抗菌药物临床应用管理和药物应用评价培训专家讲座

1抗菌药物临床应用管理

与药物应用评价青海省心脑血管病专科医院医务科抗菌药物临床应用管理和药物应用评价培训第1页2加强医疗机构抗菌药物

临床应用管理抗菌药物临床应用管理和药物应用评价培训第2页3医院降低或防止不合理使用抗感染药品对策《抗菌药品临床应用指导标准》卫生部、国家中医药管理局、总后卫生部

卫医发【】285号抗菌药物临床应用管理和药物应用评价培训第3页4

年3月19日卫办医发〔〕48号

《关于深入加强抗菌药品临床应用管理通知》

加强围手术期抗菌药品预防应用管理加强对氟喹诺酮类药品临床应用管理严格按照抗菌药品分级管理制度要求，加强抗菌药品临床应用管理加强反抗菌药品临床应用指导和监管

抗菌药物临床应用管理和药物应用评价培训第4页5年3月25日卫办医发〔〕38号

《卫生部办公厅关于抗菌药品临床应用管理相关问题通知》

以严格控制Ⅰ类切口手术预防用药为重点，深入加强围手术期抗菌药品预防应用管理严格控制氟喹诺酮类药品临床应用严格执行抗菌药品分级管理制度加强临床微生物检测与细菌耐药监测工作，建立抗菌药品临床应用预警机制

抗菌药物临床应用管理和药物应用评价培训第5页6（一）加强围手术期抗菌药品预防应用管理

---纠正当前过分依赖抗菌药品预防手术感染现象

抗菌药物临床应用管理和药物应用评价培训第6页7加强围手术期抗菌药品预防应用管理（1）严格执行《抗菌药品临床应用指导标准》中关于预防用药指导标准相关要求。（2）围手术期预防用药，参考《常见手术预防用抗菌药品表》选择用药。抗菌药物临床应用管理和药物应用评价培训第7页8围手术期抗菌药品应用终究有没有作用?围手术期应用抗菌药品是预防什么感染？哪些情况需要抗菌药品预防？怎样选择抗菌药品？什么时候开始用药？抗菌药品要用多长时间？外科围手术期抗菌药品使用问题抗菌药物临床应用管理和药物应用评价培训第8页全球权威性循征医学GUIDELINE——SIGN（ScottishIntercollegiateGuidelineNetwork）抗菌药物临床应用管理和药物应用评价培训第9页全球权威性循征医学GUIDELINE——SIGN（ScottishIntercollegiateGuidelineNetwork）抗菌药物临床应用管理和药物应用评价培训第10页11外科手术预防用药目标预防手术后切口感染，以及清洁-污染或污染手术后手术部位感染及术后可能发生全身性感染。

整个手术期间（从切开皮肤到关闭切口）保持血和组织中有效抗菌药品浓度，充分覆盖手术造成高危污染期,此时手术部位流出血液和组织液有强大杀菌活性，能把造成污染细菌杀灭于立足未稳之际（定植以前）。抗菌药物临床应用管理和药物应用评价培训第11页12切口分类是决定是否需要进行抗菌药品预防主要依据,但手术切口确实切分类普通在手术后作出，外科医生在术前应进行预测，作为决定是否需要预防性使用抗菌药品依据。抗菌药物临床应用管理和药物应用评价培训第12页13

类别标准Ⅰ类（清洁）切口手术未进入炎症区，未进入呼吸、消化及泌尿生殖道，以及闭合性创伤手术符合上述条件者Ⅱ类（清洁-污染）手术进入呼吸、消化或泌尿生殖道但

切口无显著污染，比如无感染且顺利完成胆道、胃肠道、阴道、口咽部手术Ⅲ类（污染）切口新鲜开放性创伤手术；手术进入急性炎症但未化脓区域；胃肠道内容有显著溢出污染；术中无菌技术有显著缺点(如开胸心脏按压）者Ⅳ类（污秽-感染）有失活组织陈旧创伤手术；

切口已经有临床感染或脏器穿孔手术

手术切口分类抗菌药物临床应用管理和药物应用评价培训第13页14预防性应用抗菌药品适应证Ⅰ类切口手术时间较短者尽可能不用抗菌药品普通清洁切口手术即手术野为人体无菌部位，局部无炎症、损伤，也不包括呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通器官。手术野无污染，注意严格无菌技术及细致手术操作，常不需预防用抗菌药品。头颈、四肢体表手术，无人工植入物腹股沟疝修补术、甲状腺腺瘤切除术、乳腺纤维腺瘤切除术等，大多无须使用抗菌药品。抗菌药物临床应用管理和药物应用评价培训第14页15预防性应用抗菌药品适应证Ⅰ类切口清洁手术，手术范围大、手术时间长、创伤大、污染机会增加包括主要器官，一旦感染后果严重者（如开颅、心脏和大血管、骨关节、眼内手术、门体静脉分流术、脾切除术等）Ⅰ类切口清洁手术病人有感染高危原因（糖尿病，营养不良、免疫低下，高龄）Ⅰ类切口清洁手术使用人工材料或人工装置手术抗菌药物临床应用管理和药物应用评价培训第15页16预防性应用抗菌药品适应证Ⅱ类清洁-污染切口及部分Ⅲ类污染切口手术：上、下呼吸道,上、下消化道、泌尿生殖道手术，或经以上器官手术，如经口咽部大手术、经阴道子宫切除术、经直肠前列腺手术，以及开放性骨折或创伤手术。因为手术部位存在大量人体寄殖菌群，手术时可能污染手术野引致感染，故这类手术需预防用抗菌药品。严重污染Ⅲ类切口及Ⅳ类切口，应治疗性使用抗菌药品，不属于预防用药。抗菌药物临床应用管理和药物应用评价培训第16页17怎样选择预防用抗菌药品？抗菌药物临床应用管理和药物应用评价培训第17页18围手术期选药标准临床围术期选药要结合手术部位常见病原菌、切口类别和病人有没有易感原因，标准上应选择相对广谱，效果必定，(杀菌剂而非抑菌剂)、安全及价格相对低廉抗菌药品头孢菌素类抗菌药品为首选头孢2代对G+球菌和G-杆菌都含有强杀菌活性，尤其适合用于清洁-污染手术预防抗菌药物临床应用管理和药物应用评价培训第18页19围手术期预防用药选择应注意：氨基糖苷类有耳肾毒性，选择应尤其注意普通不用喹诺酮类药品，仅可用于泌尿系手术大环内酯类药属抑菌剂,普通不作为预防用药抗菌药物临床应用管理和药物应用评价培训第19页20围手术期预防用药选择应注意：病人对β-内酰胺类药品类过敏

G+球菌（葡萄球菌、链球菌）→克林霉素

G-杆菌→氨曲南万古霉素普通不做为预防用药耐甲氧西林葡萄球菌发生率高医疗机构，如进行人工材料植入手术（如人工心脏瓣膜置换、永久性心脏起搏器置入、人工关节置换等），也可选取万古霉素或去甲万古霉素预防感染。抗菌药物临床应用管理和药物应用评价培训第20页什么时候开始用药？抗菌药物临床应用管理和药物应用评价培训第21页抗生素给药时机与手术感染率关系给药时间定义与描述SSI发生率早期手术前2-二十四小时3.8%术前手术前2小时内0.6%术中手术开始后0-3小时1.4%术后手术开始后3-二十四小时3.3%抗生素应该在皮肤切开前半小时或麻醉诱导开始时使用2847例选择性清洁或清洁污染切口ClassenDC,etal.NEJM1992;326(5):281~286

抗菌药物临床应用管理和药物应用评价培训第22页细菌污染定植感染一次性用药用药24h用药4872h数小时从10余小时到数10小时用药时机不一样，用药期限也应有不一样抗菌药物临床应用管理和药物应用评价培训第23页

首剂用药时机极为关键应在手术开始前20～30min开始给药，确保在发生污染前血清及组织中药品已到达有效浓度(>MIC90)

在手术室给药而不是在病房给药应静脉给药,20～30min内滴完,不宜放在大瓶液体内慢慢滴入,不然达不到有效浓度。肌注、口服存在吸收上个体差异，不能确保血和组织药品浓度，不宜采取围手术期抗菌药品应用方法抗菌药物临床应用管理和药物应用评价培训第24页25抗菌药品用多长时间？抗菌药物临床应用管理和药物应用评价培训第25页26围手术期抗菌药品应用方法手术时间较短(<2小时)清洁手术，术前用药一次即可抗菌药品有效覆盖时间应包含整个手术过程和手术结束后4小时，总预防用药时间不超出24小时，个别情况可延长至48小时惯用-内酰胺类抗生素半衰期为1～2h，若手术超出３～４h，或失血量大(>1500ml)，应给第２个剂量，必要时还可用第３次，如选取半衰期长达7～8h头孢曲松,则无需追加剂量抗菌药物临床应用管理和药物应用评价培训第26页27围手术期抗菌药品应用方法接收清洁-污染手术者手术时预防用药时间亦为24小时，必要时延长至48小时。污染手术可依据患者情况酌量延长，标准上最多不超出72小时，延长用药并不能深入提升预防效果。结直肠手术除术中预防用药外，术前1d分次口服不被吸收肠道抗菌药品(新霉素、庆大霉素、红霉素等)3～4次,便能在手术日将肠道细菌浓度降到最低，不宜连用3天。抗菌药物临床应用管理和药物应用评价培训第27页28短时间预防性应用抗菌药品优点

降低毒副作用不易产生耐药菌株不易引发微生态紊乱减轻病人负担降低护理工作量抗菌药物临床应用管理和药物应用评价培训第28页29预防用药易犯错误

适应证掌握时机不妥时间太长选药不妥缺乏针对性起点高使用方法用量不妥抗菌药物临床应用管理和药物应用评价培训第29页30怎样评价围手术期病人抗菌药品使用合理性？抗菌药物临床应用管理和药物应用评价培训第30页31增加手术部位感染原因病人原因老年人肥胖营养不良糖尿病免疫系统损害疾病其它原因皮肤病手术原因皮肤未充分消毒紧急情况人工植入手术时间拖延手术技术欠佳未预见污染术前原因术前过长准备时间备皮预防用抗菌药品用量不足环境原因金黄色葡萄球菌在手术室过分活动防腐剂受污染通风不足手术设备消毒不充分抗菌药物临床应用管理和药物应用评价培训第31页

围手术期病人抗菌药品使用合理性评价标准合理不合理适应证有无术前给药时间术前2h内术前>2h或术后术中追加手术时间≥3h即追加手术时间＞4h未追加术后用药Ⅰ类切口＊不用或24h内停药时间＞24hⅡ类切口用药48h内停药时间＞48hⅢ类切口＊＊用药3～7天时间＞7天药品选择正确不正确单剂量正确不正确每日给药次数正确不正确溶媒正确不正确联适用药有指征，二种有协同作用无指征或使用不正确用药途经、更换药品正确不正确＊Ⅰ类切口为清洁手术,通常无须预防用抗菌药品,须预防用抗菌药品病历可参考此表评价＊＊轻度污染Ⅲ类切口手术,预防用抗菌药品病历可参考此表评价；严重污染或已经有感染Ⅲ类切口手术，按治疗性应用抗菌药品标准进行评价。抗菌药物临床应用管理和药物应用评价培训第32页33应用抗菌药品防治外科感染指导意见（草案）Ⅰ-----概述Ⅱ-----预防手术部位感染Ⅲ-----治疗腹腔感染Ⅳ-----肝移植细菌感染预防与治疗Ⅴ-----胃肠科感染治疗Ⅵ-----防治烧伤后感染Ⅶ-----肝脏外科感染Ⅷ-----胆道系统感染抗菌药品防治抗菌药物临床应用管理和药物应用评价培训第33页34应用抗菌药品防治外科感染指导意见（草案）Ⅸ------四肢及软组织感染Ⅹ------急性胰腺炎感染防治Ⅺ------肾移植感染预防与治疗Ⅻ------神经外科感染ⅩⅢ----胰肾联合移植术后感染防治ⅩⅣ----手术后抗生素相关肠炎ⅩⅤ----小肠移植术后感染防治ⅩⅥ----外科患者呼吸机相关肺炎抗菌药物临床应用管理和药物应用评价培训第34页35应用抗菌药品防治外科感染指导意见（草案）ⅩⅦ-------骨和关节感染ⅩⅨ-------泌尿系统感染ⅩⅩ-------外科患者深部真菌感染防治ⅩⅪ------手术后肺炎ⅩⅫ------胰肠联合移植术后感染防治ⅩⅩⅢ-------心胸大血管外科感染防治ⅩⅩⅣ--------血管内导管相关感染抗菌药物临床应用管理和药物应用评价培训第35页36抗菌药品“局部预防”应用局部抗菌药品冲洗创腔或伤口无确切预防效果，不予提倡不应将全身性应用抗菌药品用于伤口局部（诱导高耐药）抗菌药物临床应用管理和药物应用评价培训第36页37内科领域抗菌药品预防应用已感染但尚处于潜伏期，以图阻止其发生预防原有感染复发（如风湿热）预防潜伏感染激活高危人群与易感病原体亲密接触后免疫抑制患者机会性感染抗菌药物临床应用管理和药物应用评价培训第37页38预防性应用指征或特定人群高危情况下病原体感染

内、儿科１－２种特定菌感染■■霍乱、鼠疫、脑流、结核、风湿热抗菌药物临床应用管理和药物应用评价培训第38页39以下不应常规预防性应用抗菌药品：1、普通感冒、流感、麻疹、水痘等病毒性感染；2、昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤、应用肾上腺皮质激素等患者抗菌药物临床应用管理和药物应用评价培训第39页40内科抗菌药品预防用药指征综合病症或易发感染

预防用药指征

昏迷1、体温>38℃2、周围血象WBC>12×109/L，N>80%3、呼吸道分泌物显著增加（喉头痰鸣）4、有多器官功效衰竭5、糖尿病酮症酸中毒6、心肺复苏后中性粒细胞降低中性粒细胞<1×109/L重症肝炎1、肝性脑病2、重度腹水3、使用激素

上呼吸道感染患者病毒感染并伴有下述一项者：1、疑有继发细菌感染2、年纪<3岁或>60岁3、周围血象WBC>10×109/L,N>80%抗菌药物临床应用管理和药物应用评价培训第40页41（二）加强对氟喹诺酮类药品临床应用管理抗菌药物临床应用管理和药物应用评价培训第41页42

年121所医院喹诺酮类抗菌药品使用情况品名使用金额（万元）累积DDD数（万）强度左氧氟沙星20888.62327.14707.92加替沙星7590.19104.76206.11莫西沙星8241.7689.63170.72环丙沙星5174.6650.1296.10洛美沙星2165.5236.0081.67司泊沙星478.4534.0167.78诺氟沙星113.5727.1466.29氟罗沙星1229.3919.1344.61依诺沙星3118.0016.4230.98妥舒沙星221.8417.8329.38抗菌药物临床应用管理和药物应用评价培训第42页43加强对氟喹诺酮类药品临床应用管理氟喹诺酮类药品在我国临床应用普遍，使用量大，细菌耐药率高医疗机构必须严格掌握氟喹诺酮类药品临床应用指征，加强管理经验治疗应用于肠道、小区取得性呼吸道、泌尿系统感染严格控制氟喹诺酮类药品作为外科围手术期预防用药抗菌药物临床应用管理和药物应用评价培训第43页44（三）严格执行抗菌药品分级

管理制度抗菌药物临床应用管理和药物应用评价培训第44页45抗菌药品分级管理标准

第一线药品（非限制使用）：经长久临床应用疗效必定、不良反应小、对细菌耐药性影响较小、价格低廉、货源充分抗菌药品，依临床需要使用管理办法：由病房临床医师（含各级职称代管床医师）处方署名。抗菌药物临床应用管理和药物应用评价培训第45页抗菌药品分级管理标准第二线药品（限制使用）：疗效好、但毒副反应相对较大或价格比较昂贵抗生素类药品，或近年来耐药发展较为快速品种，属控制使用。管理办法：应由病房带组主治医师以上专业技术任职资格医师处方后方可使用

抗菌药物临床应用管理和药物应用评价培训第46页47抗菌药品分级管理标准第三线药品（特殊使用）：疗效好但毒性较大、价格昂贵、新研制上市保留抗菌药品以及一旦发生耐药即会产生严重后果品种，应严格控制使用。管理办法：应由医疗机构药事管理委员会认定、含有抗感染临床经验感染或相关专业教授会诊同意，高级专业技术任职资格医师处方后方可使用抗菌药物临床应用管理和药物应用评价培训第47页48紧急或危重情况，可越级使用，但不超出24小时，且48小时内需补办分级管理要求手续：1、感染病情严重者:①败血症、脓毒血症(Sepsis)等血行感染，或有休克、呼吸衰竭、DIC等合并症；②中枢神经系统感染；③脏器穿孔引发急性腹膜炎、急性盆腔炎等；④感染性心内膜炎、化脓性心包炎等；⑤严重肺炎、骨关节感染、肝胆系统感染、蜂窝组织炎等；⑥重度烧伤、严重复合伤、多发伤及合并重症感染者；⑦有混合感染可能患者。2、免疫功效低下患者发生感染:①接收免疫抑制剂治疗；②接收抗肿瘤化学疗法；③接收大剂量肾上腺皮质激素治疗者；④血WBC<1×l09／L或中性粒细胞<0.5×109／L；⑤脾切除后不明原因发烧者；⑥艾滋病；⑦先天性免疫功效缺点者；⑧老年患者。3、致病菌只对二线或三线抗菌药品敏感抗菌药物临床应用管理和药物应用评价培训第48页49（四）加强反抗菌药品临床应用指导和监管抗菌药物临床应用管理和药物应用评价培训第49页50加强反抗菌药品临床应用指导和监管医疗机构加强临床微生物检测与细菌耐药监测工作；依据全国和当地域细菌耐药监测结果，结合本机构实际情况，建立、完善抗菌药品临床应用与细菌耐药预警机制，并采取对应干预办法；逐步建立、健全本辖区抗菌药品临床应用与细菌耐药监测管理体系；开展对医疗机构抗菌药品临床应用评价和指导。抗菌药物临床应用管理和药物应用评价培训第50页51预警、干预办法

对主要目标细菌耐药率超出30%抗菌药品，应及时将预警信息通报本机构医务人员。对主要目标细菌耐药率超出40%抗菌药品，应慎重经验用药。对主要目标细菌耐药率超出50%抗菌药品，应参考药敏试验结果用药。抗菌药物临床应用管理和药物应用评价培训第51页52预警、干预办法

对主要目标细菌耐药率超出75%抗菌药品，应暂停该类抗菌药品临床应用，依据追踪细菌耐药监测结果，再决定是否恢复其临床应用。抗菌药物临床应用管理和药物应用评价培训第52页53

药品临床应用评价抗菌药物临床应用管理和药物应用评价培训第53页54药品和治疗学委员会抗菌药物临床应用管理和药物应用评价培训第54页55药品与治疗学委员会为何主要？使用采购分发遴选DTCs采购抗菌药物临床应用管理和药物应用评价培训第55页56药品与治疗委员会(DTC)职责—

委员会负责确保其所在医疗机构所用药品安全、有效详细任务制订和管理，标准治疗指南(STG)；处方集手册。为处方集遴选药品，并维护处方集系统为药品临床使用管理制订政策，并落实及完善政策以改进药品使用

评价药品临床使用情况判别药品使用问题主要概念

抗菌药物临床应用管理和药物应用评价培训第56页57药品使用评价（DUE）定义

（指南P85）连续,系统,标准化药品应用评价系统能够帮助确定患者个体用药合理性当发觉治疗方法不合理时需要进行干预

DUE应该完成—确定适当药品使用方案(依据评定标准)建立评定指标，对医嘱、处方调配和使用药品进行评价发觉处方中用药问题给予反馈意见监督处方问题是否依照评定指标更正抗菌药物临床应用管理和药物应用评价培训第57页58问题需要进行药品应用评价药品有哪些？需要进行药品应用评价疾病、人群有哪些？抗菌药物临床应用管理和药物应用评价培训第58页59处方、医嘱用药调查用量大药品ADR发生率高药品治疗窗较窄药品价格昂贵药品抗菌药品（预防、治疗）

关注轻易发生问题高风险药品注射剂（如中药注射液）针对处方集手册评定非处方适应症用药疗效差药品复方制剂高危患者用药抗菌药物临床应用管理和药物应用评价培训第59页60建立标准评价正确用药指标(利用循证医学)—使用：正确药品适应证，无禁忌症选择：适合临床症状药品剂量：适合于临床适应证剂量、间隔时间及疗程给药方式(尤其是注射)相互作用：无药品之间、药品与食物之间及药品与试验室之间相互作用准备：包含准备使用药品步骤应用：包含调配和用药步骤患者教育(书面指导和口头指导)监测用药(试验室检验)患者治疗结果(血糖,糖化血红蛋白)药房管理指标(正确支出,记账)抗菌药物临床应用管理和药物应用评价培训第60页61设定目标建立指标或按标准治疗指南以定性药品使用是否正确依照指标设定预计目标(如：50％抗菌药品使用率，门诊处方中抗菌药品处方百分比为30％，90%包括3代头孢菌素处方是用于重症感染等等)抗菌药物临床应用管理和药物应用评价培训第61页62设定以下一个药品评价指标和目标环丙沙星(或其它喹诺酮类药品)万古霉素泰能白蛋白设定Ⅰ类切口手术预防用抗菌药品评价指标和目标Ⅰ类切口清洁手术剖腹产抗菌药物临床应用管理和药物应用评价培训第62页