郧阳医麻醉学系

郧阳医麻醉学系第1页，共51页，2023年，2月20日，星期日麻醉学的新纪元Jan23，1942

肌松药首次临床应用深肌松浅麻醉

“不能耐受麻醉”心内直视器官移植第2页，共51页，2023年，2月20日，星期日一、肌松药的分类第3页，共51页，2023年，2月20日，星期日分子结构甾类

苄异喹啉类泮库溴铵右旋筒箭毒碱维库溴铵阿曲库铵罗库溴铵咪哇库铵哌库溴铵杜什库铵第4页，共51页，2023年，2月20日，星期日作用时间

短效

中效

长效(5-10min)(20-30min)(45-100min)琥珀胆碱维库溴铵右旋筒箭毒碱咪伐库铵阿曲库铵泮库溴铵罗库溴铵哌库溴铵杜什库铵第5页，共51页，2023年，2月20日，星期日作用机理

持续去极化去极化肌颤全或无双相阻滞

占据受体非去极化

无肌颤

衰减

强直后易化胆碱酯酶抑制药拮抗

琥珀胆碱十甲季铵右旋筒箭毒加拉碘铵泮库溴铵维库溴铵阿库溴铵阿曲库铵哌库溴铵罗库溴铵杜什库铵咪哇库铵第6页，共51页，2023年，2月20日，星期日二、常用肌松药第7页，共51页，2023年，2月20日，星期日琥珀胆碱Succinylcholine

起效快（60s）快速插管

时效短（5~10min）困难插管第8页，共51页，2023年，2月20日，星期日

琥珀胆碱Succinylcholine

副作用（SIDE-EFFECTS）

肌颤肌强直高钾血症心律失常眼内压升高胃内压升高颅内压升高诱发恶性高热II相阻滞

第9页，共51页，2023年，2月20日，星期日

维库溴铵潘库溴铵效能1–1.51稳态分布容积41血浆清除率3–51初次量0.08–0.1mg/Kg0.08–0.1mg/Kg追加量0.02–0.03mg/Kg0.02–0.03mg/Kg起效时间2–3分3–5分时效30分100分恢复时间10分30分心血管反应无心动过速高血压N:V633.4第10页，共51页，2023年，2月20日，星期日卡肌宁(Atracurium)中效酯酶代谢Hofmann降解N–甲四氢罂粟碱（Laudanosine）第11页，共51页，2023年，2月20日，星期日组胺释放支气管痉挛SaleJP.Anaesthesia1983;38:511-2神经血管性水肿SrivastaraS.BrJAnaesth1984;56:932严重类过敏反应MercerJD.AnesthIntensCare1984;262-9血浆组织胺水平BastaSJ,etal.BrJAnaesth1983;55:105S第12页，共51页，2023年，2月20日，星期日

维库溴铵阿曲库铵效能4-61蓄积作用无无消除原型Hofmann降解心血管反应无低血压心动过速组织胺释放无有稳定性室温下3年室温下？第13页，共51页，2023年，2月20日，星期日罗库溴铵Rocuronium1989年起效快心血管副作用小水溶液稳定中效非去极化甾类肌肉松弛药1990年美国1997年我国第14页，共51页，2023年，2月20日，星期日罗库溴铵

Rocuronium

非去极化氨基甾类肌肉松弛药

起效快4560秒

作用时间3040分

作用强度1/6维库溴铵

副作用无

第15页，共51页，2023年，2月20日，星期日药代动力学

罗库溴铵维库溴铵t1/2(min)1.821.37t1/2(min)19.013.3t1/2(min)131108Vss(L/kg)0.270.41AUC(mgmin/L)26432.8Cl(ml/kgmin)3.974.58MRT(min)67.390.2第16页，共51页，2023年，2月20日，星期日罗库溴铵

Rocuronium最理想的肌肉松弛药？

起效60s

时效40min

副作用类过敏第17页，共51页，2023年，2月20日，星期日三、神经肌肉传导生理第18页，共51页，2023年，2月20日，星期日神经肌肉传导运动神经-----乙酰胆碱-----肌纤维神经肌肉接头

第19页，共51页，2023年，2月20日，星期日神经肌肉接头示意图接头前膜接头后膜神经下间隙第20页，共51页，2023年，2月20日，星期日四、肌松药的临床应用第21页，共51页，2023年，2月20日，星期日肌肉松弛药的应用好处：外科医师满意麻醉医师省心手术病人安全

第22页，共51页，2023年，2月20日，星期日肌肉松弛药的应用问题

窒息只麻痹不麻醉血流动力学不稳定

心动过速低血压

残留肌松作用

第23页，共51页，2023年，2月20日，星期日术后残留肌松作用后果苏醒延迟通气不足呼吸道梗阻心脏停搏第24页，共51页，2023年，2月20日，星期日避免术后残留肌松作用

正确使用肌松药

拮抗肌松残留作用掌握拔管指征必要性转入

PACU第25页，共51页，2023年，2月20日，星期日肌松药的合理应用

1、应用指征便于气管内插管

便于呼吸管理和手术操作减少深全麻的危害降低代谢及体温诊断和治疗某些疾病处理某些麻醉并发症第26页，共51页，2023年，2月20日，星期日2肌松药的应用原则及注意事项1所有肌松药均产生不同程度的呼吸抑制2应根据病情、手术种类和时间等选用适当的肌松药，避免剂量过大，反复多次用药。3肌松药是全麻辅助用药，其本身没有麻醉和镇痛作用，应注意术中苏醒问题4术毕必须严密观察，待通气量、各种保护性反射、肌张力恢复正常，已经苏醒，排除肌松剂残余作用才能拔管回病房。第27页，共51页，2023年，2月20日，星期日3肌松药的不良反应1、植物神经系统作用原因：肌松药阻滞/兴奋神经肌肉接头以外的胆碱能受体（烟碱样受体和毒蕈碱样受体）2、组胺释放

快速静注相当量的肌松药均可引起组织桨细胞和嗜硷性白细胞释放组胺，其程度因药物、注射速度和是否使用组胺受体阻滞剂有所不同。

第28页，共51页，2023年，2月20日，星期日4影响肌松药的因素药代动力学:肌松药的分布、消除水电解质和酸碱平衡低温年龄药效动力学:

肌松药的起效、强度、时效神经肌肉疾病(重症肌无力,上下运动神经元损害疾病)假性胆碱酯酶活性异常(肝脏疾病，某些抗癌药)。第29页，共51页，2023年，2月20日，星期日药物的相互作用琥珀胆碱与非去极化肌松药非去极化肌松药的复合作用吸入全麻药局麻药和抗心律失常药抗菌素新霉素、链霉素、庆大霉素、丁胺卡那霉素、多粘菌素、林可霉素抗惊厥药和精神病药7其他如茶碱，呋塞米，硝酸甘油等

第30页，共51页，2023年，2月20日，星期日5肌松药拮抗应明确1肌松作用的减退是由于药物自作用部位向血中转移，已酰胆碱局部浓度逐渐增高的结果药物拮抗呼吸抑制只适用于外周性的，而非中枢性呼吸抑制抗胆硷酯酶药不能拮抗去极化肌松药作用第31页，共51页，2023年，2月20日，星期日拮抗残留肌受松作用

胆碱酯酶抑制药（新斯的明）

乙酰胆碱

N受体兴奋M受体兴奋

肌张力恢复腺体分泌增多等

第32页，共51页，2023年，2月20日，星期日常用拮抗药为胆碱酯酶药--新斯的明用药时机：残余肌松效应判断：苏醒病人面无表情，上睑下垂，下颌松驰，不能伸舌，抬头不能不持续5秒，分钟通气量不足，四个成串刺激的t4/t1比值〈0.7，单刺激肌颤搐恢复25%以上等。第33页，共51页，2023年，2月20日，星期日常用拮抗药为胆碱酯酶药--新斯的明禁忌症：支气管哮喘，心脏传导阻滞，血压过低，窦性心动过缓，胃肠吻合术第34页，共51页，2023年，2月20日，星期日拮抗残留肌松作用新斯的明0.05mg/Kg25mg阿托品0.02mg/Kg12.5mg或格隆溴铵0.01mg/kg

如超过了最大剂量，而拮抗效果仍不明显时，不宜再继续给拮抗药，应认真分析影响抗胆碱酯酶药效果的因素。第35页，共51页，2023年，2月20日，星期日影响抗胆碱酯酶药效果的因素：呼酸，高碳酸血症（PaCO2>50mmHg），代酸，低钾和高镁，低温，药物相互作用,肝肾功能不良等。第36页，共51页，2023年，2月20日，星期日肌松作用监测目的1.决定气管插管和拔管时机2.维持适当肌松,满足手术要求3指导使用肌松药的方法和追加肌松药的时间4.避免琥珀胆碱用量过多引起Ⅱ相阻滞5.节约肌松药用量6.决定肌松药逆转的时机及拮抗药的用量7.预防肌松药的残余作用所引起的术后呼吸功能不全第37页，共51页，2023年，2月20日，星期日下列情况应加强肌松作用的监测术毕呼吸抑制延长：区别呼吸抑制的原因（全麻药、肌松药或病变本身）特殊手术需要肝、肾功能明显减退、严重心脏疾病、水电解质紊乱、全身情况差和极端肥胖病人恢复室内患者尚未清醒第38页，共51页，2023年，2月20日，星期日

经验方法：根据肌张力，随意肌的运动，麻醉机储气囊的张力、吸气负压、抬头及握力来判定肌松程度

肌电图：周围神经刺激器:监测肌松药作用较好的方法

肌松药作用监测方法第39页，共51页，2023年，2月20日，星期日第40页，共51页，2023年，2月20日，星期日使用神经刺激器注意事项1．通常用刺激器刺激尺神经,但也可以刺激面神经、下肢神经2.麻醉诱导和气管插管时选用单次颤搐和TOF,手术期间中度阻滞及恢复期用TOF监测恢复期应用TOF和DBS。3．电极安放部位必须正确

4.先测定对照值5．注意其他药物对肌松作用的影响

第41页，共51页，2023年，2月20日，星期日1.单刺激(singletwitchstimulation)

以单个刺激波(0.15Hz)刺激引起肌颤搐拇内收肌单收缩反应被抑制90%以上时可顺利完成气管内插管，抑制小于75%腹部肌肉松弛满意

应用新斯的明等拮抗药时应待拇内收肌单收缩反应恢复至25%对照值，则肌肉功能的恢复可在14分钟。第42页，共51页，2023年，2月20日，星期日2.强直刺激(titanicstimulation)

在短时间(约5秒钟)持续给50Hz进行强直刺激，引起手指持续强力收缩强直刺激可测定乙酰胆碱受体所占有范围，如强直刺激（50Hz）持续5秒钟肌收缩反应然维持，不出现衰减，估计游离的受体在30%以上。第43页，共51页，2023年，2月20日，星期日3.双短强直刺激（doubleburststimulation，DBS）

连续2组0.2ms和频率50Hz的强直刺激，每2次隔20ms，两组强直刺激间相隔750ms

应用DBS的目的是便于临床在没有记录装置时能更敏感的用拇指感觉神经肌肉功能的恢复程度。第44页，共51页，2023年，2月20日，星期日4.

四个成串刺激(trainoffourstimulation，TOF)

一组4个波宽为0.2～0.3ms，频率为2Hz的成串刺激→引起4个肌肉颤搐反应根据描计的第4个颤搐高度与第一个比值（T4/T1）

即可判断神经阻滞的程度。其中第一个颤搐高度即可作为第四个颤搐高度的对照值当神经-肌肉功能正常时4个颤搐高度呈现一致，幅度也不变

第45页，共51页，2023年，2月20日，星期日

使用非去极化肌松药神经肌肉的阻滞可出现不同的四个成串颤搐比值，每串颤搐幅度随阻滞深度而降低，每串中第2、3、4个颤搐逐个衰减如第4个高度消失，说明75%受到阻滞依次第3、第2、或第1个颤搐高度消失，则分别表明80%、90%或100%受到阻滞如四个成串刺激颤搐高度均未消失，则表明阻滞程度不足75%第46页，共51页，2023年，2月20日，星期日

使用去极化肌松药时

每次颤搐都