肝管汇合部损伤、合并血管损伤和继发局部感染者，则应选择延期修复，即先予内镜、介入或手术等措施控制胆漏和感染，等待局部炎症反应消退、损伤范围明确后，择期进行确定性修复手术。延期修复的手术时机尚存在很大争议。传统观念认为至少应在损伤3个月后实施确定性修复，其目的在于等待狭窄上方的近端胆管充分扩张、胆管壁及胆管周围炎症消退。但近年来临床观察发现部分患者狭窄近端胆管壁常因持续的胆道高压和（或）反复发作的胆管炎呈现进行性纤维组织增生，不能扩张至要求的程度；持续胆道梗阻可导致肝脏不可逆损害，甚至继发胆汁性肝硬化；与此同时，医疗技术的进步使得局部炎症大多能在短期内得到较好的控制。而对于经验丰富的专科医师而言，成功的胆管修复手术未必需要等待胆管扩张。损伤局部的病理状态是决定手术时机的首要因素，延期修复应在炎症得到有效控制后尽早实施。损伤2～4周后或者胆漏和感染得到有效控制2～4周后实施延期修复手术，可以获得满意的远期疗效。5.肝外胆管损伤的治疗包括外科治疗和内镜介入治疗。内镜下十二指肠乳头切开和放置支架作为确定性治疗方法，只适合少数没有组织缺损的轻微胆管损伤。对于损伤性胆管狭窄或手术后胆肠吻合口狭窄，采用狭窄段胆管球囊扩张或支架支撑并不能获得满意的长期疗效。目前内镜和介入技术在胆管损伤治疗中最重要的价值是作为辅助性治疗手段用于确定性手术前控制胆漏和感染。外科手术是肝外胆管损伤的主要治疗手段。6.决定手术方式的主要因素包括胆管损伤类型、胆道梗阻时间、既往胆道修复手术史、肝脏功能的损害程度、患者的全身状况以及手术医师的经验等。胆管损伤的及时和早期修复方法的选择主要根据胆管损伤和组织缺损的范围。胆管轻度裂伤、胆管壁无缺损或仅有轻度缺损者，可作单纯缝合。对于组织缺损长度<1.5cm、能完成近远端无张力对合的胆管横断伤，可采用胆管对端吻合术。组织缺损范围较大的胆管损伤，若部分管壁保持完整或可无张力对合者，可选择带血管蒂的组织瓣修补术。因组织缺损大而无法修补的重度胆管损伤，宜选择胆管空肠吻合术。难以重建的一级肝管和二级肝管损伤并继发化脓性胆管炎、肝脓肿或肝胆管结石的病例，应考虑将病变胆管和受累区段的肝脏一并切除。对于复杂胆管损伤后继发胆汁性肝硬化造成终末期胆病者，肝移植可能是唯一有效的手段。[不定项选择题]54.该患者最合适的治疗手段是（）A.内科保肝对症治疗B.内镜下乳头切开、球囊扩张、放置支架C.ERCP下放置金属支架D.PTCDE.ENBDF.外科手术治疗参考答案：F参考解析：1.影像学检查提示肝总管部位"充盈缺损"，肝内胆管扩张，胰管未见明显扩张，加之患者有LC病史，以医源性胆管损伤致狭窄的可能性最大。2.Bismuth胆管狭窄分型。Ⅰ型：胆管狭窄距肝总管起始部向远端2cm以上；Ⅱ型：距肝总管起始部向远端2cm以内；Ⅲ型：左、右肝管汇合部；Ⅳ型：左或右肝管狭窄；Ⅴ型：左、右肝管分支处。该患者狭窄位于肝总管靠近左、右分叉部，故可能是Ⅱ型或Ⅲ型。3.①解剖变异：胆囊管可有长度、汇入肝外胆管的部位及汇合形式等多种变异，术中容易将胆总管误认为胆囊管而予以切断。低位汇合的变异右肝管或副肝管，多位于胆囊三角内或肝门附近，与胆囊管、胆囊动脉、肝右动脉的毗邻关系密切，术中容易被误认为胆囊管或粘连带而予以切断。②病理因素：急性化脓性胆囊炎、慢性萎缩性胆囊炎、胆囊颈部结石嵌顿、Mirizzi综合征、合并门静脉高压症等均可导致胆囊三角区结构模糊。胆囊壶腹、胆囊管与肝总管粘连，胆囊管缩短或缺如，术中难以清晰辨认胆囊管、胆总管和肝总管之间的解剖关系而导致损伤。③手术因素：初学者由于缺乏训练和经验不足，而有经验者会因轻视胆囊切除术的潜在危险，从而在术中容易出现对肝外胆道结构的误认和误伤。腹腔镜二维成像系统缺乏深度感和定位感的局限性也是造成胆管损伤的因素。4.胆管损伤的最佳手术时机是在术中即时修复。然而70%～90%的胆管损伤是在术后1～2周内才被确诊，因而损伤后2周内的早期处理值得重视。局部条件良好者可以一期修复或重建胆道。但是对于重度胆管电热损伤、左右肝管汇合部损伤、合并血管损伤和继发局部感染者，则应选择延期修复，即先予内镜、介入或手术等措施控制胆漏和感染，等待局部炎症反应消退、损伤范围明确后，择期进行确定性修复手术。延期修复的手术时机尚存在很大争议。传统观念认为至少应在损伤3个月后实施确定性修复，其目的在于等待狭窄上方的近端胆管充分扩张、胆管壁及胆管周围炎症消退。但近年来临床观察发现部分患者狭窄近端胆管壁常因持续的胆道高压和（或）反复发作的胆管炎呈现进行性纤维组织增生，不能扩张至要求的程度；持续胆道梗阻可导致肝脏不可逆损害，甚至继发胆汁性肝硬化；与此同时，医疗技术的进步使得局部炎症大多能在短期内得到较好的控制。而对于经验丰富的专科医师而言，成功的胆管修复手术未必需要等待胆管扩张。损伤局部的病理状态是决定手术时机的首要因素，延期修复应在炎症得到有效控制后尽早实施。损伤2～4周后或者胆漏和感染得到有效控制2～4周后实施延期修复手术，可以获得满意的远期疗效。5.肝外胆管损伤的治疗包括外科治疗和内镜介入治疗。内镜下十二指肠乳头切开和放置支架作为确定性治疗方法，只适合少数没有组织缺损的轻微胆管损伤。对于损伤性胆管狭窄或手术后胆肠吻合口狭窄，采用狭窄段胆管球囊扩张或支架支撑并不能获得满意的长期疗效。目前内镜和介