妇产科常见疾病之下腹痛

妇产科常见疾病之

下腹痛一：妊娠相关：流产；异位妊娠；胎盘早剥；先兆早产；先兆临产。二：非妊娠相关：卵巢（囊肿）蒂扭转；黄体破裂；盆腔炎；盆腔脓肿；痛经；卵巢过度刺激征。例126岁已婚妇女，平时月经规律，现停经50天，阴道流血2天，量少，伴轻微下腹痛。你想到了什么？

例225岁已婚妇女，停经58天后出现阴道流血伴下腹痛，血量较多，有血块，自述有烂肉样组织掉出后出血量减少，腹痛减轻。今日又出现大量阴道流血，持续不止，下腹阵痛、头晕、心慌，家属急送入院。

流产

妊娠不足28周，胎儿体重不足1000克而终止者称流产。

早期流产：<12周多见

晚期流产：12～27周

自然流产：约占15%

人工流产染色体异常是自然流产特别是早期流产的主要原因，孕妇接触有害物质、患急慢性疾病、黄体功能不足、生殖器官疾病、身体或精神创伤等亦可导致流产。详细询问有无上述致病因素，并询问停经史、早孕反应、阴道流血、腹痛出现的时间及详细情况。主要症状是阴道流血和下腹痛。1.先兆流产

停经后阴道少量流血，无腹痛或轻微下腹痛，可伴腰痛及下坠感。妇科检查宫颈口未开，子宫大小与停经周数相符。流产的发展过程先兆流产继续妊娠难免流产不全流产完全流产2.难免流产

指流产已不可避免。阴道流血增多，阵发性腹痛加重或出现阴道流水（破膜）。妇科检查宫颈口已扩张，有时在宫颈口内可见胚胎样组织或羊膜囊堵塞，子宫大小与停经周数相符或略小。3.不全流产

指妊娠物部分已排出体外，尚有部分残留在子宫腔内,因而阴道持续流血不止，甚至导致失血性休克。妇科检查宫颈口扩张，常有妊娠物堵塞于宫颈口或部分组织已排到阴道内，子宫小于停经周数。

4.完全流产

指妊娠物已全部排出。阴道流血逐渐停止，腹痛逐渐消失。妇科检查宫颈口关闭，子宫接近正常大小。5.稽留流产

指胚胎或胎儿在子宫内已死亡尚未自然排出者。早孕反应消失，子宫不再增大反而缩小，如已至妊娠中期，孕妇不感腹部增大，胎动消失。妇科检查宫颈口未开，子宫较妊娠周数小，不能闻及胎心。如死胎稽留过久，坏死组织释放凝血活酶进入母体血循环可引发弥散性血管内凝血（DIC）。6.习惯性流产

指连续自然流产3次或3次以上者。每次流产多发生在同一妊娠月份，其临床特征与一般流产相同。近年国际上常用复发性流产取代习惯性流产，改为连续2次的自然流产。在各种类型的流产过程中，若阴道流血时间过长、有组织残留于宫腔内或非法堕胎等，可能引起宫腔内感染，称为流产合并感染。如不及时治疗，感染可扩散到盆腔、腹腔或全身，引起盆腔炎、腹膜炎、败血症及感染性休克等。辅助检查1.实验室检查

采用灵敏度高的放射免疫法进行血绒毛膜促性腺激素（HCG）及孕酮水平测定，有助于流产的诊断。稽留流产应检查凝血功能。2.B超检查

可显示有无胎囊、胎动、胎心等，以确定胚胎或胎儿是否存活，有助于诊断流产、鉴别其类型及指导处理。处理要点

根据不同类型给予相应处理1.先兆流产保胎治疗。2.难免流产及不全流产应尽快清除宫腔内容物，以防大出血和感染；完全流

产一般不需特殊处理。3.稽留流产应促使胎儿胎盘尽早排出，术前检查凝血功能并用雌激素3日以提高子宫敏感性，防止并发症的

发生。4.习惯性流产应查明原因，针对病因进行治疗。5.流产合并感染者，

阴道流血不多，应待感染控制后行清宫术；阴道流血多者，应用抗生素的同时用卵圆钳伸入宫腔夹出大块残留组织，使出血量减少，然后继续应用抗生素，待感染控制后再彻底刮宫。例28岁已婚妇女，停经2个月，4天前出现阴道流血，量不多，色暗红，今晨6时突感右下腹剧烈疼痛,迅速波及整个下腹部，伴恶心呕吐，有肛门坠胀感，于7时急诊入院。查体：面色苍白，烦躁不安；体温37.2℃，脉搏110次/分钟，呼吸24次/分钟，血压70/30mmHg；心肺无异常；轻度腹肌紧张，下腹压痛，尤以左下腹明显，移动性浊音阳性。妇科检查：阴道少量出血、暗红色；后穹隆饱满、触痛；宫颈举痛明显；左侧附件可触及包块，质软、不活动，有压痛。该病例最可能的诊断是什么？异位妊娠受精卵在子宫腔以外的部位着床发育者，称为异位妊娠。异位妊娠发生率为1%，近年有上升趋势，是妇产科常见急腹症之一，如不及时诊断和处理，可危及生命。根据受精卵着床部位不同分为输卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、宫颈妊娠及子宫残角妊娠等。

其中以输卵管妊娠最多见，约占异位妊娠的95%左右。输卵管妊娠的发病部位以壶腹部最多，其次为峡部，伞端和间质部妊娠较为少见。由于输卵管管腔狭小，管壁薄，不能适应胚胎的生长发育，因此当输卵管妊娠到一定时期可发生流产或破裂，从而引起腹腔内出血，严重者可发生大出血使病人陷入休克。（一）健康史

询问有无停经史，停经时间长短，有无慢性输卵管炎、慢性盆腔炎病史，是否放置宫内节育器，有无绝育术、输卵管吻合术、输卵管成形术等诱发输卵管妊娠的高危因素。

（二）身体状况

输卵管妊娠发生流产或破裂之前，病人多无异常征象，其表现同一般妊娠。1.症状

①多数病人有6～8周停经史；②输卵管妊娠流产或破裂时，病人可突感一侧下腹部撕裂样疼痛，常伴有恶心、呕吐，并迅速向全腹扩散，血液积聚在子宫直肠陷凹时可出现肛门坠胀感；③有少量暗红色阴道流血；④严重出血病人可发生晕厥或休克，休克程度与腹腔内出血量的多少及出血速度有关，与阴道流血量不成正比。2.体征

①出血较多者可有贫血貌及休克征；②腹部检查：下腹部有明显压痛及反跳痛，尤以患侧为甚，内出血较多时叩诊有移动性浊音；③妇科检查：阴道后穹隆饱满、有触痛，宫颈抬举痛或摇摆痛明显，子宫稍大而软，内出血多时子宫可有漂浮感，子宫一侧或后方可触及边界不清、压痛明显的包块。

辅助检查

1.阴道后穹隆穿刺

腹腔内血液易积聚在子宫直肠陷凹，即使血量不多，也能经阴道后穹隆穿刺抽出，若抽出暗红色不凝血，说明腹腔内有积血存在。是一种简单可靠的诊断方法。4.子宫内膜病理检查

诊断性刮宫适用于妊娠试验和B超检查不能确诊者。宫腔内容物病理检查仅见蜕膜样变组织而不见绒毛，有助于排除宫内妊娠。

5.腹腔镜检查

不仅可以明确诊断异位妊娠，而且可同时进行治疗。处理要点

以手术治疗为主，非手术治疗为辅。严重内出血、甚至休克的病人，应在积极纠正休克的同时尽快手术，行患侧输卵管切除术或保守性手术。无生育要求者可同时行对侧输卵管结扎术。非手术治疗适用于尚未破裂或流产的早期病人，或内出血少、病情稳定的病人，尤其是有生育要求的年轻妇女。可行中医中药治疗或化学药物如甲氨喋呤、米非司酮等治疗。腹腔镜手术已成为近年治疗异位妊娠的主要方法。赵女士，29岁，孕2产0，妊娠35周，因重度子痫前期入院，给予解痉、镇静、降压等治疗24小时，病情无明显好转，3小时前出现持续性腹痛，阴道少量出血。体格检查：面色苍白，心肺听诊无异常，体温36.5℃，脉搏100次/分钟，呼吸22次/分钟，血压130/100mmHg。腹部检查：宫高38cm，腹围102cm，子宫硬如板状，压痛明显，胎位触不清，胎心听不清。你想到了什么？胎盘早期剥离妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盘在胎儿娩出前，部分或全部从子宫壁剥离，称为胎盘早期剥离，简称胎盘早剥，是妊娠晚期的一种严重并发症，往往起病急，进展快，如不及时处理，可威胁母儿生命。主要病理变化是底蜕膜出血，可分3种类型：健康史

详细了解有无以下发病因素：妊娠期高血压疾病、慢性肾炎等血管病变；腹部受到撞击、挤压、摔伤，外转胎位术等机械性因素；孕妇长时间仰卧位使子宫静脉压突然升高；子宫腔内压力骤降，如羊水过多破膜时羊水急速流出、双胎妊娠第一个胎儿娩出过快。身体状况

妊娠晚期或分娩期突然发生腹部持续性疼痛，伴有或不伴有阴道流血是胎盘早剥病人的主要症状。并发症:如早剥面积超过胎盘面积的1/2，胎儿多因严重宫内窘迫而死亡。病情严重时可发生子宫胎盘卒中、弥散性血管内凝血（DIC）、产后出血、肾功能衰竭等并发症。辅助检查1.B超检查

显示胎盘与子宫壁之间有液性暗区，并可观察有无胎心和胎动。2.实验室检查

主要了解病人的贫血程度及凝血功能。重型病人还应检查肾功能。处理要点

以纠正休克、及时终止妊娠，防止并发症为处理原则。根据病情的严重程度、胎儿宫内状况及宫口开大情况等决定阴道分娩或剖宫产。急性盆腔炎病原体多为需氧菌、厌氧菌及衣原体混合感染。若治疗不及时，可引起弥漫性腹膜炎、败血症、感染性休克甚至危及生命，或者转为慢性盆腔炎，经久不愈、反复发作。健康史产后或流产后感染宫腔内手术操作后感染经期卫生不良邻近器官炎症蔓延慢性盆腔炎急性发作身体状况

1.主要症状

急性下腹疼痛伴发热及阴道分泌物增多；重者可有寒战、高热、头痛及食欲不振；有时可有尿频、排尿困难或肛门坠胀等局部压迫刺激症状。2.体格检查

可见急性病容，体温升高，下腹部压痛、反跳痛及肌紧张。妇科检查阴道有大量脓性分泌物，有臭味；宫颈举痛，子宫压痛、活动受限；双侧附件增厚，压痛明显，于附件区或盆腔后方可能触及肿块且有波动感。辅助检查

血常规检查白细胞升高，脓液或血液细菌培养显示致病菌。B超有助于盆腔炎性包块的诊断。处理要点1.抗生素治疗

第二、三代头孢菌素与甲硝唑联合。喹诺酮类与甲硝唑联合。2.手术治疗

对于药物治疗无效输卵管脓肿或盆腔脓肿患者可切开引流或病灶切除术。

3.中药治疗

活血化瘀，清热解毒，如银翘解毒汤、安宫牛黄丸或紫血丹等。卵巢（囊肿）蒂扭转蒂扭转条件：瘤蒂长，活动度好，中等大小，重心偏移的肿瘤，畸胎瘤最易发生。诱因：常发生于体位改变或妊娠期、产褥期子宫位置发生改变时。典型症状：突然下腹一侧剧烈疼痛，伴有恶心、呕吐。妇科检查：宫旁扪及肿块，张力较高，压痛以瘤蒂部最明显并伴有肌紧张。

黄体破裂月经的周期性变化1、自动破裂：正常情况下，黄体内有少量出血，但如果出血太多，就可能增加黄体内的压力，从而发生自发性破裂。有人认为，血管黄体化期间，功能不全，易发生黄体内毛细血管出血，从而导致黄体破裂。2、外力作用：如下腹受到撞击，以及剧烈跳跃、奔跑、用力咳嗽或解大便时，腹腔内压力突然升高，可促使成熟的黄体发生破裂。此外，性生活时女性生殖器官扩张充血，黄体内张力升高，加上男方动作粗鲁，妇方下腹部受到强烈的冲击，也可导致黄体破裂。

由于其临床表现不具典型性，主要临床症状为突然发作的腹痛，疼痛程度不一，部分有不同程度的肛门坠胀感，严重时可发生大出血，甚至休克，危及生命，急需手术。发病急，目前尚无特殊检查方法明确诊断，误诊率高，易与异位妊娠、急性盆腔炎、急性阑尾炎、输尿管结石、卵巢肿瘤蒂扭转等急腹症相混淆。主要诊断依据：

1、病人无停经史，发病往往在两次月经期中间或月经前期;性交后发病史。

2、起病急骤，下腹突然剧痛，短时间后成为持续性坠痛，可逐渐减轻或又转剧。少数病人可有恶心、呕吐。一般无阴道流血(外出血)，内出血严重者可有休克及直肠刺激症状。

3、腹部检查：有明显压痛、反跳痛。内出血多者，叩诊有移动性浊音。

4、阴道检查：子宫正常大小，后穹窿触痛，附件可触及境界不清的软包块，有压痛。

5、白细胞计数及分类，中性百分率均增高，红细胞及血色素下降。治疗原则和宫外孕基本相同，有保守和手术两种方法。由于反复出血机会较小，因此一旦病情稳定后，在严密观察下保守治疗成功可能性较大。医生应有保守治疗的意识，早诊断，早治疗，减少手术机会。如经腹腔镜检查证实本病诊断，则保守治疗更具信心。对发病急、临床症状重、内出血多或者合并宫外孕者，尽早手术可减少失血量，有利于患者的健康恢复，术中尽量保留卵巢功能，有利于患者的身心健康。手术方法则为剖腹止血，破裂之黄体常须剔除后再行缝合。术中同时清除积血，新鲜之内出血亦可行自体回输，以节约血源。痛经痛经是指在行经前后或月经期出现下腹疼痛、坠胀伴腰酸及其他不适，严重影响生活和工作质量者。痛经分为原发性与继发性两类。前者指生殖器官无器质性病变的痛经，称功能性痛经，后者指盆腔器质性病变引起的痛经，如子宫内膜异位症等。女，16岁，月经初潮后2年，经期下腹疼半年。近半年来，每次月经来潮后下腹正中和腰骶部疼痛，月经第1日最剧，持续2～3日后缓解。疼痛呈痉挛性，伴恶心、呕吐、头晕、乏力，重时面色苍白、出冷汗，不能坚持学习，均需应用“止痛药”。原发性痛经1.痛经

是主要症状，多自月经来潮后开始，最早出现在月经来潮前12h，月经第1日疼痛最剧烈，持续2～3日后逐渐缓解。疼痛呈痉挛性，多位于下腹正中，常放射至腰骶部，可伴面色苍白、出冷汗、恶心、呕吐、腹泻、头晕、乏力等。痛经多于月经初潮后1～2年发病。2.妇科检查

生殖器官无异常。辅助检查:B超检查生殖器官无器质性病变。处理要点

1.解痉、镇痛等对症治疗为主。2.重视心理治疗。30岁女性.5年前行人工流产术1次。此后月经尚规律，但每次月经来潮均出现下腹及腰骶部疼痛，且逐渐加重，疼痛可放射至会阴、肛门，常于月经来潮前1～2天开始，经期第1日最剧，月经干净后消失。未避孕，但未再妊娠。多次测BBT呈双相型。妇科检查:子宫后倾固定，盆腔后部扪及触痛性结节，双侧附件压痛。输卵管碘油造影显示双侧输卵管不通。考虑子宫内膜异位症。子宫内膜异位症和子宫腺肌病子宫内膜异位症:指具有生长功能的子宫内膜组织出现在子宫腔以外部位。子宫腺肌病：指子宫内膜腺体及间质侵入子宫肌层。部位：盆腔脏器和腹膜多见，以卵巢最常见。年龄：子宫内膜异位症见于生育年龄妇女，多发生于25～45岁；子宫腺肌病多发生于40岁以上的经产妇。健康史：多次妊娠、流产、剖宫产导致子宫壁创伤、慢性子宫