儿童支气管哮喘诊断与防治指南

版儿童支气管哮喘诊疗与防治指南山西省儿童医院韩志英仅供医疗专业人士进行医学科学交流，不可用于推广目标包括药品使用请参考相关说明书儿童支气管哮喘诊断与防治指南第1页《儿童支气管哮喘诊疗和防治指南》发表于年后…儿童支气管哮喘诊断与防治指南第2页对哮喘定义表述进行了适当修订重点对儿童哮喘临床表现特点进行了描述明确了儿童哮喘年纪划分（≥6岁和<6岁）依据我国儿科学定义儿童年纪分期与GINA等级保持一致（5

yearsandyounger)重视<6岁哮喘高危患儿早期识别和早期干预新增了难治性哮喘章节新制订了儿童哮喘管理流程图对特殊检验伎俩在诊疗中价值进行了简明阐述更新了变应原特异性免疫治疗（AIT）相关内容强调了儿童哮喘个体化治疗主要性增加了参考文件（60篇）版儿童哮喘指南更新关键点中华儿科杂志，54（3）：167-181儿童支气管哮喘诊断与防治指南第3页儿童支气管哮喘哮喘定义诊疗和评定儿童支气管哮喘诊断与防治指南第4页新指南哮喘定义支气管哮喘是一个以慢性气道炎症和气道高反应性为特征异质性疾病以重复发作喘息、咳嗽、气促、胸闷为主要临床表现，常在夜间和(或)凌晨发作或加剧。呼吸道症状详细表现形式和严重程度含有随时间而改变特点，并常伴有可变呼气气流受限。中华医学会儿科学分会呼吸学组，中华儿科杂志，54（3）：167-181儿童支气管哮喘诊断与防治指南第5页支气管哮喘是一个以慢性气道炎症和气道高反应性为特征异质性疾病以重复发作喘息、咳嗽、气促、胸闷为主要临床表现，常在夜间和(或)凌晨发作或加剧。呼吸道症状详细表现形式和严重程度含有随时间而改变特点，并常伴有可变呼气气流受限。版儿童哮喘指南哮喘定义VSAheterogeneousdisease.Usuallycharacterizedbychronicairwayinflammation.Definedbythehistoryofrespiratorysymptomssuchaswheezing,shortnessofbreath,chesttightness,andcoughthatvaryovertimeandinintensity,togetherwithvariableexpiratoryairflowlimitation.GINA哮喘定义中华儿科杂志，54（3）：167-181儿童支气管哮喘诊断与防治指南第6页临床特点呼吸道症状：诱因多样性：上呼吸道感染、变应原暴露、猛烈运动、大笑、哭闹、气候改变等重复发作性：突然发作或发作性加重时间节律性：夜间及凌晨季节性：秋冬季节或换季时可逆性：平喘药可缓解，可有显著缓解期病史/家族史：湿疹、变应性鼻炎等病史，或哮喘等过敏性疾病家族史。呼气相哮鸣音:重症哮喘急性发作时“缄默肺”症状非特异诱因多样突发突止规律/季节家族/既往史-增加可能性呼气相为主呼吸困难肺功效可辅助诊疗NOTE中华儿科杂志，54（3）：167-181儿童支气管哮喘诊断与防治指南第7页6岁以下儿童喘息分型症状分型病毒诱发性喘息（EVW）多因性喘息（MTW）＜5岁常见在呼吸道感染期间或后气道高反应状态，1年6-8次发作，发作间歇正常有显著诱发原因（接触过敏原、运动、大笑、哭闹等）发作间歇有/无喘息症状，咳嗽、痰鸣和间歇性轻度发作和、/或自行缓解喘鸣发作时间分型早发短暂喘息＜3岁前开始，无其它伴随症状；起病和消失在3岁左右，发作间歇正常3岁前开始，连续至6岁，喘息发作症状显著，与病毒感染（如：RSV等）相关，不全发展为哮喘迟发喘息（哮喘）3岁以后起病，过敏体质等，经典哮喘表现早发连续喘息儿童支气管哮喘诊断与防治指南第8页按症状表现形式：发作性喘息：常与上呼吸道感染相关，发作控制后症状可完全缓解，发作间歇期无症状。多诱因性喘息：可由各种触发原因诱发，喘息发作间歇期也有症状(如夜间睡眠过程中、运动、大笑或哭闹时)。上述喘息表现分型对于长久预后预测作用相对较差。而喘息发作频率和严重程度对预后预测相对更加好。“Thetemporalpatternofwheezeduringpreschoolyears(episodicviralwheezeormultiple-triggerwheeze)isarelativelypoorpredictoroflong-termoutcome(transientversuspersistentwheeze).Frequencyandseverityofwheezingepisodesarestrongerpredictorsoflong-termoutcome.’’EurRespirJ.Apr;43(4):1172-7.NOTE<6岁儿童喘息临床表型中华儿科杂志，54（3）：167-181儿童支气管哮喘诊断与防治指南第9页<6岁儿童喘息特点

按病程演变趋势：早期一过性喘息：多见于早产和父母吸烟者（环境原因造成肺发育延迟所致），伴随肺逐步发育成熟，大多数在3岁之内喘息逐步消失。早期起病连续性喘息(指3岁前起病)：与急性呼吸道病毒感染相关重复喘息，无特应征表现和家族过敏性疾病史。喘息症状普通连续至学龄期，部分患儿在12岁时依然有症状。2岁以内：呼吸道合胞病毒（RSV）等感染相关；2岁以上：鼻病毒（RV）等感染相关迟发性喘息/哮喘：有经典特应征背景，往往伴有湿疹和变应性鼻炎，哮喘症状常迁延连续至成人期，气道有经典哮喘病理特征。早产/环境原因病毒诱发重复喘息经典变应性哮喘NOTE中华医学会儿科学分会呼吸学组，中华儿科杂志，54（3）：167-181儿童支气管哮喘诊断与防治指南第10页DarveauxJI,etal.JAllergyClinImmunolPract;2:658-63幼儿时期重复严重喘息发作显著影响学龄后肺功效COAST哮喘高危患儿出生队列研究儿童支气管哮喘诊断与防治指南第11页婴幼儿喘息及肺功效改变NeverWheeze:nowheezefrombirthtoage6yrTransientEarly:wheezingLRIbeforeage3yronlyLateOnset:wheezeatage6yronlyPersistent:wheezingLRIbeforeage3yrandat6yrMorganWJ,etal.AmJRespirCritCareMed.Nov15;172(10):1253-8.与无哮喘者相比：6岁前有哮喘症状者至青少年和成人期，平均FEV1和FEV1/FVC分别比预计值下降10%和5%.但需注意：在实际临床工作中，上述表型分类方法通常无法实时、可靠地将患儿归入详细表型中，表型分类临床指导意义尚待探讨…指导治疗？预后预测？……儿童支气管哮喘诊断与防治指南第12页哮喘诊疗呼吸道症状、体征及肺功效检验--证实存在可变呼气气流受限排除可引发相关症状其它疾病1．症状：重复喘息、咳嗽、气促、胸闷，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、呼吸道感染、运动以及过分通气(如大笑和哭闹)等相关，常在夜间和(或)凌晨发作或加剧。2．体征：发作时双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主哮鸣音，呼气相延长。3．可变性：上述症状和体征经抗哮喘治疗有效，或自行缓解。4．除外：其它疾病所引发喘息、咳嗽、气促和胸闷。符合第1～4条，可诊疗为哮喘。NOTE:经典表现者中华医学会儿科学分会呼吸学组，中华儿科杂志，54（3）：167-181儿童支气管哮喘诊断与防治指南第13页哮喘诊疗呼吸道症状、体征及肺功效检验--证实存在可变呼气气流受限排除可引发相关症状其它疾病4．除外：其它疾病所引发喘息、咳嗽、气促和胸闷。5．临床表现不经典者(如无显著喘息或哮鸣音)，应最少具备以下1项：

(1)证实存在可逆性气流受限：支气管舒张试验阳性：吸入速效β2受体激动剂(如沙丁胺醇压力定量气雾剂200～400μg)后15min第一秒用力呼气量(FEV1)增加≥12%；抗炎治疗后肺通气功效改进：给予吸入糖皮质激素和(或)抗白三烯药品治疗4～8周，FEV1增加≥12%；

(2)支气管激发试验阳性；

(3)最大呼气峰流量(PEF)日间变异率(连续监测2周)≥13%。临床表现不经典，符合第4、5条者，可诊疗为哮喘。NOTE:不经典表现者

症状体征提醒哮喘者，强调尽可能进行肺功效检验：我国城市儿童哮喘漏诊率高达。获取可变呼气气流受限客观诊疗依据，防止诊疗不足和诊疗过分30%中华医学会儿科学分会呼吸学组，中华儿科杂志，54（3）：167-181儿童支气管哮喘诊断与防治指南第14页＜６岁儿童哮喘诊疗评定儿童哮喘多起始于3岁前含有肺功效损害连续性哮喘患儿，其肺功效损害往往开始于学龄前期早期识别高危患者并进行有效早期干预是必要依据症状／发作频度、严重程度及是否存在哮喘发生危险原因，评定患儿发展为连续性哮喘可能性，从而判断是否需要开启长久控制治疗，并依据治疗反应深入支持或排除哮喘诊疗中华医学会儿科学分会呼吸学组，中华儿科杂志，54（3）：167-181儿童支气管哮喘诊断与防治指南第15页＜６岁儿童哮喘诊疗评定以下特点高度提醒哮喘诊疗：重复喘息学龄前儿童（怀疑哮喘诊疗），可尽早试验性治疗4～8周，并进行再评定。如治疗无显著疗效，提议停药并作深入诊疗。高危儿提议抗哮喘规范治疗，可选择长久控制治疗方案，并定时（3～6个月）重新评定以判断是否继续。ｍＡＰＩ和ＡＰＴ等可用于连续哮喘危险度评定多于每个月1次频繁发作性喘息；活动诱发咳嗽或喘息；非病毒感染造成间歇性夜间咳嗽；喘息症状连续至3岁以后；抗哮喘治疗有效，但停药后又复发。中华医学会儿科学分会呼吸学组，中华儿科杂志，54（3）：167-181儿童支气管哮喘诊断与防治指南第16页哮喘预测指数

Modifiedasthmapredictiveindex,mAPI4次喘息发作且1次经医生诊疗并满足1条主要指标or2条次要指标

主要指标 1.父母有哮喘病史2.经医生诊疗为特应性皮炎3.吸入性变应原致敏

次要指标1.牛奶、鸡蛋、花生过敏2.与感冒无关喘息3.外周血嗜酸性细胞数4%JAllergyClinImmunol;130:287-96.12阳性：6-13岁哮喘危险度升高4-10倍阴性：95%长大后未发展为哮喘儿童支气管哮喘诊断与防治指南第17页哮喘预测工具

AsthmaPredictionTool

JAllergyClinImmunol.Jan;133(1):111-8.e1-13.儿童支气管哮喘诊断与防治指南第18页哮喘预测工具

Asthmapredictiontool

JAllergyClinImmunol.Jan;133(1):111-8.e1-13.评分越高，患儿5年后伴发哮喘可能性越大LeicesterAPIIsleofWightPIAMASensitivity(%)72515360Specificity(%)71818576PPV(%)49296823NPV(%)86917494当前评定预测工具对于排除哮喘可能意义更大些NOTE儿童支气管哮喘诊断与防治指南第19页咳嗽变异性哮喘(CVA)诊疗儿童慢性咳嗽最常见原因之一，以咳嗽为唯一或主要表现。1．咳嗽连续>4周，常在运动、夜间和(或)凌晨发作或加重，以干咳为主，不伴有喘息；2．临床上无感染征象，或经较长时间抗生素治疗无效；3．抗哮喘药品诊疗性治疗有效；4．排除其它原因引发慢性咳嗽；5．支气管激发试验阳性和(或)PEF日间变异率(连续监测2周)≥13%；6．个人或一、二级亲属过敏性疾病史，或变应原检测阳性。以上第1～4项为诊疗基本条件。中华医学会儿科学分会呼吸学组，中华儿科杂志，54（3）：167-181儿童支气管哮喘诊断与防治指南第20页哮喘诊疗和病情监测评定相关检验肺通气功效检测诊疗评定主要伎俩和依据哮喘患儿主要表现为阻塞性通气功效障碍，且为可逆性。如肺通气功效降低，可考虑行支气管舒张试验，评定气流受限可逆性；如肺通气功效未见异常，可考虑行支气管激发试验，评定气道反应性；或提议使用峰流速仪连续2周每日两次监测峰流速支气管舒张试验阳性、支气管激发试验阳性，或PEF日间变异率≥13%都有利于确诊。吸入变应原早期致敏(≤3岁)是预测发生连续性哮喘高危原因。重复喘息怀疑哮喘儿童，推荐进行变应原皮肤点刺试验或血清变应原特异性IgE测定。检测阴性不能作为排除哮喘诊疗依据。外周血嗜酸性粒细胞分类计数：有一定价值。过敏状态检测了解过敏状态，环境干预特异性免疫治疗气道炎症指标检测连续监测有利于评定控制水平，指导优化治疗方案评定嗜酸性粒细胞性气道炎症诱导痰嗜酸性粒细胞分类计数：学龄期儿童常能配合。水平增高与气道阻塞及可逆程度、哮喘严重度及过敏状态相关。FeNO检测：上感后连续升高>4周，可预测学龄期哮喘。非特异性指标。不推荐单纯以FeNO水平高低决定哮喘患儿是否使用ICS治疗，或ICS升/降级治疗。中华儿科杂志，54（3）：167-181儿童支气管哮喘诊断与防治指南第21页PEF为个人最正确值80~100%日间变异率<20%，此为安全区PEF为个人最正确值60~80%，日间变异率为20~30%，警告可能有哮喘发作PEF为个人最正确值为60%以下，病人在平静时咳喘显著，不能活动，不能平卧，需马上加强治疗或就诊危险警告正常呼气峰流速（PEF）变异率测定评价方法平均日内PEF日变异率日内最高最低之差/日均值，1-2周平均值PEF日变异率=（日内最高PEF-日内最低PEF）1/2（日内最高PEF+日内最低PEF）╳100%儿童支气管哮喘诊断与防治指南第22页哮喘诊疗和病情监测评定相关检验胸部影像学检验判别诊疗没有指征情况下，不提议常规进行胸部影像学检验。怀疑其它疾病，如气道异物、结构性异常、慢性感染以及其它有影像学检验指征疾病时，依据临床线索所提醒疾病选择进行胸部X线平片或CT检验。重复喘息或咳嗽但经规范哮喘治疗无效，怀疑其它疾病（如异物、气道局灶性病变和先天性结构异常等），应考虑给予支气管镜检验以深入明确诊疗。支气管镜检验判别诊疗哮喘临床评定工具评定哮喘控制情况应依据患儿年纪和就诊条件，选取适当评定工具，定时评定：哮喘控制测试(AsthmaControlTest，ACT，适合用于≥12岁)儿童哮喘控制测试(ChildhoodAsthmaControlTest，C－ACT，适合用于4～11岁儿童)哮喘控制问卷(AsthmaControlQuestionnaire，ACQ)儿童呼吸和哮喘控制测试(TestforRespiratoryandAsthmaControlinKids，TRACK，使用于5岁以下)

中华医学会儿科学分会呼吸学组，中华儿科杂志，54（3）：167-181儿童支气管哮喘诊断与防治指南第23页19分或以下，说明哮喘控制情况不佳。AsthmaControlTest,ACT儿童支气管哮喘诊断与防治指南第24页ChildhoodAsthmaControlTest,C－ACTforchildren4

to11

years1.Howisyourasthmatoday?2.Howmuchofaproblemisyourasthmawhenyourun,exerciseorplaysports?3.Doyoucoughbecauseofyourasthma?4.Doyouwakeupduringthenightbecauseofyourasthma?Pleasecompletethefollowingquestionsonyourown(Parent).5.Duringthelast4weeks,howmanydaysdidyourchildhaveanydaytimeasthmasymptoms?6.Duringthelast4weeks,howmanydaysdidyourchildwheezeduringthedaybecauseofasthma?7.Duringthelast4weeks,howmanydaysdidyourchildwakeupduringthenightbecauseofasthma?19分或以下，说明哮喘控制情况不佳。儿童支气管哮喘诊断与防治指南第25页1、Duringthepast4weeks,howoftenwasyourchildbotheredbybreathingproblems,suchaswheezing,coughing,orshortnessofbreath?Notatallonceortwiceonceeveryweek2or3timesaweek4ormoretimesaweek2、Duringthepast4weeks,towhatextentdidyourchild’sbreathingproblems,suchaswheezing,cough,orshortnessofbreath,interferewithhisorherabilitytoplay,gotoschool,orengageinusualactivitiesthatachildshouldbedoingathisorherage?Notatallslightlymoderatelyquitealotextremely

3、Duringthepast4weeks,howoftendidyourchild’sbreathingproblems(wheezing,coughing,shortnessofbreath)wakehimorherupatnight?Notatallonceortwiceonceeveryweek2or3timesaweek4ormoretimesaweek4、Duringthepast3months,howoftendidyouneedtotreatyourchild’sbreathingproblemswithrescueorquick-reliefmedications?Notatallonceortwiceonceeveryweek2or3timesaweek4ormoretimesaweek5、Duringthepast12months,howoftendidyourchildneedtotakeoralcorticosteroidsforbreathingproblemsnotcontrolledbyothermedications?Neveroncetwice3times4ormoretimeTestforRespiratoryandAsthmaControlinKids，TRACKFOR

preschool-agedchildrenJAllergyClinImmunol;123:833-39.儿童支气管哮喘诊断与防治指南第26页哮喘分期与分级分期急性发作期(acuteexacerbation)慢性连续期(chronicpersistent)临床缓解期(clinicalremission)分级哮喘控制水平分级:评定疗效病情严重程度分级:到达哮喘控制所需治疗进行回顾性评定急性发作严重度分级:评定病情给与有效治疗中华儿科杂志，54（3）：167-181儿童支气管哮喘诊断与防治指南第27页急性发作期慢性持续期临床缓解期哮喘分期突然发生喘息、咳嗽、气促、胸闷等症状，或原有症状急剧加重近3个月内不一样频度和(或)不一样程度地出现过喘息、咳嗽、气促、胸闷等症状经过治疗或未经治疗症状、体征消失，肺功效恢复到急性发作前水平，并维持3个月以上。中华儿科杂志，54（3）：167-181儿童支气管哮喘诊断与防治指南第28页≥6岁儿童评定项目哮喘症状控制水平分级过去4周，患儿存在：良好控制部分控制未控制日间症状>

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次/周?无存在1-2项存在3-4项夜间因哮喘憋醒？应急缓解药使用>

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次/周因哮喘而出现活动受限哮喘分级基于”哮喘控制水平”分级症状控制<6岁儿童评定项目哮喘症状控制水平过去4周，患儿存在：良好控制部分控制未控制连续最少数分钟日间症状>1次/周?无存在1-2项存在3-4项夜间因哮喘憋醒或咳嗽？应急缓解药使用>

1

次/周因哮喘而出现活动受限（较其它儿童跑步/玩耍降低，步行/玩耍时轻易疲劳）中华儿科杂志，54（3）：167-181儿童支气管哮喘诊断与防治指南第29页≥6岁儿童评定项目哮喘症状控制水平分级过去4周，患儿存在：良好控制部分控制未控制日间症状>

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次/周?无存在1-2项存在3-4项夜间因哮喘憋醒？应急缓解药使用>

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次/周因哮喘而出现活动受限哮喘分级基于”哮喘控制水平”分级症状控制未来风险未来发生哮喘急性发作危险原因未开启ICS治疗或ICS使用不妥(包含ICS剂量不足、吸入方法不正确、用药依从性差)频繁使用短效β2受体激动剂(SABA)过分使用SABA(使用定量压力气雾剂>200吸/月)是哮喘相关死亡独立危险原因不可逆肺功效损害危险原因：未开启ICS治疗或ICS使用不妥药品相关不良反应风险!中华儿科杂志，54（3）：167-181儿童支气管哮喘诊断与防治指南第30页哮喘分级基于”疾病严重度”分级轻度持续哮喘:中度持续哮喘：重度持续哮喘：第1级或第2级阶梯治疗方案治疗能到达良好控制第3级阶梯治疗方案治疗能到达良好控制需要第4级或第5级阶梯治疗方案治疗依据到达哮喘控制所需治疗级别进行回顾性评定分级，通常在控制药品规范治疗数月后进行评定。哮喘严重度并不是固定不变，会伴随治疗时间而改变中华儿科杂志，54（3）：167-181儿童支气管哮喘诊断与防治指南第31页哮喘分级基于”急性发作严重度”分级≥6岁儿童中华儿科杂志，54（3）：167-181儿童支气管哮喘诊断与防治指南第32页哮喘分级基于”急性发作严重度”分级<6岁儿童<6岁儿童中华儿科杂志，54（3）：167-181儿童支气管哮喘诊断与防治指南第33页中华儿科杂志，54（3）：167-181难治性哮喘指采取包含吸入中高剂量糖皮质激素和长期有效β2激动剂两种或更各种控制药品规范治疗最少3～6个月仍不能到达良好控制哮喘。儿童难治性哮喘诊疗评定应遵照：(1)判断是否诊疗有误：是否存在可逆性气流受限依据，与其它含有咳嗽、呼吸困难和喘息等症状疾病判别诊疗；(2)判断药品治疗是否充分，用药依从性和吸入技术掌握情况；(3)判断是否存在哮喘加重危险原因，(4)判断是否存在未控制并存疾病:如胃食管反流、肥胖伴(或)不伴阻塞性睡眠呼吸障碍、变应性鼻炎或鼻窦病变、心理焦虑等；(5)除外上述原因后再评定患儿控制水平和对治疗反应危险原因？治疗？诊疗？儿童时期难治性哮喘（difficult-to-treatasthma)大多因为治疗依从性差，心理原因，过敏原等环境原因暴露，合并症未予诊疗治疗等造成哮喘控制不佳注意识别造成儿童哮喘难以控制不利原因，经过正规高强度治疗仍控制不佳重症难治性哮喘(severerefractoryasthma)相对少见儿童支气管哮喘诊断与防治指南第34页儿童支气管哮喘治疗儿童支气管哮喘诊断与防治指南第35页哮喘治疗——长久管理目标

GINA将目标简化为2条到达症状良好控制并维持正常活动水平

控制未来风险，将未来急性发作、恒定气流受限和药品副反应危险降到最低到达并维持症状控制维持正常活动水平，包含运动能力维持肺功效水平尽可能靠近正常预防哮喘急性发作防止因哮喘药品治疗造成不良反应预防哮喘造成死亡。

但新指南依然沿用了

GINA更细致管理目标中华儿科杂志，54（3）：167-181儿童支气管哮喘诊断与防治指南第36页哮喘防治标准防治标准控制治疗应尽早开始长久坚持、连续、规范、个体化治疗标准重视药品治疗与非药品治疗相结合进行哮喘长久管理治疗标准急性发作期：快速缓解症状关键点：平喘、抗炎治疗慢性连续期和临床缓解期：预防症状加重和预防复发，并做好自我管理关键点：防止触发原因、抗炎治疗、降低气道高反应性、预防气道重塑中华儿科杂志，54（3）：167-181儿童支气管哮喘诊断与防治指南第37页强调：基于症状控制哮喘管理模式儿童哮喘流程管理图ICS：吸入性糖皮质激素，LTRA：白三烯受体拮抗剂调整改疗评定监测遵照"评定－调整改疗－监测"管理循环，直至停药观察中华儿科杂志，54（3）：167-181儿童支气管哮喘诊断与防治指南第38页哮喘控制药物缓解药物非药物干预儿童哮喘长久治疗方案按需使用SABA是最有效缓解药品，是全部年纪儿童急性哮喘首选治疗药品中重度哮喘或吸入SABA单药效果不佳时，可选联合吸入抗胆碱能药品≥6岁儿童可使用福莫特罗和布地奈德单一吸入剂作为控制药品和缓解药品应用抗炎药品为主，需连续使用，并适时调整剂量低剂量ICS是各年纪段初始治疗（第二级）优选方案需考虑升级治疗时：<6岁患儿优选增加ICS剂量≥6岁儿童优选ICS/LABA联合治疗哮喘防治教育变应原回避患儿心理问题处理生命质量提升药品经济学等中华儿科杂志，54（3）：167-181儿童支气管哮喘诊断与防治指南第39页≥6岁儿童哮喘长久治疗方案指南借鉴GINA，控制药品分为“优选方案”及“其它方案”≥6岁哮喘患儿起始长久治疗优选方案：

低剂量ICS→低剂量ICS/LABA→中高剂量ICS/LABA→联合其它药品治疗中华儿科杂志，54（3）：167-181儿童支气管哮喘诊断与防治指南第40页<6岁儿童哮喘长久治疗方案<6岁儿童哮喘长久治疗，最有效治疗药品是吸入性糖皮质激素<6岁哮喘患儿长久治疗优选方案：低剂量ICS(起始)→双倍低剂量ICS→中高剂量ICS+LTRA(第四级)部分间歇发作或轻度连续哮喘患儿可按需间歇使用高剂量ICS/SABAICS：吸入性糖皮质激素，LTRA：白三烯受体拮抗剂，LABA：长期有效β2受体激动剂；ICS/LABA：吸入性糖皮质激素与长期有效β2受体激动剂联合制剂

中华儿科杂志，54（3）：167-181儿童支气管哮喘诊断与防治指南第41页控制药品：

吸入糖皮质激素（ICS）ICS是哮喘长久控制首选药品，可有效控制哮喘症状、改进生命质量、改进肺功效、减轻气道炎症和气道高反应性、降低哮喘发作、降低哮喘死亡率ICS通常需要长久、规范使用才能到达良好控制作用，普通在用药1～2周后症状和肺功效有所改进，气道高反应性改进可能需要数月甚至更长时间治疗每日规律使用ICS治疗学龄儿童哮喘临床疗效优于间歇性使用或按需使用ICS。长久规律使用ICS对间歇性、病毒诱发性喘息可能部分有效。ICS局部不良反应包含声音嘶哑、咽部不适和口腔念珠菌感染。经过吸药后清水漱口、加用储雾罐或选取干粉吸入剂等方法降低其发生率长久研究未显示低剂量ICS治疗对儿童生长发育、骨质代谢、下丘脑－垂体－肾上腺轴有显著抑制作用中华儿科杂志，54（3）：167-181儿童支气管哮喘诊断与防治指南第42页≥6岁儿童惯用ICS每日剂量换算药品种类低剂量（μg）中剂量（μg）高剂量（μg）<12岁≥12岁<12岁≥12岁<12岁≥12岁二丙酸倍氯米松CFC100~200200~500~400~1000>400>1000二丙酸倍氯米松HFA50~100100~200~200~400>200>400布地奈德DPI100~200200~400~400~800>400>800布地奈德雾化混悬液250~500无资料~1000无资料>1000无资料丙氟替卡松HFA100~200100~250~500~500>500>500注：此剂量非各药品间等效剂量，但含有一定临床可比性。绝大多数患儿对低剂量ICS治疗有效。CFC：氟利昂；HFA：氢氟烷；DPI：干粉吸入剂中华儿科杂志，54（3）：167-181儿童支气管哮喘诊断与防治指南第43页药物种类二丙酸倍氯米松HFA布地奈德pMDI＋储雾罐布地奈德雾化悬液丙酸氟替卡松HFA<6岁儿童吸入性糖皮质激素每日低剂量(μg）a低剂量100200

500100注：a此剂量为相对安全剂量；HFA：氢氟烷；pMDI：压力定量气雾剂中华儿科杂志，54（3）：167-181儿童支气管哮喘诊断与防治指南第44页儿童哮喘吸入装置选择和使用关键点吸入装置适用年纪吸入方法注意点压力定量气雾剂(pMDI)>6岁在按压气雾剂前或同时迟缓地深吸气(30L/min)，随即屏气5~10s吸ICS后必须漱口pMD+储雾罐各年纪迟缓地深吸气或迟缓潮气量呼吸同上，尽可能选取抗静电储物罐，<4岁者加面罩干粉吸入剂(DPI)>5岁快速深吸气(理想流速为60L/min)吸ICS后必须漱口雾化器各年纪迟缓潮气量呼吸伴间隙深吸气选取适当口器(面罩)；如用氧气驱动，流量≥6L/min;普通超声雾化器不适适用于哮喘治疗中华儿科杂志，54（3）：167-181儿童支气管哮喘诊断与防治指南第45页患者对ICS治疗认知年AIRIAP第一次调查结果显示1：患者对ICS治疗认知情况ICS总体使用率仅13.6%，半数以上患者依靠速效支气管剂治疗仅20.1%入组患者对ICS有一定了解，其中1/3认为ICS治疗风险可能高过获益。超出二分之一（56.7%）因为担心不良反应而不遵从医嘱.JAllergyClinImmunol.Feb;111(2):263-8.而其哮喘控制现实情况：在过去4周内中：51.4%患者有日间症状44.3%伴哮喘造成睡眠问题在过去1年内43.6%因哮喘造成急诊或入院治疗15.3%因哮喘造成住院36.5%患儿因哮喘而缺课，26.5%成人患者因哮喘误工儿童支气管哮喘诊断与防治指南第46页AIRIAP第二次调查Allergy.Apr;68(4):524-30.轻-重度连续哮喘患儿中仅有16.8%使用ICS治疗哮喘控制不佳患儿仅有18.8%选择ICS.患者对ICS治疗认知69％家长认为按照医嘱长久吸入激素对于孩子生长发育有影响赵京等.全国29城市哮喘儿童家长哮喘知信行现况调查.中华医学会年全国变态反应学术会议暨中欧变态反应高峰论坛我国患儿及家长对ICS治疗认知年全国29城市哮喘儿童家长知信行调查

儿童支气管哮喘诊断与防治指南第47页怎样对待ICS对儿童身高影响?哮喘控制不良带来风险：急性加重，甚至死亡生活质量下降、运动受限、心理影响等疾病本身对生长发育影响1、2：早发哮喘（3岁前）与身高影响相关.哮喘确诊时间延长及过敏（皮肤过敏试验阳性）是影响成年后身高独立危险原因；1.Lancet.1976;2:197–8.2.NEnglJMed.;367(10):904-12长久应用ICS吸入治疗影响权衡监测儿童支气管哮喘诊断与防治指南第48页怎样对待ICS对儿童身高影响?哮喘控制不良带来风险：疾病本身对生长发育影响1、2：1.Lancet.1976;2:197–8.2.NEnglJMed.;367(10):904-123.EnglJMed.Oct12;343(15):1064-9.4.PharmacoepidemiologyandDrugSafety,;11:715–720长久应用ICS吸入治疗影响：剂量依赖，应使用到达哮喘良好控制最低有效剂量一些研究发觉儿童期ICS使用并不会影响最终生高长久吸入布地奈德治疗可到达正常成年目标身高3、4影响集中在治疗第一年，治疗后期各组间生长速率无统计学差异，对身高影响非进展性，不累积2权衡监测儿童支气管哮喘诊断与防治指南第49页ICS对哮喘患儿成年身高影响KellyHW.NEnglJMed.Sep6;367(10):904-12.西班牙裔人种(P<0.001)、女性(P<0.001)、性征发育评分高（Tannerstage）(P<0.001)，基础身高低(P<0.001)，BMI高(P<0.001)，哮喘病史长(P<0.001),皮肤点刺试验阳性(P<0.001),维生素D摄入不足(≤30ngperml,P=0.004)平均成年身高（cm）布地奈德（N=281）奈多罗米（N=285）抚慰剂（N=377）全部患者171.1172.1172.3性别女162.8163.9164.6男176.8177.6177.6入组时年纪5-8岁170.7171.8172.69-13岁171.4172.4171.9深入分析治疗早期（第1-2年）数据显示除了ICS剂量外，成年身高降低还与入组时以下基线水平相关：儿童支气管哮喘诊断与防治指南第50页其它哮喘控制药品白三烯受体拮抗剂单独应用疗效不如ICS。可单独应用于轻度连续哮喘，尤其适用于无法应用或不愿使用ICS、或伴过敏性鼻炎患儿；可部分预防运动诱发性支气管痉挛与ICS联合治疗中重度连续性哮喘对<6岁儿童连续性喘息、重复病毒诱发性喘息及间歇性喘息部分有效吸入型长期有效β2受体激动剂（LABA）包含沙美特罗和福莫特罗≥6岁儿童经中等剂量ICS仍无法完全控制升级治疗，不应单独使用而需与ICS联用（含有协同抗炎和平喘作用，尤其适合用于中重度哮喘患儿长久治疗）福莫特罗起效快速，与ICS联用也能够按需用于急性哮喘发作缓解治疗疗效不如低剂量ICS，且副作用较多，过量使用可致抽搐、昏迷、死亡。去除率个体差异很大，需要监测血药浓度，最好用缓释（或控释）普通不推荐用于儿童哮喘长久控制治疗。中重度哮喘才可考虑与糖皮质激素联合。茶碱中华儿科杂志，54（3）：167-181儿童支气管哮喘诊断与防治指南第51页口服糖皮质激素（指超出2周）：仅适合用于重症未控制哮喘患者，正在生长发育儿童应选择最低有效剂量并尽可能防止长久使用长久有效口服β2受体激动剂：普通不主张长久使用抗IgE抗体：对IgE介导过敏性哮喘含有很好效果。但价格昂贵，仅适合用于血清IgE显著升高、高剂量ICS和LABA无法控制≥6岁重度连续性过敏性哮喘患儿抗过敏药品：年版控制药品已经删除抗过敏药品其它哮喘控制药品中华儿科杂志，54（3）：167-181儿童支气管哮喘诊断与防治指南第52页巩固疗效

维持病情长久稳定

提升生命质量

加强临床缓解期处理鼓励坚持每日定时测量PEF、监测病情变化、记录哮喘日记。注意识别哮喘发作先兆，及时使用应急药物坚持长期控制药物规范治疗，定期评估，适时调整，直至停药观察。了解诱因和以往发作规律，与患儿及家长共同制定切实的预防措施，如避免接触变应原等并存疾病治疗：如变应性鼻炎、鼻窦炎、阻塞性睡眠呼吸障碍、胃食管反流和肥胖等中华儿科杂志，54（3）：167-181儿童支气管哮喘诊断与防治指南第53页选择适当时机

防止在气候改变、呼吸道感染、旅行等情况下调整（降级）控制治疗方案

FeNO、气道高反应性(AHR)监测等有一定帮助

控制治疗剂量调整和疗程（降级治疗）单用中高剂量ICS到达并维持哮喘控制3个月后，剂量降低25%～50%联合使用ICS/LABA者，先降低至低剂量ICS/LABA，之后可考虑停用LABA。单用低剂量ICS到达控制时，可改用每日1次给药如使用二级治疗方案能维持良好控制而且6个月～1年内无症状重复，可考虑停药。中华儿科杂志，54（3）：167-181儿童支气管哮喘诊断与防治指南第54页选择适当时机

防止在气候改变、呼吸道感染、旅行等情况下调整（降级）控制治疗方案

FeNO、气道高反应性(AHR)监测等有一定帮助

<6岁哮喘患儿控制治疗方案每年最少两次评定：经3～6个月控制治疗病情稳定者可考虑停药观察假如出现哮喘症状复发：偶然出现轻微喘息症状，对症治疗后可继续观察；非频发普通性喘息发作，恢复至停药前治疗方案；严重和(或)频繁发作，在停药前方案基础上升级或越级治疗。控制治疗剂量调整和疗程（降级治疗）中华儿科杂志，54（3）：167-181儿童支气管哮喘诊断与防治指南第55页变应原特异性免疫治疗（AIT）适合用于症状连续、采取变应原防止办法和控制药品治疗不能完全消除症状轻、中度哮喘或哮喘合并变应性鼻炎患儿需经过皮肤试验、特异性IgE测定并结合临床病史来确定与患儿临床症状有因果关联变应原。符适当应证患儿在AIT过程中主张同时进行基础控制药品治疗，并做好变应原环境控制。AIT疗程3～5