慢性阻塞性肺疾病全球策略报告解读专家讲座

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汇报是修订版内容更新，增加新看法、新文件，新表格和图谱修订：循环处理、随访回顾、药品治疗、介入支气管镜和外科

处理GOLD汇报GOLD汇报:章节1.定义和概述DefinitionandOverview2.诊疗和初始评定DiagnosisandInitialAssessment3.预防和维持治疗支持证据EvidenceSupportingPrevention&MaintenanceTherapy4.稳定时慢阻肺处理ManagementofStableCOPD5.慢阻肺急性加重处理ManagementofExacerbations6.慢阻肺和合并症COPDandComorbidities慢性阻塞性肺疾病全球策略报告解读专家讲座第1页慢阻肺(COPD)定义ChronicObstructivePulmonaryDisease(COPD)isacommon,preventableandtreatablediseasethatischaracterizedbypersistentrespiratorysymptomsandairflowlimitationthatisduetoairwayand/oralveolarabnormalitiesusuallycausedbysignificantexposuretonoxiousparticlesorgases.慢阻肺是一个常见、能够预防和能够治疗疾病，其特征是连续存在呼吸系统症状和气流受限，原因是气道和/肺泡异常、通常与显著暴露于毒性颗粒和气体相关。炎症仍是慢阻肺进展关键机制，会造成肺结构性改变、小气道狭窄及肺实质破坏，最终破坏肺泡与小气道附着，降低肺弹性回缩能力。2慢性阻塞性肺疾病全球策略报告解读专家讲座第2页造成慢阻肺气流受限和临床表现病因,病理生理学和病理学GOLD新增了关于慢阻肺危险原因4项研究：室内生物燃料社会经济地位HIV感染基因多态性。3慢性阻塞性肺疾病全球策略报告解读专家讲座第3页影响慢阻肺疾病进展原因基因原因年纪和性别肺脏生长和发育暴露于毒性颗粒社会经济地位哮喘和气道高反应性慢性支气管炎感染4慢性阻塞性肺疾病全球策略报告解读专家讲座第4页增加慢阻肺危险原因研究室内生物燃料与慢阻肺:越来越多证据表明，许多发展中国家女性可能因暴露于室内烹饪过程中使用当代或传统生物燃料而易发生慢阻肺。一项荟萃分析纳入了24项相关研究，其中5项病例对照研究，19项横断面研究，结果显示：暴露于生物烟雾个体被诊疗为慢阻肺可能性是无暴露危险原因者1.38倍.生物燃料与慢性支气管炎显著相关制订消除能源贫困政策将减轻女性慢性呼吸道疾病负担。社会经济地位与慢阻肺:有证据表明贫困一直与气流阻塞相关,使用基于家庭资产财富分数（0～10分）评定贫困程度，分数越低说明贫困程度越严重。气流阻塞患病率财富分数每增加1分，第1秒用力呼气容积占用力肺活量百分率（FEV1/FVC）增加0.36%。较低社会经济地位与慢阻肺患病风险增加相关。5慢性阻塞性肺疾病全球策略报告解读专家讲座第5页增加慢阻肺危险原因研究HIV感染与慢阻肺：一项荟萃分析HIV感染组患者慢阻肺患病率显著高于HIV阴性对照组，校正烟草消费量后慢阻肺患病率依然增高。二者之间相关机制尚不清楚，HIV医疗工作者、研究人员、政策制订者及企业应关注HIV感染者慢阻肺诊疗和治疗，在抗HIV治疗同时还应强调戒烟和慢阻肺规范化治疗。谷胱甘肽S-转移酶基因M1和T1多态性与慢阻肺发生风险—来自中国学者荟萃分析。中国学者对GSTM1和GSTT1多态性在慢阻肺发生风险中作用进行了荟萃分析，发觉GSTM1和GSTT1缺失基因型显著增加慢阻肺发生风险。种族亚组分析发觉，GSTM1缺失基因多态性与全部种族慢阻肺易感性亲密相关，而GSTT1缺失基因多态性仅与亚洲慢阻肺患者相关。6慢性阻塞性肺疾病全球策略报告解读专家讲座第6页病理学,发病机制和病理生理学

病理学慢性炎症结构改变

发病机制氧化应激反应蛋白酶-抗蛋白酶失衡炎症细胞炎症调整机制支气管周围和间质纤维化7

病理生理学气流受限和气体限闭气体交换异常黏液高分泌肺动脉高压慢性阻塞性肺疾病全球策略报告解读专家讲座第7页第二章：诊疗和初始评定更新关键点：慢阻肺诊疗标准需基于症状和危险原因，并经过肺功效检验明确诊疗。GOLD指出，经过慢阻肺预测模型和邮寄筛查问卷，有利于筛查慢阻肺病例。大量慢阻肺患者在基层，经过上述方法能够提升慢阻肺在基层医疗实践中诊疗率，是值得借鉴方法。GOLD慢阻肺初始评定与GOLD相同，需评定患者症状、气流受限程度、急性加重发生风险、合并症，依据症状、急性加重发生风险将患者分为A—D组。8慢性阻塞性肺疾病全球策略报告解读专家讲座第8页ABCD综合评定GOLD汇报中度和重度急性加重慢性阻塞性肺疾病全球策略报告解读专家讲座第9页第三章：预防和维持治疗支持证据更新关键点：支气管扩张剂治疗依然是慢阻肺管理基石。大多数长期有效抗胆碱能药品（LAMA）联合长期有效β2受体激动剂（LABA）治疗研究是针对慢阻肺急性加重频率低人群。针对急性加重高风险人群［既往1年中≥2次慢阻肺急性加重和（或）1次住院］研究证实，与LABA＋LAMA相比，ICS＋LABA更大程度地降低了急性加重。相当一部分患者需要在LAMA＋LABA基础上添加ICS治疗，以更加好地改进症状，降低未来急性加重发生风险。与单独使用维兰特罗相比，糠酸氟替卡松联合维兰特罗可使中度慢阻肺患者FEV1下降慢9ml/年。在GOLD惯用药品一览表中，新增了2种基于同一吸入装置三联药品：糠酸氟替卡松＋乌美溴铵＋维兰特罗和丙酸倍氯米松＋福莫特罗＋格隆溴铵。10慢性阻塞性肺疾病全球策略报告解读专家讲座第10页中国好声音——噻托溴铵治疗早期慢阻肺研究钟南山院士团体发表于《新英格兰医学杂志》文章，研究了噻托溴铵治疗早期慢阻肺临床疗效与安全性，这是在中国进行一项多中心、随机、双盲、抚慰剂对照试验，共纳入841例GOLD1级（轻度）或GOLD2级（中度）慢阻肺患者，将其随机分为噻托溴铵（18

μg，吸入治疗，每日1次）组（419例）和抚慰剂组（422例），在入选第1个月及其后续每3个月均进行随访，共随访2年。整个研究期间，噻托溴铵组患者FEV1显著高于抚慰剂组，与此同时，噻托溴铵能够降低慢阻肺患者急性加重次数、改进其生活质量。11慢性阻塞性肺疾病全球策略报告解读专家讲座第11页GOLD汇报叙述血嗜酸细胞计数血嗜酸细胞计数可预测ICS（规律应用支气管扩张剂维持治疗基础上），预防未来急性加重疗效血嗜酸细胞计数和ICS之间存在显著相关关系，嗜酸细胞计数较低时，ICS没有和/或者较小治疗效应；相反，如嗜酸细胞较高，ICS治疗效应增加

血嗜酸细胞计数<100/µL，含有ICS制剂几乎没有或没有效应。因而，这一阈值可用于判断患者应用ICS后，ICS疗效可能较差12慢性阻塞性肺疾病全球策略报告解读专家讲座第12页GOLD汇报叙述血嗜酸细胞计数血嗜酸细胞计数≥100/μl，与单用福莫特罗相比，布地奈德＋福莫特罗显著降低急性加重风险

血嗜酸细胞计数100～190/μl，急性加重风险下降25%；当血EOS计数为200～340/μl时，急性加重风险下降26%～50%；当血EOS计数为350～630/μl时，急性加重风险下降51%～60%。血嗜酸细胞计数阈值>300/µL，嗜酸细胞和ICS之间相关关系最正确，能够判断患者应用ICS后会出现最大治疗效应13慢性阻塞性肺疾病全球策略报告解读专家讲座第13页血嗜酸细胞作为评定和决定应用ICS生物标志物血嗜酸细胞计数能帮助评定规律应用支气管扩张剂治疗后，加用ICS预防效应，可作为临床评定和决定应用ICS生物标志物依据血EOS计数决定诊疗方案选择，为早期使用ICS制剂(ICS/LAMA/LABA以及ICS/LABA)，降低急性加重风险提供可行性，

血嗜酸细胞计数预测ICS疗效时，应该结合临床评定急性加重风险（过去急性加重病史）其它原因（吸烟状态等）也能影响ICS疗效和血嗜酸细胞计数14慢性阻塞性肺疾病全球策略报告解读专家讲座第14页疫苗对慢阻肺急性加重作用接种多价肺炎球菌疫苗能够保护患者防止感染小区取得性肺炎。疫苗接种降低了慢阻肺急性加重可能，有中等质量证据表明慢阻肺患者接种肺炎球菌疫苗有获益，但不一样类型肺炎球菌疫苗之间比较证据当前尚不充分。15慢性阻塞性肺疾病全球策略报告解读专家讲座第15页长期有效β2受体激动剂联合长期有效抗胆碱能药品与单药治疗相比，LABA＋LAMA显著改进FEV1及症状（A类证据）、降低急性加重（B类证据）。临床实践中，联合治疗选取双支气管扩张剂还是ICS＋LABA，需要结合患者临床症状特点、急性加重风险及血EOS计数等指标来决定。当前或未来将会上市双支气管扩张剂包含噻托溴铵/奥达特罗、福莫特罗/格隆溴铵、维兰特罗/乌地溴铵、福莫特罗/阿地溴铵、茚达特罗/格隆溴铵等，临床医生需要考虑每种药品特点、吸入装置选择、指导患者吸入方法及患者治疗体验。16慢性阻塞性肺疾病全球策略报告解读专家讲座第16页吸入糖皮质激素/长期有效β2受体激动剂/长期有效抗胆碱能药品ICS＋LABA＋LAMA三联吸入治疗较ICS＋LABA、LABA＋LAMA及LAMA单药能够更加好地改进患者肺功效、临床症状及健康相关生活质量，并深入降低急性加重风险（A类证据）。GOLD增加了含ICS三联疗法优于LAMA、LAMA＋LABA、ICS＋LABA证据，从诊疗路径方面而言，任何有急性加重风险患者都有可能转为三联治疗方案，研究入组患者大多为GOLDD组人群。17慢性阻塞性肺疾病全球策略报告解读专家讲座第17页吸入糖皮质激素/长期有效β2受体激动剂

GOLD一直强调，对于有急性加重病史中度至极重度慢阻肺患者，ICS＋LABA治疗改进患者肺功效和健康情况以及降低急性加重较二者单药治疗更有效（A类证据）。GOLD增加了IMPACT研究深入表明，针对高危患者[前一年急性加重≥2次和（或）住院治疗最少1次]，氟替卡松＋维兰特罗（ICS＋LABA）较维兰特罗＋乌地溴铵（LABA＋LAMA）能够更显著地降低血EOS水平较高患者急性加重风险[23]。SUMMIT研究比较了糠酸氟替卡松、维兰特罗、糠酸氟替卡松/维兰特罗较抚慰剂对慢阻肺患者肺功效下降影响，43个国家、1368个中心、16590例患者被随机分为接收糠酸氟替卡松、维兰特罗、糠酸氟替卡松/维兰特罗或抚慰剂治疗。与抚慰剂或单独使用维兰特罗相比，单独使用氟替卡松或与维兰特罗联合使用能够减缓中度慢阻肺患者FEV1下降约9ml/年。18慢性阻塞性肺疾病全球策略报告解读专家讲座第18页白三烯受体拮抗剂不能改进慢阻肺患者肺功效下降—来自中国学者荟萃分析白三烯受体拮抗剂（LTRA）作为抗炎药品是否能够用于慢阻肺治疗存在争议。GOLD在抗炎药品治疗选择中不推荐慢阻肺患者常规应用LTRA，假如合并哮喘慢阻肺重合（ACO）、过敏性鼻炎等，则能够考虑使用。中国学者针对LTRA对慢阻肺患者肺功效下降影响进行了荟萃分析，纳入了包括221例慢阻肺患者6项研究，结果表明，LTRA短期和长久暴露均不能改进慢阻肺患者肺功效下降，需要大规模RCT研究来验证LTRA在慢阻肺短期目标和长久目标中应用价值。19慢性阻塞性肺疾病全球策略报告解读专家讲座第19页药品治疗慢阻肺维持治疗惯用药品慢性阻塞性肺疾病全球策略报告解读专家讲座第20页药品治疗©GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease药品治疗表格内增加在一个吸入装置中三联制剂（LABA/LAMA/ICS）,以及粘液溶解剂(Erdosteine)慢性阻塞性肺疾病全球策略报告解读专家讲座第21页第四章：稳定时慢阻肺管理--GOLD改变最大章节更新关键点：GOLD将慢阻肺药品治疗推荐方案细化为初始药品治疗、管理循环、随访期药品治疗。起始治疗在缺乏高质量证据情况下，按照ABCD分组进行药品推荐：B组起始治疗依旧为单支气管扩张剂，D组推荐参考患者CAT评分和血EOS计数选择起始用药。随访治疗不再依据ABCD分组推荐用药，而是将患者分为症状和急性加重两类进行治疗调整，对于急性加重发生频率较高患者可同时考虑其血EOS计数，推荐对应含ICS治疗方案。22慢性阻塞性肺疾病全球策略报告解读专家讲座第22页稳定时慢阻肺处理23GOLD汇报慢性阻塞性肺疾病全球策略报告解读专家讲座第23页GOLD汇报ABCD分组推荐初始治疗方案GOLD汇报中此表格已经完全更新慢性阻塞性肺疾病全球策略报告解读专家讲座第24页稳定时慢阻肺治疗全部患者均能够用短效支气管扩张剂作为抢救药品按需使用25慢性阻塞性肺疾病全球策略报告解读专家讲座第25页A组慢阻肺患者全部A组患者应按药品对呼吸困难疗效，应用支气管扩张剂治疗。能够应用短效或长期有效支气管扩张剂假如治疗效果明确，应该继续应用慢性阻塞性肺疾病全球策略报告解读专家讲座第26页B组慢阻肺患者应该应用一个长期有效支气管扩张剂(LABA或LAMA).长期有效支气管扩张剂优于短效支气管扩张剂（按需应用）LAMA或LABA在改进患者症状方面并无证据显示哪种更优，给予个体化治疗。、出现严重呼吸困难时，起始治疗能够考虑应用双支气管扩张剂。B组患者常存在各种合并症，影响患者症状和预后，所以需要关注其合并症治疗。27慢性阻塞性肺疾病全球策略报告解读专家讲座第27页C组慢阻肺患者初始治疗应该应用单一长期有效支气管扩张剂在2组头对头比较研究中，在预防慢阻肺急性加重方面LAMA优于LABA,故本组患者中初始治疗推荐应用一个LAMA制剂28慢性阻塞性肺疾病全球策略报告解读专家讲座第28页D组慢阻肺患者-1通常初始治疗首先应用LAMA，因为LAMA

改进呼吸困难和缓解急性加重均有效对于症状严重患者(CAT™≥20),尤其是严重呼吸困难和/或活动受限患者，LAMA/LABA可能是首选治疗，LABA/LAMA组合制剂优于单一制剂。LAMA/LABA假如作为首选药品，应该依据症状严重程度来判断。29慢性阻塞性肺疾病全球策略报告解读专家讲座第29页D组慢阻肺患者-2一些慢阻肺患者，初始治疗LABA/ICS可能为首选。血嗜酸细胞计数≥300/µL时，可最大程度降低患者急性加重。LABA/ICS可能是患有哮喘病史慢阻肺患者首选治疗。ICS可能诱发一些副作用，如：肺炎。故如作为初始治疗，只有考虑可能临床效应与风险后方可应用。30慢性阻塞性肺疾病全球策略报告解读专家讲座第30页慢阻肺患者管理循环31初始治疗后应该随访回顾患者治疗反应，需要时调整药品治疗办法慢性阻塞性肺疾病全球策略报告解读专家讲座第31页©GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease©GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease随访,评定,调整随访：随访症状（呼吸困难）和急性加重危险原因

评定：吸入技术和药品维持治疗依从性，和非药品治疗应用情况调整:调整药品治疗，包含升级治疗和降级治疗更换吸入装置或者更换同一类药品（比如：应用不一样长期有效支气管扩张剂）分子成份类型任何治疗改变都应该观察其后临床疗效，包含副作用慢性阻塞性肺疾病全球策略报告解读专家讲座第32页©GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease稳定时慢阻肺随访药品治疗GOLD汇报首次提出稳定时慢阻肺随访药品治疗概念。并图解随访路径，处理依然取决于症状和急性加重推荐治疗意见与诊疗时GOLD分级无关随访推荐意见有利于患者维持治疗，不论是初始治疗还是以后多年随访治疗这些推荐综合近年降临床研究和应用周围血嗜酸细胞作为生物标志物指导ICS预防急性加重起始治疗路径基于ABCD分组评定治疗患者随访治疗路径，则依据患者接收治疗后急性加重和呼吸困难情况来调整改疗方案慢性阻塞性肺疾病全球策略报告解读专家讲座第33页34慢性阻塞性肺疾病全球策略报告解读专家讲座第34页©GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease©GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease慢性阻塞性肺疾病全球策略报告解读专家讲座第35页©GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease随访药品治疗变换（按呼吸困难判断）使用长期有效支气管扩张剂单药治疗后，仍存在呼吸困难或运动受限患者，推荐双支气管扩张剂假如升级后未改进症状，推荐降级至长期有效支气管扩张剂单药治疗。也可考虑转换其它吸入装置或药品对于使用ICS/LABA治疗仍存在呼吸困难或运动受限患者，推荐升级至三联疗法以下情况考虑转换为双支气管扩张剂：ICS用于无急性加重史患者治疗，ICS治疗效果不佳，出现ICS副作用需要停药探究并恰当治疗其它原因（非慢阻肺）引发呼吸困难慢性阻塞性肺疾病全球策略报告解读专家讲座第36页©GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease随访药品治疗变换（按急性加重判断）-1对于使用长期有效支气管扩张剂单药治疗后，仍发生急性加重，推荐升级至LABA/LAMA或ICS/LABAICS/LABA推荐用于既往诊疗或疑似哮喘患者血嗜酸细胞（EOS）可用于识别可能从ICS治疗中获益患者近1年发生1次急性加重患者，血EOS≥300/

μL可识别易从ICS/LABA中获益患者近1年发生≥2次中度急性加重或≥1次重度急性加重住院患者，血EOS为≥100/μL，因为ICS在频繁/重度急性加重患者中疗效更为明确慢性阻塞性肺疾病全球策略报告解读专家讲座第37页©GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease随访药品治疗变换（按急性加重判断）-2已经接收双支气管扩张剂治疗后发生急性加重，依据血EOS推荐以下两种方案：升级至三联疗法。血EOS≥100/μL患者添加ICS可能有获益，血EOS水平越高，疗效越好若血EOS<100/μL，添加罗氟司特或阿奇霉素已经接收ICS/LABA治疗后发生急性加重，推荐升级至三级疗法出现以下情况下考虑更换为双支扩剂：ICS效果不佳，出现ICS副作用需要停药慢性阻塞性肺疾病全球策略报告解读专家讲座第38页©GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease随访药品治疗变换（按急性加重判断）-3已接收三联治疗后发生急性加重，考虑以下方案：加用罗氟司特：针对FEV1%预计值小于50%和合并慢性支气管炎患者，尤其是近一年最少有一次急性加重住院患者加用大环内酯类抗生素：阿奇霉素证据最足，尤其是当前不吸烟患者。需要将产生耐药菌纳入到考虑原因中降级治疗、停用ICS：在出现副作用（如肺炎）或疗效不佳情况下血EOS≥300/

μL患者在撤除ICS后发生急性加重风险最高，所以需要严密检测以防急性加重慢性阻塞性肺疾病全球策略报告解读专家讲座第39页©GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease监测和随访监测疾病进展和合并症或共患疾病发生肺功效：每年一次肺功效检验，监测FEV1下降情况症状：每次随访需要统计症状与上次随访症状进行对比，包含咳嗽、痰液，呼吸困难，疲乏，活动受限和睡眠障碍等急性加重：频率、严重程度、每次急性加重诱因影像学：假如症状有显著改变，应该进行影像学检验吸烟情况：每次随访应该问询吸烟情况慢性阻塞性肺疾病全球策略报告解读专家讲座第40页©GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease监测和随访药品治疗和其它治疗疾病进展需要适当调整改疗，每次随访需要研究当前治疗方案监测重点：处方药品剂量维持治疗方案（Adherencetotheregimen）吸入技术当前治疗方案有效性副作用应该推荐更新治疗方案慢性阻塞性肺疾病全球策略报告解读专家讲座第41页第五章：慢阻肺急性加重管理更新关键点：慢阻肺急性加重是指呼吸道症状急剧恶化，造成额外治疗。对于慢阻肺急性加重治疗，GOLD指出，单独布地奈德雾化可能是治疗一些患者急性加重适当选择，其能够提供与静脉注射甲泼尼龙相同获益，尽管这些办法选择可能取决于当地成本问题。上呼吸道感染发病时，强化布地奈德/福莫特罗联合治疗10天可降低急性加重，尤其是病情严重者。近期一项RCT研究显示门诊治疗慢阻肺急性加重患者，在口服糖皮质激素基础上加用多西环素并不能延长下次急性加重发生时间。小规模RCT研究显示，稳定时高碳酸血症慢阻肺患者经6周经鼻高流量吸氧治疗能减轻高碳酸血症并改进健康情况。一旦患者病情好转能忍受最少4小时非辅助呼吸，无创机械通气（NIV）能直接停顿，无需过渡期。近期一项RCT研究显示远程监护并不能改变慢阻肺患者住院率及急性加重率。42慢性阻塞性肺疾病全球策略报告解读专家讲座第42页中国好声音——慢阻肺急性加重雾化吸入激素临床应用中国学者发表关于雾化布地奈德对比静脉注射甲泼尼龙研究被GOLD

引用。该研究共纳入410例因慢阻肺急性加重而住院患者，随机分为雾化布地奈德及静脉注射甲泼尼龙两组，研究结果显示，两组患者在症状、肺功效及血气分析方面均无显著差异，且雾化布地奈德不良事件发生率更低。中国慢阻肺急性加重住院患者真实世界中激素应用现实状况、雾化与静脉使用激素疗效与经济学比较需要深入研究。43慢性阻塞性肺疾病全球策略报告解读专家讲座第43页慢阻肺急性加重布地奈德＋福莫特罗强化治疗一项随机、双盲、抚慰剂、对照试验纳入了450例患者，这些患者日常使用最低维持剂量布地奈德＋福莫特罗，在出现上呼吸道感染时随机分组至连续给予10天剂量加倍加强治疗组或抚慰剂组，其它维持剂量药品不变。研究发觉，上呼吸道感染期间给予高剂量布地奈德＋福莫特罗可降低慢阻肺重度急性加重发作风险，特定患者包含：呼出气一氧化氮（FeNO）≥15.5ppm、重度气流阻塞、GOLD高风险人群、BODE指数≥2，加强治疗组能够降低任何急性加重事件[36]。此项研究临床应用仍需深入验证。44慢性阻塞性肺疾病全球策略报告解读专家讲座第44页门诊治疗慢阻肺急性加重抗生素应用口服皮质类固醇门诊治疗慢阻肺急性加重患者加用多西环素并不会延长距下次急性加重发生时间。一项随机双盲对照研究纳入301例在既往3年内最少发生1次急性加重轻至重度慢阻肺门诊患者，在接收10天、天天30mg口服泼尼松龙基础上，分别接收7天口服多西环素（天天100mg，第1天200mg）或抚慰剂治疗；主要终点为至下次急性加重时间。研究发觉，下次急性加重中位时间：多西环素组为148天（95%CI：95～200），抚慰剂组为161天（95%CI：118～211），RR为1.01（95%CI：0.79～1.31）。该研究对于门诊轻度慢阻肺急性加重患者应用抗生素治疗提出质疑。45慢性阻塞性肺疾病全球策略报告解读专家讲座第45页经鼻高流量吸氧在慢阻肺稳定时中应用一项多中心随机交叉研究纳入32例伴高碳酸血症慢阻肺稳定时患者，随机分为两组，交叉接收6周经鼻高流量吸氧＋长久氧疗或单纯长久氧疗。主要终点为12周时患者圣乔治生活质量（SGRQ）评分改变。研究结果显示，6周经鼻高流量吸氧可减轻稳定时慢阻肺患者高碳酸血症，并改进健康相关生活质量，治疗6周动脉血二氧化碳分压（PaCO2）下降-4.1（-6.5～-1.7）mmHg，pH增加0.02（0.01～0.02），夜间经皮CO2分压下降-5.1（-8.4～-1.8）mmHg，不影响动脉血氧分压（PaO2）、呼吸困难评分、肺通气功效、肺容量、6分钟步行距离及体力活动。不良反应主要为夜间出汗。经鼻高流量吸氧在慢阻肺稳定时大样本长久应用价值有待深入研究。46慢性阻塞性肺疾病全球策略报告解读专家讲座第46页慢阻肺急性加重无创通气撤机一项RCT研究纳入120例既往无家庭NIV、因急性高碳酸血症入院并接收NIV治疗慢阻肺患者，病情好转且能耐受最少4小时无辅助呼吸后，分别接收连续3天夜间NIV（61例）或直接停用NIV（59例），研究发觉直接停用和额外使用夜间NIV组患者停用NIV后8天内急性高碳酸血症复发率分别为17%和13%。所以提议，一旦患者病情改进且可耐受最少4小时无辅助呼吸，NIV可直接停用，而不需要任何“撤机期”。47慢性阻塞性肺疾病全球策略报告解读专家讲座第47页远程医疗对慢阻肺住院或急性加重影响

一项多中心RCT研究纳入312例GOLD2～4级慢阻肺患者，既往1年有急性加重史且有最少1种肺外合并症，随机接收常规护理（158例）或远程监护（154例），随访9个月，主要终点为至首次住院时间和健康指数EQ-5D改变。研究显示远程监护并不能改变慢阻肺患者住院率、急性加重率及健康指数。48慢性阻塞性肺疾病全球策略报告解读专家讲座第48页第六章：慢阻肺合并症GOLD对于慢阻肺合并症未做任何修改，关键点以下：慢阻肺常合并其它疾病（合并症），对预后有显著影响。总体来说，合并症不改变慢阻肺治疗方案，同时也应常规治疗合并症。肺癌常在慢阻肺患者中出现，是死亡常见原因。心血管疾病是慢阻肺最常见和最主要合并症。骨质疏松症和抑郁/焦虑是慢阻肺常见主要合并症，但经常漏诊，其常与不良健康情况和疾病预后相关。胃食管反流与急性加重风险增加和较差健康情况相关。当慢阻肺作为各种合并症治疗计划中一部分时，应确保治疗方法简单，降低药品种类。49慢性阻塞性肺疾病全球策略报告解读专家讲座第49页气流受限是否是慢阻肺诊疗和治疗所必需？国内郑劲平连续气流受限是诊疗慢阻肺必需条件。但研究发觉无气流受限吸烟者存在呼吸道症状，生活质量受到影响，并出现急性加重样事件。有学者推荐用“慢阻肺前期”来定义，当前尚存争议。教授认为“早期慢阻肺”为时间概念，疾病还未发生或未产生全部临床影响。有三类经典“早期慢阻肺”人群均为长久吸烟或生物燃料暴露：①无气流受限，有慢性支气管炎症状；②无气流受限，无或有症状，有肺气肿；③有气流受限，无症状。这三类人群已存在肺部结构性改变，处于肺功效快速下降阶段，生活质量和运动耐量均下降，发生急性加重，咳嗽咳痰，低一氧化碳弥散量，肺气肿，发展为慢阻肺风险增高。国外学者对于“早期慢阻肺”定义包含必备条件：①年纪＜50岁；②吸烟史＞10包年，并存在以下三项中一项或多项：a．FEV1/FVC低于正常下限；b．胸部CT提醒存在肺气肿、气体陷闭、支气管壁轻度或重度增厚；c．FEV1加速下降证据（＞60ml/年）。50慢性阻塞性肺疾病全球策略报告解读专家讲座第50页慢阻肺个体化治疗目标是否能够实现？慢阻肺表型研究有利于认识慢阻肺发病机制和各种治疗风险与获益。当前国际慢阻肺表型研究包含ECLIPE[42]、COPDGene[43]、SPIROMICS[44]、BODE[45]、CanCOLD[46]，依据慢阻肺患者人口学特征、生理和影像特征将其分为不一样亚型，给予个体化治疗。比如依据外周血EOS百分比和绝对值预测急性加重风险，以及是否能够从吸入激素或抗白介素-5（interleukin-5，IL-5）抗体治疗中获益。未来希望经过检测生物学机制（内型）来推进慢阻肺精准治疗。51慢性阻塞性肺疾病全球策略报告解读专家讲座第51页慢阻肺稳定时治疗在起始阶段应用双支气管扩张剂治疗还是升阶梯方案，逐步增加支气管扩张剂治疗？吸入支气管扩张剂能够改进患者肺功效、活动后呼吸困难、运动耐力及健康情况。支气管扩张剂应用应基于呼吸生理改变、症状严重程度、急性加重风险、药品安全性、费用、患者对于吸入装置和药品喜好等方面给予个体化治疗。起始阶段应用双支气管扩张剂依据是LAMA和LABA能够经过不一样作用机制发挥最正确连续改进呼吸力学作用。所以，对于症状较重患者，采取双支气管扩张剂较单药愈加有效，但同时带来不良反应风险高于单支气管扩张剂。对于症状不严重患者，起始治疗是采取双支气管扩张剂，还是先单支气管扩张剂，效果不佳再升阶梯治疗，当前尚缺乏相关证据。但考虑许多患者会低估本身症状，且存在气体交换异常、静息和运动后肺过分充气情况，而后者增加了病死率和重度急性加重风险，推荐首选固定剂量双支气管扩张剂作为一线治疗。如选择单支气管扩张剂，噻托溴铵为首选。52慢性阻塞性肺疾病全球策略报告解读专家讲座第52页吸入激素在慢阻肺治疗中地位慢阻肺稳定时治疗不推荐单用吸入激素，而是提议吸入激素联合支气管扩张剂，能够联合LABA，也能够三联治疗（ICS/LABA＋LAMA在2种吸入装置中，或三联药品在1种吸入装置中），可用于降低中重度慢阻肺患者急性加重发生。临床医生需要寻找能够从激素治疗中获益人群，而且识别激素治疗不良反应，尤其是发生肺炎、结核和非结核分枝杆菌感染风险，一旦发觉患者激素治疗弊大于利，能够考虑在应用双支气管扩张剂基础上撤除激素，也能够考虑换用安全性很好吸入激素。如患者属于急性加重高风险、外周血EOS增多、症状较多、合并哮喘等，撤除激素带来风险将增加。

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