胸部纵隔肿瘤浦炫

胸部纵隔肿瘤浦炫第1页，共88页，2023年，2月20日，星期六本章重点掌握纵隔肿瘤和肺内肿瘤的鉴别方法及纵隔内肿瘤的诊断原则；掌握纵隔内常见肿瘤的好发部位、诊断方法；了解纵隔炎症、气肿的常见原因。第2页，共88页，2023年，2月20日，星期六胸骨后甲状腺肿1.X线表现：

①纵隔向一侧增宽，右侧多见

②气管受压、移位和变形

③食道吞钡常示与气管一致的移位。

④主动脉弓可向左下方移位。

第3页，共88页，2023年，2月20日，星期六胸骨后甲状腺肿⑤透视下纵隔肿块随吞咽运动移动者多为颈部甲状腺肿的胸内延伸。⑥侧位上胸内甲状腺肿多位于前上纵隔，少数可位于食管后方。⑦邻近骨质破坏提示为恶性。⑧颈部甲状腺肿沿前胸壁下移极似向胸内延伸，侧位照片有鉴别意义。第4页，共88页，2023年，2月20日，星期六胸骨后甲状腺肿

2.CT表现：

①前上纵隔高密度肿块

②肿块边界清楚，内可有点状或不规则钙化或局限性低密度囊变区。

③相邻血管常受压，向外侧移位。

④增强检查，因多血管性而有明显的长时间强化。

⑤连续层面观察，显示纵隔内肿块与颈部甲状腺肿相连，且密度一致。第5页，共88页，2023年，2月20日，星期六胸骨后甲状腺肿3.MRI表现

①前上纵隔胸骨后肿块

②冠状面及矢状面成像易于显示胸骨后肿块与颈部甲状腺的连续性。

③行Gd-DATP增强检查，胸骨后肿块明显强化。

④病变如有钙化，显示不及CT明确，表现为无信号区。第6页，共88页，2023年，2月20日，星期六胸骨后甲状腺肿第7页，共88页，2023年，2月20日，星期六胸骨后甲状腺肿第8页，共88页，2023年，2月20日，星期六第9页，共88页，2023年，2月20日，星期六胸骨后甲状腺肿第10页，共88页，2023年，2月20日，星期六第11页，共88页，2023年，2月20日，星期六第12页，共88页，2023年，2月20日，星期六胸骨后甲状腺肿鉴别诊断胸腺瘤、畸胎类肿瘤鉴别前上纵隔偶为后上纵隔肿块，与颈部甲状腺肿相连

CT和MRI检查显示两者密度与信号一致，可有钙化且有明显造影强化是确诊胸内甲状腺肿的依据。第13页，共88页，2023年，2月20日，星期六胸腺瘤病因病理病理上可分为上皮样细胞型、淋巴上皮样型、淋巴细胞型和梭形细胞型。胸腺瘤有明显的恶性变倾向。临床表现临床上约15%～50%的胸腺瘤患者伴有重症肌无力症状。第14页，共88页，2023年，2月20日，星期六胸腺瘤影像学表现

1.X线表现：

①纵隔向一侧增宽，形成圆形或椭圆形纵隔肿块，边缘清楚。

②纵隔肿块密度均匀，多位于前纵隔的中部，少数可达隔肌之上。

③侧位上，肿块主要位于胸骨角之后。第15页，共88页，2023年，2月20日，星期六胸腺瘤

2.CT表现：

①胸腺瘤表现为前纵隔升主动脉前方软组织密度肿块，呈圆形或分叶状，直径1-10cm，与周围纵隔脂肪分界清楚。

②胸腺瘤内可含钙化，部分胸腺瘤可发生囊变，特别是放疗后的胸腺瘤。

第16页，共88页，2023年，2月20日，星期六胸腺瘤③增强检查，胸腺瘤发生轻至中度强化。

④提示恶性胸腺瘤征象是肿块边界不清、纵隔淋巴结增大、心包积液和心包增厚、邻近肺实质受侵出现肿块和胸膜下转移结节。第17页，共88页，2023年，2月20日，星期六胸腺瘤3.MRI表现：前纵隔升主动脉前方圆形或卵圆形肿块肿块内可有囊变，钙化灶则呈无信号结构Gd-DTPA增强检查，肿瘤明显强化恶性胸腺瘤MRI表现与CT相似，纵隔脂肪和邻近结构广泛浸润。第18页，共88页，2023年，2月20日，星期六恶性胸腺瘤第19页，共88页，2023年，2月20日，星期六恶性胸腺瘤第20页，共88页，2023年，2月20日，星期六恶性胸腺瘤第21页，共88页，2023年，2月20日，星期六恶性胸腺瘤第22页，共88页，2023年，2月20日，星期六胸腺瘤第23页，共88页，2023年，2月20日，星期六畸胎瘤X线表现：纵隔向一侧增宽，形成肿块密度可不甚均匀，囊性者密度低而均匀肿瘤中发现骨骼、牙齿或钙化则为特异性X线征侧位上位前纵隔透视下，利用胸腔压力变化，对鉴别囊性或实体性有帮助肿瘤较大可明显向肺野内突出，且可与支气管相通，易致误诊。第24页，共88页，2023年，2月20日，星期六畸胎瘤CT表现：

①皮样囊肿与囊性畸胎瘤表现为前纵隔内混杂密度肿块

②实性畸胎瘤通常为较均一软组织密度肿块，常呈分叶状，与周围结构多分界不清。第25页，共88页，2023年，2月20日，星期六畸胎瘤MRI表现：

①畸胎瘤表现为纵隔内肿块，易发生在前纵隔，偶见于纵隔其他部位，由于内含脂肪、钙化、囊性等多种成分而呈混杂信号。

②MRI对肿块内钙化确定不及CT，但易于无示肿块与相邻低信号血管结构的关系。第26页，共88页，2023年，2月20日，星期六畸胎瘤前纵隔囊性肿块并含有钙化或牙齿，高度提示囊性畸胎瘤CT和MRI检查不但能确定肿瘤大小、位置及其与邻近血管结构的关系鉴别诊断需与其他前纵隔肿瘤如胸腺瘤、生殖细胞瘤、淋巴瘤鉴别。第27页，共88页，2023年，2月20日，星期六畸胎瘤第28页，共88页，2023年，2月20日，星期六皮样囊肿第29页，共88页，2023年，2月20日，星期六恶性淋巴瘤病因病理恶性淋巴瘤是发生于淋巴结的全身性恶性病变病理上包括何杰金病和非何杰金病第30页，共88页，2023年，2月20日，星期六恶性淋巴瘤临床表现临床症状发热和浅表淋巴结肿大纵隔脏器受压症状如呼吸困难临床上表现有病程短、发展快和症状重的特点。第31页，共88页，2023年，2月20日，星期六恶性淋巴瘤影像学表现

1.X线表现：

①纵隔向两侧增宽

②肿瘤边缘清楚、呈波浪状或呈分叶状。

③肿瘤常致气管受压、变窄。

④侧位上，气管透过度下降

⑤通常无钙化，但何杰金氏病放射治疗后可出现钙化。第32页，共88页，2023年，2月20日，星期六恶性淋巴瘤

CT表现：

①显示气管前、血管前、主-肺动脉窗、隆突下、心包周围等多组淋巴结增大

②何杰金氏淋巴瘤易经淋巴延伸而倾向累及多组淋巴结，内乳淋巴结常受累第33页，共88页，2023年，2月20日，星期六恶性淋巴瘤③纵隔淋巴瘤可自前、后纵隔侵犯胸膜外和胸壁而形成软组织肿块。

④病变也可经淋巴沿支气管周围侵犯肺实质。

⑤肺门淋巴结受累而增大。

⑥心包受累出现心包积液和增厚。

⑦胸膜下转移和胸腔积液。第34页，共88页，2023年，2月20日，星期六恶性淋巴瘤

3.MRI表现：

①纵隔内多组淋巴结增大，以中纵隔淋巴结受累明显

②增大的淋巴结常融合成较大肿块，边缘呈分叶状

③T1加权像，增大淋巴结或融合的肿块呈较为均质的长T1低信号，强度略高于肌肉；T2加权像上为非均质长T2高信号。

第35页，共88页，2023年，2月20日，星期六恶性淋巴瘤④T2加权像上，病变信号强度可揭示肿瘤的活性，信号强度高提示病变为活性；反之，治疗后，肿瘤活性减低，信号强度也减弱。⑤Gd-DTPA增强检查，肿瘤强化，其强度类似其他纵隔肿瘤，据此难以鉴别。第36页，共88页，2023年，2月20日，星期六淋巴瘤第37页，共88页，2023年，2月20日，星期六淋巴瘤第38页，共88页，2023年，2月20日，星期六淋巴瘤第39页，共88页，2023年，2月20日，星期六淋巴瘤第40页，共88页，2023年，2月20日，星期六第41页，共88页，2023年，2月20日，星期六淋巴瘤第42页，共88页，2023年，2月20日，星期六恶性淋巴瘤鉴别诊断常规胸片检查，纵隔向两侧增宽，边缘呈波浪状或分叶状CT和MRI显示纵隔多组淋巴结增大或融合成较大分叶状肿块，内有坏死区，应考虑纵隔淋巴瘤。第43页，共88页，2023年，2月20日，星期六恶性淋巴瘤鉴别诊断纵隔淋巴结转移和结节病融合成团块的淋巴瘤需与其他纵隔恶性肿瘤如恶性畸胎瘤、恶性胸腺瘤等鉴别第44页，共88页，2023年，2月20日，星期六神经源性肿瘤病因病理神经源性肿瘤为最常见的原发性后纵隔肿瘤病理上良性占多数，包括神经鞘瘤、神经纤维瘤和节细胞神经瘤，恶性的有恶性神经鞘瘤（神经性肉瘤）、节神经母细胞瘤和交感神经母细胞瘤第45页，共88页，2023年，2月20日，星期六神经源性肿瘤

肿瘤好发于青、中年，儿童多见于节细胞神经瘤和节神经母细胞瘤多发的神经纤维瘤，除纵隔外，可见于其他神经，同时伴有多发皮肤结节、紫斑及骨改变，称为神经纤维瘤病。第46页，共88页，2023年，2月20日，星期六神经源性肿瘤影像学表现

1.X线表现：

①肿瘤呈圆形或椭圆形，边缘多光滑、整齐，有时可呈分叶状，常向一侧突出。多位于脊柱旁。

②侧位上，肿瘤位于后纵隔，常与脊柱发生重叠。

③肿瘤附近的骨改变第47页，共88页，2023年，2月20日，星期六神经源性肿瘤

2.CT表现：

①肿瘤位于后纵隔椎旁。

②肿块多呈均一软组织密度肿块，边缘光滑。

③肿瘤内钙化少见，发生于成神经细胞瘤、神经节细胞瘤及成神经节细胞瘤。

④肿块内可发生囊变或脂类较丰富而密度减低。

第48页，共88页，2023年，2月20日，星期六神经源性肿瘤⑤神经纤维瘤和神经鞘瘤多为圆形，神经节性肿瘤呈纵行生长，而分叶者多见于恶性肿瘤。⑥相邻椎间孔扩大、相邻骨质压迫性改变⑦胸膜下结节和胸腔积液是恶性肿瘤另一表现。第49页，共88页，2023年，2月20日，星期六神经源性肿瘤

3.MRI表现：

①后纵隔椎旁肿块，类圆、卵圆或分叶状，部分肿瘤可突入椎管内而呈哑铃状表现。相邻椎体可有压迫性改变，椎间孔可扩大。

②肿块呈长T1低信号和长T2高信号，若内有囊变，则囊变区为更长T1和T2信号。

③肿瘤内也可见无信号钙化灶，但显示效果不及CT。

第50页，共88页，2023年，2月20日，星期六神经源性肿瘤④注射Gd-DTPA后肿瘤实体部分明显强化，提示为神经源性肿瘤如并有相邻椎间孔增大，则是诊断有力佐证邻近骨压迫性改变，同时并有钙化或骨破坏、胸腔积液或胸膜处结节，则提示为恶性神经源性肿瘤，特别是在儿童。第51页，共88页，2023年，2月20日，星期六神经源性肿瘤第52页，共88页，2023年，2月20日，星期六神经源性肿瘤第53页，共88页，2023年，2月20日，星期六神经源性肿瘤第54页，共88页，2023年，2月20日，星期六第55页，共88页，2023年，2月20日，星期六第56页，共88页，2023年，2月20日，星期六鉴别诊断需与发生在后纵隔的食管肿物和裂孔疝、主动脉瘤、胸椎肿瘤和脓肿、胸腔异位肾等鉴别。第57页，共88页，2023年，2月20日，星期六第一节纵隔炎症病因病理空腔脏器破裂邻近炎症扩散或外伤所致血源性分急性期、慢性肉芽肿性和硬化性纵隔炎及纵隔脓肿第58页，共88页，2023年，2月20日，星期六第一节纵隔炎症临床表现急性期慢性期第59页，共88页，2023年，2月20日，星期六第一节纵隔炎症影像学表现急性期：纵隔增宽，轮廓较模糊，可合并气肿，或并发液气胸或气胸。炎症局限化后形成脓肿慢性纵隔炎：表现为纵隔增宽和肿块凸出影

CT检查对确定纵隔炎症较常规胸片优越第60页，共88页，2023年，2月20日，星期六食管破裂第61页，共88页，2023年，2月20日，星期六食管破裂第62页，共88页，2023年，2月20日，星期六食管破裂第63页，共88页，2023年，2月20日，星期六

纵隔炎症二、慢性纵隔炎（chronicmediastinitis）（一）肉芽肿性纵隔炎：结核、霉菌、结节病引起（二）硬化性纵隔炎：纵隔纤维化，原因不明第64页，共88页，2023年，2月20日，星期六

纵隔炎症三、纵隔脓肿（mediastinalabscess）原因、临床表现与急性纵隔炎相同，纵隔内形成脓肿。影像学表现：纵隔增宽，出现脓腔及液气平面。第65页，共88页，2023年，2月20日，星期六

纵隔气肿病因病理纵隔气肿的原因可以是自发性、外伤性、食管或气管破裂、胸部术后、气管切开术后，气腹和后腹膜充气术后等临床表现突然的胸骨后疼痛，放射到两肩和两臂。疼痛随呼吸或吞咽动作而加重第66页，共88页，2023年，2月20日，星期六

纵隔气肿[影像学表现]1.纵隔两侧边缘线条阴影，内侧见有透亮的气体阴影

2.侧位胸片见胸骨后有一增宽的透亮区

3.在婴儿，纵隔内大量气体可使胸腺显示并向上移。

4.纵隔气肿向下扩散至心脏与膈之间，使两侧横膈与纵隔呈连续状充气，称为“膈连续征”。第67页，共88页，2023年，2月20日，星期六

纵隔气肿

5.左膈上及食管旁气体阴影，是食管损伤或自发性破裂较为特征性的表现。6.CT和MRI可以显示少量气肿，比胸部平片更准确可靠。纵隔边缘处有带状含气区，其中无肺纹理显示。[鉴别诊断]

需与伴有气液平面的纵隔脓肿鉴别。第68页，共88页，2023年，2月20日，星期六气管撕裂—纵隔气肿、皮下气肿第69页，共88页，2023年，2月20日，星期六气管撕裂—纵隔气肿、皮下气肿第70页，共88页，2023年，2月20日，星期六

纵隔血肿病因病理

纵隔血肿常见于外伤，少数见于主动脉瘤破裂、咽后壁和颈部出血向下扩散进入纵隔以及胸部术后纵隔出血。临床表现

少量的出血一般没有症状。胸部外伤的病人可出现胸骨后疼痛放射到背部第71页，共88页，2023年，2月20日，星期六

纵隔血肿影像学表现纵隔向两侧均匀增宽局限性血肿表现为纵隔一侧或两侧凸出的软组织肿块影，也可压迫气管或食管CT见弥漫性出血表现为纵隔增宽，CT值与主动脉相近MRI上可显示血肿的上下关系和范围第72页，共88页，2023年，2月20日，星期六

纵隔血肿鉴别诊断需与纵隔脓肿或纵隔肿瘤鉴别结合病史和临床表现鉴别不难第73页，共88页，2023年，2月20日，星期六纵隔血肿第74页，共88页，2023年，2月20日，星期六纵隔血肿第75页，共88页，2023年，2月20日，星期六纵隔血肿第76页，共88页，2023年，2月20日，星期六纵隔支气管囊肿[病因病理]

纵隔支气管囊肿是一种先天性疾病，其形成与肺芽的发育障碍有关。发病多在青年或幼年期，男性发病率高于女性。[临床表现]

临床上病人无症状，如囊肿较大压迫可有呼吸困难等症状。第77页，共88页，2023年，2月20日，星期六纵隔支气管囊肿[影像学表现]1.X线表现：

①囊肿呈圆形或卵圆形肿块，多位于中纵隔的上、中部，好发于气管两旁或气管分叉处。

②密度均匀一致，边缘光滑、整齐。

③囊肿张力低，贴附于气管部分可变扁。张力高时，气管可受压。偶尔与气管相通，出现气液平面。

④透视下，随胸腔压力变化可变形。第78页，共88页，2023年，2月20日，星期六纵隔支气管囊肿

2.CT表现：

①囊肿常位于隆突下区并延伸至纵隔右侧，也可位于气管旁或升主动脉周围。

②呈单房囊性肿块。密度均一，多呈水样密度，CT值0～20HU。某些囊肿内含有较多蛋白质，也可呈均一软组织密度CT值达20～50HU。边缘光滑，与周围结构分界清楚。

③增强检查，病变没有强化。对于平扫显示为高密度囊肿，病变无强化有助与其他实体性肿瘤鉴别。第79页，共88页，2023年，2月20日，星期六纵隔支气管囊肿

3.MRI表现：

①病变通常邻近气管，边界清楚，边缘光滑。

②由于囊内粘蛋白含量较高，故呈均匀短T1高信号和长T2高信号。中纵隔气管周围、特别是右侧气管旁囊性肿块，无强化，临床无症状，有助诊断支气管囊肿。[鉴别诊断]

需与其他纵隔囊性肿物如食管囊肿鉴别。第80页，共88页，2023年，2月20日，星期六食管源性囊肿第81页，共88页，2023年，2月20日，星期六第82页，共88页，2023年，2月20日，星期六心包囊肿